Метода по хире 3. Наиболее частыми и важными в практическом отношении
 Скачать 496 Kb.
|
Клиническая картина заболеванияразнообразна. Условно можно выделить несколько форм: 1. Латентная форма (проявляется в среднем через после роста камня); 2. Диспептическо-хроническая форма. 3. Болевая хроническая форма; 4. Желчная колика пли хроническая рецидивирующая форма; 5. Прочие формы. Из прочих форм следует отнести стенокардическую форму, которая наблюдается чаще у пожилых людей с ИБС. Очень редко наблюдается синдром Сейнта — сочетание желчно-каменной болезни с диафрагмальной грыжей и дивертикулезом толстой кишки. Среди осложнений желчно-каменной болезни наиболее грозными являются деструктивный холецистит с угрозой перфорации и развитием перитонита, а также механическая желтуха и гнойный холангит с развитием острой печеночной недостаточности. При рассмотрении методов диагностики важным является дуоденальное зондирование (предложено более 70 лет назад). Более ценным является хроматическое дуоденальное зондирование (накануне дается 0,15 г метиленового синего в капсуле), при этом пузырная желчь окрашивается в синий цвет. Большую ценность представляет определение индекса литогенности (по Матзгеру, 1972) — это частное от деления количества холестерина исследуемой желчи на максимальное количество его, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот и фосфолипидов. Если ИЛ больше единицы, то желчь является литогенной. Главную роль в диагностике играют рентгенологические методы исследования (пероральная холецистография, в/в холангиография, инфузионная холангиография, холеграфия, лапароскопическая холецистохолангиография, транскутанная холангиография, и эндоскопическая ретроградная холангиография). При наличии желчных свищей показана фистулография. В последние годы широко используется лапароскопия и радиоизотопные методы исследования, ультразвук и компьютерная томография. ЛечениеПри рассмотрении лечения подчеркивается, что выбор метода лечения зависит от формы (стадии) заболевания. Как правило, хирургическое лечение показано при хронической рецидивирующей форме. Оперативные методы лечения целесообразно делить на 5 групп: 1. Лапароскопические манипуляции. 2. Лапароскопические операции. 3. Лапароцентезные операции. 4. Фнброэндоскопические транспапиллярные операции. 5. Операции, требующие стандартной лапаротомии. Консервативные методы лечения в период ремиссии в основном сводятся к назначению соответствующей диеты (исключение пряностей, копченостей, жиров животного происхождения, ограничение соли), санаторного лечения, физиопроцедур (УВЧ, диатермия на область желчного пузыря). За последние годы появились литолитические препараты (хенодезоксихолевая кислота в дозе от 2 до 15 мг/кг в сутки). Начинать лечение нужно с дозы 750—1000 мг в сутки. Аналогичным действием обладает монооктаноин. Тем не менее эти препараты слишком дефицитны и недостаточно эффективны. Основным методом лечения является операция, чаще всего стандартная лапаротомия. При выполнении операции следует оценить проходимость желчных путей с помощью осмотра, пальпации, зондирования, интраоперационной холангиографии, холангиоманометрии, дебитометрии, холедохоскопии и трансиллюминации. При холедохолитиазе могут быть выполнены 3 группы операций: I группа: - холедохолитотомия с глухим швом; - холедохолитотомия с наружным дренированием; - холедоходуоденостомия; II группа: - холедохолитотомия с внутренним дренированием; - двойное дренирование; - холедохоеюностомия по Ру или по Брауну; III группа: - операции на больном дуоденальном соске; - папиллотомия; - папиллосфинктеротомия с последующей пластикой. Выбор метода операции и ее объем зависят от особенности течения заболевания, наличия осложнений, продолжительности и причины желтухи, возраста больных и его соматического статуса. Послеоперационная летальность в среднем в остром периоде составляет 55-58%. Хорошие результаты лечения наблюдаются у 75-85% больных. Острый холециститКонкретным проявлением желчно-каменной болезни является острый холецистит - воспалительное заболевание желчного пузыря, которое сопровождается разнообразными патологическими изменениями всей системы желчных путей. Однако, острое воспаление желчного пузыря может развиться и без наличия в нем камней. Среди острых хирургических заболеваний брюшной полости острый холецистит в настоящее время занимает второе место после острого аппендицита. Острым холециститом чаще болеют женщины, чем мужчины. Эти соотношения составляют 5:1, 6:1. За последние годы увеличилось число больных в пожилом и старческом возрасте (старше 60 лет). Именно у этого контингента больных чаще всего встречаются осложненные формы (до 70% случаев). Летальность при остром холецистите довольно вариабельна и составляет в среднем 8—10%. В этиологии и патогенезе острого холецистита важное значение имеют социальные факторы (тучность, малоподвижность, семейная предрасположенность), а также нарушение обменных процессов. Нельзя отрицать значения инфекционного фактора. Микробы проникают в желчные пути гематогенным, лимфатическим и энтерогенным путем. Среди микробов доминирующее место занимают кишечная палочка и стафилококк. Микробы размножаются как в желчи, так и в стенке желчного пузыря. Значение механических факторов (перегиб удлиненного пузырного протока, вколоченные камни в пузырный проток или фатеров сосок, стеноз папиллы и т. д.) велико в генезе желчной гипертензии. Классификация острого холецистита может быть представлена следующем виде:
КлиникаГлавным симптомом острого холецистита является боль, возникающая, как правило, внезапно, среди полного здоровья, нередко вскоре после еды, ночью, во время сна. Нередко перед приступом боли больные в течение нескольких дней и даже недель ощущают тяжесть в подложечной области, горечь во рту, тошноту. Боль чаще локализуется в правом подреберье, но может распространяться и в эпигастральную область. Существенную роль играет иррадиация болен в правое плечо, лопатку, подключичную область. Механизмы появления болей различны: чаще всего вследствие воспаления стенки желчного пузыря или миграции камней. Нередко боли иррадиируют в область сердца (холецисто-коронарный синдром Боткина), встречается в 60-80% случаев, чаще наблюдается у больных с окклюзионным холециститом. Постоянные спутники острого холецистита — тошнота и рвота. Рвота может быть многократной. Неукротимая рвота желчью является признаком дуоденостаза и холецистопанкреатита. Из объективных симптомов острого холецистита наиболее характерны тахикардия, сухой, обложенный язык, увеличение и болезненность при пальпации желчного пузыря, а также напряжение мышц почти всей правой половины живота и особенно правого подреберья. Температура не имеет типичной кривой и ее повышение наблюдается не всегда. В анализе крови преобладает лейкоцитоз, лимфопения с повышенным СОЭ. Клиническая картина острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста довольно типична. Следует в этих случаях помнить об особенностях течения процесса на фоне сопутствующих заболеваний. Многоликость симптоматики острого холецистита, особенно его осложненных форм затрудняет дифференциальный диагноз и может привести к диагностическим ошибкам. По данным большинства авторов диагноз направившего учреждения бывает ошибочным в 28% случаев, приемного отделения - в 8%, а предоперационный диагноз не ставится в 5%. Особенно сложно дифференцировать острый холецистит с острым аппендицитом, прободной язвой желудка и нередко почечной коликой. Лечение острого холецистита представляет собой совокупность консервативного и оперативного метода. В случае постановки диагноза “острый холецистит” больной должен быть немедленно госпитализирован. Консервативное лечение включает в себя определенный комплекс лечебных средств: голод в течение 48 часов, аспирация желудочного содержимого, холод на живот. Для снятия болей предлагаются спазмолитики (папаверин, платифилин) на фоне введения атропина. Показана паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому. Целесообразна трансфузионная терапия с введением растворов глюкозы, новокаина, витаминов, антибиотиков, симптоматическое лечение. Хирургическое лечениеосновывается на активно-выжидательной тактике, предусматривающей 3 вида операций. 1. Экстренная операция выполняется в первые 24 часа с момента поступления и показана при неэффективности лечения и ухудшении клинической картины. 2. Срочная операция в первые 3 суток 3. Ранняя операция, спустя 7-10 суток и более после начала заболевания. При неосложненных холециститах показана холецистэктомия, при осложненных она дополняется нередким манипулированием на желчных протоках. Холецистостомия показана у больных старческого возраста с отягощенным анамнезом, для снятия панкреато-билиарного рефлюкса при остром панкреатите и в случае выраженного перивезикулярного инфильтрата. Показания к холедохотомии возникают у 20—30% больных и сводятся к следующим моментам.
Операцию при этом заканчивают или дренированием холедоха, или глухим швов (в 5-7% случаев), или наложением билио-дигестивных анастомозов. При вколоченных камнях фатерова соска показана папиллосфинктеротомия. Следует обратить внимание на оценку проходимости желчных путей во время операции с помощью осмотра, пальпации, зондирования, холангиографии, холангиоманометрии и их информативность для последующего плана операции. Реабилитация, экспертиза трудоспособностиМедицинская часть реабилитации начинается у оперированных больных с первых часов послеоперационного периода и заключается в назначении комплексной послеоперационной терапии. Прежде всего, таким больным показано трансфузионное введение малоконцентрированного раствора (5-10%) глюкозы с витаминами, особенно витамина С. Из других направлений комплексной терапии следует отметить нормализацию деятельности системы кровообращения и дыхания, водно-солевого обмена, пре-дупреждение тромбэмболических осложнений, предупреждение и борьба с инфекцией (при деструктивных холециститах, холангитах и перитонитах), стимуляцию иммунологического статуса организма, двигательной активности желудочно-кишечного тракта. Обязательным компонентом комплексной терапии является полноценное обезболивание, которое в определенной степени, предупреждает развитие послеоперационной пневмонии. Энтеральное питание назначается после восстановления функциональной активности желудочно-кишечного тракта. К 5-6 дню диета расширяется в пределах 5а стола. В случае выраженной желтухи, а также развития послеоперационой недостаточности печени помимо стандартной медикаментозной терапии целесообразно назначение гипербарической оксигенеции, а также проведение гемо- или лимфосорбции. После выписки из стационара такие больные ставятся на дис-пансерный учет. При этом необходимо иметь в виду 5 групп больных: 1 группа - люди с повышенным риском образования желчных камней. Диспансеризация осуществляется терапевтами 1 раз а год, рекомендуется соответствующая диета, профилакторий, санаторно- курортное лечение. 2 группа - больные с установленным диагнозом желчно-каменной болезни. Направляются на операцию. 3 группа- больные, которым произведены радикальные операции. После трудоустройства наблюдаются терапевтом. Осмотр 2 раза в год 4 группа - больные после щадящих (органосохраняющих) операций. Наблюдаются хирургом и терапевтом 2 раза в год с прохождением санаторно-курортного лечения. 5 группа - больные с постхолецистэктомическим синдромом. Осмотр 2 раза в год совместно терапевт и хирург. Проводится отбор для повторной операции. Средние сроки временной нетрудоспособности: после холецистэктомии – 2-2,5 мес.; при осложнениях послеоперационного периода (желтуха, абсцесс и т. д.) — до 4 месяцев и более с разрешения ВТЭК. Острый холецистит без операции – 12-14 дней, при осложнении гепатитом, холангитом, панкреатитом и др. - до 30-35 дней. |