Респираторная терапия у новорожденных. МВ. Фомичёв респираторная терапия у новорожденных практическое пособие
 Скачать 2.76 Mb.
|
|
ИВЛ с ограничением подавлению и цикличная повремени Дыхательный цикл состоит из двух фаз — вдоха и выдоха. Различие в режимах ИВЛ определяется сигналами, на которые реагирует вентилятор для смены этих фаз. Сигналом для начала вдоха может служить попытка вдоха больного (пациент-триггерная вентиляция) или установленные параметры принудительной вентиляции. Сигналы для окончания инспираторнойфазы могут быть следующие — закончилось Т вд . (time-cycled ventilation); — достигнут заданный ДО (volume-cycled ventilation); — достигнуто заданное PIP (pressure-cycled ventilation); — инспираторный поток снизилсядо критического уровня (flow- cycled ventilation). Для предупреждения поступленияв легкие избыточного ДО или передачи высокого давления в схему вентилятора добавлен клапан безопасности. Таким образом, принудительный вдох вентилятора ограничен подавлению) или по объему (volume limited). Большинство неонатальных вентиляторов работают с переключением повремени) и ограничением подавлению) и кроме того создают постоянный поток (continuous flow) вдыхательном контуре. Вовремя спонтанных вдохов пациент может дышать из этого потока. В неонатальных вентиляторах Infant Star и Bird VIP существует дополнительная модификация — demand flow (поток по потребности. Если при спонтанном вдохе базовое давление в контуре падает ниже давления конца выдоха на 1 см вод. ст, в контур поступает дополнительный поток. Цикличность работы вентилятора определяется работой клапана выдоха. Вначале принудительного дыханияклапан выдоха закрывает выдыхательную часть контура. Давление в проксимальной части ЭТТ начинает превышать альвеолярное давление. Поток газа поступает в легкие риса. По мере выравнивания давления в контуре и альвеолах поток в легкие снижается (рис. 3, б. Поступать в легкие газовый поток будет до тех пор, пока давление в контуре и альвеолах не сравняется (рис. 3, вили закончится Т вд . ДО в основном определяется Р (Р контура – Р альв ) и легочной растяжимостью (ДО == Р × С. После окончания Т вд клапан выдоха открывается, давление в контуре падает, происходит выдох. Постоянный поток удаляет СО 2 Если установлен высокий поток в контуре (> 5 л/мин.), инспира- торное давление быстро возрастает. Форма кривой давления вдыхательных путях прямоугольная. Форма кривой потока — нисходящая риса. При малых потоках (< 5 л мин) давление медленнее достигает PIP. Кривая давления напоминает синусоиду. Форма кривой потока вдыхательных путях прямоугольная или синусоидальная (рис. 4, б. Теоретически предпочтительнее второй тип дыхательной кривой, так как отсутствие плато на кривой давления уменьшает вероятность баротравмы легких и обеспечивает более равномерную легочную вентиляцию. Однако при высокой ЧД или высоком PIP часто требуется поток более 10 л/мин. Большой поток в контуре с малым внутренним диаметром может увеличивать экспираторное сопротивление и приводить к повышению PEEP и активному выдоху. Объемная вентиляция При объемной вентиляции фаза вдоха оканчивается после того, как установленный объем поступит вдыхательный контур. Величина ДО определяется массой тела и составляет 5—10 мл/кг. Пиковое давление вдоха, развиваемое респиратором, будет зависеть в основном от эластического и аэродинамического сопротивления дыхательной системы R П С ДО PIP + + = где: ДО — дыхательный объем (мл С — растяжимость (легкие, груднаяклетка) (мл/см вод. ст П — величина потока газовой смеси (мл/с); R — аэродинамическое сопротивление естественных и искусственных дыхательных путей (см вод. ст./мл/с). При объемной вентиляции между собой тесно связаны три параметра ДОТ вд и П. Обычно задается 2 параметра, а третий является исходным в зависимости от модели вентилятора. Следует помнить о том, что не весь объем, поступающий в контур, достигает дыхательных путей пациента О уст = О утеч + О КП + О эф где О уст — объем установленный О утеч — объем утечки - объем, который не достигает дыхательных путей из-за утечки между ЭТТ и трахеей О КП — объем компрессионных потерь – газовая смесь в контуре сжимается применяемым давлением и часть ДО не- достигает легких чем больше PIP, тем больше компрессионные потери О эф — объем эффективный объем выдоха. Современные дыхательные мониторы измеряют потери объема, сравнивая инспираторный и экспираторный потоки Объемная вентиляция получила меньшее распространение в нео- натологии, чем TCPL вентиляция и чаще всего применяется при бронхолегочной дисплазии и оперативных вмешательствах. Объемная вентиляция и мест следующие недостатки — при установлении так называемого нормального ДО, может развиваться высокое PIP, увеличивая риск баротравмы — истинный ДО не соответствует установленному — объемные респираторы сложнее в управлении — повышение PEEP при постоянном ДО всегда будет приводить к повышению PIP. В литературе есть несколько сообщений об отчетливом положительном эффекте от перевода на объемную вентиляцию, когда гипоксемия не купируется при вентиляции. Режимы ИВЛ Принудительная вентиляция (IPPV) При ИВЛ в режиме IPPV спонтанное дыхание у пациента отсутствует. Принудительные вдохи происходят с установленной частотой дыхания, а также с установленным при PIP или ДО (рис. 5). Отсутствие самостоятельного дыхания достигается двумя способами — минутный объем принудительной вентиляции превышает пациента — применением седативных препаратов или миорелаксантов. Преимущества режима IPPV: — устранение асинхронности дыхания пациента и респиратора — контролируется уровень РаСО 2 ; — и устраняется работа дыхательной мускулатуры, снижается системное потребление О 2 Недостатки режима IPPV: — снижение сердечного выброса, особенно при медикаментозной синхронизации — необходимо постоянное слежение за оксигенацией и альвеолярной вентиляцией (увеличивается риск гипо- или гипервентиляции — отсутствие активности дыхательных мышц при длительной ИВЛ может приводить к их атрофии — в случае медикаментозной синхронизации велика опасность гипоксии и гиперкапнии при неправильном подборе параметров ИВЛ, рассоединении контура, или нарушениях в работе вентилятора Перемещающаяся принудительная вентиляция (IMV) В режиме IMV между принудительными вдохами у вентилятора, происходящими с установленной частотой, пациент дышит из постоянного потока (demand flow) газовой смеси (рис. 6). Дыхательные циклы больного и вентилятора могут не совпадать. MOB частично определяется врачом, частично пациентом. Преимущества режима IMV: — сохраняется спонтанное дыхание — позволяет постепенно изменять уровень дыхательной поддержки — снижается необходимость в медикаментозной синхронизации (из лекарственных препаратов наибольшее предпочтение сейчас отдается наркотическим анальгетикам морфин — 0,1 мг/кг каждые 2—6 ч или микроструйно 10 мкг/(кг ч фентанил —1—2 мкг/кг каждые 4—6 ч. У значительной части больных фазы вдоха и выдоха не совпадают с фазой вдоха у вентилятора. Последствиями этого могут быть пневмоторакс, снижение эффективности обмена газов, ВЖК [Penman J. et al., 1985]. Асинхронность дыхания можно устранить установкой частоты принудительных вдохов или времени вдоха и времени выдоха, идентичных таковым у больного. Обычно для этого требуется частота дыхания 60— 120 в минуту. Высокая вероятность развития auto-PEEP при такой частоте дыхания ограничивает применение этого метода в основном при РДС — заболевании с короткой ТС дыхательной системы. Пациент-триггерная вентиляция (ПТВ) При этом способе ИВЛ вентилятор развивает принудительный вдох после того, как зарегистрирует попытку вдоха у пациента. Внеонато- логии применяется в режимах АС, SIMV, PSV. Сигналы, на которые реагирует триггерная система вентилятора, могут быть следующими — изменение давления вдыхательном контуре (SLE 2000, BirdVIP, Siemens 300, Newport, Stephan 300); — изменение потока, регистрируемое датчиком потока (Babylog 8000, Bear Cub с монитором NVM-1 и модулем СЕМ, Bird VIP с монитором движение брюшной стенки (Infant Star с модулем StarSync); — движение грудной клетки — изменение импеданса (Sechrist SAVI); Считается, что датчик потока обладает большей чувствительностью и наименее склонен реагировать на нереспираторные сигналы [Nikis- chin W.et al., 1996; Hummler H.et al., а Dimitriou G. et al., 1998]. Вспомогательная/контролируемая вентиляция (АС) В этом режиме ИВЛ каждая попытка вдоха пациента поддерживается вентилятором (рис. 7). Частота дыхания устанавливается таким образом, чтобы при отсутствии или неадекватности спонтанного дыхания больного обеспечить минимально приемлемый MOB. Пациент имеет возможность в широких пределах увеличивать или уменьшать MOB в зависимости от своих потребностей. Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV) SIMV представляет собой модификацию режима IMV. Принудительное дыхание синхронизируется с попыткой вдоха пациента, но больной не может инициировать больше искусственных вдохов, чем установлено на вентиляторе. Если в определенный отрезок времени попытка вдоха отсутствует, происходит принудительный вдох (рис. 8). Если частота дыхания пациента превосходит частоту дыхания, установленную на вентиляторе, он может дышатьиз потока в контуре. Режим поддержки давлением (PSV) Каждая попытка вдоха пациента поддерживается до установленного уровня давления. Усилие, развиваемое пациентом, определяет величину инспираторного потока. Фаза вдоха оканчивается после того, как инспираторный поток снижается до определенного уровня (например, 5 л/мин.), или определенного процента от пикового потока (например, 25%) (рис. 9). В режиме PSV пациент имеет возможность контролировать ЧД, ДОТ вд, инспиратор- ный поток. Часто применяется вместе срежимом SIMV. Задается определенное количество принудительных вдохов с заданным ДО или PIP частота SIMV). Все попытки вдоха, превышающие установленную частоту, поддерживаются давлением. Режим PSV обычно применяется при уходе от принудительной вентиляции, но может применяться и самостоятельно. В неонатологии комбинация режимов SIMV (объемная вентиляция) и PSV популярна придыхательной поддержке детям с БЛД. Преимущества ПТВ: — улучшается обмен газов в легких — уменьшается частота баротравмы легких — снижается продолжительность ИВЛ; — повышается гемодинамическая толерантность к дыхательной поддержке — снижается работа дыхательной мускулатуры, в том числе навязанная искусственными дыхательными путями — снижается необходимость в седатации; — у новорожденных массой тела менее 1000 г снижается частота ОАП, требующего хирургического лечения [Bernstein G. et al., 1996]; — снижается частота ВЖК. При проведении ПТВ необходимо учитывать несколько моментов — принудительный вдох может происходить в ответ на нереспира- торные сигналы (икота, движение водного конденсата вдыхательном контуре и т. дне у всех новорожденных сохраняется адекватный респираторный ответ на гиперкапнию, ацидоз и гипоксемию (например, с внут- рижелудочковым кровоизлиянием (ВЖК) Ш степени, менин- ги-нтом, гестационным возрастом меньше 28 нед — не все новорожденные при попытке вдоха способны преодолеть пороговый уровень чувствительности триггерного механизма — следующие режимы ПТВ обеспечивают синхронность экспираторной фазы дыхания — режим PSV; — режим «termination sensitivity» Bird VI Р режим АС, Sechrist SAVI. Клиническая ценность экспираторной синхронности пока не определена. Показания к ИВЛ Лабораторные показатели указывающие на необходимость проведения ИВЛ: — РаО 2 < 50 мм рт. ст. при FiO 2 > 0,7 (если масса тела при рождении менее 1000 г, при FiO 2 > 0,4); если у новорожденного проблемы только с оксигенацией при адекватной альвеолярной вентиляции, можно начать с дыхания по системе СРАР; — РаСО 2 > 55—60 мм рт. ст. и рН < 7,25 (детям с массой тела при рождении менее г приРаСО 2 > 50ммрт. ст некоторые больные с хроническими бронхолегочными заболеваниями (например, БЛД) имеют компенсированный дыхательный ацидоз сРаСО 2 60 мм рт. ст. и более, и при этом могут не требовать перевода на ИВЛ; — рН < 7,2. Клинические показатели — апноэ; в случае апноэ недоношенных, перевод на ИВЛ начинают при неэффективности СРАР и фармакологического лечения — ЧД > 60; — бледность/цианоз кожного покрова — раздувание крыльев носа — стонущее дыхание — втяжения податливых мест грудной клетки — клиническая картина шока. Чаще всего наличие одного клинического признака не будет указывать на необходимость ИВЛ, но наличие двух или более, особенно в сочетании с отрицательной динамикой (нарастание ацидоза, увеличение потребности в О снижение АД и т. д, будет служить показанием к ИВЛ. Показания к ИВЛ могут быть смещены в сторону более раннего начала вентиляции при наличии современной дыхательной и контролирующей аппаратуры, а также опытного персонала. Параметры ИВЛ Пиковое давление вдоха (PIP) Основной параметр, определяющий величину ДО при TCPL вентиляции. Большинство осложнений, связанных с ИВЛ, обусловлены неправильным подбором PIP. Низкое PIP: — гиперкапния — гипоксемия — появление ателектазов. Высокое PIP (обычно более 25—30 см вод. ст — баротравма легких — снижение сердечного выброса — повышение ЛСС; — повышение ВЧД. При постоянном PI Р ДО будет меняться в зависимости от динамики Си. Снижение растяжимости (например, отек легких) уменьшит ДО. Увеличение легочной растяжимости (например, введение сурфактан- та) увеличит ДО. Кроме того, ДО будет снижаться при увеличении аэродинамического сопротивления (например, закупорка ЭТТ, брон- хоспазм). PIP подбирают в зависимости от 1) величины экскурсий грудной клетки 2) данных КОС 3) аускультативной картины 4) эффективного ДО (объема выдоха 5) формы петли давление/объем на графическом мониторе. Уровень PIP должен быть минимально возможным для поддержания адекватной вентиляции и оксигенации. Положительное давление в конце выдоха (PEEP) Терапевтические эффекты 1) увеличение ФОЕ (объем ФОЕ = PEEP × С 2) улучшение вентиляционно-перфузионных отношений 3) повышение легочной растяжимости 4) перемещение жидкости из альвеолярного в интерстициальное пространство 5) препятствует спадению альвеол и дыхательных путей. Вострой фазе РДС, при отеке легких обычно применяют PEEP 3 - 6 см вод. ст. При переводе на самостоятельное дыхание или при РДС легкой степени поддерживают PEEP 2—3 см вод. ст. В случае баротравмы легких возможно снижение PEEP до нуля. Отрицательное давление в конце выдоха в настоящее время не применяется. Учитывая, что при увеличении уровня PEEP, Р (PIP — PEEP) снижается, то при TCPL вентиляции уменьшается ДО. Если этот эффект нежелателен, на туже величину повышают PIP. При объемной вентиляции повышение PEEP приведет к пропорциональному увеличению PIP. Отрицательные эффекты PEEP: 1) баротравма легких (при PEEP > 8 см вод. ст 2) перерастяжение альвеол приведет к снижению С 3) снижение венозного притока к сердцу, что ведет к уменьшению сердечного выброса 4) повышение работы дыхания (при избыточном давлении 5) повышение легочного сосудистого сопротивления и перераспределение легочного кровотока вне вентилируемые альвеолы увеличение мертвого пространства, что ведет к увеличению Оптимальный уровень PEEP — самый низкий, при котором достигнут наилучший обмен газов при отсутствии вредных эффектов. На манометревентилятора можно видеть установленное РЕЕР, ноне величину так называемого непреднамеренного PEEP (autoPEEP). AutoPEEP происходит вследствие задержки воздуха в дистальных дыхательных путях, в результате короткого времени выдоха. Эффекты autoPEEP: 1) ↑ MAP; 2) Р → ↓ ДО 3) ↓ сердечного выброса 4) ↑ частоты легочной баротравмы 5) повышение порога триггерной чувствительности (триггер потока или давления. Уменьшить autoPEEP можно следующими путями ↑Т выд , ДО, ↓ аэродинамическое сопротивление, ↑ PEEP. Наличие autoPEEP (ноне его величину) можно определить с помощью графического мониторинга газового потока. На риса видно, что газовый поток от пациента не достигает нуля к началу следующего вдоха. Это означает, что давление вдыхательных путях превышает давление в контуре, следовательно, есть autoPEEP. Если мы увеличим Т выд , ток началу следующего вдоха поток от пациента достигнет нулевой отметки. AutoPEEP отсутствует (рис. 10 б. Частота дыхания (ЧД) Частота дыхания является одной из основных детерминант минутной вентиляции (MOB == ЧД × ДО. В настоящее время нет единого мнения об оптимальной частоте дыхания при лечении легочных заболеваний у новорожденных. В таблице 5 приводятся данные об особенностях применения различной ЧД. Подбирают ЧД исходя изданных КОС, типа и стадии заболевания, наличия баротравмы и ЧД пациента. При немедикаментозной синхронизации дыхания пациента и вентилятора вострую фазу РДС иногда используют ЧД 80—100 в мин. (Т вд ≤ 0,3 с. Таблица 5 Особенности применения различной ЧД ЧД ≤ 40 в мин. ЧД 40—60 в мин. ЧД ≥ 60 в мин. Применяется при уходе от ИВЛ Вострый период заболевания часто применяется с удлиненным Т вд и инверсией соотношения T вд /T выд (T вд >T выд ) в этом случае часто требуется ↑PIP и миорелаксация больного Увеличивается вероятность баротравмы и снижения сердечного выброса Близко к физиологической ЧД новорожденного Эффективно при лечении большинства легочных заболеваний В некоторых случаях может не обеспечивать адекватной вентиляции Применяется с укороченным Т вд и низким PIP Снижение легочной гипертензии Менее вероятно развитие баротравмы легких Возможно autoPEEP Возможен неадекватный подбор ДО и MOB Соотношение Т вд /Т выд В настоящее время более важными считаются абсолютные величины Т вд и Т выд а не их соотношение (табл. 6). Минимальное Т вд должно быть таким, чтобы обеспечит у пациента необходимый ДО, а короткое Т выд не должно приводить к появлению autoPEEP. |