Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Вассерман Дануты. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств под ред. Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств Под редакцией проф. Дануты Вассерман
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
Раздел I Эпидемиология личество суицидов совершается в Азии. В таблице 1.2 приводится сравнительное распределение десяти ведущих стран в отношении частоты (абсолютного числа) и расчетных уровней самоубийств. Из общего количества завершенных суицидов во всем мире примерно 45 % принадлежат 10 странам, расположенным в левой части таблицы 1.2. Напротив, в 10 ведущих странах по уровням (правая часть таблицы 1.2) совершается менее 8 % всех самоубийств. Две страны, а именно Китай и Индия, несут ответственность почти за 30 % всех суицидов в мире, хотя уровень самоубийств в Китае практически совпадает со средним мировым уровнем, а в Индии он почти наполовину меньше. Число самоубийств в Китае почти на 30 % превышает общее количество суицидов во всей Европе, а количество самоубийств в Индии (второе по величине в мире) почти равно тому, которое дают вместе четыре европейские страны с наибольшим количеством суицидов (Россия, Германия, Франция и Украина). Таблица 1.2 Ранговое распределение ведущих стран мира по общему количеству (в соответствии с оценкой на 2000 год) и общему уровню самоубийств (по последним доступным данным)
Источник' Всемирная организация здравоохранения 24 1'лава I Хозе М Вертолете Распространенность самоубийств в мире, эпидемиологическим обюр (1959—2000 гг ) Только две страны — Российская Федерация и Шри Ланка — присутствуют в обоих списках 10 ведущих стран по уровню и числу случаев самоубийств. Другие восемь стран из ведущей десятки по количеству суицидов расположены ниже 11 -го места по уровню, а одна страна (Бразилия, девятая в мире страна по числу самоубийств) занимает 71-е место по их уровню. Наоборот, 8 стран из ведущей десятки мира по уровню суицидов расположены ниже 14-го места по числу самоубийств. При относительно небольших различиях в популяциях мужчин и женщин в каждой возрастной группе у первых обнаружено существенное преобладание как уровней суицидов, так и общего числа самоубийств. Однако в отношении возраста картина разительным образом меняется, если мы перемещаемся от уровней к частоте. Хотя среди пожилых уровни суицидов могут быть в 6—8 раз выше по сравнению с молодежью, в настоящее время в мире вследствие самоубийства погибает больше молодых людей, чем пожилых (таблица 1.3). Сегодня лица в возрасте 5—44 лет совершают больше суицидов (53 %) в сравнении с людьми 45 лет и старше (рис. 1.3). Возрастная группа, в которой отмечается наибольшее количество завершенных самоубийств, — это группа 35^4 лет, как для мужчин, так и для женщин. Таблица 1.3 Частота самоубийств (в процентах) по полу и возрасту в избранных странах* (на основе данных последних доступных лет)
* Страны из таблицы ! 2, без Индии Источник: Всемирная организация здравоохранения Подобный рост «молодых» самоубийств представляет собой относительно новое явление (рис. 1.3). Он приобретает драматический характер, если учесть, что количество пожилых в общей популяции растет в большей мере, чем число молодых людей. Кроме того, этот рост не является результатом расходящегося изменения уровней суицидов в этой возрастной группе: уровень самоубийств у молодых возрастает большими темпами, чем у пожилых. 25 Рейде 1 I Эпидемиология  | I 5—44 г ода Рис. 1.3. Распределение самоубийств по возрасту в избранных странах (1950 и 1995) Методы самоубийств Хорошая осведомленность о методах, используемых для совершения самоубийств, является крайне важным обстоятельством при создании программ суицидальной превенции (2), особенно на местном уровне. В глобальном масштабе этот показатель в большей мере представляет собой академический интерес. Поэтому мы не приводим в этой книге глобальных данных о методах совершения самоубийств. Тем не менее, люди, участвующие в программах суицидальной превенции, настаивают на получении возможно более точной информации о методах и способах совершениясамоубийств с целью повышения эффективности этих программ (см. главу 30). Предотвращение самоубийств Глобальные данные и статистические показатели особенно важны для выработки широкого взгляда на проблему, повышения степени ее осознания и сравнения с другими проблемами. Однако они скрывают некоторые важные региональные и местные характеристики. Поэтому ничто не сможет заменить локальные системы мониторинга суицидальных тенденций, включающего анализ методов самоубийств, социодемографических, психиатрических и психологических переменных. Тем не менее, есть надежда, что приведенная в этой главе информация, с одной стороны, повысит осведомленность всех заинтересован- 26 Глава 1. Хо<е М Вертолете Распространенность самоубийств в мире, эпидемиологический обзор (1959—2000 гг ) ных в данной теме лиц. а с другой — усилит интерес тех, кто еще не вполне осознал значимость самоубийств как весьма серьезной проблемы общественного здоровья. Библиография НеаИЬ Ог^ашгаПоп Р1$шгез апё Рас(5 аЬоШ ЗшЫе (Оос. \\АНО/МЫН/ МВБ/99.1). У/НО: Оепеуа, 1999. 2. \Уог1с1 НеаНЬ Ог^атхаПоп. Рг1тагу ргеуепиоп о? теп(а1, пеиго1оц1са1 апс! \УНО: Сепсуа, 1998. 27 Раздел II. Теоретическая модель суицидального поведения Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса Данута Вассерман Модель стресс-уязвимости Причины самоубийства многообразны, и не существует простого объяснения данного явления. Многие люди страдают от душевных заболеваний различного характера, имеют личностные расстройства или переживают тяжелые жизненные ситуации, однако у них никогда не возникает мыслей о самоубийстве, и они никогда не предпринимают попыток свести счеты с жизнью. Причина склонности к суициду интересовала многих исследователей; были предложены различные модели для объяснения природы суицидального поведения. Согласно модели предрасположенности к стрессу (стресс-диатеза), разработанной Манном и соавт. (1), в конституциональную предрасположенность (диатез) вносят свой вклад как наследственные факторы, так и приобретенная восприимчивость. Перенесенные ранее в жизни травматические события, хронические заболевания (особенно центральной нервной системы), хроническое злоупотребление алкоголем и наркотиками, а также некоторые другие возможные факторы, например, содержание холестерола в крови — все они играют определенную роль в развитии «суицидального диатеза». Согласно этой модели, предрасположенность, склонность к суицидальному поведению является решающим детерминантом, она определяет манифестацию суицидальности под влиянием стресса как ре!ультат, например, острого психического или соматического заболевания, чрезмерного употребления алкоголя и 28 Глава 2 Данута Вассерман Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса наркотиков, тяжелых социальных проблем и семейных кризисов. Таким образом, совершение самоубийства при той или иной ситуации можно попытаться объяснить с позиций степени выраженности предрасположенности (диатеза) к суициду. Нейропсихобиология и суицидальное поведение Известно, что нейромедиаторы мозга участвуют в регуляции физических и физиологических функций человека (2—4). Эксперименты на животных и наблюдения за людьми с теми или иными поражениями мозга, подвергшимися нейрохирургическим вмешательствам или принимавшими препараты, которые влияют на различные нейромедиатор-ные системы, показали, что тревога, агрессивность, восприятие боли и пищевое поведение в основном регулируются с участием серотонина, тогда как норадреналин участвует в таких функциях как активация, внимание, обработка информации и память. С другой стороны, дофаминовая система регулирует когнитивные функции, эмоциональные реакции, связанные с вознаграждением, и сексуальное поведение. Настроение, эмоции и когнитивные функции находятся под влиянием всех трех перечисленных выше моноаминовых систем, которые состоят в сложном взаимодействии — оно означает, что одна и та же функция может регулироваться более чем одним нейромедиатором. Таким образом, достаточно воздействовать на функцию одного из них, чтобы достичь эффекта и в других системах. Серотонин Серотонинергическая система находится под строгим генетическим контролем. Ее активность довольно стабильна во времени и в меньшей степени отражает актуальное состояние, скорее являясь маркером определенной предрасположенности. Свя^ь между состоянием серотони-нергической системы и суицидальным поведением, а также взаимосвязь между изменениями в ней и предрасположенностью к суицидальному поведению практически доказана (см. главу 3). Эффект воспитания «накладывается» на генетический фон и в том числе на систему серотониновой медиации. Серьезные травмы, например, вследствие утрат и лишений в детстве, возможно, способны как бы «переустанавливать» серотонинергические функции; этот эффект является долговременным и может обусловливать повышенный суицидальный риск 29 Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения в дальнейшей жизни (5). В результате психической травмы исходно незатронутые функции мозга могут подвергаться изменениям Иорадреналин Результаты исследований, касающиеся роли норадреналина в возникновении предрасположенности к суицидальному поведению, являются менее содержательными, чем в отношении серотонина. Система норадреналиновой медиации больше реагирует на острый стресс и выявляет большую зависимость от состояния, чем наследственности (в противоположность серотонину). Кроме того, эта система также является объектом 1енетического контроля и подвержена влиянию факторов окружающей среды. Некоторые наблюдения доказывают ее чрезмерную активность в случае стресса у суицидальных пациентов. Дофамин Роль дофамина в суицидальном поведении остается неясной, поскольку до настоящего времени проведено недостаточно исследований этой системы у суицидальных пациентов. Стресс Новая и увлекательная область исследований в суицидологии — изучение связи между биологическими, психологическими, культураль-ными факторами и факторами внешней среды. Предпосылкой нормального функционирования мозга и, соответственно, нашего психического здоровья, является баланс между различными нейромедиаторными системами (6). Острый и хронический стресс, вызванный повторными тяжелыми обстоятельствами в жизни, ведут к изменениям концентрации норадреналина и его рецепторов. В свою очередь, эта система оказывает влияние как на дофаминовую, так и на серотонинергическую системы, в результате чего возникает нарушение равновесия между различными нейромедиагорами. В качестве примера событий и жизненных ситуаций, вызывающих стресс, можно привести серьезные личностные кризисы, травмы, острые соматические и психические заболевания, злоупотребления психоактивными веществами, тяжелую утрату или разлуку с близким человеком, безработицу, запугивание или насилие, издевательства в школе или на работе, а также различные нарциссические нарушения (см. главу 13). 30 /.шва 2 Данута Вассерман. Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса Человек, переживающий стресс, испытывает сильную тревогу, злость, печаль, отчаяние и безнадежность, связанные с отчетливыми физиологическими реакциями. Повторные и продолжительные травмы делают человека более уязвимым, ослабляя его способность преодолевать последующие негативные события жизни (7, 8). Недостаток сна, сезонные изменения длительное™ светового дня, злоупотребление алкоголем и наркотиками, а также неадекватный пищевой рацион оказывают воздействие на уязвимость человека (диатез), поскольку эти факторы влияют на синтез нейромедиаторов и их функции. Взаимодействия между различными нейромедиаторами, гормонами стресса и другими гормонами, а также их связи с иммунной системой становятся объектом все возрастающего внимания, поскольку они подвержены влиянию болезненных переживаний как в раннем, так и в зрелом возрасте (9). Ранняя травма оказывает влияние на характер реагирования «психонейрогормональных» систем мозга на психические и социальные стрессы в дальнейшей жизни. У людей, подвергшихся длительному стрессу и травме, новый стресс может нарушить весь ряд биологических реакций. У людей в состоянии стресса с большей вероятностью проявляются психические заболевания, кроме того, они больше подвержены инфекциям, мышечным болям и другим подобным заболеваниям. Даже воспоминания о ранее пережитых стрессовых ситуациях — издевательствах, разлуке и других травмах — могут спровоцировать реакции, которые включают физические и психические симптомы. Реакции на стресс, которые вовлекают типоталамо-гипофизарно-адреналовую систему, зависят как от наследственных, так и от приобретенных факторов и отличаются различной степенью лабильности. Эксперименты на животных показали, что у крысят, которых рано отняли от матери (что является сильным стрессом), система кортизола функционирует нестабильно (10). По всей вероятности, эту находку можно отнести и к людям. Результаты нескольких исследований гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы показали влияние хронического дистресса на риск самоубийства (11,12). Повышенная выработка кор-тикотропин-высвобождающего гормона в гипоталамусе и кортикосте-роидов в надпочечниках нарушает регуляцию активности как норадре-налиновой, так и серотониновой медиаторных систем мозга. 31 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||