Респираторная терапия у новорожденных. МВ. Фомичёв респираторная терапия у новорожденных практическое пособие
 Скачать 2.76 Mb.
|
|
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ В этом разделе будут упомянуты только те особенности, которые следует учитывать при проведении респираторной терапии (табл. 2). Таблица 2 Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у новорожденных детей по Шабалову Н. П, 1999) Особенности Значение Экспираторное строение грудной клетки ребра расположены почти под прямым углом к позвоночнику) Узкие и короткие носовые ходы, трахея, бронхи Меньшее количество эластической ткани в легких и стенках бронхов, недоразвитие хрящей вдыхательных путях Большое количество слизистых желез в верхних дыхательных путях, более интенсивное кровоснабжение, рыхлость клетчатки подсвязочного аппарата гортани. Богатая васкуляризация слизистой оболочки бронхов Меньшая выраженность дыхательной мускулатуры Низкая растяжимость легких В легких отсутствует коллатеральная вентиляция через поры Кона и каналы Лам- берта Более низкие относительные и абсолютные величины ДО Потребление О в 2 – 3 раза выше, чему взрослых, что обеспечивается в 2 раза большей альвеолярной вентиляцией ограниченные возможности увеличения ДО высокое аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, большая работа дыхания большая склонность к ателектазам, воздушным ловушкам, обструкции дыхательных путей большая склонность к отеку дыхательных путей с быстрым снижением их просвета быстрое возникновение ее истощаемости и слабости большая работа дыхания увеличивается риск развития синдромов утечки воздуха ДО у новорожденных составляет 20 – 30 % от жизненной емкости легких, у взрослых 10% невозможность углубить дыхание снижение ДО при любом тахипноэ быстрое развитие ДН при болезнях органов дыхания ПРИЧИНЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ Причины ДН в неонатальном периоде могут быть следующие Ша- балов Н.П.,1997а]: 1. Заболевания воздухоносных путей а) пороки развития с обструкцией дыхательных путей (атрезия гипоплазия хоан, передние мозговые грыжи, макроглоссия, микрогнатия, врожденный зоб, гигромы и другие опухоли шеи, перепонки гортани, ларин- го- и трахеомаляция, врожденные стенозы гортани трахеи, бронхов, трахе- опищеводные свищи и др б) приобретенные заболевания (отеки слизистой оболочки носа медикаментозного и инфекционного генеза, респираторные вируса и бактериальные инфекции различных отделов дыхательных путей, аспирация. 2. Заболевания альвеол и/или паренхимы легких а) болезнь гиалиновых мембран (СДР I типа б) транзиторное тахипноэ новорожденных (ТТН) (СДР II типа, влажные легкие в) синдром аспирации мекония г) ателектазы; д) постасфиксическая пневмопатия (СДР взрослого типа е) отек легких ж) кровоизлияния в легкие з) утечки воздуха, свободный воздух в грудной клетке (пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикард, интерстициальная эмфизема и) пневмонии. 3. Заболевания легочных сосудов: а) врожденные пороки развития сердечно-сосудистой системы б) легочная гипертензия. 4. Пороки развития легких 5. Приступы апноэ. 6. Хронические заболевания легких (бронхолегочнаядисплазия, синдром Вильсона-Микити). 7. Внелегочные причины расстройств дыхания а) застойная сердечная недостаточность разного генеза (врожденные пороки сердца, постасфиксическая ишемия миокарда, тахиаритмии, мио- кардиты, полицитемия и др б) повреждения головного и спинного мозга в) метаболические нарушения (ацидоз, гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия); г) шок, в том числе после кровопотери, септический д) миопатии (болезнь Вернига—Гоффманна); е) синдром отмены лекарств, влияющих на ЦНС ребенка. МЕТОДЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ Кислородотерапия — коррекция артериальной гипоксемии с помощью увеличения концентрации вдыхаемого кислорода. Показания Гипоксемия, то есть снижение парциального давления О в артериальной крови (РаО 2 ), ниже возрастной нормы (для новорожденных менее мм рт. ст) придыхании воздухом. Цель Достигнуть приемлемого РаО 2 (50—70 мм рт. стили, применяя О наименьшей концентрации. Адекватное снабжение тканей кислородом зависит не только от уровня РаО 2 , но и от концентрации гемоглобина в крови и величины сердечного выброса. Гипоксемия может быть причиной компенсаторного увеличения MOB и работы сердца. В этом случае купирование гипоксемии будет снижать энергетические потребности дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Рекомендации 1. Если пациенту требуется О более 21%, все манипуляции должны выполняться с дотацией О (табл. 3, 4). 2. Максимально допустимый уровень РаО 2 — 80 мм рт. ст. (кроме пер- систирующей легочной гипертензии — ПЛГ). 3. РО венозной и капиллярной крови не может служить точным индикатором уровня оксигенации. 4. Если гипоксемия не купируется дыханием 100%, следует применить дыхание по системе СРАР или ИВЛ. 5. Снижать концентрацию О постепенно, не более чем на 5%. Мониторинг — периодическое определение РаО 2 ; — у любого пациента, получающего О постоянное наблюдение за уровнем насыщения гемоглобина кислородом (сатурацией — определяется чрескожно) или транскутанное определение парциального напряжения кислорода в артериальной крови (ТсО 2 ); — контроль за концентрацией применяемого О (датчик монитора О 2 расположить как можно ближе к лицу) или потоками О воздух — поддержание температуры газовой смеси 30—37 ° С. Таблица 3 Основные системы для дотации О Системы для дотации О 2 Поток О, % О 2 Примечания Осложнения Носовые ка- нюли 1 –2 л/мин. 25 – 30 % предпочтительный метод при длительной терапии стабильным больным концентрация О в основном будет зависеть от МОВ пациента при больших потоках О 2 возможно вздутие живота сухость и воспаление слизистой носа аллергическая реакция на поливинилхлорид О маска 5 – 8 л/мин 35 – 55 % рекомендуется при коротком курсе (транспортировка, процедуры) концентрация вдыхаемого О будет зависеть от МОВ ( ↓ при ↑ МОВ) аспирация желудочного содержимого Палатка 6 – 12 л/мин обычно применяется со смесителем О 2 /воздух простой и эффективный способ обеспечения точной концентрации О (если применяется со смесителем) возможен перегрев ребенка при малых потоках возможно накопление в палатке СО 2 при длительном применении увеличивается риск грибковых поражений кожи Инкубатор концентрация О зависит от конструкции инкубатора, указывается фир- мой-изготовителем обычно применяется у новорожденных с нестабильной температурой тела если требуется О 40 %, предпочтительнее в кувез поместить О палатку быстрое падение концентрации О при открывании кувеза Осложнения кислородотерапии: — токсическое действие О. Повышение проницаемости легочных сосудов, инактивация сурфактанта, отек легких, формирование гиалиновых мембран, фиброз, бронхолегочная дисплазия (БЛД); Таблица 4 Концентрация О в зависимости от потоков О /воздух Воздух, л/мин О, л/мин 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 93 92 91 09 89 87 84 80 74 61 87 87 86 84 82 80 77 74 68 61 47 82 80 76 76 74 70 66 61 53 41 77 76 74 71 68 65 61 55 47 37 74 72 70 67 64 61 56 51 44 34 70 68 66 64 61 57 53 47 41 32 67 65 63 61 57 54 50 45 39 30 65 63 61 58 55 51 47 43 37 30 63 61 58 56 53 49 45 41 35 29 — ретролентальная фиброплазия; — абсорбционные ателектазы. Применение О высокой концентрации будет вымывать азот из альвеол, что приведет к снижению альвеолярного объема и микроателектазам; — назначение О больным с хроническими легочными заболеваниями, которые протекают с задержкой СО, может приводить к нарастанию ги- повентиляции. Несмотря на возможные осложнения, Одолжен применяться в таких концентрациях итак долго, как необходимо для поддержания у больного приемлемой оксигенации СПОНТАННОЕ ДЫХАНИЕ С ПОСТОЯННЫМ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ Спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением — режим дыхательной поддержки, при котором пациент дышит самостоятельно, и заданное положительное давление вдыхательных путях поддерживаются вовремя вдоха и выдоха. По классической методике, предложенной Грегори и соавт. в 1971 г, средство, создающее положительное давление, включает в себя — источник, создающий постоянный поток (continuous flow) газа вдыхательном контуре — резервуарный мешок с запорным клапаном — клапан выдоха, поддерживающий давление в системе выше атмосферного В настоящее время для этой цели чаще используют вентилятор, подсоединяя к нему контур пациента, независимо оттого, какой метод применяется (маска, назальные или назофарингеальные катетеры, эндотрахе- альная трубка. Легочные эффекты СРАР: — увеличение ФОЕ — приводит к улучшению вентиляционно-фузи- онных отношений и повышению оксигенации — снижение аэродинамического сопротивления, поддержка стабильности дыхательных путей — повышение легочной растяжимости → снижение работы дыхания но при достижении момента, когда большая часть альвеол будет пере- растянута применяемым давлением, легочная растяжимо начнет снижаться регуляция работы дыхательного центра — перемещение жидкости из альвеолярного в интерстициальное пространство. Показания к применению СРАР: — РаО 2 < 50 мм рт. ст. (SpO 2 < 88%), при фракционном содержанки- слорода во вдыхаемом воздухе (FiO 2 ) > 0,6—0,7 и адекватной альвеолярной вентиляции парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (РаСО 2 ) < 50—55 мм рт. ст, рН ≥ 7,25; — западение податливых мест грудной клетки, стонущее дыхание та- хипноэ, раздувание крыльев носа — прекращение ИВЛ; — после экстубации для профилактики ателектазов; возможно применение СРАР через носовые катетеры (НСРАР), назофарингеальные катетеры (НФСРАР) или СРАР с помощью маски (МСРАР). Заболевания, при которых применяется СРАР: — РДС; — отек легких — ателектазы; — ТТН; — апноэ недоношенных — пневмония — трахеомаляция, бронхомаляция; — открытый артериальный проток (ОАП). Противопоказания — тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность — вентиляционные нарушения (РаСО 2 > 55—60 мм рт. ст. и рН < 7,2 — частые эпизоды апноэ с брадикардией и снижением сатурации. — если масса тела ребенка при рождении менее 1200 г, предпочтительнее при появлении ДН сразу начать ИВЛ. Особенности различных методов СРАР: СРАР через носовые и назофарингеальные катетеры Преимущества — удобство в применении — отсутствие осложнений, связанных с интубацией трахеи — утечка воздуха изо рта действует как клапан сброса высокого давления. Недостатки — каждые 2 ч необходимо очищать катетеры и санировать носовые ходы — вовремя крика или дыхания ртом снижается давление и вдыхается воздух ( ↓ FiO 2 ); — применение узких и длинных катетеров или закупорка их секретом будет приводить к повышению работы дыхания — вздутие живота, риск аспирации. СРАР с помощью маски Преимущества — удобство в применении — отсутствие осложнений, связанных с интубацией трахеи. Недостатки — затруднен доступ к лицу и рту — увеличение мертвого пространства может приводить к накоплению СО — вздутие живота, возможность аспирации — риск внутримозжечковых кровоизлияний. Примечания — при НСРАР, НФСРАР, МСРАР — обязательное введение зонда в желудок — применение пластикового головного мешка в настоящеевремяне рекомендуется — обязательное увлажнение и нагрев дыхательной смеси. СРАР через эндотрахеальную трубку (ЭТСРАР). Преимущества — наиболее эффективный метод — легкий перевод на ИВЛ. Недостатки — увеличивается риск инфекционных заболеваний и баротравмы — неадекватно подобранный диаметр и длина ЭТТ значительно увеличат работу дыхания. Клиническое применение Обычно СРАР начинают с давления 4—5 см вод. ст. Если PaO 2 (SpO 2 ) не увеличивается в течение 10—15 мин, давление нужно поднять на 2 см вод. ст. до максимального значения 10 см вод. ст. при ЭТСРАР и 12 см вод. ст. при других методах. Если при давлении 10—12 см вод. ст. сохраняется гипоксемия (РаО 2 < 50 мм рт. ст, SpO 2 < 88%), необходимо увеличивать Она до 0,8 - 1,0. Оптимальным уровнем давления (в зависимости от стадии заболевания будет меняться) считается такой, при котором достигается приемлемый РаО 2 , без выраженного влияния на альвеолярную вентиляцию и сердечный выброс. Примечания — чем раньше применяется СРАР, тем более оно эффективно — если оксигенация не повышается при неинвазивных методах СРАР, производится интубация трахеи и перевод на ЭТСРАР; — клинические испытания СРАР при РДС показали наибольшую эффективность при давлении до 6 см вод. ст — если при повышении давления РаО 2 снижается, а РаСО 2 растет, следует снизить давление или перевести больного на ИВЛ. Оценка эффективности выбранных параметров — РаО 2 50—70 мм рт. ст. (SpO 2 90—92%) при FiO 2 < 0,7; РаСО 2 < < 55—60 мм рт. ст, рН ≥7,25; — снижение работы дыхания (уменьшение ЧД на 20—40%, уменьшение выраженности ретракций податливых мест грудной клетки — улучшение самочувствия пациента. Показания для перевода на ИВЛ: — уровень СРАР ≥ 10 см вод. ст. при О > 70%; — дыхательный ацидоз (РаСО 2 > 55—60 мм вод. ст, рН < 7,25); — продолжающиеся приступы апноэ. Уход от СРАР начинается при стабильной клинической картине и РаО 2 > 70 мм рт. ст. (SpO 2 > 95%). FiO 2 снижается постепенно надо. Давление снижается на 1 см вод. ст. каждые 2 ч до 2 - 4 см вод. ст. При увеличении выраженности ретракций податливых мест грудной клетки следует поднять давление. Экстубация (при ЭТСРАР). Кислородная палатка с FiO 2 = 0,5. Мониторинг — показатели кислотно-основного состояния (КОС) в артериальной, капиллярной или венозной крови — SpO 2 или ТсО 2 постоянно — частота сердечных сокращений (ЧСС), ЧД, артериальное давление (АД — давление вдыхательных путях — О — температура и влажность газовой смеси — цвет кожного покрова — аускультативная картина. Возможные осложнения и побочные эффекты — влияние на сердечно-сосудистую систему зависит от величины давления СРАР, объема циркулирующей крови (ОЦК), легочной растяжимости. Повышение внутригрудного давления снижает венозный приток к сердцу и сердечный выброс. Особенно выражен этот эффект при гиповолемии и у больных с нормальной легочной растяжимостью, когда применяемое давление легче передается в средостение — повышение внутричерепного давления (ВЧД); — снижение диуреза — баротравма легких (особенно в фазу выздоровления — снижение сердечного выброса может приводить к уменьшению периферического кровотока и, несмотря на адекватную оксигенацию, доставка О в ткани будет снижаться — повышение легочного сосудистого сопротивления приоткрытых овальном окне и артериальном протоке может приводить к экст- рапульмональному шунтированию крови и гипоксемии также возможно перерастяжение более податливых альвеол и перераспределение кровотока в невентилируемые области, увеличивая внутрилегоч- ное шунтирование — снижение перфузии мозга вследствие повышения ВЧД и снижения АД — стимуляция активного выдоха (повышение работы дыхания, если применяемое давление будет увеличивать ФОЕ выше нормальной неадекватное повышение давления приведет к увеличению объема мертвого пространства и гиперкапнии ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ Обмен газов при ИВЛ Основная задача при проведении ИВЛ — поддерживать нормальную оксигенацию артериальной крови (РаО 2 и SaO 2 ,) и альвеолярную вентиляцию (рН и РаСО 2 ). Оксигенация будет в основном зависеть от двух факторов — концентрации вдыхаемого О и среднего давления вдыхательных путях (MAP — mean airway pressure). MAP можно определить как среднюю величину давления вдыхательных путях вовремя одного дыхательного цикла. Высчитывается последующей формуле PEEP выд T д в T вд T PEEP) - (PIP K где К — постоянная, показывает скорость повышения давления вдыхательных путях. В клинической ситуации всегда меньше единицы PIP— пиковое давление вдоха PEEP — положительное давление в конце выдоха Т вд — время вдоха T выд — время выдоха. MAP можно увеличить следующими путями (рис. 2): — ↑ PIP; — ↑ PEEP; — ↑ Т вд или ↓ T выд (то есть изменить соотношение Т вд / T выд ); — ↑ поток газовой смеси. Увеличение различных параметров, приводящее к увеличению MAP, будет в различной степени повышать оксигенацию PEEP> РТ вд / T выд > Поток. В случае синдромов утечки воздуха повышение чаще всего снижает оксигенацию. Высокое MAP (обычно более 14 см вод. ст) может быть причиной — снижения сердечного выброса — перерастяжения дыхательных путей, таким образом, увеличивается мертвое пространство ( ↑РаСО 2 ); — перерастяжения альвеол и может приводить к право-левому шунтированию крови в легких — повышения ЛСС; — баротравмы. Углекислый газ легко диффундирует из крови в альвеолы, и его выведение будет в основном зависеть от общего объема дыхательной смеси, которая поступает в легкие. Эта величина называется минутным объемом вентиляции и определяется дыхательным объемом и частотой дыхания в минуту. MOB = ЧД × (ДО — объем мертвого пространства. Увеличить MOB можно следующим образом 1. Увеличить PIP. ДО при вентиляции подавлению определяет в основном разницей давлений. ДО = С × (PIP - P альв ), где P альв – альвеолярное давление П р им ер (см вод.ст.) 20 30 20 P альв см вод.ст.) 10 10 10 применяется PEEP = 10 см вод.ст.) C (мл/см вод.ст.) 1 1 0,5 ДО 10 20 5 При объемной вентиляции ДО устанавливается врачом. 2. Уменьшить PEEP. Увеличивается Р. PEEP менее 3—4 см вод. ст. может способствовать спадению альвеол и снижению площади газообмена ( ↑РаСО 2 ). 3. Увеличить Т вд После выравнивания уровня давлений в контуре и альвеолах (скорость выравнивания определяется константой времени дыхательной системы) ↑Т вд не приведет к ДО. 4. Увеличить ЧД. При высокой частоте дыхания (более 75—80 в минуту) MOB может снижаться. Это связано или с укорочением Т вд (невозможно достичь заданного PIP ⇒ Р) или с укорочением Т выд (появляется auto-PEEP ⇒ Р. 5. Уменьшить объем Удалить датчики и переходники, расположенные мертвого между дыхательным контуром и ЭТТ. пространства ДО подбирают на основании — величины экскурсий грудной клетки — аускультативной картины — объема выдоха (определяется датчиком потока) — 5—8 мл/кг; — формы петли давление/объем на графическом мониторе. Судить об адекватности MOB следует поданным КОС и удовлетворительной синхронизации (немедикаментозной) дыхательных движений пациента и принудительных вдохов вентилятора. |