Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Вассерман Дануты. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств Под редакцией проф. Дануты Вассерман
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения Защитные факторы Потеряет ли человек контроль над своей жизненной ситуацией и что будет исходом этого: суицид, попытка самоубийства или только суицидальные мысли — это определяется не только риском, но и присутствием защитных факторов. Суицидальное мышление определяется ситуацией, и человек сводит счеты с жизнью только тогда, когда актуальные факторы риска действуют совместно, а факторы защиты исчезают или ослаблены. Следовательно, баланс между жизнью и смертью определяется не только наличием факторов риска, но и доступом к факторам защиты, которые усиливают стратегию выживания суицидального человека. Защитные факторы могут быть связаны с источниками удовольствия, которые отличаются непостоянством и все же доступностью, или с контактами, приносящими удовлетворение, с занятостью или интересными увлечениями. Другим примером являются связи с семьей (родителями, братьями, сестрами, детьми или внуками) и соседями, а также участие в работе религиозных, политических и других групп и коллективов. Еще одним способом предотвращения самоубийства может стать появление отзывчивого, готового выслушать человека, возможность получить доступ к психотерапии и медикаментозным средствам, которые могут помочь вернуться к стратегиям выживания, успешно применявшимся данным человеком в прошлом. Факторы защиты содержатся в сознании как самого суицидального человека, так и окружающих его людей. В настоящее время исследования концентрируются на поисках долгосрочных стилей жизни, которые защищают человека от той или иной формы суицидального поведения. К защитным факторам относятся гибкость мышления, способность анализировать суть проблем, искать альтернативные решения, минимизация (а не преувеличение) значения какой-либо негативной жизненной ситуации, оптимизм и расположенность суицидального человека и его семьи к поиску помощи и факторов защиты. С другой стороны, упреки, обвинения и избегание проблем коррелируют с суицидальным риском (14). Протективный стиль жизни — это результат воспитания в безопасных, надежных условиях, это системная ситуация, когда родители адекватны, то есть проявляют эмоциональную чуткость к нуждам ребенка, его нормам и ценностям, а также заботятся о нем с момента рождения до взросления (26). Безопасная ситуация дополняется крепкими дружескими взаимоотношениями и другими связями в зрелости, женитьбой и новой семьей. Важным защитным фактором является и соци- 44 Глава 2. Данута Вассерман. Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса альный, культурный или религиозный контекст в значимых для семьи и жизни человека случаях. Защитные факторы очень существенны для формирования «иммунитета» против суицидальных побуждений. К таким факторам также относится лечение любого сопутствующего психического заболевания. В сохранении психического благополучия участвуют и физические факторы — так, наряду с другими психосоциальными факторами окружающей среды, ключевые факторы защиты включают сбалансированное питание, полноценный сон, достаточное количество солнечного света (все, что влияет на функции нейромедиаторов и, соответственно, на психическое здоровье). Библиография 1. Мапп ^.^., Киетаих С, Иаах С, Ма1опе К. То\уагс1 а с1т1са1 тос1е1 от'зшасЫ ЬеЬауюиг т рзусЫатпс раНепхз. Лш../. Р.5>'сЛ/я?п'. 1999; 156:181 - 189. 2. йатазю А.К. ТотоагсЬ а пеигора1Ьо1о§у от" етотюп апс! тооё. ЫаНи-е. 1997; 386:769—770. 3. Оеакт ХЕ ТЬе го1е оГзегогошп т рашс, агшету апс! ёергеззюп (геу1е\у). 1п1. СНп. Рзускоркагтасо/. 1998; 5ирр1. 4: 51 -55. 4. ЗаПом'ау 5., Ма11оу Р., Ситтт%з З.Ь. (ейз). ТЬе пеигорзусЫаП'у оГЬтЫс апс1 5иЫгор1са1 сИзогйегз. Атегчсап Р.чус1па1г1С Ргем. 1997. 5. Ш1зоп ^., РгаЬисШ К. 8гге55 зепзШуку агк! рзусЬора{Ьо1о§у. 1п: ШПзоп }. (ей). Тгаита, (гапзГогтаиоп апс! Ьеа11п§: ап т1е§гаиус арргоасЬ 1о (Ьеог>г: геяеагсЬ, апс1 ро5(-1гаита(1с (Ьегару. Ые\у Уогк: Вгиппег-Маге1; 1989:75— 110. 6. Ко1Ъ В., \УЫ?;ка\\-1.(2. РипдатепГаЬ оПштап пеигор5усЬо1о§у. N6%' Уогк, ШН Ргеетап апс! Сотрапу, 1995. 7. Ас/ат5 В.. Ьекпег! К. Рго1оп§ес1 (гаита апс! зиЬзециеп! 5и1С1(1а1 ЬеЬау1оиг: сЫШ аЬизе апс! сотЬа! (гаита геУ1е\\ес1. / Тгаитапс §1ге$5. 1997; 10:619 634. 8. Ати М., Кар1ап 2., Е[гот К., Копег М. 8и1с1с1е Г1зк апс! соргпц 81у1еч 1п роз«гаита{1с 51гез5 с1|5ог<1ег рапепк. Рзуско1кег РзусИозот. 1999; 68:76 81. 9. уап с!ег Ко/к В А. Репу С, Негтап ^.^. СЬПсШоос! опцтз от" 5е1Г-с1е51гис11Уе ЬеЬаУ1ог. Ат. 1 Р.чус/иаПу. 1991; 148:1665 1671. 10. Ыи В., В\ог1о 3., ТаппепЬаит В., ег о/. Ма(егпа1 саге, Ырроса]пра1 §1исосог-[|С01с1 гесер1огк, апс! Ьур01Ьа1ат1с-р1ти11агу-ас1гепа1 гезропзсз го йГгс8$. Баете. 1997; 277:1659 -1662. 11. Соссаго Е.Е, А$1Ш З.1.. Сеп1га1 зего1опег§1с ГипсПоп 1П рагази1С1с1е Рт^. Ыеигорх\'скор1тгтасо1 В1о1. Рзуск/Ш/у 1990. 14:663-674. 12. гап Ргааа Н.М. СотогЫс!|!у (рзусЬо) апа1узес1 Вг. У. Рзус/па/п- Зирр1 1996; 30:129 134. 45 Разде: II Теоретическая модель суицидального поведения 13 Ые\\юти /IV ЗеНе О \1с1\оп А К е! а! Оесгеаьеё тетогу регГогтапсе т ЬеаКЬу Ьитапз тЛлссс! Ьу ч1ге55-1еуе1 со!115о1 (геаПпсп! А\скг,е\ о[Сепии! Р<,и1иа1п 1999 56(6) 527 533 14 Но)ечк N КоЬшк Т /апеч I е! а/ Сорт^ 5Ту1е>5 апс1 зшечйе п?к Асга Рт1иа» 5саш1 1996 91 4Я9 493 15 Ре1\1оп М Ь МЬ^епнап й Сеуе) Т с/ а! Тугоыпе Ьуёгоху1азе аПсЬс с115(пЬи(1оп 1П ьи1С1с1е а((етр(сг$ Р\ускш1гу Ке\ 1997 72 73 80 'Ъ Ко\ А ОепеПс апс1 Ью1о§1с пзк ГасЮгз Гог 5шс1с1е т с1ерге551Уе й^огйе!^ Рчм/иашс диаПе/Н 1993 64 345 358 17 КиЬе}1Ч1ет /Ь ИаПоп 4 Кач1еп I е! а! ЗшасЫ ЬеЬауюиг т ас1о1е5сепГч ^(гезь апс! рго(ес(юп т с11ГСегеп( Гапи1у соп(ехГ5 Ат ^ ОнНорпскиНп 1998 68 274 284 18 Оа^еГН МаттаЬап пеига! 51ет сеПз Заепсе 2000,287 1433 1418 19 Мшпз8оп С В Зуепыоп М Ш11$1ес111 е! а! Ыеига! 5!ет се!1ч т (Ье айиН ЬитапЬгат Е\р Се11 Ке\ 1999,253 733-736 20 КатЬе1§ IЬ Штепнап О Ргеуа1епсе оГ герог1ес! чшс1с!а1 ЬеЬауюиг т 1Ье §епега1 рори1а(юп апс1 теп(а1 ЬеаИЬ-саю 51а?С Р$м1ю1 Мее! 2000, 30 1189 1196 21 Рокоту АО А зсЬете (Ъ! с1а581Гут§ зиюкЗа! ЬеЬауюгз 1п Веек АТ, Ксмиск Н 1^ Р, ЬеШеп V ] (ей$) ТЬе ргейюГюп о<"5и)С1с1е Во% ю, Магу1апс!, ИЗ А СЬаг1е5 Ргечя 1974 29 44 22 Рауке1 Е 8 Муег% 3 ^ ЬтАемЪа! /У Таппе/ 7 5шск1а1 Гее1га§ь ш (Ье §епега1 рори1а(юп а ргеуакпее ьГийу В/ У Р$\сНш1п 1974. 124 460 469 23 Веской 1 ЗшскЗе апс1 теп1а1 с!15ОГ(1е1 т ЗхуесЬзЬ теп Ас1а Рцскюи Зсапс! 1979, 5ирр1 277 1 138 24 РснЪеюы Л /. Зкпе1с1тап Е 3 ТЬе сгу Гог Ье1р №\у Уогк МсОгатл-Н111 1961 25 1Уо1к-Ш15чеппап И Зи1С1с1а1 соттишса1юп о^регзопч апетр(ш§ чи1с1с!с апс! геьропчез оГ51§шПсап1 огЬегз АсШ РзусИши Зсапа 1986,73 481-499 26 КиНе/ М Кеч111епсе т сЬе Гасе оГас!уегы1у Рго1ес!1уе ГасШгз апс! гез151апсе Го ю ё1ьогс1е1 В/ ] РчхскшИу 1985,147 598 611 46 3 Нейробиология самоубийства и суицидальных попыток * Дж. Джон Манн, Виктория Аранго Введение Самоубийство неизменно является осложнением психических расстройств. Психологические аутопсии показывают, что у более 90 % покончивших с собой отмечались распознаваемые серьезные психические расстройства (1) Тем не менее, большинство психически больных никогда не предпринимали попыток суицида, за исключением, пожалуй, ли с пограничным расстройством личности Причиной многих самоубийств являются расстройства настроения, они связаны примерно с 60 % всех случаев При биполярных расстройствах частота суицидов в течение жизни оценивается в 20 %, а из числа страдающих униполярной или тяжелой депрессией сводят счеты с жизнью 15 % В то же время, несмотря на высокий уровень самоубийств в этой категории, многие больные с расстройствами настроения никогда не кончают с собой В связи с этим возникает вопрос — почему одни люди с психическими расстройствами подвержены суицидальному риску, а другие — нет9 Мы предположили, что существует диатез или предрасположенность к суицидальному поведению При обсуждении его нейробиологии важно отличать биологические корреляты диатеза (предрасположенности) к суицидальному поведению от биологических коррелятов стрессоров, приводящих к суицидальным проявлениям, таких как первичное психическое расстройство (1) Каждая из этих двух областей имеет различные биологические корреляты Существует множество доказательств, что самый распространенный стрессор (фактор риска) или пусковой механизм самоубийства, а 47 Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения именно тяжелая депрессия, связана с ослаблением серотонинергической функции в различных отделах мозга. Однако нарушения серотонинерги-ческих функций мозга, связанные со склонностью к суицидальному поведению (диатезом), независимы от таковых при депрессии. При тяжелой депрессии отмечаются: снижение числа транспортеров (трансмембранных переносчиков) серотонина в тромбоцитах (2), снижение уровня 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-Н1АА) в спинномозговой жидкости (3) и замедленная реакция пролактина в ответ на оральный прием фенфлурамина (4) и внутривенное введение Ь-триптофана (5). Эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при депрессии также предполагает наличие серотонинергической недостаточности. Нарушения серотонинергической функции при тяжелой депрессии вероятнее всего являются биохимической характеристикой, поскольку они проявляются даже в случаях клинического улучшения. Доказательства наличия биологических факторов, способствущих суицидальному риску Значительное количество данных указывает, что на суицидальное поведение влияют семейные и генетические факторы. Уровень самоубийств и суицидальных попыток выше в семьях, имеющих суицидальную историю, по сравнению с другими семьями, в том числе и с психиатрической патологией. Монозиготные близнецы имеют более высокий уровень кон-кордантности (т.е. совпадения у обоих близнецов) в плане суицидальнос-ти, чем дизиготные (7). Рой и соавт. выявили более высокий уровень кон-кордантности суицидальных попыток для монозиготных близнецов, по сравнению с дизиготными, пережившими самоубийство близнеца. В крупнейшем исследовании близнецов выявлено, что уровень конкордан-тности в плане серьезных попыток суицида у монозиготных близнецов (23,1 %) был более чем в 17 раз выше, чем риск в общей выборке. Уровень конкордантности для суицидальных попыток был выше, чем для завершенного самоубийства, что указывает на наследственную природу обоих феноменов. Исследования приемных детей показывают, что суицидальный риск передается из биологической семьи в приемную при рождении неивисимо от передачи расстройств настроения или психозов, что является мощнейшим доказательством генетической передачи. Семейные самоубийства показывают, что передача суицидального поведения не зависит от наследования психопатологии, связанной с суицидальным поведением. Другими словами, семейный перенос стрессоров, таких как 48 Глава 3. Дж Джон Манн, Виктория Аранго. Нейробиология самоубийства и суицидальных попыток психические заболевания, не зависит от семейного переноса диатеза суицидального поведения. Этот кумулятивный набор данных показывает, что существуют семейные, и, почти несомненно, генетические факторы, связанные с диатезом суицидального поведения. Следствием таких генетических факторов должна быть биологическая аномальность, или фенотип. Биологические корреляты суицидальных попыток Одним из важнейших открытий в биологической психиатрии стало наблюдение, что низкие показатели уровня 5-Н1АА в ликворе связаны с серьезными суицидальными попытками в анамнезе у пациентов с расстройствами настроения, личности или шизофренией (3). Более того, показано, что низкие уровни 5-Н1АА в ликворе могут предсказывать будущее самоубийство или его попытку. Исследования уровней 5-Н1АА в ликворе людей и человекообразных приматов показали, что этот индекс серотонинергическои активности мозга является биохимическим маркером, находящимся под генетическим контролем, и как таковой он может быть одним из механизмов, по которому гены могут влиять на поведение и, особенно, суицидальный риск. Так, при наличии суицидального поведения этот функциональный маркер серотонина при различных психических заболеваниях является низким, при этом он является не просто их маркером, но и биологическим индексом уязвимости к суицидальному поведению в связи с этими заболеваниями. Мы показали, что в большинстве случаев самоубийств уровень 5-Н1АА в ликворе был очень низким. 5-Н1АА является основным продуктом распада серотонина, и его уровень пропорционален степени серотонинергическои активности мозга. Некоторые другие индексы серотонинергическои функции включают гормональный ответ на высвобождение серотонина, такой как уровень пролактина после приема фенфлурамина — агента, высвобождающего серотонин. Кроме того, много функций, опосредованных серотонином, имеют тромбоциты, что дает возможность доступного измерения функции серотонина, хотя и не в мозге. Параллельное измерение тромбоцитов и пролактина в ответ на прием фенфлурамина может стать показателем аномальности в системе серотонина у совершивших суицидальные попытки по сравнению с психиатрическим контролем, и изменение этого индекса серотонина пропорционально серьезности суицидальной попытки в плане степени нанесенного физического (в противовес психологическому) вреда. 49 Раздел И. Теоретическая модель суицидального поведения Генетические корреляты нейробиологии и суицидальное поведение Одним из подходов к определению гена, обусловливающего риск суицидального поведения, является исследование так называемых генов-кандидатов. Гены-кандидаты наиболее просто идентифицировать, поскольку они связаны с нейробиологическими системами, которые уже определены как аномальные, вносящие свой вклад в интересующее исследователя патологическое состояние (в данном случае, суицидальное поведение). Как отмечено выше, у совершивших суицидальные попытки серотонинергическая система является аномальной и выступает как часть биологии диатеза, или уязвимости к суицидальному поведению. Один из генов-кандидатов, привлекающий особое внимание, — ген триптофан-гидроксилазы, фермента, участвующего в ограничении синтеза серотонина. В основе ослабления серотонинергической функции могут лежать нарушения продукции серотонина, что наблюдается у людей, предпринимающих серьезные суицидальные попытки. Некоторые исследования показали связь между полиморфизмом гена триптофан-гидроксилазы в седьмом интроне (т(гоп7) и суицидальным поведением. Совершившие суицидальные попытки отличаются от имеющих некоторые психические расстройства, но не предпринимающих суицидальных попыток тем, что у них частота варианта этого гена (ТЛ-аллель) ниже (8). Кроме того, этот реже встречающийся вариант связан с низкими уровнями 5-Н1АА в ликворе и резким подъемом уровня пролактина в ответ на прием фенфлурамина. Другими словами, два индекса снижения серотонинергической функции связаны с этой менее частой формой гена, такой же формой, которая в ряде исследований была обнаружена в связи с суицидальным поведением. Эти результаты являются предварительными и нуждаются в дальнейших исследованиях, однако они иллюстрируют потенциал этой стратегии. Ее конечная цель — понять биологические факторы, способствующие суицидальному риску, и разработать такой анализ параметров крови, который поможет клиницистам в выявлении пациентов с высоким риском. Биологические корреляты завершенного самоубийства Завершенное самоубийство — это наиболее серьезная форма суицидального поведения, и можно предположить, что она должна быть свя- 50 / шва 3 Дж Джон Манн, Виктория Аранго Неиробиология самоубийства и с\ миндальных попыток зана с наиболее экстремальными биологическими аномалиями в плане диагеза. Эта группа пациентов отличается от совершивших суицидальную попытку тем, что их мозг доступен для изучения и биохимического анализа. Таким образом, исследования завершенного самоубийства не только являются взглядом на самую экстремальную форму этого поведения, но и дают возможность непосредственного изучения биохимии мозга вместо использования косвенных методов, таких как исследования ликвора, фармакологических проб или тромбоцитов. В ранних биологических исследованиях было показано снижение уровня серотонина или продуктов его распада, 5-ШАА, в стволе мозга у жертв самоубийства (9). Ствол мозга содержит все тела серотонинер-гических нейронов, которые затем проецируются на остальной мозг для иннервации миллионов других клеток. Таким образом, наблюдение, что возможно умеренное снижение серотонина или 5-Н1АА в стволе мозга, предполагает, что нейроны ствола мозга у жертв самоубийства являются менее активными. Другим важным наблюдением, сделанным в ходе этих исследований, было сходное по степени снижение 5-Н1АА или серотонина у жертв самоубийства независимо от психиатрического диагноза. Следовательно, по аналогии с исследованием 5-ШАА в ликворе, результаты исследований ствола мозга предполагают, что снижение серотонинер-гической функции у самоубийц связано с суицидом, а не с психическими расстройствами (9). Это предположение соответствует предмету нашей дискуссии — снижение серотонинергической функции в связи с суицидальными действиями коррелирует с диатезом, или уязвимостью к суицидальному поведению, нежели со стрессорами, такими как психические заболевания. Последующие исследования отобразили изменения нейрорецепторов по всему мозгу самоубийц и показали, что они являются особенно заметными в вентральной области или орбитальной префронтальной зоне коры головного мозга. Большинство исследований отмечает, что самоубийцы имели меньше транспортировочных сайтов (участков) серотонина. Мы отмечали, что это наблюдение особенно заметно в вентральной области коры головного мозга или орбитальной префронтальной коре. Многие исследования обнаруживают в мозге самоубийц увеличение связывания с префронтальными кортикальными серотонин-ЗН^А рецепторами. Более того, обнаружено, что связь тромбоцитов с рецепторами серотонина бН^А у суицидальных пациентов также увеличена. Этот, видимо, систематический, эффект увеличивает вероятность генетического меха- 51 |