Метода по хире 3. Наиболее частыми и важными в практическом отношении

• Название: Наиболее частыми и важными в практическом отношении
• Анкор: Метода по хире 3.doc
• Дата: 06.04.2018
• Размер: 496 Kb.
• Имя файла: Метода по хире 3.doc
• Тип: Документы; #17715
• страница: 8 из 23

Реабилитация, экспертиза трудоспособности, диспансеризация

При обострениях хронического панкреатита после соответству­ющего консервативного лечения в условиях хирургического отделе­ния больные выписываются на амбулаторное лечение, им выда­ется больничный лист на 10 дней, в течение которых они должны соблюдать диету. После этого они выписываются на работу с ре­комендацией о необходимости соблюдения режима питания.

После оперативного вмешательства на поджелудочной железе с благоприятным исходом с решения ВКК больной в течение всего периода болезни может получать больничный лист (до 4 месяцев) или переведен на более легкую работу. Если в течение этого пе­риода не наступает выздоровление, его направляют на ВТЭК, где определяют степень стойкой нетрудоспособности и устанавливают группу инвалидности в зависимости от состояния больного (наличие свищей, обострение заболевания).

Трудоустройство больных, перенесших операции по поводу зло­качественных опухолей поджелудочной железы, должно преду­сматривать перевод их на I или II группу инвалидности:

Ситуационные задачи

1). При обследовании после четвертого приступа хроническо­го панкреатита у больного обнаружены мелкие конкременты в желчном пузыре. Тактика хирурга?

2). При операционной холангиографии обнаружено рубцовое сужение дистального отдела холедоха и увеличение плотности кон­систенции поджелудочной железы. Тактика хирурга?

3). У больного хронический панкреатит. Во время операции удален 1 камень из холедоха. Буж в 12-перстную, кишку не про­ходит. Что делать?

4). Во время операции определен резко расширенный Вирсунгов проток. Камни в желчном пузыре. Действия хирурга?

5). Во время операции по поводу перитонита обнаружен боль­шой разрыв поджелудочной железы, Тактика хирурга?

6). Во время операции по поводу рака желудка последний не найден. Обнаружена киста поджелудочной железы.

7). Во время операции по поводу опухоли селезенки обнару­жена киста поджелудочной железы размером 7 на 8 см интимно спаянная с селезенкой. Тактика хирурга?

8). У больного механическая желтуха. Во время операции увеличен и напряжен желчный пузырь, холедох расширен, опухоль головки поджелудочной железы, метастазов нет. Какую следует сделать операцию.

9). Во время операции по поводу механической желтухи об­наружена опухоль поджелудочной железы, метастазы ее в печень, забрюшинное пространство, париетальную брюшину. Что делать?

Эталоны ответов

1. Показана холецистэктомия с обязательной операционной холангиографией, чтобы исключить наличие конкрементов в холедохе и структуры дистального отдела его.

2. Наложить холедоходуоденоанастомоз, либо сделать папиллотомию.

3. Наложить холедонодуоденоанастомоз.

4. Удаление конкремента из просвета. Холецистэктомия, дре­наж холедоха по Пиковскому.

5. Показана марсунилизация кисты.

6 Внутреннее дренирование кисты поджелудочной железы.

7. Показана резекция хвоста поджелудочной железы и спленэктомия.

8. Показана панкреатодуоденальная резекция.

9. Следует ограничиться пробной лапаротомией. Обходной анастомоз накладывать не следует ввиду реальной опасности не­достаточности швов его.

ЖКБ и острый холецистит

Заболеваемость желчно-каменной болезнью в последнее десятилетие резко повысилась и продолжает возрастать. В развитых странах эта “болезнь благополучия” по частоте конкурирует с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки и приобретает значение социальной проблемы. Желчно-каменная болезнь известна с глубокой древности. Желчные камни использовались для гадания и в виде упражнений. Великий врач древности Гален обнаруживал желчные камни при вскрытии трупов. Упоминание о желчно-ка­менной болезни встречается в трудах врачей эпохи Возрождения.

Холедохолитиаз впервые был описан Койтером в 1573 году. Химическое исследование желчных камней впервые было пред­принято Галеном в 1746 г.

Первая операция на желчном пузыре была выполнена Пети­том в 1735г. В России первую холецистотомию провел Е. В. Павлов (1884 г.), холецистостомию - Н. В. Склифосовский (1890), а холецистостомия - Ю. Ф. Косинский (1889).

Механизм образования камней сложен и до конца не изучен. Большинство камней являются смешанными. В их состав входят: холестерин, билирубин, желчные пигменты, белки, гликопротеиды, различные соли, кальций и др. Наибольшее значение имеют холестерин и желчные пигменты. Для потребности практики камни раз­деляются на холестериновые пигментные и смешанные.

Холестериновые камни имеют сложную структуру, пигментные - совершенно гомогенные, на разрезе черного цвета с ме­таллическим оттенком. По форме эти камни граненые н нередко достигают несколько сотен.

Различают 8 типов камней: фасетчатые, гранулированные, слоистые, аморфно-слоистые, сростковые, шлакоподобные, шило­видные, кактусовидные. В патогенезе холелитиаза большое, значение имеет обмен холестерина как составного компонента кам­ней. Пересыщение желчи холестерином может иметь место: в результате избыточной его секреции в желчь, уменьшения секреции в желчь желчных кислот, при снижении секреции в желчь фосфолипидов, при комбинации этих причин.

Механизм образования пигментных камней включает в себя 3 фактора:

1. Поражение печени, которая продуцирует желчь с пигмен­тами ненормального строения.

2. Выделение чрезмерного количества пигментов (значительно больше нормы).

3. Превращение пигментов в нерастворимые соединения мо­жет происходить при наличии патологического процесса в желч­ных путях под влиянием бета-глюкоронидазы, продуцируемой ки­шечной палочкой.

Реализация этих условий достигается при появлении воспали­тельной реакции в стенке пузыря или протоков, которая может быть вызвана даже литогенной диетой. Вторым моментом в этом плане является выделение слизистой желчного пузыря в результате воздействия того или иного фактора (пищевой дисбаланс, аллергические, аутоиммунные процессы, микрофлора) слизи, со­держащей глюкопротеиды.