Биохимия. Н. А. Пономарёва материаловедение в стоматологии
 Скачать 3.47 Mb.
|
|
ГЛАВА 8. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ЗУБОВ И ТРЕБОВАНИЯ К НИМ Медикаментозная терапия занимает важное место в современной эндодонтии. Принципы эндодонтического лечения предусматривают не только инструментальную обработку и обтурацию корневого канала, но и проведение адекватного медикаментозноrо воздействия. Материалы для пломбирования корневых каналов не только заполняют пространство корневого канала, но и находятся в непосредственной близости с мягкими тканями периодонтальной связки, в результате чего происходит взаимодействие пломбировочного материала с собственными тканями организма. В разные годы для обтурации корневых каналов было предложено множество различных материалов и их модификаций, однако на сегодняшний день ни один материал не отвечает всем требованиям, предъявляемым к идеальному пломбировочному материалу. В связи с этим при обтурации корневых каналов часто используют комбинации различных материалов. Требования к материалам, применяемым для пломбирования корневых каналов: 1) не вызывать раздражения тканей периодонта; 2) не обладать токсическим, аллергенным, мутагенным и канцерогенным действием; 3) обладать антисептическими и противовоспалительными свойствами, способствовать регенерации патологически измененных периапикальных тканей; 4) легко вводиться в корневой канал; 5) обладать медленным отверждением; 6) быть рентгенконтрастными; 7) не рассасываться в просвете корневого канала и pacсасываться в случае выведения за верхушку; 8) после отверждения материал должен образовывать плотную, однородную массу, не имеющую пор; 9) при необходимости легко извлекаться из канала; 10) не окрашивать ткани зуба; 11) не нарушать адгезии, кpaeвoгo прилегания и отверждения постоянных пломбировочных материалов. Современная классификация материалов для пломбирования каналов 1. Пластичные: нетвердеющие; твердеющие (эндогерметики или силеры): цинк-фосфатные цементы; материалы на основе оксида цинка и эвгенола; стеклоиономерные цементы; 114 полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция; материалы на основе эпоксидных смол; материалы на основе резорцин-формалиновой смолы. 2. Первичнотвердые (штифты или филлеры): непластичные: металлические (серебряные, титановые); пластмассовые; стекловолоконные; система «Термафил». пластичные: гуттаперчевые. 8.1. Пластичные нетвердеющие материалы Предназначены для временного пломбирования корневых каналов с лечебными целями (лечение деструктивных форм периодонтита, кистогpанулем, радикулярных кист). Положительные свойства: – остеотропное действие; – бактерицидное; – антисептическое; – противовоспалительное. Недостатки: – не твердеют в канале; – проницаемы для тканевой жидкости; – рассасываются в канале; – не обеспечивают герметичную изоляцию периодонта от просвета корневого канала. Пасты для временного пломбирования корневых каналов: на основе антибиотиков и кортикостероидов; на основе антисептиков длительного действия; на основе гидроокиси кальция. Пасты на основе антибиотиков и кортикостероидов включают два-три антибиотика с широким диапазоном антибактериального и противогрибкового действия. Кортикостероид (дексаметазон) уменьшает воспалительные и аллергические явления, при этом не влияет на защитные реакции периодонта. Третий компонент рентгенконтрастный наполнитель. Эти пасты обладают сильным, но непродолжительным действием, вносятся в канал на срок 3- 7 суток. Представитель «Септомиксин форте» (Sерtоdопt) (рис. 33) и др. 115 Рис. 33. Пластичная нетвердеющая паста (из сети Интернет) Пасты на основе метронидазола эффективно подавляют анаэробную микрофлору корневых каналов, останавливают катаболическое разрушение тканей, блокируя воспалительные явления. Пасту в канале меняют ежедневно, до полного исчезновения всех симптомов заболевания. Представитель «Гриналозь» (Septodont) и др. Пасты на основе антисептиков длительного действия включают сильнодействуюшие антисептики: тимол, креозот, йодоформ, камфору, ментол и т.д. Они рентгенконтрастны, не твердеют, медленно рассасываются в каналах (актуально в молочных зубах при рассасывании корней). Представитель «Темпофор» (Septodont) и др. Пасты на основе гидроокиси кальция благодаря сильно щелочной реакции (рН около 12) оказывают бактерицидное действие, стимулирует ocтeoгенез. Паста в канале заменяется новой порцией через 3-6 недель. Представитель «Эндоколь» (Septodont) и др. 8.2. Пластичные твердеющие материалы 1. Цинк-фосфатные цементы В настоящее время достаточно редко используются для пломбирования корневых каналов. Положительные свойства: – легкость введения в канал; – низкая растворимость в тканевой жидкости; – хорошее прилегание к стенкам канала; – рентгенконтрастность; – антимикробная активность в первые двое суток; – пластичность; – не изменяет цвет зуба; – хорошо обтурирует. Недостатки: – быстрое отверждение (4-6 минут) приводит к невозможности допломбирования канала в случае необходимости; 116 – высокая вероятность раздражающего действия на периапикальные ткани за счет повышенного содержания свободной фосфорной кислоты (для пломбирования корневых каналов фосфатцемент замешивается более жидкой консистенции); – материал не рассасывается при случайном выведении за верхушку корня; – невозможность распломбирования канала в случае необходимости. Показания к применению: широко-проходимые корневые каналы; в качестве самостоятельного корневого пломбировочного материала; пломбируют каналы перед хирургическим вмешательством (резекция верхушки корня). 2. Материалы на основе оксида цинка и эвгенола Препараты этой группы являются высокоэффективными эндогерметиками. Основу их составляет жидкозамешанная цинкоксидэвгенольная паста. Паста твердеет в канале в течение 12-24 часов. Добавление к цинкоксидэвгенольной пасте различных веществ позволяет корректировать свойства и терапевтический эффект препаратов в нужном направлении. Чаще всего используются антисептики кратковременного и длительного действия, кортикостероидные препараты, рентгенконтрастные вещества. Положительные свойства: – легко вводятся в корневой канал; – при необходимости легко удаляются из канала; – рентгенконтрастны; – имеют оптимальное время твердения в корневом канале; – имеют хорошее прилегание к стенкам корневого канала; – образовывают в канале нерастворимую массу; – не дают усадки; – паста, выведенная за верхушку, рассасывается; – антисептическое действие; – противовоспалительное действие; – застывшая паста в корневом канале является биологически нейтральной. Отрицательные свойства: – возможность токсического и аллергенного действия на ткани организма компонентов пасты (эвгенола, формальдегида, параформальдегида и т.д.); – вероятность рассасывания пасты в корневом канале; – вероятность окрашивания коронки зуба; – вероятность нарушения процесса отверждения композита при последующем пломбировании (т.к. эвгенол ингибирует полимеризацию композитов). 117 Показания к применению: в качестве самостоятельного корневого пломбировочного материала; в сочетании с гуттаперчевыми штифтами. Представители: «Эндометазон» (Septodont) (рис. 34), «Эндобтур», «Эндометазон ивори» (Septodont) и др. Рис. 34. Паста на основе оксида цинка и эвгенола (из сети Интернет) 3. Стеклоиономерные цементы Стеклоиономерные цементы для пломбирования корневых каналов (так же как и цинк-фосфатные) применяются достаточно редко, от «традиционных» стеклоиономеров отличаются более длительным временем отверждения (l,5- 3 часа), более высокой рентrенконтрастностью, повышенной биологической совместимостью и стабильностью. Положительные свойства: – химическая адгезия к дентину; – высокая прочность (для укрепления истонченных стенок канала, для уменьшения опасности перелома корня); – хорошие манипуляционные свойства; – минимальная адсорбция влаги; – биосовместимость; – антибактериальный эффект; – отсутствие усадки. Отрицательные свойства: – трудность выведения из канала в случае необходимости; – вызывают незначительное раздражение тканей периодонта. Показания к применению: в сочетании с гуттаперчевыми штифтами. Представители: «Endion» (Vосо), «KetacEndo» (3М Espe) и «EndoJen» (Jendenal), «Стиодент» (ВладМиВа) и др. 4. Полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция Препараты этой группы представляют собой полимерные соединения с добавлением гидроксида кальция. Создание этих материалов связано с 118 широким внедрением гидроксида кальция в эндодонтию. Предполагалось, что постоянное пломбирование канала таким материалом будет стимулировать процессы репаративной регенерации тканей в области верхушки корня зуба. Однако, по мнению Е. В. Боровскоrо (1999), значение рН в этих материалах часто бывает ниже необходимого для достижения терапевтического эффекта. Считается, что лечебное действие препарата прекращается после отверждения пасты. Следует иметь в виду, что постепенно происходит вымывание хорошо растворимого гидроксида кальция тканевой жидкостью, это приводит к появлению пор в материале и может стать причиной нарушения герметичности «корневой пломбы». Положительные свойства: – хорошие манипуляционные свойства; – биосовместимость; – антибактериальный эффект; – стимулируют репаративные процессы в периодонте. Отрицательные свойства: – значительная усадка; – высокая растворимость; – вероятность рассасывания материала в корневом канале. Показания к применению: в сочетании с гуттаперчевыми штифтами в качестве силеров. Представители: «Sealapex» (Kerr) (рис. 35), «Apexit» (Vivadent) и др. Рис. 35. Паста на основе гидроокиси кальция (из сети Интернет) 5. Материалы на основе полимеров Материалы представляют собой системы типа «порошок-паста» или «паста-паста», твердеют после смешивания компонентов, отверждение происходит при температуре тела в течение 8-36 часов. Следует иметь в виду, что кислород (перекись водорода в канале) ингибирует реакцию полимеризации и нарушает процесс отверждения этих препаратов. Положительные свойства: – обладают хорошими манипуляционными свойствами (пластичны, легко вводятся в канал); – имеют длительное время отверждения (8-36 часов); 119 – инертность по отношению к тканям периодонта; – стабильность в канале, устойчивость к влаге; – термостойкость, что дает возможность использовать эти материалы при работе с горячей гуттаперчей; – рентгенконтрастность. Отрицательные свойства: – полимеризационная усадка (около 2%); – возможность нарушения краевого прилегания и герметизма корневой пломбы при недостаточном высушивании канала; – относительно высокая стоимость. Показания к применению: в сочетании с гуттаперчевыми штифтами в качестве силеров. Материалы на основе полимеров: на основе эпоксидных смол: «AH 26», «AH Plus» (Dentsply) (рис. 36), «Acroseal» (Septodont) и др.; на основе метакрилатов: «EndoREZ» (Ultradent), «Hydron» (NPD Dental Systems) и др; на поливиниловой основе: «Diaket» (ESPE Norristown). Рис. 36. Паста на основе эпоксидных смол (из сети Интернет) 6.Материалы на основе резорцина и формалина В основе препаратов этой группы лежит резорцин-формалиновая паста. Она готовится ех tempore путем добавления к 2-3 каплям формалина (40% водного раствора формальдегида) кристаллического резорцина до насыщения, затем добавляется катализатор 2-3 капли щелочи. Полученная жидкость смешивается с оксидом цинка до консистенции пасты. Отверждение пасты происходит в течение нескольких часов за счет полимеризации резорцин- формалиновой смеси с образованием фенол-формальдегидной пластмассы. Аналогичная химическая реакция происходит при проведении импрегнации содержимого корневых каналов резорцин-формалиновым методом. Для улучшения свойств пасты фирмы-производители добавляют в ее состав различные вещества: глицерин для повышения пластичности, сульфат бария для рентгенконтрастности, стероидные препараты для предотвращения болей после пломбирования. Положительные свойства: – выраженное антисептическое действие; 120 – обеззараживание содержимого дентинных канальцев, дельтовидных ответвлений пульпы; – хорошие манипуляционные свойства; – рентгенконтрастность. Отрицательные свойства: – высокая токсичность компонентов; – раздражающее действие на ткани периодонта; – окрашивание коронки зуба в розовый цвет. Представители: «Форедент» (Spofa) (рис. 37), «Форфенан» (Septodont), «Крезопаста» (Septodont) и др. Рис. 37. Паста на основе резорцина-формалина (из сети Интернет) В настоящее время применение препаратов этой группы сокращается. Предпочтение отдается более нейтральным и биологически инертным веществам. 8.3. Первичнотвердые (штифты, филлеры) Первичнотвердые материалы являются филлерами. Они применяются только в сочетании с пластичными твердеющими пастами (силерами) и служат для заполнения просвета корневого канала и повышения надежности пломбирования. В эту группу входят различные штифты для пломбирования корневых каналов. В зависимости от материала, из которого они изготовлены, штифты бывают серебряные, титановые, пластмассовые и гуттаперчевые. Серебряные штифты в качестве филера применяются уже более 50 лет. Эти штифты имеют то преимущество, что они в силу своей жесткости хорошо и контролируемо вводятся на всю рабочую глубину и отчетливо видны при рентгенологическом контроле. Их легко ввести в канал, и они оказывают олигодинамическое воздействие с антибактериальной направленностью благодаря освобождению ионов серебра. Однако, часто отмечается коррозия, хотя серебро и является благородным металлом, из-за чего наблюдаются воспалительные процессы в периодонте; серебряный штифт применяется в 121 комбинации с силером, т.к. не может полностью заполнить весь корневой канал; штифт очень твердый и не меняет свою форму при давлении в корневом канале, поэтому не может адаптироваться по форме корневого канала. Пластмассовые штифты имеют историческое значение и в эндодонтии практически не применяются. Стекловолоконные штифты не используются собственно для пломбирования корневых каналов. Их основная цель – быть дополнительным укреплением для пломбировочного реставрационного материала. Они представляют собой пучок углеродных волокон, сформированный в эпоксидную матрицу. С функциональной точки зрения они уменьшают стрессовую нагрузку на стенки зуба, возникающую при жевании, кроме того не возникает риск коррозии, так как стекловолокно не вступает в химическую реакцию со слюной, пломбировочным материалом или коронками. С эстетической точки зрения такие штифты не просвечивают через коронку. Все эти моменты привели к тому, что в современной эндодонтии при пломбировании системы корневого канала предпочтение отдается практически одному материалу гуттаперче. Гуттаперча используется в стоматологии уже более 100 лет. Она представляет собой высушенный сок гуттаперчевого дерева, произрастающего в Бразилии и Малайзии. Химически чистая существует в двух формах альфа и бета. При комнатной температуре 60% материала имеет кристаллическую структуру, а 40% находится в аморфном состоянии. Как и другие полимеры, материал обладает свойством вязкой эластичности, это значит, что в твердом состоянии он обладает свойством эластичности, а в жидком является низкотекучей жидкостью. При нагревании гуттаперча легко размягчается, а при температуре выше 65°С переходит в жидкое состояние. Растворение материала происходит при воздействии таких органических растворителей, как хлороформ, ксилен и эвкалиптол. Если гуттаперча длительное время находится на воздухе под прямым источником освещения, происходит ее окисление. При этом она становится жесткой и ломкой. Восстановить ее можно путем нагревания в горячей воде (40°С). Первые, хотя и безуспешные, попытки использования гуттаперчи в стоматологии относятся к началу XIX в. Однако широкое применение материал получил только после того, как удалось изменить его физические характеристики за счет добавления в него оксида цинка и других химических соединений. С 1860 г. гуттаперча применяется для обтурации корневых каналов, и на сегодняшний день она остается наиболее широко применяемым пломбировочным материалом в эндодонтии. Для изготовления гуттаперчевых штифтов используется бета- гуттаперча. Она обладает хорошей гибкостью и пластичностью, низкой прилипаемостью и относительно высокой температурой плавления +64°С. Рецептура материала для изготовления эндодонтических штифтов: бета-гуттаперча около 20%; 122 оксид цинка 60-75%; воск или смола для обеспечения податливости и лучшей конденсируемости 1-4%; сульфаты металлов для рентгенконтрастности 1,5-17,3%; биологические красители, антиоксиданты. Гуттаперчевые штифты выпускаются двух видов основные и вспомогательные. Основные штифты изготавливаются в строгом соответствии со стандартом ISO, форма верхушки и размеры стержня у них точно соответствуют параметрам рабочей части эндодонтических инструментов. Обозначаются они соответствующими номерами по ISO (15, 20, 25, 30 и т.д.) и цветовой маркировкой (белый, желтый, красный, синий и т.д.) (рис. 38). Рис. 38. Гуттаперчевые штифты (из сети Интернет) Вспомогательные штифты короче, имеют более выраженную коническую форму и заостренный кончик. Обозначаются они буквами в зависимости от толщины: XXF, XF, F, М и L. Преимущества гуттаперчевых штифтов как средства для пломбирования каналов: пластичность; биосовместимость; отсутствие токсического и раздражающего действия; отсутствие аллергической реакции; химическая инертность; рентгенконтрастность; с помощью гуттаперчевых штифтов корневые каналы можно заполнить до заданного уровня; штифт в корневом канале не трескается, не дает усадки; обеспечение длительной и надежной обтурации корневого канала. Недостатки: неспособность блокировать микроорганизмы; отсутствие адгезии к стенкам корневого канала. 123 В последние годы возрос интерес стоматологов к альфа-гуттаперче. Свойства альфа-гуттаперчи: имеет более низкую температуру плавления; обладает высокой текучестью; обладает высокой прилипаемостью; существует риск выведения за верхушку корня. Новые технологии пломбирования корневых каналов разогретой гуттаперчей. 1. Система «Ультрафил» предусматривает введение в канал разогретой до +70 0 С альфа-гуттаперчи через специальную канюлю. 2. Система «Квикфил»: гуттаперча в альфа-фазе наносится на специальный титановый стержень с хвостовиком для фиксации в угловом наконечнике. Затем в канал помещается твердеющая паста, стержень вводится в канал и включается микромотор со скоростью 800-1000 об. мин. За счет трения гyттаперча разогревается, размягчается и плотно заполняет канал. Титановый стержень оставляется в канале в качестве центрального штифта. 3. Системы «Термафил» (рис. 39) и «SoftCore» предполагают использование пластиковых или титановых обтураторов, напоминающих эндодонтические инструменты, рабочая часть которых равномерно покрыта альфа-фазой гyттаперчи. Перед внесением в канал обтуратор нагревают в специальной печи. Это наиболее простые, эффективные и надежные системы на сегодняшний день. Рис. 39. Обтуратор системы «Термафил» и печь для его нагревания (из сети Интернет) 124 ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 1. Врач планирует проведение пломбирования корневого канала 21 зуба. Какой материал противопоказано использовать в этом случае? A. Цинк-эвгенольный цемент B. Форедент C. Цинк-фосфатный цемент D. Эндометазон E. Силапекс 2. Врач-стоматолог для пломбирования корневых каналов 26 зуба использовал «Форедент». К какой группе пломбировочных материалов можно его отнести? A. Препараты на основе резорцин-формалиновой смолы B. Препараты на основе окиси цинка и эвгенола C. Материалы на основе эпоксидных смол D. Стеклоиономерные цементы E. Полимерные материалы, содержащие гидроокись кальция 3. Каким недостатком корневого пломбировочного материала можно пренебречь при использовании в многокорневых зубах? A. Низкая адгезия B. Низкая бактерицидность C. Изменение цвета зуба D. Нерентгенконтрастность E. Плохая обтурация апикального отверстия 4. Какой из перечисленных компонентов наиболее часто используется в составе корневых пломб в сочетании с окисью цинка? A. Ортофосфорная кислота B. Эвгенол C. Антибиотики D. Дистиллированная вода E. Ферменты 5. Основным требованием к постоянному корневому пломбировочному материалу является: A. Рентгенконтрастность B. При необходимости легко выводиться из корневого канала C. Обладать противомикробным действием D. Обладать противовоспалительным действием E. Надежно обтурировать систему корневых каналов 125 6. Врач-стоматолог для пломбирования корневого канала 15 зуба использовал «Эндометазон». К какой группе пломбировочных материалов можно его отнести? A. Цинк-фосфатные цементы B. Препараты на основе окиси цинка и эвгенола C. Материалы на основе эпоксидных смол D. Стеклоиономерные цементы E. Полимерные материалы, содержащие гидроокись кальция 7. Врач-стоматолог для пломбирования корневых каналов 37 зуба использовал «Силапекс». К какой группе пломбировочных материалов можно его отнести? A. Цинк-фосфатные цементы B. Препараты на основе окиси цинка и эвгенола C. Материалы на основе эпоксидных смол D. Стеклоиономерные цементы E. Полимерные материалы, содержащие гидроокись кальция 8. Врач-стоматолог для пломбирования корневого канала 12 зуба использовал «Ketac-Endo». Что является основным недостатком стеклоиономерных цементов при пломбировании корневых каналов? A. Низкая прочность B. Низкая биосовместимость с тканями зуба C. Высокая степень усадки D. Трудность выведения из канала E. Минимальная адсорбция влаги 9. Корневые материалы на основе гидроокиси кальция по сравнению с другими материалами обладают следующими свойствами: A. Стимулируют образование кости в периапикальных тканях B. Меньше рассасываются в тканевой жидкости C. Обладают лучшей адгезией к дентину D. Обладают механической прочностью E. Обладают лучшей рентгенконтрастностью 10. Выберите оптимальный материал для пломбирования корневого канала в случае деструкции костной ткани в области верхушки корня зуба: A. АН-plus B. Силапекс C. Форедент D. Фосфат-цемент E. Эндометазон |