Метода по хире 3. Наиболее частыми и важными в практическом отношении

• Название: Наиболее частыми и важными в практическом отношении
• Анкор: Метода по хире 3.doc
• Дата: 06.04.2018
• Размер: 496 Kb.
• Имя файла: Метода по хире 3.doc
• Тип: Документы; #17715
• страница: 6 из 23

Ситуационные задачи

1. У больного внезапно появились схваткообразные боли и вздутие живота, повторные рвоты съеденной пищей, затем кишеч­ным содержимым, тахикардия, тяжелое общее состояние. При осмотре выявляются асимметрия живота, болезненность в левой половине, расширение пустой ампулы прямой кишки. Ваш диагноз и тактика?

2. У больного внезапно появились сильные и постоянные боли в правой подвздошной области, при пальпации живота определяет­ся резкая болезненность в правой подвздошной области и ощуще­ние пустоты на месте слепой кишки, резко положительный симп­том раздражения брюшины, общее состояние тяжелое. Ваш диаг­ноз и тактика? Вид операции?

3. У больного внезапно появились боли в левой подвздошной области, в зоне проекции сигмовидной кишки резкая болезнен­ность при проведении очистительной клизмы. Введено лишь 400 мл воды, сопровождается усилением болей. Состояние больно­го тяжелое. Ваш диагноз и тактика?

4. У ребенка 5 лет отмечается внезапное появление схваткообразных болей в животе, отмечаются выделения кровянистые из прямой кишки, пальпируется в левой половине живота колбасовидное образование. Ваш диагноз и тактика?

5. У больного на протяжении 2-х суток после перенесенной лапаротомии по поводу травматического разрыва селезенки отме­чается на фоне умеренных болей по всему животу равномерное его вздутие, отсутствие значительной болезненности при пальпа­ции, задержка отхождения газов. Ваш диагноз и тактика?

6. У больного на протяжении 2-х дней на фоне внезапного появ­ления приступообразных болей в. животе определяется нерезкая болезненность в правой половине живота. В анамнезе - аппендэктомия. При осмотре живот умеренно вздут, симметричен, перитонеальные симптомы отсутствуют, шум плеска не определяется. Ваш диагноз, диагностические мероприятия?

7. На протяжении последних 2-х лет больной отмечает сла­бость, потерю веса, стул темного цвета, иногда черного цвета. За последние сутки появились нерезкие нарастающие боли в левой половине живота, вздутие и асимметрия живота. При осмотре пря­мой кишки пальцем определяется плотное бугристое образование. Ваш диагноз и тактика лечения?

Ответы на задачи

1. У больного клиника острой странгуляционной кишечной непроходимости, вероятно заворот. Необходима экстренная опера­ция.

2. У больного заворот слепой кишки. Показано экстренное оперативное вмешательство. Имеются данные за наличие гангре­нозного изменения кишки. При подтверждении диагноза показана резекция правой половины толстого кишечника с наложением илеотрансверзоанастомоза.

3. У больного клиника заворота сигмовидной кишки. Пока­зана экстренная операция.

4. У ребенка клиника инвагинации. Можно попытаться про­вести попытку дезинвагинации с помощью контрастных клизм. При неудаче — операции.

5. У больного динамическая кишечная непроходимость в виде послеоперационного пареза кишечника. Необходимо прове­дение комплекса консервативных мероприятий.

6. У больного клиника подостро протекающей спаечной кишечной непроходимости. Необходима обзорная рентгенография и при отсутствии рентгенологических симптомов дача бариевой взвеси через рот с последующим рентгенологическим контролем за пассажем бария.

7. У больного обтурационная кишечная непроходимость, обусловленная опухолью прямой кишки. Показана срочная опе­рация.

Хронический панкреатит.

Кисты и опухоли поджелудочной железы.

Хронический панкреатит

Следует обратить внимание, что хронический панкреатит встречается значительно чаще, чем принято думать. Объясняется это тем, что данное заболевание не вполне достаточно изучено, клинические проявления его могут быть разнообразными по фор­ме, а иногда даже протекают латентно, поэтому нередко хрони­ческий панкреатит не распознается и часто проходит под различ­ными другими диагнозами.

При изучении этиологии данного заболевания следует знать, что она может быть обусловлена различными факторами; как-то: переход острого панкреатита в хронический, заболевания желч­ного пузыря и желчных путей, заболеваний печени (гепатит, цир­роз), заболевания желудочно-кишечного тракта, значение алкого­ля, значение факторов питания, нарушения обмена веществ и эн­докринных факторов, значение сосудистого фактора, аллергии и семейного фактора.

При хроническом панкреатите, обусловленном различными этиологическими факторами, отмечается разрастание соединитель­ной ткани, ведущее к развитию фиброза с постепенной атрофией поджелудочной железы, при этом процесс может развиваться диффузно и вся железа становится измененной в размерах и очень плотной, или изолированно, тогда железа становится неравномер­ной, бугристой.

Иногда разрастание соединительной ткани может ограничиться только головкой поджелудочной железы, которая становится плот­ной, узловатой и, сдавливая общий желчный проток, может дать клиническую картину, сходную с клиникой рака головки поджелу­дочной железы.

По клиническим проявлениям хронического панкреатита сле­дует различать следующие

клинические формы: (А. А. Шалагуров, 1967):

1. Хронический рецидивирующий панкреатит:

а) в стадии обострения,

б) в стадии ремиссии.

2. Хронический панкреатит с постоянным болевым синдромом.

3. Псевдоопухолевая форма хронического панкреатита.

4. Латентная форма хронического панкреатита.

5. Склерозирующая форма хронического панкреатита.

Хронический рецидивирующий панкреатит развивается у боль­шинства больных после перенесенного острого панкреатита. Кли­ника его проявляется в виде приступов, резких болей в верхней по­ловине живота, сопровождающаяся обычно рвотой и другими диспептическими явлениями, повышением температуры. Такие приступы болей сопровождаются лейкоцитозом, повышением количества диастазы в крови и моче. Ремиссия может иметь различную по времени продолжитель­ность и исчисляется у одних больных месяцами, у других годами.

Хронический панкреатит с постоянными болями. Характерной особенностью этой формы хронического панкреатита является то. что чаще всего он развивается при заболеваниях желчного пузы­ря и желчных путей после холецистэктомии, при язвенной болез­ни, хроническом алкоголизме. При этой форме является наличие у больных постоянных болевых ощущений различной интенсивности, локализующихся в верхней половине живота в различных ее от­делах. У большинства больных при этом тупые, сверлящие, опоя­сывающие боли могут продолжаться месяцами. Нередко больные при этом теряют в весе, работоспособность их снижается. Для ди­агностики этой формы большое значение имеет исследование панк­реатических ферментов в дуоденальном содержимом, при котором можно обнаружить различные отклонения от нормы. Определен­ную роль играет также исследование гликемической и диастазной кривых после двойной нагрузки с глюкозой.

Псевдоопухолевая форма панкреатита наблюдается при забо­леваниях желчных путей и хроническом алкоголизме. Воспали­тельный процесс при этой форме носит гиперпластический харак­тер и может локализоваться диффузно и локально. Гиперпластический процесс в дальнейшем переходит в склерозирующую форму панкреатита. Для этой формы характерны следующие синдромы:

1) Боль в верхней половине живота, которая локализуется в за­висимости от патологических изменений в железе.

2) Диспептические явления, возникающие вследствие внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

3) Желтуха, которая появляется в тех случаях, когда гиперпластический процесс сосредоточен, главным образом, в головке поджелудочной железы. Увеличение последних в размерах ведет сдавливанию общего желчного протока и развитию механичес­кой желтухи.

Латентная форма хронического панкреатита встречается реже, чем выше описанные формы. Заболевание начинается постепенно. Сначала отмечается ряд диспептических явлений. В случаях не­соблюдения диеты у больного развиваются симптомы резко выра­женной внешнесекреторной (ферментативной) недостаточности поджелудочной железы, проявляющиеся в нарушении процессов переваривания и всасывания пищи в кишечнике. В результате это­го стул становится многократным, испражнения с харак­терным гнилостным запахом и содержанием большого количества жира (“жировой стул”). Нарушение процессов пищеварения ве­дет к резкому падению веса и прогрессирующему похуданию больного, хотя аппетит нормальный или даже повышен. Следует заме­тить, что эта форма может проявляться в клинике не только симп­томами внешнесекреторной недостаточности поджелудочной желе­зы, но и сочетается одновременно с нарушениями внутрисекретор­ной функции ее, а у некоторых больных нарушения инсулярного аппарата могут даже занять первое место.

Склерозирующая форма хронического панкреатита может раз­виться под влиянием различных вышеизложенных этиологических моментов. Диагностика представляет большие трудности. Эта форма панкреатита может протекать у одних больных без желту­хи, но с симптомами внешней и внутренней секреторной недоста­точности поджелудочной железы, у других — с резко выраженной желтухой, когда приходится дифференцировать заболевание от ра­ка поджелудочной железы к обтурацией общего желчного протока камнем.

При разборе истории болезни больного хроническим панкреа­титом необходимо дать оценку диагностического значения опреде­ления амилазы мочи и крови, липазы, трипсина, уделить внима­ние на важность сопоставления полученных данных с исследова­ниями ферментов поджелудочной железы и дуоденальном содер­жимом.

Для исследования внешней секреции применяют стимуляцию поджелудочной железы секретином. Нарушение внешней секреции можно выявить также с по­мощью радиоизотопной индикации; по экстракции жиров и белков, меченных радиоизотопом, можно судить о степени нарушения внешней секреции поджелудочной железы.

Наиболее полное представление о нарушении внутренней сек­реции получают при изучении гликемической кривой после двой­ной сахарной нагрузки. В целом лабораторные методы исследования не имеют решаю­щего значения в диагностике различных форм хронического панк­реатита, кист и опухолей поджелудочной железы. Наибольшую ценность в этом отношении представляют рентгенологические ме­тоды исследования — контрастное исследование желудка и 12-перстной кишки, ретропневмоперитонеум с томографией поджелу­дочной железы, холангиографиях, дуоденография и дуоденоскопия, целиакография. Наиболее достоверен и информативен метод скенирования же­лезы.