Национальная программа
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
ПТГ, кальция и фосфора в сыворотке крови ПТГ, пг/мл Са, ммоль/л (мг/дл) Р, ммоль/л (мг/дл) Доза кальцитриола в зависимости от массы тела >70 (ХБП С (10,0) верхней границы возрастной нормы кг 0,05 мкг через день >110 (ХБП С кг 0,1–0,15 мкг вдень кг 0,25 мкг вдень. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОРРЕКЦИИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВИТАМИНА D НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ОСНОВАНИИ ИССЛЕДОВАНИЯ РОDНИЧОК-2 К началу 2017 года было завершено исследование обеспеченности детей младшего возраста витамином D на фоне комплексных коррекционных мероприятий его дефицита и недостаточности в широкой клинической практике с учетом региональных особенностей проживания (РОDНИЧОК-2) [128, 165, 167, 170]. В результате обследования 384 детей из четырех регионов России (города Архангельск, Москва, Казань, Ставрополь) установлены достоверные региональные особенности в обеспеченности и компенсации дефицита витамина D. Установленные межрегиональные различия в уровнях витамина D обусловлены вовсе не инсоляцией, а прежде всего адекватными дотациями витамина D на момент начала исследования. Дотации витамина D в исследовании РОDНИЧОК-2 осуществляли с помощью водного раствора холекальциферола (Аквадетрим). Обследованы 384 ребенка первых 3 лет жизни, из которых 85 (22,1%) детей – ввоз- расте от 1 до 6 месяцев, 65 (16,9%) детей – от 6 до 12 месяцев и по 117 (30,5%) детей 2-го иго года жизни. Недостаточность и дефицит витамина D исходно выявлены у 66,7% детей раннего возраста, медиана Ме (Q25–Q75) кальцидиола сыворотки составила 23,7 (13,8–34,9) нг/мл. Сапплементация в виде водного раствора (в среднем МЕ/сут) существенно снижала риск недостаточности витамина D (ОР 0,15, 95% ДИ 0,09–0,26; p=5,7×10 -14 ); диаграмма Диаграмма 4. Уровень исходной обеспеченности витамином D детей первых 3 лет жизни в РФ по результатам исследования РОDНИЧОК-2 Достаточный уровень витамина D (>30 нг/мл) встречался у 41,2% детей до 6 месяцев, у 55,4% детей го полугодия жизни, у 24,4% детей го иго года жизни. Значительное уменьшение доли детей старше 1 года, удовлетворительно обеспеченных витамином D, объясняется массовым прекращением применения профилактических доз препаратов холекальциферола (см. диаграмму Наибольшая позитивная роль в обеспеченности витамином D у детей первых 3 лет жизни принадлежит нутритивным факторами приему препаратов холекальциферола. В табл. 6 продемонстрировано, что детина искусственном вскармливании изначально имеют более высокое содержание 25(OH)D сыворотки, чем вскармливаемые грудью, однако этот уровень без дополнительной дотации витамина D остается ниже нормального. Не менее значимым фактором, влияющим на обеспеченность детей витамином является дотационная доза препарата холекальциферола. Изданных табл. 7 очевидно, что доза 500 МЕ холекальциферола является недостаточной для профилактики гиповитаминоза D в любом возрастном периоде и при любом виде вскармливания. При использовании дозировок 1000 и 1500 МЕ холекальциферола еже- Таблица 6. Сравнительный анализ уровня витамина D в крови у детей первых 3 лет жизни, находящихся нагрудном и искусственном вскармливании, в зависимости от приема препаратов холекальциферола Me (Нет приема витамина D, Прием витамина D, n=188 Грудное вскармливание Искусственное вскармливание Грудное вскармливание Искусственное вскармливание 1–6 месяцев (4,1–15,3) 18,7 (13,7–27,2) 37,4 (15,2–52,4) 47,3 (31,6–58,0) 6–12 месяцев (6,1–23,1) 25,2 (18,6–35,1) 35,5 (28,9–46,8) 33,7 (16,0–45,7) 12–36 месяцев (10,6–23,8) 30,2 (Таблица 7. Медиана ОН (Q25–Q75) сыворотки крови у детей нагрудном (ГВ) и искусственном вскармливании (ИВ) в зависимости от дозы препаратов холекальциферола 500 МЕ/сут, n=83 1000 МЕ/сут, n=76 1500 МЕ/сут, n=29 ГВ ИВ ГВ ИВ ГВ ИВ 1–6 месяцев 25,2 (8,9–32,4) 47,6 (28,8–58,6) 54,9 (48,3–54,9) 52,2 (35,4–58,2) 74,6 (31,5–62,8) - 6–12 месяцев 34,8 (15,6–39,9) 25,9 (14,4–36,6) 36,6 (28,6–36,6) 55,1 (43,7–66,6) 39,3 (32,6–37,8) - 12–36 месяцев 23,3 (18,4–30,5) 31,1 (23,2–43,3) 39,0 (24,3–46,8) 38 39 дневно не было отмечено симптомов гипервитаминоза D ни клинически, ни лабо- раторно уровень ОН сыворотки не превышал 100 нг/мл]. В зависимости от исходного уровня кальцидиола сыворотки пациентам, включенным в исследование, рекомендовалось применение либо профилактической, либо коррекционной дозы водного раствора холекальциферола в течение 1 месяца. При уровне ОН сыворотки менее 10 нг/мл назначалась доза витамина D 4000 МЕ/сут, от 10 до 20 нг/мл – 3000 МЕ/сут, при уровне от 21 до 29 нг/мл – 2000 МЕ/сут, при уровне более 30 нг/мл – профилактическая доза 1000 МЕ/сут. На диаграмме 5 представлены уровни кальцидиола сыворотки на фоне месячного приема лечебных дозировок препарата витамина D, достоверные приросты 25(ОН)D получены во всех исследовательских центрах независимо от исходного статуса витамина Спустя 1 месяц приема водного раствора холекальциферола доля детей, удовлетворительно обеспеченных витамином D, увеличилась с 33,3 до 78,4% (р) (см. диаграмму 5). Медиана кальцидиола в общей группе детей в течение 1 месяца терапии препаратами холекальциферола повысилась с 23,7 (13,8–34,9) до 45,5 (31,5–62,8) нг/мл (Динамика прироста уровня кальцидиола на фоне профилактической и лечебных доз препаратов холекальциферола представлена на диаграмме 6. Положительный прирост уровня ОН в общей группе отмечался у 82,0% детей. При этом прием Диаграмма 5. Уровень кальцидиола на фоне месячного приема коррекционных дозировок препарата витамина D в исследовательских центрах Архангельск, Москва, Ставрополь, Казань, n=113 p=0,000001 160 140 120 100 80 60 40 20 0 160 140 120 100 80 60 40 20 0 160 140 120 100 80 60 40 20 0 160 140 120 100 80 60 40 20 0 25(OH)D, нг/мл 25(OH)D, нг/мл 25(OH)D, нг/мл 25(OH)D, нг/мл исходный уровень через 1 месяц исходный уровень через 1 месяц исходный уровень через 1 месяц исходный уровень через 1 месяц 34,9 24,8 49,1 48,3 46,7 13,8 32,0 40 1000 МЕ/сут сопровождался приростом лишь у 51,3% детей, среди получавших МЕ/сут – 93,8% случаев, при приеме 3000 МЕ/сут – у 97,0%, а при приеме 4000 МЕ/сут – у всех 100% детей. Медиана прироста показателя кальцидиола у детей раннего возраста на фоне месячного курса приема 1000 МЕ/сут составила 0,3 (-10,2–10,0) нг/мл, на фоне 2000 МЕ/сут – 22,0 (9,5–36,2) нг/мл, на фоне 3000 МЕ/сут – 21,7 (11,6–44,2) нг/мл и на фоне 4000 МЕ/сут – 29,2 (15,6–56,0) нг/мл. Корреляционный анализ продемонстрировал существенную прямую связь между суточной дозой холекальциферола и приростом уровня ОН по итогам месячного курса приема (r=0,5, p<0,0001). Витаминные препараты наряду с другими лекарственными средствами могут вызывать побочные действия, в частности токсические. Согласно большинству рекомендаций по профилактике и лечению дефицита витамина D риск развития токсических эффектов возникает при уровне ОН сыворотки более 100 нг/мл. По итогам курса применения препаратов холекальциферола уровень ОН нг/мл диагностирован лишь у 15 (3,9%) детей (диаграмма 7), причем ни у кого из них не было выявлено клинических признаков гипервитаминоза D. Дети, достигшие уровня кальцидиола сыворотки крови более 100 нг/мл, были достоверно младше (р<0,05), имели меньшую массу тела (р) и, соответственно, большую среднесуточную дозу холекальциферола на 1 кг массы тела (р, чем пациенты суров- нем ОН нг/мл после курса фармакологической коррекции. Поскольку у Диаграмма 6. Обеспеченность витамином D детей первых 3 лет жизни после курса лечебных доз препарата холекальциферола Диаграмма 7. Зависимость прироста уровня кальцидиола от суточной дозировки препаратов холекальциферола на фоне месячного курса коррекции Диаграмма 8. Динамика ОН после коррекции в зависимости от среднесуточной дозы холекальциферола, нг/мл 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 До После До После До После <150 МЕ/кг 150–300 МЕ/кг >300 МЕ/кг 42,1 43,3 25,3 48,9 15,5 69,9 детей первых месяцев жизни высокие дозы витамина D могут быть потенциально опасны, то наряду с исходным уровнем кальцидиола при назначении коррекционных дозировок в первом полугодии жизни должна учитываться и доза холекальциферола на 1 кг массы тела. Среди 232 детей, получавших холекальциферол в дозе менее 250 МЕ/кг в сутки (диаграмма 8), уровень 100 нг/мл по итогам курса терапии достигнут лишь в 2 (0,9%), в то время как среди 152 детей, получавших витамина D в дозе более 250 МЕ/кг в сутки, гипервитаминоз выявлен в 13 (8,6%) случаях (p<0,01). Таким образом, при превышении дозировки холекальциферола более 250 МЕ/кг в сутки наблюдается достоверное повышение риска развития гипервитаминоза D. Исходя из проведенного анализа, сформулированы рекомендации по профилактическому приему и лечебным дозировкам препаратов холекальциферола у детей первых 3 лет жизни. Во всех случаях профилактическая доза может назначаться без исходного определения уровня кальцидиола и возрастает по мере взросления ребенка. Лечебная доза назначается лишь тем детям, у которых гиповитаминоз подтвержден лабораторно (уровень кальцидиола менее 30 нг/мл). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Дальнейшее всестороннее изучение физиологических основ и роли витамина D в поддержании здоровья на протяжении всей жизни человека, несомненно, позволит расширить сферы его использования в качестве мощного средства профилактики. Программы создания обогащенных холекальциферолом продуктов питания отечественного производства и внедрение посредством медицинской общественности идеи о необходимости приема витамина D на протяжении всей жизни могут являться относительно простыми и доступными методами профилактики широкого спектра социально значимых заболеваний. Настоящее издание – первый, но крайне важный шаг в расширении представлений о витамине D педиатрического сообщества России. Традиции российского детского здравоохранения, сфокусированного на профилактике заболеваний, должны помочь в скорейшей реализации и внедрении в повседневную клиническую практику изложенных в Национальной программе постулатов и клинических рекомендаций. Несомненно, что по мере обработки результатов проводимых в настоящее время в России и за рубежом исследований многие положения настоящей программы могут расширяться и корректироваться и они будут представлены в последующих программных документах для профилактики и лечения недостаточности витамина у детей Российской Федерации Таблица 8. Рекомендации по дозам холекальциферола для профилактики гиповитаминоза Профилактическая доза Профилактическая доза для Европейского севера России месяцев МЕ/сут* 1000 МЕ/сут* От 6 до 12 месяцев МЕ/сут* 1500 МЕ/сут* От 1 года до 3 лет МЕ/сут 1500 МЕ/сут От 3 лет до 18 лет МЕ/сут 1500 МЕ/сут *Вне зависимости от вида вскармливания (пересчет дозы на смешанном и искусственном вскармливании не требуется). Таблица 9. Рекомендации по дозам холекальциферола для профилактики гиповитаминоза D у детей из групп риска Недоношенные и дети, родившиеся с низкой и экстремально низкой массой тела, поступившие в амбулаторно- поликлиническую службу Проведение анализа крови на ОН и назначение холекальциферола в соответствии с исходным уровнем. При невозможности определения исходного уровня – назначение профилактических доз Дети, имеющие избыточную массу тела и ожирение Проведение анализа крови на ОН и назначение холекальциферола в соответствии с исходным уровнем. При невозможности определения исходного уровня – максимальные профилактические дозы Другие группы риска Проведение анализа крови на ОН и назначение холекальциферола в соответствии с исходным уровнем. Антенатальная профилактика гиповитаминоза D 2000 МЕ/сут в течение всей беременности, вне зависимости от срока гестации Таблица 10. Рекомендации по дозам холекальциферола для лечения гиповитаминоза Уровень ОН сыворотки крови Лечебная доза Лечебная доза для Европейского севера России нг/мл 2000 МЕ/сут – 1 месяц МЕ/сут – 1 месяц нг/мл 3000 МЕ/сут – 1 месяц МЕ/сут – 1 месяц Менее 10 нг/мл 4000 МЕ/сут – 1 месяц МЕ/сут – 1 месяц 43 ПРИЛОЖЕНИЕ Алгоритм 1. Алгоритм использования ЛЕЧЕБНЫХ доз холекальциферола Постоянно, непрерывно, без перерыва на летние месяцы Таблица 11. Рекомендации по средним терапевтическим дозам витамина D в зависимости от тяжести рахита (С.В.Мальцев и соавт.) Период рахита и степень тяжести Суточная доза витамина D* I степень, период разгара МЕ/сут – 30 дней Период разгара (I–II степень МЕ/сут – 45 дней степень МЕ/сут – 45 дней *После проведенного курса лечения рахита доза витамина D постепенно снижается до профилактической, которая назначается длительно, непрерывно. Пациент из группы риска или имеющий клинику гиповитаминоза Проведение анализа крови на уровень ОН нг/мл и менее нг/мл 21–29 нг/мл 30 нг/мл и более Назначение лечебных доз водного раствора холекальциферола МЕ/сут 1 месяц МЕ/сут 1 месяц МЕ/сут 1 месяц Проведение анализа крови на 25(ОН)D Профилактическая дозировка При уровне 30 нг/мл и выше – профилактическая дозировка в соответствии с возрастом нг/мл и менее нг/мл 21–29 нг/мл При уровне менее 30 нг/мл – продолжить лечебную дозировку в зависимости от уровня на 15 дней Алгоритм 2. Алгоритм использования ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ доз холекальциферола Ребенок: не входящий в группу риска • не имеющий анализа крови на 25(ОН)D • ребенок на участке у педиатра в амбулаторно-поликлиническом звене Назначение профилактических доз водного раствора холекальциферола Возраст ребенка МЕ/сут* 1000 МЕ/сут* 1500 МЕ/сут* 1000 МЕ/сут* *Вне зависимости от вида вскармливания (пересчет дозы на смешанном и искусственном вскармливании не требуется месяцев месяцев месяцев старше 36 месяцев Европейский север России МЕ/сут* 1500 МЕ/сут* 1500 МЕ/сут* 1500 МЕ/сут* 1–6 месяцев месяцев месяцев старше 36 месяцев СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. Liu P.T., Stenger S., Li H. et al. Toll-like receptor triggering of a vitamin D-mediated human antimicrobial response. Science. 2006; 311: 1770–1773. 2. Forman J.P., Giovannucci E., Holmes M.D. et al. Plasma 25-hydroxyvitamin D levels and risk of incident hypertension. Hypertension. 2007; 49: 1063–1069. 3. Arnson Y., Amital H., Shoenfeld Y. Vitamin D and autoimmunity: new aetiological and therapeutic considerations. Ann. Rheum. Dis. 2007; 66: 1137–1142. 4. Pilz S., März W., Wellnitz B. et al. Association of vitamin D deficiency with heart failure and sudden cardiac death in a large cross- sectional study of patients referred for coronary angiography. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008; 93: 3927–3935. 5. Giovannucci E., Liu Y., Hollis B.W., Rimm E.B. 25-hydroxyvitamin D and risk of myocardial infarction in men: A prospective study. Arch. Intern. Med. 2008; 168: 1174–1180. 6. Dobnig H., Pilz S., Scharnagl H. et al. Independent association of low serum 25-hydroxyvitamin D and 1,25-dihydroxyvitamin D levels with all-cause and cardiovascular mortality. Arch. Intern. Med. 2008; 168: 1340–1349. 7. Danescu L.G., Levy S., Levy J. Vitamin D and diabetes mellitus. Endocrine. 2009; 35: 11–17. 8. Kendrick J., Targher G., Smits G., Chonchol M. 25-hydroxyvitamin D deficiency is independently associated with cardiovascular disease in the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Atherosclerosis. 2009; 205: 255–260. 9. Garland C.F., Gorham E.D., Mohr S.B., Garland F.C. Vitamin D for cancer prevention: global perspective. Ann. Epidemiol. 2009; 19: 468–483. 10. Ginde A.A., Scragg R., Schwartz R.S., Camargo C.A.Jr. Prospective study of serum 25-hydroxyvitamin D level, cardiovascular disease mortality, and all-cause mortality in older U.S. Adults. Am. Geriatr. Soc. 2009; 57: 1595–1603. 11. Jørgensen S.P., Agnholt J., Glerup H. Clinical trial: vitamin D3 treatment in Crohnʼs disease – a randomized double-blind placebo-con- trolled study. Alimentary Pharmacology&Therapeutics. 2010; 32 (Issue 3): 377–383. 12. Autier P., Gandini S. Vitamin D supplementation and total mortality: A metaanalysis of randomized controlled trials. Arch. Intern. Med. 2007; 167: 1730–1737. 13. Khoo A.L., Chai L., Koenen H. et al. Translating the role of vitamin D3 in infectious diseases. Crit. Rev. Microbiol. 2012; 38 (2): 122–135. 14. Baeke F., Takiishi T., Korf H. et al. Vitamin D: modulator of the immune system. Curr. Opin. Pharmacol. 2010; 10 (Issue 4): 482–496. 15. Liu N.Q., Hewison M. Vitamin D, the placenta and pregnancy. Arch. Biochem. Biophys. 2012; 523: 37–47. 16. Thandrayen K., Pettifor J.M. Maternal Vitamin D Status: Implications for the Development of Infantile Nutritional Rickets. Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 2010; 39 (Issue 2): 303–320. 17. Ashwin N.Ananthakrishnan, Leslie M.Higuchi, Hamed Khalili et al. A prospective study of vitamin D status and risk of incident Crohn's disease and ulcerative colitis. Gastroenterology. 140; Issue 5 (Suppl. 1): S113. 18. Rodríguez-Rodríguez E., Ortega R.M., González-Rodríguez L.G., López-Sobaler AM; UCM Research Group VALORNUT (920030). Vitamin D deficiency is an independent predictor of elevated triglycerides in Spanish school children. Eur. J. Nutr. 2010, Nov 20. 19. Mikirova N.A., Belcaro G., Jackson J.A., Riordan N.H. Vitamin D concentrations, endothelial progenitor cells, and cardiovascular risk factors. Panminerva Med. 2010 Jun; 52 (2 Suppl. 1): 81–87. 20. Kienreich K., Grübler M., Tomaschitz A. et al. Vitamin D, arterial hypertension & cerebrovascular disease. Indian J. Med. Res. 2013; |