Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Вассерман Дануты. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств Под редакцией проф. Дануты Вассерман
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения Стресс лишает людей с суицидальными тенденциями способности к использованию адекватных стратегий совладания Взаимосвязь между стрессом, его гормонами и памятью уже продемонстрирована в экспериментах (13). Обнаружено, что здоровые люди, получающие лечение кортизоном, который в организме быстро превращается в кортизол, испытывают трудности в запоминании вербального материала. Хорошо известно, что в результате стресса, вызванного экзаменом, студенты могут забыть все, что знали. Но как только экзамен остается позади, они успокаиваются и внезапно вспоминают все, что следовало бы ответить. Это же относится и к людям с суицидальными тенденциями. В стрессовой ситуации их способность действовать и знания существенно снижаются. Если же они были невелики изначально вследствие врожденной ранимости и дополнительно приобретенной в детстве повышенной чувствительности, то в случае новой стрессовой ситуации в дальнейшем такие люди будут испытывать недостаток возможностей для приспособления к жизни (14). Нарушена ли система норадреналина у суицидальных пациентов? Исследовательская группа под руководством Дануты Вассерман исследовала полиморфизм специфического гена, который кодирует (т.е. контролирует продукцию) фермента, известного как тирозин-гидрокси-лаза (ТН), участвующего в синтезе норадреналина и дофамина (15). В качестве субъектов изучения были взяты шведские пациенты, предпринявшие попытку самоубийства, а в контрольную группу входили психически здоровые люди. Было показано, что определенный вариант (полиморфизм) гена тирознн-гидроксилазы (гораздо чаще встречающаяся аллель ТН-КЗ. также известная как Т8) в большей степени представлен у пациентов, совершивших суицидальную попытку, а также не суицидальных субъектов определенного личностного типа. Эти результаты носят предварительный характер и требуют дальнейших исследований. Носители этой аллели характеризовались пониженной толерантностью к стрессу и повышенной склонностью к раздражительности, злости и враждебным реакциям, а также уязвимостью: эти показатели измерялись в соответствии со шкалами личностного опросника (ЫЕО 32 Глава 2 Данута Вассерман. Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса Рег5опа1ку 1пуеп1огу, исправленная версия (ЫЕО Р1-К)) (15). Интерпретация этих результатов далека от прямолинейной. Возможна вероятность, что этот вариант гена вызывает высвобождение меньших количеств норадреналина или обусловливает меньший его метаболический оборот в мозге суицидальных личностей по сравнению с другими. В норме норадреналин требуется для анализа поступающей информации и выработки стратегий адекватного функционирования. Суицидальные субъекты чувствуют, что они достигли точки, откуда нет возврата, и теряют способность к взвешенному обдумыванию своей жизни. Эти люди начинают использовать негибкую и ригидную стратегию. Она может быть следствием некоторого нарушения метаболизма норадреналина, делающего неэффективной способность к быстрому восстановлению его уровня в мозге этих людей во время стресса. Эта гипотеза хорошо согласуется с серотониновой гипотезой, описанной в главе 3. Таким образом, можно полагать, что при стрессе недостаток норадреналина может привести к ослаблению способности к осмысленным действиям. Если в результате негативных событий жизни лица с предрасположенностью подвергнутся экстремальному стрессу, они окажутся не в состоянии найти конструктивный выход из ситуации вследствие своей биологической уязвимости (возможно, благодаря вышеупомянутому полиморфизму или другим, еще неизвестным генетическим дефектам), которая ограничивает спектр возможных способов преодоления стрессовой ситуации и выбор альтернативной, более конструктивной стратегии. Компенсация диатеза на ранней стадии Для осуществления эффективной суицидальной превенции очень важно выявить индивидуальную уязвимость на ранней стадии, чтобы предпринять попытки предотвращения ее обострения в детстве и зрелом возрасте. В семьях, имеющих в своей истории суицидальное поведение, подобные попытки предпочтительно осуществлять уже на стадии планирования беременности, поскольку генетический компонент самоубийства хорошо известен. Цель этих воздействий состоит в развитии родительских навыков, позволяющих принимать правильные решения в отношении своего здоровья и здоровья своих детей, а также способностей создания и разработки жизненных стратегий, которые доступны осуществлению Есть надежда, что влияние неблагоприятной наследственности можно уменьшить путем создания оптимальных внешних условий. 33 Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения Генетическая наследственность является важной, но не означает роковой неизбежности Многие думают, что генетическая наследственность настолько важна, что может ограничить свободу действий, однако это предположение далеко от истины. Все монозиготные близнецы имеют одинаковую генетическую структуру, однако если один из них подвержен депрессии, то риск, что это заболевание возникнет у второго, составляет примерно 50—60 %. Если же один монозиготный близнец кончает с собой, то риск гибели от самоубийства для второго составляет всего 13 % (16). Биологическая уязвимость (врожденный признак, обусловленный генетическими факторами) у некоторых людей усиливается, если человек растет и развивается в неблагоприятной психологической обстановке (17). В этом случае может возникнуть психическое расстройство, которое является очевидным фактором суицидального риска. Аналогичные события могут произойти и в зрелом возрасте. Когда ранимый человек воспринимает окружающую среду как чрезмерно стрессовую, не может справиться с внешним стрессом, давление которого становится слишком тяжелым, можно с гарантией прогнозировать появление у него тревоги, депрессии, чувства безнадежности и серьезных суицидальных мыслей с кульминацией в форме самоубийства. Изменения в структурах мозга Вполне вероятно, что существуют и различные защитные факторы, которые могут влиять на функции мозга в позитивном смысле. Различные исследования показывают, что структуры мозга хорошо развиты уже при рождении и в дальнейшей жизни могут подвергаться модифицирующему влиянию среды. Длительный, порой ежедневный травматический опыт насилия, инцеста, и другие неблагоприятные ситуации в детстве ведут к тяжелому стрессу. Этот стресс влияет на некоторые отделы мозга (гипоталамус и гипофиз) и надпочечники, и повышенная секреция их гормонов (кортизола и адреналина) оказывает пагубное воздействие на центральную нервную систему (4). В некоторых случаях оно может вызвать разрушение нейронов гиппокампа, являющегося одним из эволюционно древних отделов мозга. Долгое время считалось, что мозг может только разрушаться, и нервные клетки погибают на протяжении всей жизни, и лишь недавно неврология признала рево- 34 Глава 2 Данута Вассерман Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса люционное открытие, что мозг способен к регенерации и восстановлению (18, 19). Нейроны могут формироваться вновь и регенерировать вследствие активизации клеточного деления и роста и создавать новые связи с другими клетками мозга. Возможно, благоприятные жизненные обстоятельства также могут отражаться на деятельности мозга. Например, описано повышение кровоснабжения мозга в связи с различными формами активности, в частности, психотерапией. Возникает вопрос, подвержена ли активность мозга только временным изменениям, или они могут быть более продолжительными? Можно ли предполагать, что у пациента возникнут новые нервные связи или нейроны? В конечном счете, эти процессы могут привести к тому, что психосоциальные воздействия повысят устойчивость людей к стрессу и снабдят их лучшими возможностями влияния на собственное благополучие. Таким образом, центральная нервная система не является неизменной, как считалось раньше. Она развивается в течение жизни в результате постоянного взаимовлияния между генетической основой и тем, что человек приобретает в контакте с окружающей психосоциальной и физической средой. Таким образом, в действительности ни один человек не предрасположен к самоубийству как к роковой неизбежности. Классификация суицидального поведения По определению самоубийство — это преднамеренное действие. Однако важную роль могут играть бессознательные психологические компоненты. Если отсутствует прощальная записка, то иногда трудно понять причины самоубийства, а также был ли это преднамеренный шаг или случайность без намерения умереть, например, в случае приема прописанного лекарства, алкоголя или больших доз наркотиков. Возможно, при многих суицидах истинное желание умереть отсутствовало. Если человек выжил, то самоубийство регистрируется как попытка. Тем не менее люди, предпринявшие суицидальную попытку, отличаются от совершивших самоубийство, и существует практика их описания как двух отдельных, но частично перекрывающихся популяций. Эти группы различаются по эпидемиологическим показателям, но с психологической точки зрения различие между ними невелико. Среди людей, предпринявших попытку, немало схожих с теми, кто совершил самоубийство. 35 Раздел //. Теоретическая модель суицидального поведения Порой на личностном уровне бывает трудно найти грань между серьезными мыслями о самоубийстве и суицидальной попыткой. Тем более поражают разительные отличия, обнаруженные в рандомизированных исследованиях различных популяционных групп в разных странах в отношении частоты возникновения суицидальных мыслей в прошедшем году (9—13 %) и в течение всей жизни (3—5 %), а также частоты суицидальных попыток в прошедшем году (0,2—0,6 %) (20). Покорны (21) предложил использовать понятие «суицидального поведения», включающего суицидальные мысли (суицидальное мышление), предпринятые попытки и самоубийство. В то же время Пайкел с соавт. (22) ввел понятия «усталости от жизни» и «желания смерти». Эти явления можно рассматривать как самостоятельные феномены или предвестники суицидальных мыслей. Эти представления легли в основу модели суицидального процесса. Бесков (23), основываясь на этих понятиях, разработал модель, которая часто используется в ретроспективных исследованиях завершенных самоубийств. Модель показывает, что суицидальное поведение имеет свою предысторию, и текущий процесс является продолжением постепенного нарастания серьезности суицидального поведения, начиная с усталости от жизни до желания умереть, от суицидальных мыслей до попыток и завершенного самоубийства. Исследования Вассерман (24) показывают, что большинству суицидальных действий предшествуют процессы различной длительности с индивидуальной динамикой. Обычно суицидальный процесс длится месяцами, однако у некоторых он продолжается более года, а для пациентов с хронической депрессией, шизофренией или химической зависимостью он может быть пожизненным. У молодых людей с адаптационными расстройствами продолжительность процесса может составить несколько дней или недель. Склонность к суициду может быть острой, хронической или латентной. Мысли о самоубийстве могут совсем отсутствовать на протяжении длительного времени, но в случае нового стресса возникают вновь. Суицидальный процесс — расширенный контекст модели стресс-уязвимости Модель стресс-диатеза (1) можно дополнить более широкой моделью развития суицидального процесса, которая позволяет лучше понять 36 Глава 2. Данута Вассерман. Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса динамику взаимодействия между суицидальными людьми и их окружением и дает возможность изучать «суицидальную коммуникацию» (динамику взаимодействия между суицидальным субъектом и его семьей или другим значимым человеком), а также взаимодействие между наследственными и приобретенными состояниями (см. рис.2.1). В этой модели учитываются следующие факторы: — роль личности и когнитивного стиля суицидального человека; — роль факторов окружающей среды; — роль стресса в проявлении предрасположенности; — роль реакций других людей и влияние их психосоциальной и культуральной поддержки на исходы; — обстоятельства, уменьшающие уязвимость (защитные факторы) и способствующие самоубийству или суицидальной попытке (факторы риска). В этой модели связи между суицидальными мыслями и попытками самоубийства перестают быть явными, становятся эфемерными. На исход влияют факторы риска и защиты во взаимодействии с предрасположенностью. Самоубийство расценивается не как болезнь, а как действие, возникающие в результате взаимодействия когнитивных, аффективных и коммуникативных аспектов. В результате лечения суицидальный процесс может быть прерван, кроме того, он может затихнуть спонтанно. Влияние ряда различных факторов на суицидальный процесс вытекает из данных различных эпидемиологических исследований и психологических обследований индивидов. Важно изучать и понимать суицидальный процесс не только на индивидуальном, но и на межличностном (коммуникативном) уровне, а также в связи с другими внешними факторами на уровне общества (в рамках социальной интеграции), равно как и в отношении культурного и физического окружения. В этой книге термин «суицидальный» применяется для описания человека, который имеет интенсивные и серьезные мысли о самоубийстве. Этот термин охватывает также людей с неотчетливыми и не столь сильными суицидальными мыслями, которые, однако, находятся в зоне суицидального риска вследствие действия различных факторов, а также тех, кто пытался покончить с собой в течение года, предшествовавшего исследованию. Факторы риска включают: психические заболевания, расстройства личности и негативные события жизни (см. главы 4—13). Риск становится особенно высоким, если одновременно исчезают (или ослабевают) один или не- 37 Рис. 2.1. Модель уязвимости к стрессу и развития суицидального процесса от суицидальных мыслей до самоубийства  /лава 2 Данута Вассерман Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса сколько факторов, которые в норме обеспечивают некоторую степень защиты (факторы защиты обсуждаются в этой главе ниже). Суицидальная коммуникация Ответная реакция других людей на суицидальные сообщения человека сама по себе может обеспечить частичную защиту от суицидальных действий (24). Однако, к сожалению, она может стать и отчетливым фактором риска, усугубляющим состояние хаоса и ненависть к себе у суицидального человека и ускоряющим суицидальный процесс в негативном направлении (25). Затухание суицидального процесса или его перерастание в суицидальную попытку или самоубийство зависит от следующих факторов. — способность человека к просьбам о помощи и ее получению; — способность других людей (включая персонал) из окружения суицидального человека к распознаванию его/ее суицидального сообщения и серьезному отношению к нему. Диалог с суицидальным пациентом Применив диалог с использованием дружеского обращения, можно помочь суицидальному человеку вербализовать его внутренние переживания и выразить их вслух, что заложит основу для межличностного общения и доверительного контакта. В целях предотвращения самоубийства очень важно серьезно воспринимать каждое упоминание о нем. В обществе распространено мнение, что люди, говорящие о суициде, никогда его не совершат. Это один из мифов о самоубийстве. Тем не менее, существует определенная категория людей, которые, даже находясь на грани суицида, не сообщают о своих намерениях. И хотя они могут иметь близких людей, но, будучи эмоционально одинокими, не делятся своими размышлениями ни с кем Часто после совершения самоубийства в семье могут возникнуть мысли типа «На самом деле я не знал человека, с которым жил» Мужчины, которые живут по принципу «в одиночестве — сила» и не желают или не осмеливаются проявлять свои эмоциональные потребности и мысли, как правило, характеризуются малой общительностью. Молодые люди тоже могут иметь заметные трудности в общении. Внешне малообщительные люди могут вести себя адекватно или почти адекватно, несмотря на то, что на самом деле вынашивают мысли и планы самоубийства 39 Раздел // Теоретическая модель суицидального поведения Диалог как средство уменьшения беспокойства и хаоса Суицидальное общение (т.е. упоминания о суицидальных мыслях и планах совершения самоубийства) может сильно различаться по интенсивности, как в течение дня, так и в длительной перспективе. С помощью диалога можно отвлечь человека от мыслей о самоубийстве и дать ему какое-то направление для поиска альтернативных путей решения конфликтов. Поначалу иные решения, предложенные помогающим лицом, могут быть отвергнуты, но в дальнейшем их могут воспринять и, возможно, использовать. Беседа и общение уменьшают растерянность, беспокойство и панику. Для диалога с суицидальным пациентом необходим чуткий собеседник — человек, который не обостряет у него чувства вины и бесчестья, не оскорбляет его и готов к оказанию практической помощи, например, позвонить в больницу или поддержать чем-то, что оказалось вне сферы внимания в период хаоса. Подобные люди способны прервать душевный паралич, который суицидальные люди могут испытывать даже перед самыми незначительными обязательствами. Таким образом, с помощью диалога и практической поддержки можно расширить туннельное сознание суицидального человека и избавить его от сужения когнитивных возможностей. Типы суицидального общения Суицидальное общение можно разделить на вербальное и невербальное. В свою очередь, эти виды делятся на прямое и косвенное общение (24, 25). Прямое вербальное общение При прямом вербальном суицидальном общении человек либо прямо выражает свое намерение свести счеты с жизнью, либо — менее четко — чувства, что все вокруг безнадежно, и осталось единственно правильное решение — покончить со всем этим сразу. Иногда эта форма общения выражается в ссорах со значимыми людьми и обвинениях, что они являются виновниками возникших проблем и, в подтексте, — в суицидальной ситуации. Косвенное вербальное общение Косвенное вербальное общение иногда является менее отчетливым, поскольку высказывания типа «Так дальше продолжаться не может», «Я 40 Глава 2 Данута Вассерман. Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса не вижу смысла в жизни», «Возможно, мы больше не увидимся» и «Глядя на этот мир, перестаешь удивляться, что многие хотят покончить с собой» часто интерпретируются с трудом. Для правильного понимания эти высказывания нуждаются в контексте. Некоторые из них можно легко интерпретировать, тогда как понимание других приходит лишь ретроспективно. Прямое невербальное общение Примером прямого невербального общения может быть приобретение оружия или накапливание рецептов на наркотические или сильнодействующие медицинские препараты. Косвенное невербальное общение Составление завещания, раздача подарков на память, оплата долгов и изменение страхового договора — все эти поступки могут быть примерами косвенного невербального общения. Другими выражениями суицидального намерения могут быть активные усилия по поддержанию контактов с близким человеком или медицинскими службами, а также поиски уединения и изоляция. Ответная реакция окружающих Эмпатия Прямое суицидальное общение интерпретировать легче всего, но собеседник часто ему не доверяет, сомневаясь в искренности намерений человека покончить с собой. Косвенная форма суицидального общения более трудна для понимания стороннего наблюдателя, однако члены семьи часто замечают, что человек изменился, и инстинктивно понимают суть происходящего. В лучшем случае некоторые из его близких начинают осознавать ситуацию, проявлять эмпатию, оказывать поддержку и обращаются за помощью, чтобы обеспечить адекватное наблюдение, профессиональную поддержку и лечение. Амбивалентность Ответная реакция некоторых людей может состоять из участия, беспокойства или молчания. В результате возникает амбивалентность в 41 Раккл II Теоретическая модель суицидального поведения отношении суицидального человека (одновременно возникает желание остаться с ним и покинуть его, искать помощи и выжидать). В крайних случаях люди могут в различной форме проявить в отношении него прямую или косвенную агрессию. Может возникнуть парадоксальное взаимодействие между сверхчувствительным суицидальным человеком, находящимся в состоянии безрассудства, хаоса, раздражения и периодической агрессивности или парализованным в смысле поиска стратегий выживания, и окружающими людьми, которые склонны к молчанию, осторожности и реакциям избегания или могут просто отвернуться от него. Характер реакций окружающих имеет решающее значение для развития суицидального процесса, его приостановки или ускорения. Их молчание не помогает суицидальному человеку. Амбивалентность чувств и устремлений окружающих может усилить его амбивалентность; возникает порочный круг. Суицидальные люди в силу нарушенного осознавания во всем видят только темные стороны, отличаются сниженной самооценкой и преувеличивают свои сложности. Часто они воспринимают только негативный полюс амбивалентности членов семьи и других людей (например, поступки, свидетельствующие о желании прервать отношения или не оказывать помощи) и интерпретируют их высказывания и поведение как недостаток любви и интереса или отвержение. У них существуют сложности в осознавании позитивного полюса амбивалентности (например, заботы и участия), хотя ее две стороны всегда присутствуют вместе. Агрессия Если родственники или значимые для суицидента люди проявляют чрезмерное потрясение, агрессию в вербальной или невербальной форме или поворачиваются к нему спиной, то суицидальный человек остается наедине со своими планами и собственной агрессией, которую может направить против себя. В некоторых случаях безразличие и агрессия окружающих могут его убить. Действия окружающих могут спасти жизнь Реакция окружающих имеет особенно важное значение, если у суицидального человека сохранилась единственная близкая связь. Важны- 42 Глава 2 Данута Вассерман Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса ми являются и реакции медицинского персонала (см. главы 17 и 27). С другой стороны, родственники и другие близкие суицидента сами весьма нуждаются в поддержке и иногда профессиональной помощи, поскольку их амбивалентные и агрессивные реакции вытекают из собственных душевных конфликтов, которые, выйдя на передний план, могут ввергнуть их в экстремальную ситуацию. Меннингер подобно Фрейду рассматривает суицид как отраженное или «инвертированное» убийство. Он считает, что гнев направляется внутрь индивида вместо того, чтобы выплеснуться наружу и обратиться на человека, ответственного за его возникновение (см. главу 14). Углубленные исследования Модель, представленная в таблице 2.1, обеспечивает стратегию для исследования фантазий, желаний и мыслей суицидального индивида, а также его намерений, планов, побуждений и решений о совершении самоубийства. Стадии суицидального процесса можно рассматривать, как попытки разрешить различные внутренние психические и внешние конфликты, найти новые средства приспособления к неустойчивым жизненным ситуациям или как «крик о помощи». Вначале мысль о самоубийстве может быть мимолетной. Ее могут отвергнуть, потом вновь вернуться к ней, еще раз отвергнуть... и так далее, пока, в конце концов, она не появится в виде единственно возможного выбора. Непосредственно перед суицидальным действием (попыткой или самоубийством) интенсивность суицидального процесса нарастает, чувства безнадежности, беспомощности и отчаяния сочетаются с симптомами различных психических расстройств. Происходит заострение личностных черт. На передний план выходят неадекватные стратегии адаптации к жизненными ситуациям, человек утрачивает способность к широкому осмыслению проблемы из-за резкого сужения когнитивных возможностей и «поля зрения». Беспокойство воспламеняет суицидальный процесс, и сознание вращается только вокруг мыслей, как и когда, придет смерть. Когда человек принимает решение о смерти, хаос может смениться фазой спокойствия, которая часто вводит окружающих в заблуждение. Однако при наличии защитных факторов частым следствием становится отказ от акта саморазрушения. 43 |