Респираторная терапия у новорожденных. МВ. Фомичёв респираторная терапия у новорожденных практическое пособие
 Скачать 2.76 Mb.
|
|
МВ. Фомичёв РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ Практическое пособие Санкт-Петербург СпецЛит 2000 СОДЕРЖАНИЕ Предисловие ........................................................................................... 3 Список сокращений ............................................................................... 4 Введение. 6 Дыхательная система новорожденного .......................................... 8 Развитие легких ..................................................................................... 8 Легочный сурфактант ........................................................................... 9 Физиология дыхания. 10 Дыхание в перинатальном периоде. 10 Внешнее дыхание. 12 Обмен газов в легких ........................................................................ 17 Транспорт газов кровью. 18 Регуляция дыхания. 20 Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у новорожденных ............................................................................. 21 Причины дыхательной недостаточности в неонатальном периоде . 22 Методы респираторной терапии ...................................................... 23 Кислородотерапия ................................................................................. 23 Спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением .... 25 Искусственная вентиляция легких ...................................................... 29 Обмен газов при ИВЛ....................................................................... 29 ИВЛ с ограничением подавлению и цикличная повремени Объемная вентиляция. 34 Режимы ИВЛ.................................................................................... 35 Показания к ИВЛ.............................................................................. Параметры ИВЛ .............................................................................. 41 Подбор параметров ИВЛ................................................................ 44 Техника пациент-триггерной вентиляции .................................... 47 Ухудшение состояния вовремя ИВЛ ............................................. 49 Перевод на самостоятельное дыхание с режимов IPPV, IMV, SIMV Экстубация .................................................................................. 50 Графический мониторинг вовремя ИВЛ....................................... 52 Высокочастотная ИВЛ.......................................................................... 56 Осложнения ИВЛ .................................................................................. 60 Элементы ухода за больным вовремя ИВЛ ....................................... 65 Кондиционирование дыхательной смеси ....................................... 65 Санация трахеобронхиального дерева. 66 Мониторинг О и СО. 68 Применение сурфактанта ..................................................................... 71 УДК 612615616616.2 Ф Михаил Владимирович Фомичёв закончил ЛПМИ в 1989 г. Работал неонато- логом в родильном доме, реаниматологом в детской реанимации ДГБ № 4СПб и реанимации новорожденных Д Г Б № 1 СПб. С 1996 г. и по настоящее время работает в реанимации новорожденных г. Нижневартовска. Фомичёв М. В. Ф76 Респираторная терапия у новорожденных Практическое пособие СПб.: СпецЛит, 2000.— 80 сил Книга посвящена проблемам проведения респираторной терапии новорожденным детям. Даются практические рекомендации проведения кислородо-терапии, СРАР, по подбору параметров и режимов ИВЛ. Уделено внимание вопросам физиологии дыхания, графическому мониторингу, осложнениям ИВЛ, применению сурфактанта. Книга предназначена для врачей, оказывающих реанимационную помощь новорожденным. УДК 612 615 616 616.2 Фомичёв Михаил Владимирович РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ Практическое пособие Ответственный редактор А. В. Бровко. Оформление обложки ЕЕ. Агеевой. Технический редактор О. Е. Иванова. Корректор Е. В. Пухтенок. Верстка МГ. Столяровой Лицензия ИД № 00072 от 10.09.99. Подписано в печать 6.01.2000. Печать офсетная. Формат х 1 / 16 . Гарнитура Ньютон. Усл. печ. л. 5. Тираж 3000 Заказ № 98 Издательство «СпепЛит». 198005, Санкт-Петербург, Измайловский пр, Отпечатано в типографии OOQ «ИПК «Бионт». 199026, С.-Петербург, Средний пр. ВО, д. 86 ISBN 5-263-00158-4 © «СпецЛит», 2000 ПРЕДИСЛОВИЕ Во второй половине х гг. нашего века в России отмечается существенное снижение младенческой смертности за счет неонатальнрй ее компоненты. Например, в Санкт-Петербурге неонатальная смертность на протяжении хи началах годов была 10—11 о, тогда как в 1997—1998 гг. она составила менее 5 на 1000 живорожденных. Среди важнейших причин, определивших это снижение, безусловно, следует назвать совершенствование методов респираторной поддержки, в том числе искусственной вентиляции легких у новорожденных, применение сурфактанта. Особенно это касается глубоконедоношенных детей. Парадоксально, нона русском языке на сегодняшний день нет ни одной монографии, посвященной ИВЛ у новорожденных. Представленная книга заполняет этот пробел. Ее автор Михаил Владимирович Фомичев закончил Ленинградский Педиатрический медицинский институт, работал неонатологом в родильном доме, реаниматологом в Детской городской больнице № 1 Санкт-Петербур- га. Все эти годы занимался проблемами ИВЛ в периоде новорожденности. В настоящее время МВ. Фомичев работает в отделении реанимации новорожденных в г. Нижневартовске. Результаты работы этого коллектива внушают оптимизм. Книга написана практическим врачом и для практических врачей, а потому изложена кратко и не содержит обширного теоретического материала. Неонатологу-практику, намой взгляд, нужна именно такая книга — руководство к действию, путеводитель по проблеме. За последние 5—6 лет в России издано несколько книг, к которым следует обратиться за более подробной информацией по основным проблемам интенсивной неонатологии: «Неонатология» под редакцией Т. Л. Гомеллы (1995), Руководство по интенсивной терапии в неонатологии» (Веннберг Р. П, Гойтсман Б. В, 1996), Краткое руководство по неонатологии» (Фле- минг Пи др, 1994), Практическое руководство по неонатологии» (Робер- тон Н, 1998). Я считаю, что данная книга должна быть настольной у каждого неонато- лога и будет полезной всем, кто занимается реанимацией новорожденных. Член-корреспондент Российской Военно-медицинской академии, профессор Н. П. Шабалов СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД — артериальное давление БЛД — бронхолегочная дисплазия ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние ВПС — врожденные пороки сердца ВЧД — внутричерепное давление ВЧ ИВЛ — высокочастотная искусственная вентиляция легких ДН — дыхательная недостаточность ДО — дыхательный объем ИВЛ — искусственная вентиляция легких КОС — кислотно-основное состояние MOB — минутный объем вентиляции ЛСС — легочное сосудистое сопротивление ОАП — открытый артериальный проток ОЦК — объем циркулирующей крови ПЛГ — персистирующая легочная гипертензия ПТВ — пациент-триггерная вентиляция РДС — респираторный дистресс-синдром новорожденных СДР — синдром дыхательных расстройств ТБД — трахеобронхиальное дерево ТТН — транзиторное тахипноэ новорожденных ФОЕ — функциональная остаточная емкость ЦВД — центральное венозное давление ЦНС — центральная нервная система ЧД — частота дыхания ЧСС — частота сердечных сокращений ЭТСРАР — СРАР через эндотрахеальную трубку ЭТТ — эндотрахеальная трубка ОО — остаточный объем РО вд — резервный объем вдоха РО выд — резервный объем выдоха ОЕЛ — остаточная емкость легких ЖЕЛ — жизненная емкость легких Е выд — емкость выдоха КДО — кривая диссоциации оксигемоглобина AARC — American Association for Respiratory Care (Американская ассоциация респираторной поддержки) АС — assist/control — вспомогательная контролируемая вентиляция CV — conventional ventilation — стандартные режимы ИВЛ СРАР — continuous positive airway pressure — постоянное положительное давление вдыхательных путях ЕТСО 2 — концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе FiO 2 — фракционное содержание кислорода во вдыхаемом воздухе (60% = 0,6) HFPPV — высокочастотная вентиляция под положительным давлением (ЧД = 60 — 150 в мин) IMV — intermittent mandatory ventilation — перемежающаяся принудительная вентиляция IPPV — intermittent positive pressure ventilation — принудительная ИВЛ MAP — Mean airway pressure — среднее давление вдыхательных путях МСРАР — СРАР с помощью маски НСРАР — СРАР через носовые катетеры НФСРАР — СРАР через назофарингеальные катетеры РАСО 2 — парциальное давление СО в альвеолярном воздухе РАО — парциальное давление О в альвеолярном воздухе РаСО 2 — парциальное давление СО в артериальной крови РаО 2 — парциальное давление О в артериальной крови PEEP — positive end-expiratory pressure — положительное давление в конце выдоха PIP — peak inspiratory pressure— пиковое давление вдоха PSV — pressure support ventilation — режим поддержки давлением SaO 2 — сатурация артериальной крови (насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови) SIMV — synchronized intermittent mandatory ventilation — синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция SpO 2 — насыщение гемоглобина кислородом (сатурация, определяемое чрескожно ТС — time constant — константа времени TCPL — вентиляция с ограничением подавлению и цикличная повремени ТсСО 2 — транскутанное определение парциального напряжения СО в артериальной крови ТсО 2 — транскутанное определение парциального напряжения О, в артериальной крови Т вд — время вдоха Т выд — время выдоха ВВЕДЕНИЕ Первый прототип неонаталъного вентилятора появился в 1971 г. До этого времени попытки продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у новорожденных проводились на взрослых вентиляторах в принудительном режиме. Это была модификация взрослого вентилятора, но он был способен генерировать постоянный поток вдыхательном контуре, что дало возможность сохранения спонтанного дыхания. С этого времени режим перемежающейся принудительной вентиляции (IMV— intermittent mandatory ventilation) стал стандартным при проведении ИВЛ новорожденным. В 1971 г. Gregory и соавт. опубликовали данные о применении постоянного положительного давления вдыхательных путях (СРАР — continuous positive airway pressure) через эндотрахеальную трубку (ЭТТ), для лечения респираторного дистресс-синдрома новорожденных (РДС). После этого сообщения различные модификации СРАР стали широко применяться в начальной фазе РДС. Положительное давление в конце выдоха (PEEP — positive end- expiratory pressure) при ИВЛ у новорожденных было впервые внедрено в 1973 г. На смену первому поколению неонатальных вентиляторов, работа которых в основном контролировалась пневматически (BABYbird 1), пришло новое поколение с электронным контролем, оснащенное микропроцессорами. Это позволило в широких пределах и точно изменять время вдоха (Т вд ) и время выдоха (Т выд ) и проводить ИВЛ с частотой до 150 дыханий в минуту. Вначале х гг. появилось третье поколение вентиляторов, способных проводить у новорожденных ИВЛ в режимах АС (assist/control — вспомогательная/контролируемая вентиляция, SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation — синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция, PSV (pressure support ventilation — режим поддержки давлением, так как время ответа этих аппаратов на попытку вдоха новорожденного стало очень коротким. Приблизительно в это время для лечения и профилактики РДС широко начал применяться сурфактант, что привело к значительному снижению смертности от этого заболевания. Первые экспериментальные работы по проведению высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ) появились вначале х гг., и этот метод завоевывает все большую популярность для лечения тяжелой дыхательной недостаточности (ДН. Применение в респираторной терапии новорожденных новых технологий, повышение опыта работы персонала привело к следующим результатам если в 1966— 1969 гг. выживали только 33% новорожденных на ИВЛ, тов настоящее время их число возросло до 80—90%, а для детей с массой тела более 1500 г оно составляет 95% [Goldsmith J., Karot- kin E.,1996]. Таким образом, появление в последние годы новой дыхательной аппаратуры, оснащенной различными комбинациями режимов ИВЛ, графическим мониторингом, а также разнообразной аппаратуры слежения и лабораторного контроля, с одной стороны, с другой — отсутствие книг на русском языке по проблемам ИВЛ у новорожденных, недостаточно подробное изложение респираторной терапии в книгах по неона- тологии послужило поводом написать эту работу. Книга посвящена вопросам респираторной терапии в периоде новорожденности. В ней рассмотрены стандартные режимы ИВЛ и сравнительно новые методы лечения высокочастотная искусственная вентиляция легких, пациент-триггерная вентиляция (ПТВ), применение сурфактанта. Освещаются вопросы физиологии дыхания, осложнений ИВЛ, постнатального применения глюкокортикоидов, допустимой гиперкапнии, некоторые возможности графического мониторинга. Уделяя основное внимание практическим вопросам, автор будет считать свою задачу выполненной, если эта книга в какой-то степени поможет врачам в их работе. В заключение выражаю благодарность профессорам ЭК. Цыбуль- кину и Н. П. Шабалову за помощь в работе над этой книгой, моим друзьями коллегам, коллективу отделения реанимации новорожденных Детской городской больницы № 1 Санкт-Петербурга, заведующему отделением В. А. Любименко, неонатологам и респираторным терапистам г. Окленда (США, коллективу отделения реанимации новорожденных г. Нижневартовска, главному врачу В. П. Мананникову (МУГБ Мать и дитя, г. Нижневартовск) за материально-техническое оснащение отделения, моим друзьям, ИВ. Кирилловскому и ДА. Смирнову, взявшим на себя решение технических проблем, возникших при создании этой книги. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА НОВОРОЖДЕННОГО РАЗВИТИЕ ЛЕГКИХ Процесс формирования легких делят на пять периодов. Четыре из них проходят внутриутробно и один — постнатально. 1. Эмбриональный период- я недели. Формирование проксимальных дыхательных путей На й неделе эмбрионального развития в глоточной трубке появляется эктодермальный дивертикул, из которого берут начало 2 зачатка главных бронхов. На й неделе начинают формироваться долевые бронхи, на й неделе — сегментарные. Псе в дог л ан дуля р н ы й период- я недели. Формирование проводящих дыхательных путей В этот период формируются генераций воздухоносных путей хрящевая ткань появляется в трахее на й неделе и далее развивается до терминальных бронхиол весь эмбриональный период. На 10— й неделе появляются слизистые железы, реснички ибо- каловидные клетки. В мезенхиме закладывается соединительная ткань, кровеносные сосуды, лимфатические протоки, нервы, мышцы. 3. Канал и куля р н ы й период- я недели. Формирование ацинусов. Начиная с й недели формируются респиратор бронхиолы и альвеолярные ходы. Пролиферация сосудистой сети относительное уменьшение массы мезенхимы способствуют более тесному контакту капилляров с эпителием дыхательных путей. Ближе концу этого периода плод потенциально способен осуществлять газообмен. 4. Сак куля р н ы й период- я недели. Этот период характеризуется дальнейшей дифференцировкой дыхательных путей развитием концевых расширений — мешочков (saccula). Появляются так называемые примитивные альвеолы. В этот период происходит быстрое увеличение объема легких и площади поверхности для газообмена. Альвеолярный и период (я неделя — 3 года, Первые альвеолы могут появляться на й неделе гестации, и почти всегда они присутствуют к й неделе. Вначале они развиваются из мешочков, позднее из респираторных и далее терминальных бронхиол. К моменту рождения количество альвеол колеблется от 20 до 50 млн. После рождения идет относительно медленное формирование альвеол в течение первых трех месяцев жизни, но затем идет быстрое увеличение их числа, и к трем годам жизни оно достигает около 300 млн, как у взрослого человека. Коллатеральная вентиляция по межальвеолярным сообщениям (поры Кона) и между бронхиолами и прилежащими к ним альвеолами (каналы Ламберта) при рождении отсутствует и развивается позднее. ЛЕГОЧНЫЙ СУРФАКТАНТ В каналикулярный период эпителиальные клетки, выстилающие воздухоносные пути, начинают делиться на 2 типа. Альвеолоциты I типа тесно связаны с эндотелием капилляров и приспособлены для газообмена. Аль- веолоциты II типа играют важную роль в синтезе, накоплении и секреции сурфактанта. Секреция сурфактанта значительно увеличивается с й недели гестации. Основные компоненты сур факта н та) фосфолипиды — 80%: — насыщенный фосфатидилхолин — 45%; — ненасыщенный фосфатидилхолин — 25%; — фосфатидилглицерол — 5%; — другие фосфолипиды — 5%; 2) нейтральные липиды — 10%; 3) белки. Функции сур факта н та снижение поверхностного натяжения альвеол (стабилизация альвеолярного объема — снижение стремления альвеол к спадению на выдохе (поддержание функциональной остаточной емкости — повышение площади газообмена — защита легочного эпителия и эндотелии. Последствия недостатка сур факта н та Дефицит сурфактанта Снижение Нарушение вентиляционно- легочной растяжимости перфузионных отношений Повышение Гипоксемия работы дыхания Смешанный ацидоз Повышение легочного сосудистого сопротивления Основной поверхностно-активный компонент сурфактанта — фосфат иди л холин. Он синтезируется двумя путями 1) метилирование фосфатидилэтаноламина с помощью метилтрансфе- разы 2) из цитидиндифосфатхолина в присутствии фосфохолинтрансфера- зы — этот путь синтеза более эффективный, но он начинает преобладать после й недели гестации. Период полураспада сурфактанта 10—14 чего утилизируется вторично. Стимуляторами синтеза сурфактанта в организме являются кортикостероидные и тиреоидные гормоны. Инсулин подавляет стимулирующее влияние глюкокортикоидов на синтез сурфактанта, и поэтому частота РДС высока у детей, родившихся от женщин, больных сахарным диабетом. Затянувшийся безводный период, артериальная гипертензия у беременной, плацентарная недостаточность, родовой акт, применение окситоцина усиливают продукцию сурфактанта. Связано это со стимулирующим действием эндогенных катехоламинов. ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ |