Н. И. Каракчиев военная токсикология и защита от ядерного и химического оружия
 Скачать 1.61 Mb.
|
|
Пероральные поражения развиваются вследствие употребления зараженных продуктов и воды. При этом через 2–5 мин появляются боли в области желудка, тошнота, рвота, понос, слюнотечение. Затем ОВ быстро всасывается, и наступает общее отравление со всеми характерными симптомами (кроме миоза, если не было ингаляции ОВ). Прогноз при кожно-резорбтивных, комбинированных и пероральных поражениях всегда тяжелый, так как практически доза вступившего в организм ОВ всегда может быть смертельной. Изменения со стороны отдельных органов и систем (патофизиология). Расстройства функции дыхания и кислородное голодание играют очень важную роль в клинике и патогенезе поражения. Доказано, например, что дача кислорода с искусственным дыханием может спасти животных от смертельной дозы ФОВ. Выраженная гипоксия наблюдается уже в бронхоспастической стадии, особенно выражена в судорожной стадии, а в паралитической — содержание кислорода в крови уменьшается до минимальных цифр. Кислородное голодание при поражении ФОВ объясняется рядом причин, наиболее важными из которых являются бронхоспазм, нарушение ритма дыхания, паралич дыхательной мускулатуры и угнетение дыхательного центра. Сердечно-сосудистая система. В начальных стадиях поражения обычно наблюдаются брадикардия и гипертензия. В судорожной и особенно паралитической стадии наступает острая сердечно-сосудистая недостаточность: ослабление сердечной деятельности и стойкое падение артериального давления. Брадикардия объясняется возбуждением вагуса вследствие накопления ацетилхолина. Ослабление сердечной деятельности обусловлено действием ФОВ на проводящие пути сердца и на миокард (спазм сосудов и гипоксия). При этом наблюдаются изменения электрокардиограммы (удлинение РQ интервала; иногда нарушение желудочкового комплекса QRST). Эти изменения свидетельствуют о первоначальном угнетении синусового узла. В дальнейшем наступают нарушения проводимости и возбудимости в предсердиях и желудочках, а затем атриовентрикулярная блокада и ослабление миокарда. Эти изменения электрокардиограммы после отравления держатся довольно стойко в течение 7–10 дней. В тяжелых случаях — острая сердечно-сосудистая недостаточность, токсический коллапс, экзотоксический шок. В крови отмечаются повышение содержания калия, фосфора, молочной кислоты, ацидоз, гипергликемия и гиперадреналинемия. Содержание эритроцитов и лейкоцитов несколько снижается. В то же время наблюдается ретикулоцитоз. Отмечается лимфопения. В последующем развивается выраженная анемия, наблюдающаяся в течение 1–2 нед. Изменения состава форменных элементов крови, по-видимому, объясняются нарушениями нервной регуляции, кроме того, ФОВ оказывают слабое гемолитическое действие. Двигательные расстройства при поражении ФОВ объясняются нарушениями как в мионевральных синапсах, так и в центральной нервной системе. Фибриллярные подергивания мышц являются следствием местного перевозбуждения Н-холинореактивных систем мышц ацетилхолином, так как воспроизводятся на изолированном нервно-мышечном препарате и подавляются кураре. Тремор, повышение сухожильных рефлексов, напряженность мышц и двигательное возбуждение являются, очевидно, следствием возбуждения коры, подкорки и спинного мозга. Механизм судорог до сих пор нельзя считать точно установленным. Ясно, что судороги обусловлены действием на головной мозг, так как у декапитированных животных они не развиваются. В дальнейшем наступает угнетение подкорковых центров, судороги прекращаются, и смерть наступает при явлениях арефлексии и адинамии. Кроме этого, следует учитывать, что ацетилхолин и ФОВ могут вызывать нервно-мышечный блок вследствие стойкой деполяризации в синапсе и затруднять передачу нервного импульса. Это в особенности относится к блокаде дыхательной мускулатуры и ослаблению дыхания. Причем блокада дыхательной мускулатуры не снимается атропином. Кора головного мозга оказывается высокочувствительной к ФОВ. По данным Н. В. Саватеева и Е. И. Спыну (1956), фосфорорганические соединения уже в субтоксических дозах вызывают заметное нарушение корковой деятельности. В малых дозах они усиливают дифференцированное торможение и ускоряют образование условных рефлексов. При более высоких дозах вызывают резкое понижение условных рефлексов, сменяющееся полным запредельным торможением. При действии токсических доз ФОВ проявляются более резкие нарушения высшей нервной деятельности: беспокойство, эмоциональные нарушения, бессонница, неспокойный сон, кошмарные сновидения, галлюцинации, невозможность сосредоточиться, путанность мыслей, снижение памяти, затруднение речи, дезориентация и др. В тяжелых случаях — делириозный психоз, токсическая кома. Эндокринные нарушения касаются в основном гипофизарно-адреналовой системы. При тяжелых поражениях отмечено угнетение выделения адренокортикотропного гормона передней долей гипофиза (АКТГ) и подавление функции коры надпочечников, то есть выделения глюкокортикоидов (кортизона) и минералокортикоидов, что приводит к срыву компенсаторных нейрогуморальных процессов в организме, изменениям ионного состава, уменьшению содержания макроэнергетических веществ (АТФ). Поэтому считают показанным введение кортикостероидов и АТФ при лечении пораженных. Исходы, осложнения и последствия поражений. При поражениях легкой и средней степени прогноз всегда благоприятный, наступает полное выздоровление, хотя при бронхоспастической форме с частыми и сильными приступами удушья требуется весьма энергичное лечение. В дальнейшем в некоторых случаях возможны остаточные явления в течение 1–2 мес. в виде раздражительности, снижения работоспособности, нарушения сна, повышенной эмоциональности, неприятных ощущений в области сердца и т. д. В случае тяжелых поражений, как показывают опыты на животных, самопроизвольное выздоровление бывает крайне редким. При запоздалом начале лечения прогноз становится сомнительным, а в случае первичного введения антидотов позднее 10 мин после начала судорог — весьма ненадежным (Ю. Н. Стройков, 1970). При своевременном и энергичном проведении лечебных мероприятий выздоровление протекает длительно. Могут быть осложнения: аспирационная пневмония, острые токсические психозы, парезы, параличи. Пневмония при тяжелых отравлениях может развиться уже на 2–3-е сутки. В течение первой недели опасным осложнением может стать острая сердечно-сосудистая недостаточность, возникающая внезапно, видимо, вследствие нарушений работы сердца и проводящей системы, коронароспазма и нейроциркуляторной дистонии. Со стороны желудочно-кишечного тракта в течение нескольких недель наблюдаются диспепсические явления, снижение аппетита, тошнота, боли в эпигастральной области, снижение моторной и секреторной функций. В дальнейшем могут быть остаточные явления, отдаленные последствия перенесенного тяжелого отравления ФОВ и фосфорорганическими инсектицидами (С. Н. Голиков, 1968; Ю. Н. Стройков, 1970; Е. В. Гембицкий, 1978; 1981; Е. А. Лужников, 1982). Эти последствия объясняются, по-видимому, патоморфологическими дегенеративными изменениями в нервной системе, сердце, паренхиматозных органах, вызванными коматозным состоянием. Вначале они могут быть следствием нарушения ацетилхолинового обмена и холинореактивных систем. Со стороны нервной системы последствия поражения могут иметь характер астеновегетативного синдрома, экстрапирамидных нарушений или токсической энцефалопатии. Для астеновегетативного синдрома характерны общая слабость, головные боли, утомляемость, плохой сон с кошмарными сновидениями, иногда сонливость, снижение памяти и внимания, раздражительность, тоскливость, эмоциональная неустойчивость, стойкий красный дермографизм, снижение аппетита, диспепсические явления. Отмечаются боли в области сердца, приглушение тонов, лабильность пульса и артериального давления, склонность к гипотензии, нарушения ЭКГ с нарушениями проводимости и миокарда. Отмечаются головокружения, могут быть обморочные состояния при вставании с постели и физическом напряжении. Экстрапирамидные нарушения проявляются дискоординацией движений, атаксией, тремором конечностей или других мышц. Наиболее тяжелым осложнением является токсическая энцефалопатия, при которой наблюдаются: психическая неполноценность, стойкая депрессия, напряженность, чувство страха, резкое ослабление памяти и внимания, головные боли и головокружения, резко выраженные экстрапирамидные нарушения, изменения рефлексов и другие проявления, ведущие к потере трудоспособности на длительное время. Хронические интоксикации и повторные поражения. У лиц, систематически работающих с ФОС, возможна хроническая интоксикация минимальными дозами вещества. При этом происходят явления кумуляции вследствие медленного восстановления активности холинэстеразы. Раньше всего проявляются симптомы вегетативно-сосудистых нарушений (брадикардия, гипотензия, лабильность пульса и кровяного давления, головные боли, утомляемость, нарушения сна и т. д.) и астении (слабость, понижение аппетита, исхудание, снижение памяти, головокружения и др.). Объективным признаком хронической интоксикации может быть снижение активности холинэстеразы сыворотки и в особенности ацетилхолинэстеразы эритроцитов. Эти исследования необходимо производить систематически через каждые 3–6 мес. одновременно с диспансерным наблюдением за этими работниками. 2.4. ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ Патологоанатомические изменения, обнаруживаемые при вскрытии трупов, являются следствием асфиксии, нарушений сердечно-сосудистой системы, спазма гладкой мускулатуры и гиперсекреции желез. Из них только последние два фактора являются более специфичными для ФОВ. При наружном осмотре трупа отмечаются наличие пенистой слюны в ротовой полости, синюшность кожи и слизистых. Иногда сохраняется миоз, в некоторых случаях может быть анизокория (один зрачок больше другого) или пойкилокория (неправильная форма зрачка). Трупное окоченение развивается сравнительно быстро. Легкие могут быть эмфизематозны, трахея и бронхи заполнены слизью. Иногда обнаруживается нерезко выраженный отек легких. При гистологическом исследовании легких нередко наблюдается бронхоспазм: вследствие сокращения бронха слизистая сморщена и имеет фестончатый вид (рис. 15). Обнаруживаются очаги эмфиземы, ателектаза и могут быть очаги отека. Под плеврой и в веществе легких встречаются точенные кровоизлияния. Сердце бывает расширено чаще вправо, в полостях темная жидкая кровь или сгустки; левый желудочек иногда сокращен. Под эндокардом точечные геморрагии. Нередки дистрофические изменения миокарда: гомогенизация волокон, утрата их поперечной исчерченности. Со стороны кишечника нередко обнаруживается характерный симптом прижизненного спазма, что создает своеобразную «четкообразность» кишечника (рис. 16). Слизистая желудка и кишечника полнокровна. Печень застойно полнокровна. В ткани печени отмечаются дистрофические нарушения в виде жирового перерождения и мутного набухания, нередко мелкие фокусы некроза. Почки полнокровны, в эпителии извитых канальцев иногда мутное набухание и белковая дистрофия. Мочевой пузырь часто спазмирован (симптом «футбольного мяча»). Наиболее резкие изменения отмечаются со стороны головного мозга. Головной мозг и оболочки полнокровны, иногда отечны.  Рис. 15. Бронхоспазм и разрывы альвеол (по А. П. Воротынцеву).  Рис. 16. Спазм и четкообразность кишечника (по С. С. Вайлю). Часто обнаруживаются дистрофические некробиотические изменения клеток в различных отделах мозжечка (кариолиз, кариоцитолиз). Нередко наблюдается некроз ганглиозных клеток. В продолговатом мозге отмечаются тигролиз, кариоцитолиз и сморщивание клеток. Ряд авторов указывают на демиелинизацию нервных волокон. Следует отметить, что патологоанатомическая диагностика поражений ФОВ всегда представляет трудности из-за неспецифичности многих признаков. В подозрительных случаях, в особенности при судебно-медицинской экспертизе, необходимо сделать анализ крови или лучше ткани головного мозга на холинэстеразу. 2.5. ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ФОВ Основывается прежде всего на характерных клинических симптомах поражения, а также на данных химической разведки и определения активности холинэстеразы. Характерные симптомы поражения: миоз (не встречается при поражении другими ОВ, но наблюдается при отравлении морфином, гашишем) бронхоспазм и астматический симптом, саливация, тремор мышц, судороги, потливость и др. Приборы химической разведки позволяют весьма точно и быстро определять ФОВ в воздухе и других средах, но определение точного вида ОВ, то есть дифференцирование зарина, зомана, ви-экс, сложно и возможно только в специальных лабораториях. Химическая служба обязана немедленно сообщать медицинской службе данные войсковой химической разведки. Биохимический анализ крови на активность холинэстеразы и установление угнетения активности фермента является достоверным признаком отравления ФОВ (ФОС). Наиболее точно активность холинэстеразы (ацетилхолинэстеразы эритроцитов и бутирилхолинэстеразы сыворотки) определяют фотоколориметрическим методом Хестрина (Hestrine). Активность холинэстеразы сыворотки крови можно определить титрометрическим методом Правдич–Неминской. Самым простым, но недостаточно точным, является метод индикаторной бумаги (в случаях массового поступления на передовых этапах медицинской эвакуации). Приводим наиболее простой и доступный титрометрический метод Правдич–Неминской определения активности холинэстеразы сыворотки крови (бутирилхолинэстеразы), которая может служить диагностическим признаком поражения ФОВ или фосфорорганическими инсектицидами и реактивации при применении реактиваторов холинэстеразы. Метод основан на определении количества уксусной кислоты, образующейся при гидролизе ацетилхолина под действием холинэстеразы, путем титрования 0,01 н. раствором едкого натра. Оснащение: термостат на 37°С, центрифуга электрическая, микробюретки на 1 и 2 мл, микропипетки на 0,1 и 0,2 мл, пробирки колориметрические диаметром 1,5 см, пипетки на 1,2 и 5 мл. Реактивы: физиологический раствор (0,85% раствор хлорида натрия); индикатор — бромтимоловый синий (100 мг индикатора растирают с 5,7 мл 0,05 нормального раствора едкого натра и разбавляют дистиллированной водой до 250 мл); свежеприготовленный 1% раствор ацетилхолинхлорида (в данном случае можно брать 1% раствор бутирилхолинйодида); 5% раствор прозерина; 0,01 н. раствор едкого натра (приготовить из фиксанала). Методика анализа: кровь из вены в количестве 1–1,5 мл центрифугируют 15 мин при 1500–2000 оборотах в минуту (можно без центрифугирования на 10–15 мин поставить в термостат для отделения сыворотки от сгустка свернувшейся крови). В колориметрические пробирки наливают по 2 мл физиологического раствора, добавляют по 2 капли индикатора бромтимолблау и микропипеткой вносят по 0,1 мл сыворотки крови. В одну из пробирок (контрольную) добавляют 2 капли раствора прозерина (прозерин можно заменить 1% раствором галантамина) с целью полного угнетения активности холинэстеразы. Затем во все пробирки вносят микропипеткой по 0,1 мл 1% раствор ацетилхолинхлорида. Если после этого пробы имеют желтоватую окраску, что является показателем кислой среды, необходимо во все пробирки добавить по 1–2 капли 0,01 н. раствора едкого натра до исчезновения желтоватого оттенка. Пробирки ставят на 30 мин в термостат с температурой 37°С. Затем во все пробирки добавляют по 2 капли раствора прозерина, чтобы прекратить дальнейший гидролиз ацетилхолина, и опытные пробирки титруют 0,02 н. раствором едкого натра до выравнивания окраски с контрольной пробиркой. Титруют из микробюретки осторожно и берут среднюю величину из двух титрований. Активность холинэстеразы выражают количеством 0,01 н. раствора едкого натра, необходимого для титрования проб, или количеством ацетилхолина, разлагаемого ферментом в 1 мл сыворотки крови за 1 ч. Вычисляют по формуле: QХЭ = а-36 мг/ч-г сыворотки, где а — количество 0,01 н. раствора едкого натра в 1 мл, израсходованного на титрование, 36 — коэффициент для перевода на 1 мг ацетилхолинхлорида за 1 ч. Активность холинэстеразы сыворотки крови у разных людей колеблется в весьма широких диапазонах — от 14,5 до 25 мг/г. ч. У лиц, работающих с фосфорорганическими веществами, периодически определяют активность фермента в крови. 2.6. АНТИДОТЫ ФОВ В связи с большой опасностью ОВ нервно-паралитического действия и широким применением фосфорорганических пестицидов в сельском хозяйстве, дезстанциях и в быту во многих странах в широких масштабах проводились работы, направленные на разработку и введение эффективных антидотов против этих ОВ. Известные в настоящее время антидоты ФОВ делятся на две группы: холинолитики и реактиваторы холинэстеразы. Холинолитики являются функциональными антидотами, они блокируют холинорецепторы синапсов и снижают чувствительность их к избыточно накапливающемуся ацетилхолину. Реактиваторы холинэстеразы — детоксицирующие антидоты, вступают в химическую реакцию с ФОВ и восстанавливают (реактивируют) активность фермента. Холинолитики. Из многочисленных известных холинолитиков в качестве антидотов ФОВ в настоящее время рекомендуются: афин, будаксим и атропин. Начнем с широко известного атропина. Атропин — считается общепризнанным антидотом ФОВ и ФОС, при своевременном введении в соответствующих дозах спасает от смертельной дозы ОВ. Атропин — М-холинолитик, блокирует М-холинорецепторы синапсов и хорошо снимает мускарино-подобное действие ФОВ. Однако он плохо купирует никотиноподобное и центральное действие (даже при больших дозах) и в этом его недостаток. Доза атропина должна соответствовать тяжести поражения. Обычные терапевтические дозы при поражении ФОВ оказываются совершенно неэффективными из-за резкого перевозбуждения парасимпатической нервной системы, по этой же причине пораженные менее чувствительны к нему и переносят большие дозы. Инъекции атропина приходится повторять, так как он оказывает кратковременное действие. Атропин сернокислый выпускается в ампулах по 1 мл 0,1% раствора. В одной ампуле содержится 1 мг атропина. При поражении легкой степени вводят по 1 мг 3–5 раз в сутки подкожно. При поражении средней степени — 2–4 мг и повторно по 1–2 мг через каждые 20–30 мин до улучшения состояния или появления симптомов гиператропинизации. При тяжелой степени в стадии судорог вводят сразу 4–6 мг, лучше внутривенно медленно, и повторно по 1–2 мг через каждые 3–8 мин до прекращения судорог или появления гиператропинизации. В последующем атропинизацию продолжают. В течение первых суток доза атропина может быть доведена до 20–50 мг, общая доза — до 100–200 мг. Необходимо учитывать симптомы гиператропинизации: сухость во рту и горле, охриплость голоса, сухость и покраснение кожи, расширение зрачков, резкая тахикардия, двигательное беспокойство и явления психоза (дезориентация, возбуждение, галлюцинации и др.). Противопоказанием для дальнейшего введения атропина являются резкая тахикардия и явления психоза. Проводились многочисленные исследования по синтезу и применению более эффективных холинолитиков, способных купировать никотиноподобное и центральное действие ФОВ, то есть блокировать М- и Н-холинорецепторы и проникать в центральную нервную систему. Афин и будаксим — официнальные препараты, М- и Н-холинолитики. Афин выпускается в шприцах-тюбиках по 1 мл, вводится внутримышечно по 1–3 мл, повторно — по 1–2 мл в зависимости от тяжести поражений и состояния больного. Будаксим выпускается в капсулах для шприца автоматического многоразового применения (ШАМ) или в шприцах-тюбиках и ампулах по 1 мл. Вводится по 1–2 мл внутримышечно и повторно в зависимости от тяжести поражения. В системе ГО имеется антидот (официнальный) — тарен. Его выпускают в таблетках по 0,2 г, принимают под язык (сублингвальное введение) по 1 таблетке, повторно — через несколько минут в зависимости от состояния пораженного. Холинолитики более эффективны при раннем введении, то есть сразу после поражения, при возникновении первых признаков отравления. Запоздалое введение их, в особенности при наступлении тяжелых судорог или в паралитической стадии, может оказаться неэффективным. Поэтому у военнослужащих на оснащении имеется шприц-тюбик с антидотом ФОВ. У санитаров, санинструкторов и в МПБ, кроме того, на оснащении могут быть ШАМ с антидотом (будаксим). Антидоты вводятся прямо в очаге поражения в порядке само- и взаимопомощи, а также санитарами, санинструкторами, затем повторно вводятся на последующих этапах медицинской эвакуации. Можно применять и другие известные холинолитики: метамизил — 0,25%. раствор в ампулах, скополамин — 0,05% раствор в ампулах, которым в отличие от атропина оказывает седативное и снотворное действие, апрофеи — 1% раствор, динезин 0,1 мг в таблетках — М- и Н-холинолитик из группы веществ фенотиазинового ряда (доза препарата зависит от тяжести и состояния больного). Реактиваторы холинэстеразы. Синтезирован и испытан ряд веществ, обладающих способностью связывать ФОВ в крови до вступления в реакцию с холинэстеразной, а также отщеплять ФОВ от холинэстеразы и восстанавливать (реактивировать) активность фермента. К таким реактиваторам относятся вещества, содержащие оксимную группу ( = NOН), которая активно реагирует с электрофильным атомом фосфора. Более изученными и эффективными реактиваторами считают следующие: — дипироксим (ТМБ-4) — 1,1-триметилеп-бис (4-пи-ридинальдоксим) бромид—15% раствор, вводится внутримышечно по 1–2 мл; . — 2-ПАМ (пралидоксим) — пиридин-2 альдоксим-метил-хлорид (или йодид) — 30% раствор, вводится по 1 мл внутримышечно; — обидокснм (токсогонин) — 1,1-диметилэфир-бис (4-оксиминометилпиридиний) дибромид —25% раствор, вводится по 1–2 мл внутримышечно.  Реакция 2-ПАМ с ингибированной ацетилхолинэстеразой:  Аналогично реагируют и другие реактиваторы. Фосфорилированные оксимы неустойчивы и сразу разлагаются с выделением нетоксичной фосфорной кислоты. Применение реактиваторов холинэстеразы значительно увеличивает терапевтические возможности при тяжелых поражениях, когда с помощью атропина невозможно добиться улучшения состояния больного. Однако следует учитывать, что отщепление ФОВ от ингибированной холинэстеразы может быть только в первые часы после отравления, до момента «старения» фосфорилированпого фермента. Как уже упоминалось, особенно быстро (через несколько минут) происходит «старение» комплекса холинэстеразы с зоманом. Тем не менее, большинство ведущих токсикологов (С. Н. Голиком, Н. В. Саватеев и др.) рекомендуют вводить реактиваторы и в более поздние сроки (по крайней мере в течение первых двух суток) и при отравлении зоманом, так как действие их оказывается более разносторонним. Реактиваторы холинэстеразы (дипироксим) способны устранять нервно-мышечный блок и восстанавливать дыхание при тяжелых поражениях паралитической стадии, и это «является самым главным в лечебном действии реактиваторов» (С. П. Голиков, 1972) Деблокирующее действие реактиваторов на мионевральные синапсы объясняют способностью разрушать комплекс ФОВ с Н-холинорецепторами мышц. При применении реактиваторов желательно определять активность холинэстеразы крови. В терапевтических дозах реактиваторы (дипироксим) нетоксичны. Однако некоторые исследователи отмечают токсичность их, возможность нарушения внутрисердечной проводимости, появления токсической гепатопатии и рецидива симптоматики поражения ФОВ. Следует также учитывать, что реактиваторы нужно применять обязательно в сочетании с холинолитиками, так как реактивирование фермента происходит сравнительно медленно, холинолитики действуют быстро, и при совместном применении отмечается потенцирующий эффект. Из реактиваторов на оснащение принят дипироксим — 15% раствор в ампулах по 1 мл. Он вводится внутримышечно при поражениях средней и тяжелой степени по 1–2 мл, повторно через 1–3–6 ч в зависимости от состояния больного (возможно под контролем активности холинэстеразы крови). По данным Е. В. Гембицкого, Е. А. Мошкина и Г. В. Максимова, при использовании дипироксима для лечения отравленных хлорофосом легкой, средней и тяжелой степени, как правило, отмечается улучшение общего состояния больного, подавление миофибрилляций и возбуждения, нормализация сердечной деятельности. При этом активность холинэстеразы крови через 1 ч после введения дипироксима практически оставалась на прежнем уровне. Профилактические антидоты ФОВ. Практически весьма важным является стремление найти антидот или комбинации антидотов и лекарств, которые можно было бы применять профилактически, до момента предполагаемого поражения ФОВ, с целью предупредить или ослабить действие ОВ. Главная трудность заключается в том, чтобы найти вещества, предварительный прием которых в дозах, обеспечивающих защитный эффект, не оказывал бы побочного действия. Были предложены таблетки, содержащие терапевтические дозы атропина и прозерина (Ю. В. Другое, 1959). Прозерин, как обратимый ингибитор холинэстеразы, временно связывает фермент, конкурентно защищая от ФОВ. Кроме того, он ослабляет холинолитическое действие атропина. Была также предложена рецептура (Тейлор, 1965), содержащая 2 мг атропина, 10 мг метараминола (симпатомиметика, устраняющего побочное действие атропина) и 1г реактиватора холинэстеразы Р2S, под названием АМП. В систему ГО введен препарат тарен, который рекомендуется принимать по 2 таблетки под язык (не заглатывая) до воздействия ОВ или при первых признаках отравления, В настоящее время на оснащении состоит препарат П-6, который рекомендуется принимать по 2 таблетки по команде командира или медицинских работников за 30 мин до начала работ в химическом очаге ФОВ или при угрозе химического нападения противника, при угрозе движения облака отравленной атмосферы от химического очага поражения по направлению движения ветра. Длительность наиболее эффективного действия препарата П-6— 1–3 ч. При необходимости препарат можно принимать повторно, но не ранее, чем через 6 ч после первого приема. 2.7. СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Наряду с антидотным лечением при поражении ФОВ важное значение имеет применение средств патогенетического и симптоматического лечения, направленных на поддержание или восстановление основных жизненных функций организма (дыхания, сердечной деятельности), устранение судорожного синдрома, детоксикацию организма. При резком нарушении или остановке дыхания следует немедленно начинать делать искусственное дыхание: в отравленной атмосфере при надетом противогазе в полевых условиях — ручными методами (Сильвестра, Шефера и др.). На незараженной территории или в убежище — с помощью дыхательной трубки ТД-1 или методом «рот в рот» по общим правилам. В дальнейшем в МПП, омедб (ОМО), госпиталях проводят аппаратную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) или гипербарическую оксигенацию (см. главу 9). Дыхательные аналептики (лобелии, цититон) вводить не рекомендуют, так как они могут вызвать отрицательный эффект. Эти мероприятия проводятся на фоне антидотной терапии (холинолитики афин и будаксим снимают бронхоспазм, уменьшают бронхорею, улучшают и облегчают дыхание, дипироксим снимает мионевральную блокаду и паралич дыхательной мускулатуры). В случае непрекращающихся судорог после введения антидотов показано введение противосудорожных средств. В настоящее время к таким веществам относят транквилизаторы группы бенздиазепина. Их можно считать функциональными антагонистами ФОВ. Они оказывают угнетающее (тормозящее) действие на центры головного и спинного мозга, что проявляется в общеседативном, анксиолитическом (снимают чувство страха), снотворном, миорелаксантном, противосудорожном эффектах. Противосудорожное и миорелаксантное действие сильнее выражено у феназепама и лоразепама. Причем миорелаксантное и противосудорожное действие их, в отличие от кураре, связано не с действием на постсинаптические мембраны, а с действием на центры головного и спинного мозга. Производные бенздиазепина обладают большой широтой терапевтического действия, в терапевтических дозах не оказывают отрицательного влияния на дыхание и кровообращение, чем выгодно отличаются от таких противосудорожных средств, как хлоралгидрат, гексенал, тиопентал натрия и др. При поражении ФОВ рекомендуется введение феназепама (1 мл 3% раствора внутримышечно). При психотических состояниях можно применять феназепам или седуксен в таблетках. Большинство авторов рекомендуют внутривенное введение сульфата магния (10 мл 10% раствора). Можно использовать также оксибутират натрия (до 20–40 мл 20% раствора). При резком нарушении функции сердечно-сосудистой системы (коллапс, экзотоксический шок) рекомендуют норадреналин (0,2% раствор) или мезатон (1 мл 1% раствора с 5% раствором глюкозы внутривенно), коргликон (1 мл 0,06% раствора с 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно), эуфиллин (5–10 мл 2,4% раствора с 10–20 мл 20 или 40% раствором глюкозы или 2–3 мл 12% раствора в мышцы). Проводится также дезинтоксикационная терапия: внутривенное вливание 200–400 мл гемодеза (поливинилпирролидона); 200–300 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия с целью уменьшения ацидоза; 200–500 мл 5% раствора глюкозы с добавлением витаминов С, В1, В2, В6, В12; введение мочегонных (лазикс 1% раствор 2 мл в вену). При поражениях фосфорорганическими инсектицидами эффективно применяются методы ускорения выведения яда из организма — гемодиализ (искусственная почка), перитонеальный диализ, гемосорбция (Е. А. Лужников, С. Н. Голиков). В коматозной стадии рекомендуют вводить АТФ (1–5 мл 10% раствора внутримышечно) и кортикостероиды (кортизон, гидрокортизон). В случае значительно выраженных явлений бронхореи, бронхиолита или появлении признаков отека легких — очищение дыхательных путей, ингаляции пеногасителя (антифомсилана или спирта), атропин. С целью профилактики пневмонии или при ее развитии — антибиотики. 2.8. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ Первая медицинская помощь в очаге заражения ФОВ имеет особо важное значение, от ее быстрого и правильного проведения зависит исход отравления и жизнь пораженных, так как ФОВ — это вещества быстрого смертельного действия. Главными задачами при этом являются прекращение поступления ОВ в организм, раннее введение антидотов, поддержание дыхания и эвакуация. Оказывается она самими военнослужащими в порядке само- и взаимопомощи, санитарами, санинструкторами и личным составом МПБ. Объем первой медицинской помощи: — надевание противогаза; — введение антидота (афин или будаксим) из шприца-тюбика или с помощью автоматического шприца многоразового применения (ШАМ); — проведение частичной санитарной обработки индивидуальным противохимическим пакетом (ИПП); — укрытие защитным плащом и возможно быстрая эвакуация, в первую очередь, тяжелопораженных. Во время эвакуации оберегать последних от ушибов и асфиксии рвотными массами или от западения языка. При резком ослаблении или остановке дыхания — проводить искусственное дыхание, на зараженной территории ручными методами, на чистой — с помощью дыхательной трубки или методом «рот в рот». При комбинированных поражениях окружность раны обработать жидкостью из ИПП и наложить повязку на рану с помощью индивидуального перевязочного пакета. Необходимое оснащение для оказания первой медицинской помощи: — у каждого военнослужащего имеется шприц-тюбик с антидотом (афином) в индивидуальной аптечке, профилактический антидот П-6 и индивидуальный противохимический пакет ИПП-8 или ИПП-10; — у санитаров и санинструкторов в сумке медицинской войсковой имеются ШАМ или шприц-тюбики с антидотом ФОВ, дыхательная трубка. Ш  приц-тюбик (рис: 17) содержит 1 мл антидота афина. Для введения последнего необходимо, держа шприц-тюбик в одной руке, другой рукой взяться за ребристый ободок, и, вращая, продвинуть его до упора, чтобы внутренний конец иглы проколол мембрану тюбика, затем снять колпачок. Не касаясь иглы руками, ввести ее в мягкие ткани передней поверхности бедра или боковой поверхности плеча (в полевых условиях через одежду), сильно нажать пальцами тюбик и ввести содержимое тюбика в ткани больного, не разжимая пальцев, извлечь иглу и использованный шприц-тюбик вложить в карман больного или приколоть к одежде, чтобы в последующем было известно о введении антидота.
Шприц- автоматический многократного применения (ШАМ) предназначен для введения антидота в полевых условиях. Он состоит из спускового механизма многократного применения и сменной насадки однократного применения (рис. 18).  Рис. 18. Шприц автоматический многократного применения (ШАМ): 1—общий вид; 2 —пробка; 3 — чехол насадочной части; 4 — игла; 5 —капсула с антидотом (находится внутри чехла насадочной части); 6 —пружина; 7 — корпус штока; 8 — шток; 9 — спусковой механизм; 10 — предохранительная скоба. Для введения антидота необходимо взвести пружину спускового механизма, для чего взять спусковой механизм в правую руку, вставить предохранительную скобу, упереть шток в твердый предмет и резким толчком до щелчка сжать пружину. Снять с чехла насадочной части пробку и навинтить чехол на спусковой механизм (внутри чехла должна быть капсула с антидотом и иглой). Взять шприц в правую руку, левой рукой снять предохранительную скобу. Удерживая шприц в правой руке, плотно приложить насадочную часть к месту введения антидота (передней поверхности бедра, задней поверхности плеча пли к ягодице) и надавить на ручку спускового механизма. При этом силой пружины производится мгновенная инъекция антидота. Через 6–8 с извлечь иглу из тела. Затем поставить предохранитель на место и отсоединить насадку. При учебных тренировках соблюдать предосторожность, чтобы не допускать случайных проколов рук или других частей тела. Индивидуальный противохимический пакет (ИПП) предназначен для проведения частичной санитарной обработки при заражении стойкими ОВ, способными проникать и вызывать поражение через кожу (ФОВ, иприт, люизит). Имеются два образца: ИПП-8 и ИПП-10. И  ПП-8 состоит из стеклянного сосуда, в котором находится универсальный дегазатор, марлевых салфеток и краткой инструкции, вложенных в полиэтиленовый мешочек (рис. 19). Д Рис 19 индивидуальный противохимический пакет (ИПП-8) 1 — флакон с универсальным дегазирую раствором; 2 — ватно-марлевые тампоны. ля санитарной обработки нужно салфеткой, обильно смоченной жидкостью из сосуда, протереть открытые части тела (руки, шею) и шлем-маску противогаза снаружи; снова смочить салфетку и протереть воротник и обшлага рукавов с внутренней стороны, прилегающей к телу. Смоченным тампоном обработать зараженные участки одежды, где видны следы от капель ОВ. Лица, не успевшие своевременно одеть противогаз, должны протереть лицо под маской, сделав глубокий вдох, задержать дыхание и, слегка приподнимая маску, протирать лицо. Жидкость ядовита для глаз, не допускать попадания ее в глаза! ИПП - 10. Правила пользования: вскрыть пакет и, поочередно наливая в ладони по 10–15 мл жидкости, нанести ее на всю поверхность кистей рук, лица и шеи. Создающийся при этом дегазирующий слой защищает от поражения через кожные покровы в течение всего боевого дня. Плотно закрытый пакет пригоден для повторной обработки открытых частей тела и случае попадания на них капельно-жидких ФОВ. Дыхательная трубка ТД-1 (рис. 20) представляет собой S-образную трубку-воздуховод, внутри которой имеется нереверсивный клапан, пропускающий воздух только в одну сторону, а гибкий гофрированный конец трубки позволяет реаниматорам принимать любое удобное положение относительно головы больного. Д  ля проведения искусственного дыхания необходимо уложить больного на спину, очистить, ротовую полость от слюны и рвотных масс кусочком марли, максимально запрокинуть голову пострадавшего назад (чтобы прижать пищевод и предупредить западание языка), гибкий конец трубки ввести в рот больного, через другой конец вдувать воздух.2.9. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ Доврачебная помощь в МПБ. Главной задачей медицинских пунктов батальонов (МПБ), очевидно, будет организация розыска пораженных, оказание им первой медицинской помощи и эвакуация в МПП. МПБ, как правило, будет работать на зараженной территории. Лишь в благоприятных случаях работы на незараженной территории и ограниченного числа пораженных МПБ будет оказывать доврачебную медицинскую помощь: повторное введение антидотов (афин из шприца-тюбика или будаксим с помощью ШАМ, в тяжелых случаях — дипироксим), проведение искусственного дыхания и дача кислорода. Первая врачебная помощь в МПП. В условиях массового поступления пораженных из очага ФОВ первая врачебная помощь будет оказываться в сокращенном объеме. Возможо МПП не будет в состоянии принять всех пораженных и определенная часть их будет транзитом эвакуироваться в омедб (ОМО), лишь в неотложных случаях непосредственно на транспорте будут вводить антидоты. Пораженные легкой и средней степени с сортировочного поста направляются па площадку специальной обработки (ПСО). Остальные поступают на сортировочную площадку (палатку), так как, как правило, они будут нуждаться в неотложных лечебных мероприятиях перед санитарной обработкой. Здесь работает врачебная сортировочная бригада (врач, фельдшер, регистратор, санитар), которая производит медицинскую сортировку и одновременно оказывает простейшую врачебную помощь. При медицинской сортировке на сортировочной площадке возможно выделение следующих групп пораженных: — пораженные легкой и средней степени, им вводят комплекс антидотов (будаксим, дипироксим), симптоматические средства (например, седативные) и направляют на ПСО; — пораженные тяжелой степени в судорожном состоянии; им оказывают неотложную врачебную помощь с целью добиться прекращения судорог и также направляют па ПСО; — возможно выделение группы агонирующих или в состоянии глубокой комы, им проводят частичную санитарную обработку (обработку жидкостью из ИПП и переодевание на сортировочной площадке) и немедленно направляют в приемно-сортировочную палатку (или ограничиваются облегчением страданий). На площадке специальной обработки открытые части тела обрабатывают с помощью ИПП-8 или ИПП-10, кроме того, всю одежду обрабатывают силикагелевым дегазирующим пакетом (ДПС) с целью уменьшения десорбции паров ОВ. После этого пораженных легкой и средней степени в противогазах эвакуируют в омедб дивизии. С пораженных тяжелой степени снимают зараженную одежду, тело дополнительно обрабатывают жидкостью из ИПП, затем накрывают одеялами, простынями (в холодное время укладывают в спальный мешок) и отправляют к врачу в приемно-сортировочную палатку. Примерный объем первой врачебной помощи на МПП: — введение комплекса антидотов, то есть холинолитика (будаксим или афин) и реактиватора холинэстеразы (дипироксим) в дозах, соответствующих тяжести поражения; — в случае продолжающихся судорог внутримышечно вводят феназепам (1 мл 3% раствора); — пораженным в паралитической стадии или при явлениях резкого кислородного голодания — кислород или ИВЛ (искусственная вентиляция легких), дипироксим, затем холинолитик; — по показаниям назначают сердечно-сосудистые средства (коргликон, норадреналин, мезатон); — при пероральных поражениях — промывание желудка, адсорбент (10 г активированного угля в стакане воды вводится через зонд). Мероприятия, которые могут быть отсрочены: дача кислорода пораженным средней степени, промывание ран при комбинированных поражениях, введение антибиотиков тяжело пораженным (с целью предупреждения аспирационной пневмонии). При приеме пораженных ФОВ персонал МПП на сортировочном посту, ПСО и сортировочной площадке работает в средствах защиты. После окончания работы производится дегазация зараженного материала и зараженных предметов, персонал проходит санитарную обработку. Квалифицированная медицинская помощь в омедб дивизии или в ОМО. Все пораженные ФОВ нуждаются в полной санитарной обработке: их купают под душем, меняют одежду, которая заражена и пропитана парами и аэрозолью ФОВ. Все пораженные с сортировочного поста направляются в ОСО (отделение специальной обработки), Только тяжело пораженные в угрожающем для жизни состоянии (паралитическая стадия) направляются на сортировочную площадку для больных, где с них снимают зараженную одежду, тело обрабатывают жидкостью ИПП, надевают чистую одежду (накрывают простыней) и отправляют в противошоковую или реанимационную палату. В дальнейшем в зависимости от условий и массовости потока пораженных работа омедб может быть организована следующим образом. Перед ОСО придется развернуть сортировочную площадку или палату для ожидания, где оказывается неотложная медицинская помощь перед мытьем под душем (вводятся антидоты и некоторые симптоматические средства). В дальнейшем выделяются следующие группы пораженных. 1. Пораженных легкой степени после санитарной обработки и введения антидотов направляют в команду выздоравливающих для амбулаторного лечения, часть из них сразу возвращаются в свою войсковую часть. 2. Пораженным средней степени оказывается медицинская помощь в приемно-сортировочной палате для терапевтических больных (комплекс антидотов и необходимые симптоматические средства), после чего их эвакуируют в терапевтический госпиталь. 3. Тяжело пораженных направляют в палату интенсивной терапии или в госпитальное отделение, где им оказывается медицинская помощь в полном объеме (комплекс антидотов и симптоматическое лечение). Им вводят сердечно-сосудистые средства, проводят сеансы кислородной терапии. После купирования судорожного синдрома в течение 1–2 сут требуется постоянное врачебное наблюдение, повторное введение антидотов и других средств. Через 2–3 сут их эвакуируют в терапевтический госпиталь (ВПТГ). 4. Тяжело пораженным в паралитической или коматозной стадии помощь оказывается в противошоковой палате: проводятся интенсивная антидотная терапия и реанимационные мероприятия. Прежде всего необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей (туалет ротовой полости, интубация), провести аппаратную ИВЛ или управляемое дыхание кислородно-воздушной смесью, ввести сердечно-сосудистые средства, АТФ, кортикостероиды (преднизолон 30–60 мг внутривенно), провести дезинтоксикационные мероприятия (гемодез, усиленный диурез) и др. После выведения из угрожающего жизни состояния их также переводят в госпитальное отделение. 5. Возможно в омедб придется организовать психоизолятор. Острые психозы могут развиться в результате воздействия ОВ (после тяжелых отравлений) или передозировки холинолитиков. Для купирования симптомов психоза применяют транквилизаторы бенздиазепинового ряда (феназепам, седуксен), а также димедрол, литическую смесь, скополамин. При комбинированных поражениях производят первичную хирургическую обработку ран, промывают их раствором бикарбоната натрия, проводят антидотное лечение. Личный состав омедб на сортировочном посту, сортировочной площадке и в ОСО работает в средствах противохимической защиты, после окончания работы проходит полную санитарную обработку. Специализированная медицинская помощь и лечение в госпиталях. Характер и объем лечебных мероприятий в госпиталях зависят от предшествующей медицинской помощи и состояния пораженных. В случае, если в госпиталь поступают пораженные ФОВ, не получившие в полном объеме квалифицированную медицинскую помощь в омедб и не прошедшие полной санитарной обработки, эти мероприятия будут проведены в госпитале. В госпитале необходимо развернуть отделение специальной обработки, сортировочную площадку, приемно-сортировочную. Прием и сортировка пораженных будет проводиться примерно так же, как в омедб. Лица, прошедшие полную санитарную обработку в омедб, будут проходить только обычное гигиеническое обмывание в санпропускнике. В госпитале продолжается антидотная терапия холинолитиками (афин, будаксим, широко можно применять атропин, скополамин, динезин). Дипироксим применяется в зависимости от состояния больного в первые, максимум вторые сутки после поражения. Одновременно применяется весь арсенал неспецифических средств симптоматического лечения. Основное внимание в первые дни обращается на состояние органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, нервно-психическое состояние. Широко применяют кислородную терапию, с целью профилактики аспирационной пневмонии — антибиотики. Назначают сердечно-сосудистые средства. Применяют средства дезинтоксикационной терпит (гемодез, мочегонные), средства, улучшающие окислительные процессы и обмен веществ—АТФ, витамины (С, группы В), кортикостероиды. После тяжелых поражений могут быть осложнения, длительное время могут наблюдаться явления нервно-психической неустойчивости, депрессии, явления токсического психоза, органические и функциональные нарушения сердечнососудистой системы, ограничивающие боеспособность, поэтому после клинического выздоровления больные представляются на экспертизу военно-врачебной комиссии. Вопросы и задания В целях закрепления материала и овладения практическими навыками по диагностике поражений и оказания медицинской помощи предлагается решить задания по имитационным талонам. При этом одни обучающиеся (студенты) выступают в роли условно пораженных, другие — в роли санинструктора, фельдшера, врача. Они должны в соответствии с симптоматикой, указанной в Имитационном талоне, установить диагноз и практически оказать необходимую медицинскую помощь, используя противогазы, ИПП, шприцы-тюбики, ШАМ, необходимые лекарственные средства. Инъекции медикаментов имитируют или делают на муляжах. Имитационные талоны все нумеруются. В приложении № 1 приведены рекомендации выполнения заданий по этим талонам. Имитационный талон № 1 Пораженный лежит без сознания, синюшный, периодически наблюдаются судороги всего тела, дыхание редкое, зрачки сужены, пульс 60 в 1 мин. На нем надет противогаз, но гофрированная трубка повреждена. Задание: поставить диагноз, оказать первую медицинскую помощь, определить объем доврачебной помощи в МПБ, объем первой врачебной помощи на МПП и в омедб дивизии. При оказании первой медицинской помощи один из студентов надевает противогаз на себя, затем обеспечивает защиту пораженного (то есть коробку противогаза присоединяет к лицевой части), вводит пораженному антидот афин из шприца-тюбика (имитирует через одежду), проводит частичную санитарную обработку с помощью ИПП-8. Эвакуацию пострадавшего осуществляют в положении его лежа на боку (предупредить западение языка). Так же отрабатывают методы оказания медицинской подчини в МПБ. При этом используют ШАМ и ИПП-10. Объем первой врачебной и квалифицированной помощи — написать назначения в тетради, затем разобрать с преподавателем. Имитационный талон № 2 По сигналу «Химическое нападение» военнослужащий быстро надел противогаз, но не надел защитного плаща и не произвел санитарную обработку. Через несколько минут у него появились подергивания рук и правого плеча, затем беспокойство, одышка. В МПП у больного отмечается тремор мышц рук и лица, цианоз губ и носа, затрудненное дыхание, приступы удушья, повышение сухожильных рефлексов, тахикардия, тошнота, зрачки нормальных размеров. Задание: поставить диагноз, отметив, почему, в какой степени и предположительно каким ОВ он поражен, определить объем первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи. Ответьте на следующие вопросы 1. Физико-химические свойства зарина, зомана, ви-экс? Что представляют собой бинарные ФОВ? 2. Поясните, что такое синапс, ацетилхолин, ацетилхолин-эстераза, холино-рецептор, холинацетилтрансфераза, их физиологическая роль? 3. Поясните антихолинэстеразную теорию механизма действия ФОВ. 4. Перечислите основные симптомы поражения ФОВ легкой, средней, тяжелой и молниеносной формы. 5. Назовите антидоты ФОВ и поясните механизм их антидотного действия. 6. Объем перной медицинской помощи в очаге заражения, доврачебной, первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи? |