Национальная программа
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
Диаграмма 1. Данные по отдельным исследовательским центрам, вошедшим в исследование РОDНИЧОК-1 снижение всасывания вследствие синдрома мальабсорбции (муковисцидоз, це- лиакия, болезнь Уиппла и др.). На территории Российской Федерации кафедрой педиатрии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ было организовано многоцентровое проспективное когортное фармакоэпидемиологическое исследование по оценке обеспеченности детского населения младшей возрастной группы витамином D в Российской Федерации и анализ фармакотерапии рахита и недостаточности витамина D в широкой клинической практике (РОDНИЧОК-1); диаграмма 1. В исследование были включены региональные исследовательские центры, охватывающие территорию Северо-За- пада (города Архангельск, Санкт-Петербург, Нарьян-Мар), Центра (г. Москва), Юга (г. Ставрополь, Приволжья (г. Казань, Урала (г. Екатеринбург, Сибири г. Новосибирск) и Дальнего Востока (города Хабаровск, Благовещенск, Владивосток) Российской Федерации. Общее число включенных в исследование детей составило человек. Полученные входе исследования результаты свидетельствуют о высокой частоте недостаточности и дефиците витамина D в различных регионах РФ независимо от географического положения см. диаграмму 1). Самая низкая распространенность витамина D зарегистрирована в Северо-Западном и Центральном регионах. Самая низкая частота дефицита витамина D (>10 нг/мл) наблюдается у детей Москвы и Екатеринбурга, что обусловлено наибольшей частотой сапплементации рациона препаратами холекальциферола у детей раннего возраста, проживающих в этих городах [35]. Напротив, низкие уровни обеспеченности витамином D вы- Диаграмма 2. Средний уровень обеспеченности витамином D у детей раннего возраста 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 Дефицит (<20 нг/мл) Недостаточность (21–29 нг/мл) Норма (>30 нг/мл) 41,7% 24,4% 33,9% явлены в городах Юга России и Дальнего Востока, расположенных ниже й широты Северного полушария [120]. Это связано с необоснованно низкой частотой применения препаратов холекальциферола, которое не может быть компенсировано инсоляцией как минимум в осенне-весеннем периоде года. Многоцентровое исследование РОDНИЧОК-1 (диаграмма 2) продемонстрировало, что лишь 34% детей имеют показатели выше 30 нг/мл, 24% детей относятся к группе с недостаточностью (21–29 нг/мл) и у 42% наблюдается дефицит витамина D (<20 нг/мл). В РФ 66% детей до 3 лет характеризует недостаточный уровень витамина В РФ только каждый третий ребенок имеет достаточный уровень витамина D (>30 нг/мл), дети го года жизни в 9,6% имеют нормальный уровень кальцидиола. В частности, дефицит и недостаточность витамина D ОН нг/мл] встречались у 60,6% детей до 6 месяцев, у 40,4% детей го полугодия жизни, у 71,3% детей 2-го года и 86,8% детей го года жизни (диаграмма Крупное скрининговое исследование (n=790) по определению распространенности дефицита витамина D среди детей 7–14 лет из Центральной России проведено на основе анализа выборки данных из ИМБД (база данных Института микроэле- Диаграмма 3. Уровень обеспеченности витамином детей первых 3 лет жизни в РФ по результатам исследования РОDНИЧОК-1 0–6 мес мес – 1 год 2-й год 3-й год 100 80 60 40 20 Норма (>30 нг/мл) Недостаточность (21–29 нг/мл) Дефицит (<20 мг/мл) % ментов ЮНЕСКО) [79–81]. Согласно полученным данным, уровни ОН в группе обследованных составили в среднем 19,4±7,7 нг/мл, без достоверных ген- дерных различий и без различий между возрастными группами, что указывает на преобладание дефицита витамина D у обследованных детей. Частота встречаемо- сти различных уровней витамина D приведена на рис. Таким образом, исследование показало, что дефицит витамина D (<20 нг/мл) был установлен у 52% обследованных, а умеренный дефицит (<30 нг/мл) – у 91% обследованных. Следовательно, в когорте детей и подростков от 7 до 14 лет адекватно обеспечены витамином D не более 10% обследованных. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НИЗКОГО СТАТУСА ВИТАМИНА Поданным многочисленных исследований установлено, что дефицит витамина приводит не только к нарушению минерального и костного метаболизма, но и к повышенному риску развития многих патологических состояний (рис. 5). В настоящий момент существуют как костные (кальцемические) эффекты витамина, таки внекостные (некальцемические) Рисунок 4. Частота встречаемости различных уровней ОН в плазме крови детей 7–14 лет. Толстая линия (синий цвет) представляет собой результат сглаживания полученных данных по уровням витамина D 0 10 20 30 40 50 60 10 8 6 4 2 Витамин D, нг/мл Частота встречаемости в выборке 4. 1. Костные (кальцемические) проявления низкой обеспеченности организма витамином D 4.1.1. Рахит В течение первых 2 лет жизни наиболее частой причиной нарушения обмена костной ткани является рахит. Рахит – нарушение минерализации растущей кости, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в фосфоре и кальции и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка В 2016 году был принят Глобальный консенсус по профилактике и лечению рахита, который дает схожее определение рахита нарушение дифференцировки хондроцитов, минерализации зон роста и остеоида у детей, вызванное дефицитом витамина D и/или недостаточным поступлением кальция Случаи рахита описаны во всех странах мира, включая страны Африки и Азии. Учитывая костные проявления рахита, его частота среди детей раннего возраста колеблется, поданным разных авторов, от 1,6 до 35% [83]. В последние годы нарушения минерализации нередко выявляются у детей подросткового возраста, особенно при дефектах питания, а также у темнокожих жителей южных регионов, переехавших в европейские страны. Существуют группы риска по развитию рахита. 23 Рисунок 5. Возможные последствия костных и внекостных проявлений недостаточности и дефицита витамина D В силу быстрого роста и активности процессов перестройки костной ткани у детей первых лет жизни, и особенно недоношенных, имеется высокая потребность в фос- фатно-кальциевых солях и витамине D при относительной незрелости механизмов, осуществляющих доставку и отложение этих минеральных веществ в костную ткань. Отмечается недостаточная минерализация костного матрикса, прежде всего в метафизарных зонах роста Факторами, способствующими развитию рахита у детей, являются. Высокие темпы роста и развития детей в раннем возрасте. Дефицит кальция и фосфора в пище, связанный с дефектами питания. Обмен кальция и фосфатов имеет особое значение в антенатальном периоде жизни. Повышенный риск недостаточности кальция у беременных и, как следствие, у плода возникает, если женщина не употребляет по разным причинам молочные продукты (вегетарианство, аллергия на белки молока, лактазная недостаточность и др, при ограничении в питании мяса, рыбы, яиц (дефицит белка, при избытке в пище клетчатки, фосфатов, жира, приеме энтеросорбентов [164, 169]. 3. Нарушение всасывания кальция и фосфатов в кишечнике, повышенное выведение их с мочой или нарушение утилизации в кости, обусловленные незрелостью транспортных систем в раннем возрасте или заболеваниями кишечника, печени и почек. 4. Снижение уровня кальция и фосфатов в крови и нарушение минерализации кости при длительном алкалозе, дисбалансе цинка, магния, стронция, алюминия, обусловленных разными причинами. Нарушение физиологического соотношения остеотропных гормонов – ПТГ и тиреокальцитонина, связанного со снижением продукции ПТГ (чаще наслед- ственно-обусловленный гипопаратиреоз). 6. Экзо- или эндогенный дефицит витамина D, а также более низкий уровень метаболита витамина D как модулятора обмена фосфатов и кальция, особенно в зимне-весенние месяцы года. Группы риска по развитию рахита Фоновые состояния Вследствие патологии Отягощенная наследственность по нарушениям фосфорно-кальциевого обмена • Недоношенность • Морфофункциональная незрелость • Внутриутробная гипотрофия • Многоплодная беременность • Повторные роды с малыми промежутками между ними • Вскармливание неадаптированными смесями • Снижение двигательной активности (тугое пеленание, длительная иммобилизация) • Недостаточная инсоляция • Смуглая кожа • Заболевания эпидермиса • Синдром мальабсорбции (целиакия, гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, экссудативная энтеропатия и др.) • Применение антиконвульсантов у детей с судорожным синдромом • Хроническая патология почек, печени, желчевыводящих путей • Частые респираторные заболевания 25 7. Дефициты других микронутриентов. 8. Сниженная двигательная и опорная нагрузка и вторичные в связи с этим нарушения обмена кальция, ограниченная естественная инсоляция у неврологических больных, с врожденным вывихом бедра. В последние годы чаще в единую классификацию объединяют рахиту детей раннего возраста с вторичными рахитическими поражениями костей, а также врожденными и наследственными причинами. Выделение начального периода рахита не оправдано, так как клиническая картина при этом включает неспецифические докостные проявления, которые сегодня должны рассматриваться как синдром вегетовисцеральной дисфункции у детей раннего возраста. Для рахита легкой степени (I) обязательным является наличие костных изменений, преимущественно остеомаляции податливость при пальпации костей черепа, «краниотабес», утолщения на ребрах в местах перехода хряща в кость четки, умеренная гипотония мышц. Выявление только симптомов нарушения вегетативной деятельности (потливость, беспокойство, раздражительность) не является основанием для постановки диагноза, как это было принято ранее. Рахит средней степени тяжести (II) характеризуется выраженными проявлениями остеомаляции и остеоидной гиперплазии лобные и теменные бугры, «четки», деформации грудной клетки с расширением нижней апертуры грудной клетки и втяжением ребер – «гаррисонова борозда, умеренная, чаще варусная деформация нижних конечностей, а также выраженная гипотония мышц – лягушачий живот. Рахит тяжелый (III) характеризуется грубыми деформациями черепа (западение переносицы, олимпийский лоб, грудной клетки (куриная грудь, грудь сапожника, позвоночника (рахитический кифоз), утолщение эпифизов костей предплечья (рахитические браслеты) и фаланг пальцев (нити жемчуга, нижних конечностей (Х-образные или О-образные), нарушаются время и порядок прорезывания зубов, возможны переломы костей, выраженная мышечная гипотония, увеличение в объеме живота (лягушачий живот, задержка в развитии статических функций. Эти формы рахита следует дифференцировать с витамин резистентными формами рахита. Клиника и диагностика рахита Классификация рахита Степень тяжести Период заболевания Течение Рахит легкий – I степени Разгар Острое Рахит средней тяжести – II степени Реконвалесценция Подострое Рахит тяжелый – III степени Остаточные явления В зависимости от причины развития рахитического процесса выделяют три формы заболевания (рис. 6): кальций-дефицитный, фосфат-дефицитный и витамин дефицитный рахит Причинами дефицита кальция и развития кальций-дефицитного состояния является прежде всего недостаток кальция в пище, особенно при длительном кормлении детей грудным молоком, нарушении всасывания кальция при синдроме мальабсорбции. Дефициту кальция способствует вегетарианство, особенно в африканских странах, причем лечебный эффект достигается применением препаратов кальция. Реже, но кальций-дефицитные состояния могут возникать при избытке фосфатов в пище, дефиците магния, длительном алкалозе, эндокринных дисфункциях (снижение уровня ПТГ, повышение тиреокальцитонина). Вначале при развитии кальций-дефицитного рахита уменьшается уровень кальция в сыворотке, затем после ответа ПТГ уровень кальция нормализуется со снижением уровня фосфатов из-за повышенного их выведения с мочой (разные биохимические стадии одного процесса. Активность щелочной фосфатазы при этом повышена, содержание ОН в плазме крови нормальное. К некостным проявлениям гипокальциемии относят гиперрефлексию, мышечные спазмы, ларингоспазм, удлинение интервала QT на ЭКГ. Фосфат-дефицитный рахит может развиваться не только вследствие недостаточного поступления фосфатов, как главная причина остеопении у недоношенных, но и при повышенной потребности в фосфатах в условиях быстрого роста и нарушении всасывания в кишечнике, а также у пациентов, находящихся на полном парентеральном питании. Рахит, связанный с недостатком фосфатов, возможен при почечной тубулярной недостаточности вследствие или незрелости почечных каналь- Рисунок 6. Формы рахита у детей раннего возраста Внескелетные проявления Классическое действие витамина Витамин D дефицит Кальций дефицит Фосфат дефицит • Апоптоз • Ангиогенез • Иммуномодуляция • Эффекты на сердечно- сосудистую систему • Нейромышечные эффекты и др. • Профилактика СД Ca-дефицитный рахит Витамин зависимый рахит • Снижение Ca в крови • Снижение мышечного тонуса • Гиперрефлексия • Судороги • Мышечные спазмы • Ларингоспазм • Удлинение дефицитный рахит Фосфатный диабет • Снижение фосфатов в крови • Нарушение сократительной способности миокарда, диафрагмы • Снижение мышечного тонуса 27 цев и повышенных потерях фосфатов с мочой, или нарушения реабсорбции фосфатов при гиперпаратиреоидизме на фоне гипокальциемии, которая быстро компенсируется вымыванием кальция из кости. Гипофосфатемия развивается приме- таболическом ацидозе, острой почечной недостаточности, онкогенной остеомаляции, длительном применении глюкокортикоидов и др. В настоящее время нарушения метаболизма фосфатов в значительной степени связываются с изменением фактора роста фибробластов 23 (FGF23), уровни которого, в свою очередь, в существенной мере зависят от обеспеченности организма витамином, 96]. Экзо- или эндогенный дефицит витамина D как модулятора обмена фосфатов и кальция является одним из наиболее важных модифицируемых факторов риска рахита. Дефицит витамина D неразрывно связан со вторичными нарушениями обмена кальция и фосфатов, которые и определяют характер клинических, биохимических и рентгенологических проявлений рахита. Диагностика рахита основана на выявлении характерных проявлений со стороны костной системы. Рентгенологическая картина в период разгара характеризуется специфическим поражением эпиметафизарных зон трубчатых костей, так называемым рахитическим метафизом – размытыми зонами минерализации, расширением метафизарных зон, бокаловидной деформацией эпиметафизарных отделов костей (браслетки, нечеткостью ядер окостенения определяются остеопороз и грубый трабекулярный рисунок диафизарных отделов. Наиболее выраженные клинические и рентгенологические признаки рахита развиваются в основном при гипофосфатемии, реже при гипокальциемии. При исследовании крови чаще определяются гипофосфатемия, степень которой зависит от тяжести заболевания, нормокальциемия или небольшая гипокальцие- мия и значительное повышение активности щелочной фосфатазы. Все дети с клиническими проявлениями тяжелого рахитического процесса должны обследоваться для исключения генетически детерминированных форм рахита. Схемы лечения рахита в соответствии с рекомендациями ведущих российских исследователей в области рахита и рекомендациями Глобального консенсуса по профилактике и лечению рахита представлены в Приложении, в табл. 10, 11. 4.1.2. Остеопороз Остеопороз – заболевание, характеризующееся снижением костной массы и микроструктурной перестройкой костной ткани, приводящей к повышенной ломкости костей и, как следствие этого, повышению риска переломов. Остеопороз и переломы у взрослых являются следствием нарушения минерального обмена у детей и подростков. В подростковом возрасте должно происходить накопление до костной массы. Однако, поданным ряда авторов, от 40 дошкольников имеют сниженную минерализацию костной ткани [98]. Снижение костной массы может быть обусловлено влиянием множества факторов (табл. 3). Среди факторов риска развития остеопороза у детей ведущее место занимает недостаточное потребление кальция и витамина D, поскольку оптимальное их поступление чрезвычайно важно для формирования кости. В период бурного роста подростки наращивают более 1/3 общей взрослой массы костей, что отражает напряженность процессов обмена кальция в это время и предъявляет жесткие требования к обеспечению им растущего организма. Недостаточное потребление витамина и, как следствие, сниженное усвоение кальция негативно сказываются на линейном росте костей, а позднее приводят к уменьшению минеральной костной плотности. В целом, профилактика остеопороза и сопряженных с ним переломов предусматривает потребление адекватного возрасту количества кальция, витамина D, белка и других микро- и макронутриентов, необходимых для построения кости. Кроме того, необходимы ежедневные физические нагрузки, соответствующие возрасту и состоянию здоровья. Внекостные (некальцемические) проявления низкой обеспеченности организма витамином D 4.2.1. Влияние витамина D на иммунитет Фундаментальные и клинические исследования указывают на выраженные имму- номодуляторные эффекты витамина D. В клинической практике давно отмечено, что при назначении витамина D с целью лечения рахита дети, часто болевшие респираторными заболеваниями, становились устойчивее к респираторной вирусной Таблица 3. Факторы риска развития остеопороза у детей и подростков Генетические и антропометрические факторы • Пол • Возраст • Этническая принадлежность • Генетическая (семейная) предрасположенность • Низкая масса тела при рождении • Недоношенность Гормональные факторы • Заболевания эндокринной системы • Дисгармоничное становление пубертата Образ жизни • Вредные привычки (курение, алкоголизм) • Дефицит витамина D • Дефициты других микронутриентов • Употребление кофе и кофеинсодержащих напитков • Малоподвижный образ жизни • Недостаточность инсоляции Хронические соматические заболевания • Особенно заболевания органов пищеварения и мочевой системы Рахит, перенесенный в раннем детстве • Остаточные костные деформации |