Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Вассерман Дануты. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств Под редакцией проф. Дануты Вассерман
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения низма. Хотя исследования мембранного связывания дают спорные результаты, ауторадиографические исследования связывания серотонин-5НТ,А рецепторов у самоубийц фиксируют его повышение. Более того, в одном исследовании сообщается, что увеличение связывания серото-нин-5НТ,А рецепторов локализуется в орбитальной префронтальной коре (10). В других исследованиях показано, что вентральная область префронтальной коры вовлечена в торможение поведения. Повреждение этой области мозга приводит к расторможенности и потенциально увеличивает риск самоубийства и агрессивного поведения. Таким образом, мы постулировали, что серотонинергическое потребление этой области мозга вовлечено в торможение поведения, и ослабление этого потребления или повреждение этой области мозга ведет к расторможенности, повышая, таким образом, вероятность попадания данного человека под влияние мощнейших эмоций, мыслей или чувств, таких как суицидальные тенденции. Важность этого предположения состоит в том, что исследование этой области мозга с использованием развивающихся в настоящее время специальных технологий может предложить клиницисту еще один путь изучения пациента для оценки уязвимости или предрасположенности к суицидальному поведению. Роль агрессии и импульсивности в суицидальном риске В некоторых исследованиях было показано, что лицам, совершающим суицидальные попытки, на протяжении жизни свойственно выраженное агрессивное и импульсивное поведение (И). Эти черты поведения отражают базовую предрасположенность к воздействию сильных чувств, что может быть обусловлено ослаблением потребления серото-нина в вентральной префронтальной коре (1). Следовательно, достойно внимания то, что в исследованиях патологически агрессивных пациентов и агрессии у человекоподобных приматов и других видов была показана связь подобного поведения с низкой серотонинергической активностью. Таким образом, она связана с предрасположенностью не только к суицидальному поведению, но и к агрессивному, импульсивному поведению в целом. Последнее также имеет генетический компонент и, возможно, существует общий генетический элемент для суицидального и агрессивного поведения. Это предположение остается предметом дальнейших исследований. 52 Глава 3 Дж. Джон Манн, Виктория Аранго. Нейробиология самоубийства и суицидальных попыток Заключение Изучение биологии суицидального поведения обеспечило существенное понимание механизмов его риска и определило потенциальные будущие лабораторные исследования, которые помогут врачу в оценке суицидального риска. Библиография 1. Мапп 33. ТЬе пеигоЫо!о§у оГзшаёе. Ишиге Мей. 1998; 4:25- 30. 2. Он-еп.ч А/.У., Метет/)' СВ. Ко1е оГ зегоЮтп т (Ье раГЬорЬу51о1о§у оГ с!ерге55юп: Госив оп 1Ье зегоГопт (гапзроЛег. СНп. Скет. 1994; 40:288—295. 3. ЕхЬег§ М. Ыеиго!гап5гш((ег5 ашЗ 5шас1а1 ЬеЬауюг. ТЬе еукЗепсе Ггот сегеЬгозрта! Пшс1 вШсИез. Апп. И.У.Асаё. ЗЫ. 1997; 836: 158- 181. 4. О'Кеапе К, Этап Т.С. Рго1аспп апй сог!!5о1 гезропзез Го о-ГепЛигат1пе т та]ог <1ерге551оп: еу1(1епсе Гог сНгтшвЬес! ге5роп51У11у от" сеп!га1 зегоЮпег^с Гипспоп. Ат. 1 Р$усЫа1гу. 1991; 148:1009- -1015. 5. йе1§ас1о Р.Ь., СИатеу 0.5., Рг1се Ь.Н., е! а/. БегоГошп ГипсГ1оп апй гЬе тесЬашзт оГ апПйергеззап! асНоп. Ке\'ег5а1 оГ апНйергеззапЫпёисес! гет1851оп Ьу гар1с1 скрМюп оСр1азта 1гур(орЬап. АгсН. Сеп. РхусШшгу. 1990; 47:4П--418. 6. Пену З.О., Мапп 3.3., Маписк З.В., МиШооп М.Р. Кесоуегу Ггот та]ог ёергез- 81оп 15 по! а55ос1а!ес1 \уцЬ погтаНга^оп оГ 5его1опег§1с Гипсиоп. В'ю1. РауеМсНгу. 1998:43:320—326. 7. Коу А., Ку1апс/ег С, ЗагсЫаропе М. Оепеп'сз оГ зи1С1с1е. РатПу 51иЙ1е5 <тй то1еси1аг аепеП'сз. Апп. N.7. Асай. 5сг. 1997; 836:135—157. 8. Мапп 3.3., Ма1опе К.М., ЬИеЫеп Б.А., е1 я/. Ро551Ые аззоЫайоп оГа ро1утог- рЫзт от" 1Ье 1гур(орЬап Ьус)гоху1а5е §епе \У11Ь зшасЫ ЬеЬауюг 1п Йергеззес! раиетх. Ат. 3. РвуМа1гу. 1997; 154: 1451—1453. 9. Агап§о V, С/па'егп'ооа' М.Б., Мапп 3.3. Вю1о§1с акегапопз т (Ье Ъгат5(ет оГ 8и1С1ёе5. РхусШсНг. СНп. ЫопН. Ат. 1997; 20:581—593. 10. Ка551г 8.А.. Ипйег^ооа" М.й., ВакаНап М.З., е1 а1. 5-НТ1А ЫпсНп^ т с1огка1 апс! тесНап гарЬе пис1е1 0<"5и1С1с1е У1спт5. 5ос Ыеигоаа АЬ.ч1г. 1998; 24:1274. 11. Мапп 3.3., Щмегпаих С, Нааз С.Ь., Ма1опе К.М. Тошагйз а сНшса! тос!е1 оГ ЬсЬаУЮг 1П р5усЫа1пс райепГз. Ат. 3. РзусЫшгу. 1999; 156:181 189. 53 Раздел III. Группы суицидального риска А. Психические расстройства 4 Аффективные расстройства и самоубийство Данута Вассерман Введение Аффективное расстройство, особенно депрессия, является единственным психиатрическим диагнозом, наиболее тесно связанным с самоубийством. У большинства пациентов, совершивших суицид, отмечались различные симптомы депрессии, а более чем у 60 % диагностировалось отчетливое аффективное расстройство. Складывается впечатление, что в ранних проспективных исследованиях различных групп больных суицидальная смертность в состоянии глубокой депрессии преувеличивалась. В более поздних исследованиях ее уровень оценивается в пределах 10—15 %. Риск самоубийства колеблется в зависимости от подтипа депрессии (3, 4). Однако преобладающее большинство этих больных не совершает покушений на свою жизнь. Кроме того, депрессия является весьма распространенным заболеванием: ее ожидаемая частота (число людей, страдающих депрессией, в данный момент времени) составляет 3—5 % (5), а частота в зависимости от средней продолжительности жизни колеблется приблизительно от 22—24 % для женщин и 15—16 % для мужчин. Тем не менее, важно помнить о высоком суицидальном риске больных депрессией, не получавших лечения, особенно при наличии сопутствующих заболеваний (коморбидности) и негативных событий жизни. Тяжелое депрессивное расстройство Основным признаком депрессии является подавленное настроение с выраженным чувством опустошенности, безразличия и безнадежнос- 54 Глава 4. Данута Вассерман Аффективные расстройства и самоубийство ти (8). Появление конкретных симптомов зависит от возраста и пола (9—11). У пожилых пациентов с депрессией часто отмечается суетливое беспокойство (им сложно усидеть на одном месте) и несравненно большее число соматических симптомов. Лечение этих больных врачами общей практики может уменьшить отчетливость психопатологических симптомов, что еще больше затруднит диагностику депрессии. У мужчин среднего возраста депрессия иногда может начинаться с раздражительности, сложностей в межличностных отношениях, повышенной уязвимости, чувствительности к критике, агрессивности и даже приступов ярости. Подростки довольно часто находят убежище во сне, отключении от внешнего мира. Диагностика депрессии у молодых людей часто осложняется взаимодействием ее симптомов с признаками психосоциальных кризисов нормативных стадий развития. Первым отчетливым признаком депрессии может стать ухудшение школьной успеваемости из-за проблем с сосредоточением внимания, которые обычно воспринимают как лень и пренебрежение своими обязанностями. Ярко выраженными являются чувства неудачливости и безнадежности. У подростков с депрессией может извратиться ритм сна-бодрствования, а тревога зачастую толкает их на поиски утешения в еде. В других случаях отмечаются резкое снижение веса. Невротическая анорексия и були-мия часто сопутствуют депрессии у молодежи (см. главу 7). У мальчиков депрессия нередко сопровождается нарушениями поведения: они могут стать конфликтными, агрессивными и чрезмерно возбудимыми, у них возникает склонность к насилию. Как правило, сопутствующими расстройствами являются злоупотребление препаратами конопли, другими наркотиками и алкоголем. Ангедония, сложности сосредоточения внимания, тревога и злоупотребление алкоголем, как правило, являются ближайшими предшественниками самоубийства и суицидальной попытки, тогда как изменчивость настроения и чувство безнадежности — их отдаленными предвестниками (12). Меланхолия Самоуничижение, чрезмерное чувство вины, чувство бессмысленности жизни и всеохватности неудач очень часто сопровождаются серьезными неоднократными суицидальными мыслями и размышлениями о смерти. Тем не менее, впервые риск суицида, как правило, становится отчетливым, когда состояние пациента улучшается и снижается психо- 55 Раздел III Группы суицидального риска моторная заторможенность, однако надежда на способность справиться с кризисной ситуацией все еще остается незначительной Для некоторых пациентов встреча с реальностью кажется настолько пугающей и мучительной, что самоубийство представляется единственным выходом. Психотическая депрессия с галлюцинациями у суицидентов обнаруживается редко. Депрессия у мужчин Мужчинам весьма свойственно избегать поисков профессиональной помощи даже в случаях тяжелой депрессии. Когда, наконец, они встречаются с врачом, депрессия часто остается нераспознанной и, как следствие, лишенной лечения. Роль мужчины в обществе считается несовместимой со слабостью, подавленностью и разрешением себе плакать. Это обстоятельство может быть причиной отрицания мужчинами депрессии и их нежелания говорить о подавленном настроении. Едва ли вызовет удивление, что депрессия у них часто связана с ситуациями профессиональной деятельности и работы. Для мужчины превращение в безработного означает утрату не только занятости и финансового достатка, но и коллег, коллектива и привычного распорядка дня. Они переносят потерю социального статуса гораздо тяжелее, чем женщины, которые в большей мере отождествляют себя с семьей, детьми и друзьями. Симптомы депрессии у мужчин отличаются от тех, которые свойственны женщинам. В этом состоянии они редко упоминают о тревоге, печали или подавленном настроении. Она проявляется в снижении продуктивности на работе, дома и в сфере досуга, которое довольно часто компенсируется интенсивной, хаотической деятельностью. Типичными признаками являются суетливость, раздражительность, сварливость и недостаток сосредоточения внимания. Вероятно, мужчины страдают депрессией гораздо чаще, чем свидетельствуют статистические данные, но она скрывается за фасадом алкоголизма, повышенной агрессивности, жестокости и самоубийства. Депрессия, оставленная без лечения, может стать настолько серьезной, что для мужчин, которым сложно довериться кому-либо и попросить о помощи, суицид может стать единственным выходом. Поскольку они крайне редко обращаются за психиатрической помощью, терапевтам, другим специалистам общей практики, семейным врачам и врачам страховых компаний необходимо обратить особое внимание на депрес- 56 1лава 4 Данута Вассерман Аффективные расстройства и самоубийство сию у мужчин (см. главу 25). Ее лечение рекомендуется начинать без присутствия всех критериев тяжелой депрессии. Маскированная (ларвированная, скрытая) депрессия Не столь редко депрессия у суицидентов маскируется болевыми или другими соматическими симптомами, за которыми отсутствует телесная болезнь или повреждение внутренних органов. У пациентов с подобными симптомами часто отмечаются сложности самовыражения, вербализации психологических проблем и описания своей жизненной ситуации. Телесные симптомы являются формой коммуникации, сигнализирующей о какой-либо проблеме, и они могут быть реакцией на ситуацию в жизни, которую больной считает невыносимой. В западной культуре, как, впрочем, практически повсеместно, факт соматического заболевания считается более приемлемым. Неспособность человека вступить в соприкосновение со своими внутренними переживаниями может усиливаться влиянием тех культур, в которых психическое заболевание является предметом осуждения. У суицидентов с маскированной депрессией симптомы могут принимать форму болей в суставах, мышцах и других частях тела; кроме того, они могут выражаться в виде утомляемости, хронической усталости, головокружения, онемения конечностей или чувства давления в голове. Именно с этими симптомами пациент обращается к врачу. Систематическое исследование ситуаций в жизни суицидентов часто способствует выявлению серьезных конфликтов в семье или на работе, а также отчетливых суицидальных тенденций. Врачи общего профиля должны владеть навыками распознавания маскированной депрессии, суицидальных мыслей и различных типов суицидальных посланий для предотвращения суицидальной попытки или самоубийства. Дистимия По сравнению с тяжелым депрессивным расстройством течение дистимии лишено отчетливой периодичности. Пациенты с дистимией переживают состояние более или менее устойчивой депрессии, однако более мягкой в сравнении с тяжелой формой этой болезни. Многие дис-тимические состояния начинаются в детстве, и их часто рассматривают как расстройства личности с мрачно-подавленным настроением в каче- 57 Раздел III Группы суицидального риска стве ключевого признака, в иных случаях их воспринимают как тревожные расстройства. Психическое развитие больных с дистимией часто тормоштся. по пому им трудно сохранить уверенность в своих способностях и светлом будущем. При дистимии и наиболее тяжелых формах аффективных расстройств риск суицида является сравнимым, однако невозможно отдельно установить удельный вес в суицидальности депрессии тревожного компонента и сопутствующего нарушения в форме расстройства личности. Иногда суицидент может страдать двойной депрессией в виде тяжелой депрессии на пике дистимии. Биполярные состояния и мания Риск самоубийства у пациентов с тяжелыми униполярными (15 %) и биполярными аффективными расстройствами (20 %) является различным (13, 14). Большинство пациентов с биполярным расстройством, совершивших суицид, в момент смерти испытывают страдания, свойственные тяжелому депрессивному эпизоду или находятся в смешанном депрессивном состоянии (15). В маниакальном состоянии самоубийство совершается довольно редко. За гипоманиакальным и маниакальным состояниями часто следует тяжелая депрессия с раскаянием и убеждением, что жизнь на протяжении маниакального периода не удалась. В некоторых случаях это обстоятельство вносит свой вклад в возникновение суицида. Частота самоубийств у пациентов с биполярными расстройствами типа 1 и 2 является одинаковой. «Тип 1» означает расстройство, при котором хотя бы однократно возникала маниакальная стадия; к «типу 2» относятся расстройства с появлением гипомании и отсутствием маниакальных состояний. Тем не менее, существует вероятность, что расстройство «типа 2» часто не распознают из-за низкой достоверности диагноза гипомании. Степень суицидальности у мужчин и женщин с биполярными расстройствами является равной, однако в ходе течения заболевания самоубийства у мужчин возникают раньше. Тем не менее, нельзя игнорировать наблюдения о возможности серьезных суицидальных попыток и самоубийств в более поздний период развития аффективного расстройства. 58 Глава 4 Данута Вассерман Аффективные расстройства и самоубииство Сопутствующие заболевания (коморбидность) Для суицидента сочетание депрессии и тревожного расстройства, сложно разделяемых на практике заболеваний, которые этиологически кажутся взаимозависимыми, является типичным (16). У больных с тяжелым депрессивным расстройством, совершивших суицид, часто имеют место сопутствующие заболевания в виде злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами, многочисленных соматических заболеваний и различных расстройств личности. Сопутствующая заболеваемость зависит от пола и возраста. У пожилых отмечается большая частота соматических заболеваний, тогда как у молодых пациентов часто встречаются различные типы расстройств личности, а мужчины чаще становятся зависимыми от употребления психоактивных веществ. Симптомы депрессии часто отмечаются у совершавших суицид больных шизофренией. С другой стороны, больные маниакально-депрессивным психозом пациенты, предпринявшие самоубийство, очень часто являются зависимыми от алкоголя (6). Обращения за медицинской помощью перед самоубийством Более 60 % людей, совершивших суицид, в течение года, предшествовавшего акту саморазрушения, а во многих случаях за неделю до самоубийства консультировались с психиатром (см. главу 26). Женщины в большей степени посещают психиатрические службы, тогда как мужчины чаще консультируются у терапевтов или врачей других специальностей. Тем не менее, около 20 % пациентов не обращались за медицинской помощью перед сведением счетов с жизнью. Врачи не всегда думакп о суицидальном риске, поскольку у многих пациентов, которые к ним обращаются незадолго до самоубийства, отмечается отчетливо утихающая или маскированная депрессия. Однако описательная характеристика «отчетливо утихающая» означает, что суицидальная личность уже не испытывает тревоги, уже приняла решение покончить с собой, выбрала метод совершения самоубийства и поэтому перестала тревожиться Кроме того, пациенты-мужчины редко выражают суицидальные намерения спонтанно, у многих отмечаются признаки маскированной депрессии, затрудняющие правильный психиатрический диагноз. 59 Раздел III Группы суицидального риска Антидепрессанты как средства самоубийства Часто высказываются опасения о повышенном риске самоубийства и суицидальных попыток в связи с лечением депрессии антидепрессивными препаратами. Безусловно, нельзя недооценивать этой опасности, поскольку некоторые из них являются более токсичными по сравнению с другими аналогичными препаратами, и в случае передозировки могут привести к серьезным последствиям, в том числе летальному исходу. Антидепрессанты как средство отравления использовали примерно 5— 8 % лиц, совершивших суицид (17). Соответственно, преобладающее большинство больных депрессией, покончивших с собой, прибегали к другим методам. Тем не менее, следует помнить, что антидепрессанты, назначенные для лечения или добытые у родственников, могут использоваться в качестве средства совершения самоубийства. Довольно высокой токсичностью в случае употребления больших доз обладали более ранние трициклические антидепрессанты, новейшие же препараты менее токсичны. Однако даже их могут использовать в целях саморазрушения. Совершенно очевидно, что важную роль играют не только свойства препарата, но и намерение пациента, выраженное в количестве принятых таблеток. Врачам и родственникам необходимо помнить, что риск суицидальных действий существует от начала лечения антидепрессантами до достижения полного терапевтического эффекта (18). После лечения на протяжении 2—3 недель у пациента ослабляются симптомы болезни и психомоторная заторможенность, однако сохраняется понимание болезни и кризисной психосоциальной ситуации. Кроме того, следует помнить, что в начале лечения некоторыми антидепрессантами усиливается тревога, которая является мощным стимулом суицидального действия. Поэтому в ходе лечения очень важно активное наблюдение за пациентом в виде периодических поддерживающих встреч. Лечение депрессии и суицидальная превенция Несмотря на различные методологические сложности оценки превентивного эффекта различных форм лечения в отношении самоубийства (частично из-за дивергентных факторов отбора в различных исследованиях и случайных колебаний уровней суицида в малых популяциях), результаты проведенных исследований и существующий клинический опыг вселяют немало надежд (см. главы 19, 20, 24 и 25). Они 60 Глава 4 Данута Вассерман Аффективные расстройства и самоубиистно свидетельствуют, что совместное применение психотерапии и фармакотерапии обладает достаточным превентивным эффектом. К сожалению, хотя незадолго до совершения самоубийства 60 % людей обращаются за помощью, антидепрессанты назначаются лишь в 15 % случаев, причем у половины из этих пациентов отмечается их плохая переносимость, в результате чего лечение прекращается за 2—3 недели до суицида. Другим больным часто прописывают недостаточные дозы лекарств. Согласно исследованиям, проведенным в Швеции и Финляндии, только 3—6 % больных, покончивших с собой, получали адекватные дозы антидепрессантов (13, 17). Кроме того, суицидентам очень редко оказывалась доступной психотерапия. Не часто встречалось применение электросудорожной терапии и лечения литием. Согласно исследованиям финских ученых, только 3 % самоубийц проходили электросудорожную терапию, и такое же число — лечение литием (13). Эффективное лечение депрессии с сочетанным использованием фармакологических и психологических методов является основной стратегией предотвращения суицида среди подростков, людей среднего возраста и пожилых. Тем не менее, лечение депрессии в смысле превенции самоубийства более полезно для женщин, чем мужчин. История болезни Наедине с собой Юсси, 40 лет Юсси, 40-летний работник фабрики, родился в Финляндии, несколько лет назад в поисках лучшей работы переехал в Швецию. Он был помолвлен и жил с финкой, на год старше себя, от которой ждал ребенка. Ее четверо детей от предыдущего брака находились на попечении отца. Юсси считался молчаливым, спокойным, надежным человеком, заботливо относящимся к своей семье. Он имел ребенка от предыдущего брака, за которым присматривала бывшая жена. За последние 6 месяцев обязанности, которые он выполнял на фабрике, изменились, и работа ему разонравилась. Он не боролся за сохранение своей прежней должности, однако почувствовал обиду и разочарование, когда его перевели на новое место. На протяжении последних месяцев изменения произошли и в его личной жизни. Он перестал видеться со своими родными братьями и сестрами, которые жили в Швеции. Далее, он отказался навестить ро- 61 Рсиде* III Гр>ппы суицидатьного риск) дителеи, которые 01 всей души приглашали его вместе с невестой и ее детьми на большой семейный сбор в Финляндию Время от времени он жаловался на боли в одном и том же месте спины, которую он растянул, ремонтируя лодку За последние 4 недели Юсси потерял интерес ко всему Ело не при-влекапа даже покраска любимой лодки, несмотря на приближение времени весенних и легних путешествии Он выглядел глубоко подавленным а порой — расраженным и беспокойным Однажды, несмотря на былую уравновешенность и спокойный характер он ударил своего пятилетнего пасынка, ненадолго зашедшего навестить его и мать Для невесты это событие послужило толчком предложить Юсси показаться врачу Он обратился к терапевту Во время консультации он неохотно и мало говорил о ситуации на работе и в личной жизни, видимо, из-за отсутствия привычки к подобным беседам Он не сообщил врачу о чувствах одиночества и подавленности, возникавших из-за беременности невесты не упомянул о своей тревоге, связанной с возможными финансовыми проблемами, ибо ему предстояло содержать не только новорожденного, но и помогать всем остальным детям Он не поделился с доктором и другими людьми и своими сомнениями в том, какой матерью для будущего ребенка станет его невеста которая не занималась даже воспитанием своих детей от предыдущего брака В беседе с врачом Юсси также опустил, что на протяжении последнею месяца самые элемешарные вещи кажутся ему сложными, и он видит все в черном цвете Он не сказал что временами у него стати возникать мысли о самоубийстве Не прошло и года, как повесился его сослуживец, а родной дедушка страдавший депрессией, прибегнул к этому методу, когда Юсси был еще ребенком Не подозревая о подобных обстоятельствах, врач выписал обезболивающее средство Назначенное лечение не помогло, в поведении Юсси нарастали зависимость и пассивность заметные членам семьи Помимо боли в спине появились боли в голове и желудке, которые вызвали утрату аппетита За три недели он похудел на несколько килограмм В поведении Юсси все ботьше отдалятся от семьи Страдая бессонницей он прибегал к алкоголю Он целиком утратил интерес к жизни стал пассивным, вялым и замкнутым Однажды он даже отказлея встретиться с агентом по нетвижимос-ги из фирмы куда он обратился в поисках подходящей квартиры В отчаянии его невеста обратилась за помощью в местную церковь и пас- 62 Гтва 4 Данута Вассериан Аффективные расстройства и самоубийство тор обещал навестить его Однако Юсси всегда испытывай сложные чувства к служителям культа, боясь их и считая суровыми За день до назначенной встречи с пастором рано утром Юсси пошел в сад и повесился Его обнаружил и снял из петли проходивший мимо фабричный охранник После реанимационных мероприятий Юсси направили в психиатрическое отделение Он прошел электросудорожное лечение, после чего ему назначили антидепрессанты в сочетании с сеансами семейной терапии Библиография 1 В\аи-Ш%\ С И- ЧеПчорС IV Еуезоп-Аппап М1 Ооадп-гаПп^ ЬтеПтс зшиск пзк 1п та)ог скргеззюп Асш Р%\с\иа1г Зсанс! 1997 95 259 263 2 П'и/зт ЬЯ Уа/Нап! О Е 1Уе11ь УЕ А яуз^етапс геУ1е^ оГ (Ье тснЫну от" ёергеззюп РзускозотаНс Мейгсте 1999,616- 17 3 ВисккоН: Напзеп Р Шт§ А К/а^к-Зо/етеп Р МогтаНгу ш та)ог атТесПуе сЬзогйег ге1а(юпчЬ1р 1о зиЬ1уре от" Йергечзюп ТЬе ОашзЬ ишуегчиу АпЫергеьзаШ Огоир Асш РтсИшп Зсапс! 1993,87 329 335 4 Кгкте) 7. Ваг$1,] АгсНо М Оетеьег Е 8шс1с1е т зиЬгурез от"рптагу та^о^ ёергеззюп 3 АДесШе йтоЫ 1990 18 221—225 Я МсСопа§1е К А 2Нао 5 е1 а! 1л&1нпе апс! 12-тотЬ ргеуа1епсе оС Ш-К. рзусЬтГпс Й15огс1егя т 1Ье 1-1ш1ес1 §1а1ез АюН Сеп РчусНшт 1994 51 8 19 6 Неппкхчоп М Аго Н МагИипепМ е! а1 Меп1а1 ё1зогс1егч апс! сотогЫсЬгу т зи1С1Йе Ат У Рчускшт, 1993, 150 935—940 7 Ке%1е) О Вшке У Вшке К СотогЫсЫу оГатТес11Уе апс! апх1е!у ё^огйсг1! ш (Ье Ы1МН Ер1с1етю1оё1с Са1сЬтеп1 Агеа Рго§гат 1п Мазег } , С1опт§ег К. (ейз) СотогЬ^Пу оГ тооё апс! апх!егу йдзогёегз ХУазЬт^топ Т)С Ц15А Атепсап РьусИттс Ргезз, 1990 113 122 8 МоЛезПп У Корр ТУ 51ис1у оп зи1С1с!с т с1ерге$зес1 траПептз 3 4//ес1п е В>-зо!с1 1988 15 157 162 9 В1итеш1ю1 5 3 Ап оуеппедл/ апс! зупорыз оГ пзк ГасЮгз аззеззтет апс! (геаттеп! оГзи1С1с!а1 рапетз о\ег (Ье НГе еус!е 1п В1итеп(Ьа1 § } КирГег О I (ес!з) 8шис1е оуег (Ье ЬЛ сус1е пзк тас(огз аззеьзтеп(, апс! (1еа(теп( оГ 5и1С1с1а1 ра(1еп(ч ХУазЬт^^оп Б С , Ц8А Атспсап РьусЬт(пс Ргезз 1990 685 733 10 СопмеИ У ОиЬеи1ет РК Сох С е! а\ Ке1а(юпзЬ1рь оГ а^е апс! ах1ч 1 ётёпозеь 1П У1с(1тз оГсотр!е(ес1 зшс1(1е а рзусЬо1оё1са1 аи(орзу з!ис1у Ат 3 Рчускшт 1996 153 1001 1008 11 КепсИе/ К Кем/е/Я Ыеа1е М е1 а! ТЬе ргесЬиюп оГггиуог Йергеьзюп т \\отеп (о\\агс!ап 1п(е§га(ес1 е(ю1о§1с тос!е1 Ат У Р<,\скшт 1993 150 1И9 1148 63 Разде1 III I рулпы суицидального риска 12 Га\\сен 3 Ьске/Ше> IV Га^з Ь е! а! Т1те-ге1а(ей ргсЙ1С(ог5 оГ 5и1С1с1е т та.]огаГГес(1Уе сЬогс1ег Ат У Рчик/апу 1990,147 1189 1194 13 /ьоте/^а Г. ^опп^V^5I ^ Зшийе т тоос! <11зогс1ег5 1п Во1515 ^ А , 5о1с1а(оз С К., ЗгеГашь С N (ейз) 8ии.и1е ЬюрьусЬозост! арргоасЬез Атя1егс1ат, ТЬе ИегКеНапаз ЕЬсушг 1997 33 47 14 Iеме/ О 8шис1а1 ЬеЬауюг ш Ьфо1аг апс! ишро!аг аСГес(1Уе с115огс!ег5 а тега-апа!у515 3 ЛЦесП\<е Оио/Л 1993,27 117 121 15 Згтрчоп 8 0 Зситзоп К К ТЬс пчк оГ зшайе т раиеп(5 \У11Ь Ьфо1аг ё15огаегз 3 С1ш Ри'с/иа/п 1999 ъО(Зирр1 2)53 -56 16 АИ^иктс/е/ С Зшскк тле тоПаМгу раиегпз т агте^у пеиго815 апс! с1ергез51Уе пеиго515 А/ск Сеп Р^скшГп 1994 51 708- 712 17 1зася!>оп С НоЬпреп Р М'аь^итст О Вегдтап 1} Цзе оГ ап(1с1ерге55ап1ч атопц реор1е сотгшШпё зиюкЛе т 5иес1еп ВШ 1994,308 506- 509 18 5ск\\е1:е1 Р Оеуе/ А С1агу С 8шс1с1е ироп гесоуегу Ггот йергеззюп а сНтса! по(е 3 Ле;^ МеШ От 1988, 176 633—636 64 5 Алкоголизм, злоупотребление другими психоактивными веществами и самоубийство Данута Вассерман Введение Термин «алкоголизм и злоупотребление другими психоактивными веществами» охватывает состояния от употребления с вредными последствиями до стойкого злоупотребления и синдрома зависимости Существуют расхождения в клиническом определении состояний злоупотребления или чрезмерного потребления, однако диагноз зависимости от алкоголя или других психоактивных веществ носит более обоснованный характер На Западе взрослые употребляют алкоголь повседневно в некоторых социальных ситуациях небольшое его количество позволяет уменьшить эмоциональное напряжение, подавленность и тревогу и набраться смелости для взаимодействия с окружающими Однако с течением времени чрезмерное употребление алкоголя влечет за собой разрушительные последствия Определение повышенного употребления алкоголя Поскольку роль алкоголя меняется в зависимости от социальной среды и культуры, уровень, который определяется как «высокий» и ведет к риску развития соматических и психических осложнений, в разных странах, а также у мужчин и женщин является различным В Великобритании и Швеции в группу высокого употребления алкоголя входят мужчины, выпивающие более 210 граммов этанола (эквивалент 3,5 бу- 65 |