Национальная программа
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ ФГБУ НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ МЗ РФ ФГБОУ ДПО РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ НЕПРЕРЫВНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МЗ РФ ФГБУН «ФИЦ ПИТАНИЯ И БИОТЕХНОЛОГИИ «Утверждаю» Научный руководитель ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», академик РАН, д.м.н., профессор ____________В.А. Тутельян «_____»___________2017 г. «Утверждаю» Директор Федерального государственного бюджетного учреждения Национальный научно-практический центр здоровья детей Министерства здравоохранения Российской Федерации, академик РАН, д.м.н., профессор ____________А.А. Баранов «_____»__________2017 г. НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА «Недостаточность витамина у детей и подростков Российской Федерации современные подходы к коррекции» (проект) Москва 2017 Руководители программы Баранов Александр Александрович Директор Федерального государственного бюджетного учреждения Национальный научно-практический центр здоровья детей Министерства здравоохранения Российской Федерации, Председатель Исполкома Союза педиатров России, академик РАН, главный педиатр РФ, д.м.н., профессор Тутельян Виктор Александрович Научный руководитель ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», Председатель Исполкома Национальной ассоциации диетологов и нутрициологов, академик РАН, д.м.н., профессор Координаторы программы Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна Директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор Захарова Ирина Николаевна Заведующая кафедрой педиатрии ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования МЗ РФ, главный педиатр ЦФО РФ, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Громова Ольга Алексеевна Заведующая курсом клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия МЗ РФ, д.м.н., профессор, научный консультант Российского центра Института микроэлементов ЮНЕСКО Мальцев Станислав Викторович Профессор кафедры педиатрии Казанской государственной медицинской академии – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ Спиричев Владимир Борисович Д.б.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ Боровик Татьяна Эдуардовна Руководитель отделения питания здорового и больного ребенка Научного центра здоровья детей, профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. ИМ. Сеченова» МЗ РФ, д.м.н., профессор Экспертный совет Вахлова Ирина Вениаминовна Заведующая кафедрой детских болезней ФГБОУ ВО Уральский государственный медицинский университет МЗ РФ, д.м.н., профессор Гуменюк Ольга Игоревна Доцент кафедры госпитальной педиатрии и неонатологии ФГБОУ ВО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» МЗ РФ, к.м.н. Гусев Евгений Иванович Академик РАН, д.м.н., профессор, завкафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» МЗ РФ Дмитриева Юлия Андреевна Доцент кафедры педиатрии ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования МЗ РФ, к.м.н. 3 Долбня Светлана Викторовна Ассистент кафедры факультетской педиатрии ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет МЗ РФ, к.м.н. Ефимов Михаил Сергеевич Заведующий кафедрой неонатологии ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования МЗ РФ, д.м.н. Заплатников Андрей Леонидович Профессор кафедры педиатрии ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования МЗ РФ, д.м.н., профессор, декан педиатрического факультета Звонкова Наталья Георгиевна Старший научный сотрудник отделения питания здорового и больного ребенка Научного центра здоровья детей, ассистент кафедры педиатрии и детской ревматологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. ИМ. Сеченова» МЗ РФ, к.м.н. Зыков Валерий Петрович Заведующий кафедрой детской неврологии ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования МЗ РФ, д.м.н., профессор Иванов Дмитрий Олегович Главный врач Перинатального центра, директор Института перинатологии и педиатрии ФБГУ «Северо-Западный медицинский исследовательский центр МЗ РФ, д.м.н., главный неонатолог МЗ РФ Карпова Елена Петровна Заведующая кафедрой детской оториноларингологией ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования МЗ РФ, д.м.н., профессор Кисельникова Ольга Викторовна Ассистент кафедры педиатрии Института последипломного образования ФГБОУ ВО Ярославский государственный медицинский университет МЗ РФ Коденцова Вера Митрофановна Заведующая лабораторией витаминов и минеральных веществ ФГБНУ «НИИ питания, д.б.н., профессор Климов Леонид Яковлевич Заведующий кафедрой факультетской педиатрии, декан педиатрического факультета ФГБОУ ВО Ставропольский государственный медицинский университет МЗ РФ, доцент, к.м.н. Колесникова Софья Михайловна Заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии, декан ФПКиП КГБОУ ДПО Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края, к.м.н., доцент Коровина Нина Алексеевна Профессор кафедры педиатрии ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования МЗ РФ, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ Костина Марина Львовна Доцент кафедры детских болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» МЗ РФ, к.м.н. Куликов Александр Геннадьевич Проректор по научной работе ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования МЗ РФ, д.м.н., профессор Курьянинова Виктория Александровна Ассистент кафедры пропедевтики детских болезней ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет МЗ РФ, к.м.н. Лазарева Светлана Игоревна Главный врач ГБУЗ Детская городская поликлиника №133» ДЗ г. Москвы, к.м.н. Лиманова Ольга Адольфовна Доцент кафедры фармакологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО Ивановская государственная медицинская академия МЗ РФ, к.м.н. 4 Мальцева Лариса Ивановна Заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №1 ФГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия МЗ РФ, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки Республики Татарстан Малявская Светлана Ивановна Заведующая кафедрой педиатрии ФГБОУ ВО Северный государственный медицинский университет МЗ РФ, д.м.н., профессор Мозжухина Лидия Ивановна Заведующая кафедрой педиатрии Института последипломного образования ФГБОУ ВО Ярославский государственный медицинский университет МЗ РФ, д.м.н., профессор Никитина Ирина Леоровна Заведующая НИЛ детской эндокринологии ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» МЗ РФ, д.м.н. Османов Исмаил Магометович Главный врач ДКБ им. ЗА. Башляевой, д.м.н., профессор Пирожкова Наталья Игоревна Доцент кафедры поликлинической педиатрии ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет МЗ РФ, к.м.н. Подзолкова Наталья Михайловна Заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования МЗ РФ, д.м.н., профессор Романцова Елена Борисовна Заведующая кафедрой педиатрии ФГБОУ ВО Амурская государственная медицинская академия МЗ РФ, д.м.н., профессор Романюк Федор Петрович Заведующий кафедрой педиатрии и неонатологии, декан педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ, д.м.н., профессор Самсонова Любовь Николаевна Заведующая кафедрой эндокринологии детского возраста ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования МЗ РФ, д.м.н., профессор Сорвачева Татьяна Николаевна Заведующая кафедрой диетологии ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования МЗ РФ, д.м.н., профессор Творогова Татьяна Михайловна Доцент кафедры педиатрии ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования МЗ РФ, к.м.н. Торшин Иван Юрьевич Доцент кафедры Интеллектуальные системы ФГАОУ ВО МФТИ, научный консультант Российского центра Института микроэлементов ЮНЕСКО, к.х.н., к.ф-м.н. Утц Ирина Александровна Заведующая кафедрой детских болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» МЗ РФ, д.м.н., профессор Черненков Юрий Валентинович Заведующий кафедрой госпитальной педиатрии и неонатологии ФГБОУ ВО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» МЗ РФ, д.м.н., профессор Шуматова Татьяна Александровна Заведующая кафедрой педиатрии, иммунологии и аллергологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО Тихоокеанский государственный медицинский университет МЗ РФ, д.м.н., профессор 6 Яковлева Людмила Викторовна Заведующая кафедрой поликлинической и неотложной педиатрии с курсом ИПО ФГБОУ ВО Башкирский государственный медицинский университет МЗ РФ, д.м.н., профессор Яцык Галина Викторовна Профессор, д.м.н., заслуженный деятель науки РФ, отделение для недоношенных детей ФГАУ Научный центр здоровья детей МЗ РФ Яцык Сергей Павлович Заведующий отделением репродуктивного здоровья ФГАУ Научный центр здоровья детей МЗ РФ, д.м.н., профессор Ответственные секретари: Васильева Светлана Васильевна, Москва Соловьева Екатерина Александровна, Москва Мозжухина Мария Владимировна, Москва ОГЛАВЛЕНИЕ Аннотация 7 Введение 8 Методология формирования клинических рекомендаций 10 Краткое изложение рекомендаций 1. Метаболизм и биологические функции витамина D в организме человека 2. Содержание активных метаболитов витамина D в сыворотке крови как показатель обеспеченности организма витамином D 18 3. Распространенность низкой обеспеченности витамином D на территории Российской Федерации на основании исследования РОDНИЧОК-1 19 4. Клинические проявления низкого статуса витамина D 22 4.1. Костные (кальцемические) проявления низкой обеспеченности организма витамином D 23 4.1.1. Рахит 4.1.2. Остеопороз 4.2. Внекостные (некальцемические) проявления низкой обеспеченности организма витамином D 28 4.2.1. Влияние витамина D на иммунитет 4.2.2. Противоопухолевые эффекты витамина D 30 4.2.3. Дефицит витамина D и эндокринные заболевания (избыточная масса тела, сахарный диабет 4.2.4. Дефицит витамина D и сердечно-сосудистые заболевания 4.2.5. Дефицит витамина D и заболевания почек 4.2.6. Когнитивный и нейропластический потенциал витамина D 35 5. Клинические рекомендации по коррекции недостаточности витамина D на территории Российской Федерации на основании исследования РОDНИЧОК-2 37 Заключение 42 Приложение 43 Список литературы 46 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ – 25-гидроксивитамин D (кальцидиол) 1,25(OH)2D – 1,25-дигидроксивитамин D (кальцитриол) МЕ – международная единица ПТГ – паратиреоидный гормон РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система СД – сахарный диабет УФ – ультрафиолет ХБП – хроническая болезнь почек ПЕРЕРАСЧЕТ МЕЖДУ РАЗЛИЧНЫМИ ЕДИНИЦАМИ ИЗМЕРЕНИЯ Концентрация ОН нг/мл × 2,496 => нмоль/л. Доза колекальциферола: 1 мкг = 40 МЕ 7 АННОТАЦИЯ Несмотря на почти вековую историю изучения витамина D, исследования последних трех десятилетий позволяют по-новому взглянуть на уникальные биологические свойства этого микронутриента. Открытие путей метаболизма витамина D и рецепторов к нему во всех органах и тканях человеческого организма привело к пониманию того, что нормальная обеспеченность этим микронутриентом обусловливает эффективное функционирование и предотвращение разнообразных рисков на протяжении всей жизни. Традиционные представления о витамине D как «антирахитическом» витамине фокусировались на исследовании кальциемических (костных) эффектов, вследствие чего подробно изучалось его влияние на формирование костной системы, прежде всего в детском возрасте. Российская педиатрическая школа внесла весомый вклад в изучение рахита итак называемых рахитоподобных заболеваний, в основе которых лежит витамин резистентность методов их клинической, лабораторной диагностики и лечения. В тоже время открытие некальциемических (внекостных) эффектов витамина и его роли в регуляции экспрессии важнейших генов в последние годы приковало к этому нутриенту внимание врачей всех специальностей, заставило по-новому взглянуть на его место в гомеостазе взрослого организма и существенно расширило спектр заболеваний и состояний, при которых требуется мониторинг уровня кальцидиола. Исследования последних двух десятилетий, проведенные в различных популяциях стран, включая Россию, демонстрируют глобальный характер проблемы недостаточности витамина D. Решению проблемы адекватной обеспеченности витамином детей и подростков посвящен целый ряд консенсусов, национальных и глобальных клинических рекомендаций, большинство из которых детально проанализировано при подготовке настоящей Национальной программы. Несмотря на имеющиеся противоречия между этими документами, обусловленные в отдельных случаях различиями в географическом расположении регионов, во всем мире признается приоритет профилактики гиповитаминоза D у детей и подростков. В большинстве руководств подчеркивается определяющая роль обогащения продуктов питания и сапплементации рациона препаратами эрго- и хо- лекальциферола. В Российской Федерации до настоящего времени отсутствовал согласительный документ, посвященный проблеме обеспеченности витамином D детского населения, а последние методические указания, датированные 1990 годом, посвящены проблеме диагностики и лечения рахита у детей. Целью настоящей Национальной программы, подготовленной группой экспертов разных специальностей, которые представляют ведущие клинические и на- учно-исследовательские центры, и базирующейся на нескольких крупных общероссийских исследованиях, являются обобщение данных литературы о значении витамина D в организме, формирование единой концепции и широкое внедрение в клиническую практику согласованных рекомендаций по диагностике, профилактике и коррекции недостаточности витамина D у детей от 0 до 18 лет. Настоящее издание Национальной программы представляет собой первый шаг, предпринятый российской педиатрической общественностью, в решении глобальной проблемы поддержания обеспеченности витамином D в детской популяции. Представлены клинические рекомендации по диагностике, профилактике и коррекции недостаточности витамина D у детей и подростков. Программа предназначена для специалистов медицинского профиля (врачей-пе- диатров, нутрициологов, детских эндокринологов, ортопедов, детских нефрологов, фтизиатров и врачей других специальностей, а также студентов старших курсов медицинских вузов. Несомненно, последующие исследования и детальный анализ результатов внедрения рекомендаций, изложенных впервой редакции Национальной программы», в будущем потребуют внесения корректив и уточнения ряда положений. ВВЕДЕНИЕ Коррекция недостаточной обеспеченности детей и подростков витамином D является одной из актуальных задач российского здравоохранения. С низким статусом витамина D в детском и подростковом возрасте, а также во взрослом состоянии не только связана патология опорно-двигательного аппарата, но и ассоциированы более раннее развитие и тяжелое течение таких патологических состояний и процессов, как атеросклероз сосудов, ишемическая болезнь сердца, ожирение, сахарный диабет, нарушения памяти и внимания, повышенная заболеваемость острыми респираторными заболеваниями, опухоли и др. [1–11], что в целом снижает среднюю продолжительность жизни населения [12]. Восполнение потребности в витамине является одним из плохо используемых резервов профилактики и лечения так называемых болезней цивилизации и, кроме того, ряда инфекционных заболеваний (прежде всего туберкулеза) [13, Имеющиеся научные данные свидетельствуют о большом количестве исследований, посвященных внекостным эффектам витамина D. В подавляющем большинстве научных исследований за последние 30–40 лет рассматриваются. Участие витамина D в генезе целого ряда острых и хронических заболеваний, ассоциированных с дефицитом витамина D. 2. Широкая распространенность дефицита витамина D. 3. Чрезвычайно низкие существующие нормативы потребления витамина (общеизвестные рекомендации типа «400–600 МЕ/сут»). 4. Необходимость учета факторов риска формирования низкого статуса витамина D. 5. Ассоциации между дефицитом витамина D в течение жизни человека и повышенным риском хронической патологии, начиная с периода внутриутробного развития Дефицит витамина D у плода в период внутриутробного развития, возникающий вследствие недостаточности витамина D у беременной, увеличивает риск задержки формирования структур головного мозга и формирования врожденной катаракты. Хронический дефицит витамина D у детей раннего возраста ассоциирован с большим риском развития сахарного диабета, ожирения, аутоиммунных заболеваний, онкологической патологии разной локализации (рак молочной железы, толстой кишки, сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, псориаза, атопических заболеваний (астма, аллергический ринит, атопический дерматит, воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит и болезнь Крона) в будущем [15–17]. Метаанализ большого числа рандомизированных контролируемых исследований показал, что высокая обеспеченность витамином D является независимым фактором, влияющим на нормализацию артериального давления [20]. Не менее важно отметить противоинфекционные эффекты витамина D. Среди них наиболее изучена взаимосвязь между обеспеченностью витамином и заболеваемостью туберкулезом, независимо от пола, возраста, этнической принадлежности, цвета кожи, диеты и географического расположения места проживания. Современный комплексный научный анализ взаимосвязей дефицита витамина D со здоровьем детей и подростков можно рассматривать как естественное продолжение комплексного изучения проблемы рахита в российской школе педиатрии. В работах Н.Ф.Филатова, А.А.Киселя, И.А.Шабада, В.П.Жуковского, Г.Н.Сперанского, А.Ф.Тура, И.М.Воронцова, М.Н.Бессоновой, К.А.Святкиной и других отечественных авторов неоднократно подчеркивалось, что рахит – гораздо более сложное заболевание, чем просто характерное изменение структуры костной системы Изменения в представлениях о метаболизме и роли витамина D, появившиеся новые возможности оценки обеспеченности им человека позволили установить истинную частоту его дефицита у различных групп населения и разработать новые рекомендации по коррекции уровня витамина D, обеспечивающего оптимальный рост и развитие, а также профилактику многих заболеваний у детей, подростков и взрослых групп населения. МЕТОДОЛОГИЯ ФОРМИРОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ |