Аритмии. Нарушения сердечного ритма и проводимости
 Скачать 5.1 Mb.
|
|
Краткая характеристика антиаритмических ЛС Класс I — блокаторы натриевых каналов Блокаторы натриевых каналов — основная группа ЛС , используемых для лечения многих нарушений сердечного ритма. Практически все препараты I класса объединяются несколькими общими для них свойствами (рис. 3.100): уменьшают скорость начальной деполяризации (фаза 0 ПД ) в тканях с “быстрым ответом”, что сопровождается 91 существенным замедлением проведения электрического импульса по предсердиям и системе Гиса–Пуркинье; уменьшают скорость спонтанной диастолической деполяризации (фаза 4 ПД ), что приводит к снижению автоматизма эктопических центров II и III порядка, а также СА -узла ( ЛС Iа и Iс групп); снижают амплитуду ПД и увеличивают пороговый потенциал , в связи с чем возбудимость миокарда предсердий и желудочков уменьшается. Следует добавить, что многие препараты I класса обладают также местноанестезирующим действием, что достигается, правда, при значительно более высоких концентрациях. Рис. 3.100. Влияние антиаритмических препаратов I класса на ПД клеток «быстрого» (а) и «медленного» (б) ответа. СДД — спонтанная диастолическая деполяризация. Стрелками показаны основные эффекты антиаритмических препаратов I класса: снижение скорости фазы 0 ПД и СДД, уменьшение амплитуды ПД и увеличение порогового потенциала Класс Iа. Препараты этой группы (хинидин, новокаинамид, дизопирамид, аймалин и др.), помимо основного блокирующего влияния на быстрые натриевые каналы и умеренного снижения скорости начальной деполяризации, обладают свойствами угнетать выходящие калиевые токи, что сопровождается замедлением процесса реполяризации (преимущественно во время фазы 3 ПД ) и увеличением продолжительности ПД и рефрактерных периодов предсердий и желудочков. В результате происходит значительное замедление проведения в тканях с “быстрым” ответом , т.е. в специализированной проводящей системе Гиса–Пуркинье и в миокарде предсердий и желудочков. Более сложным оказывается влияние препаратов Iа класса на электрофизиологические параметры тканей с “медленным” ответом , в частности, на автоматизм СА -узла и АВ-узловое проведение. Здесь основному эффекту препаратов данной группы (прямому угнетающему действию на автоматизм СА -узла и нарушению АВ-проведения) препятствует дополнительное свойство этих препаратов — их антихолинергическое (холинолитическое, атропиноподобное) действие, которое, как известно, оказывает противоположное влияние на функцию СА -узла и АВ-соединения. В результате конечный эффект лечения может быть различным. Если преобладает антихолинергическое действие препаратов этой группы, синусовый ритм умеренно учащается, а проведение по АВ-соединению — слегка ускоряется. Последний эффект обычно проявляется лишь небольшим укорочением интервала А–Н на электрограмме пучка Гиса, тогда как интервал Р–Q(R) на ЭКГ 12 остается увеличенным, поскольку значительно замедлено проведение по системе Гиса–Пуркинье (интервал Н–V удлинен). Следует все же иметь в виду, что при высокой (токсической ) концентрации хинидина и других препаратов Iа группы так же, как при исходной дисфункции СА -узла, может преобладать основной эффект препаратов, связанный с резким угнетением функции СА -узла и АВ-проводимости. В этих случаях синусовый ритм может урежаться, а в некоторых случаях развивается синдром слабости синусового узла ( СССУ ), блокады ножек или АВ-блокада дистального типа. Запомните 92 1. Под влиянием антиаритмических препаратов Iа класса в большинстве случаев происходит: небольшое учащение синусового ритма ; расширение зубца Р (замедление проводимости по предсердиям); удлинение интервала Р–Q(R) (преимущественно за счет ухудшения проводимости по системе Гиса–Пуркинье ); расширение комплекса QRS (замедление деполяризации миокарда желудочков); увеличение продолжительности интервала Q–Т (замедление реполяризации желудочков). 2. При высокой (токсической) концентрации препаратов в крови или исходной дисфункции синусового узла возможно: угнетение функции СА -узла с развитием синусовой брадикардии и даже СССУ ; возникновение блокад ножек пучка Гиса и АВ-блокад дистального типа. Антиаритмические средства Ia класса подавляют триггерную активность сердечного волокна за счет уменьшения амплитуды поздних (задержанных) постдеполяризаций. Однако свойство этих препаратов увеличивать продолжительность реполяризации желудочков может провоцировать возникновение ранних постдеполяризаций и развитие одного из тяжелых осложнений лечения — рецидивирующую полиморфную двунаправленную веретенообразную ЖТ типа “пируэт” ( torsade de pointеs ), которая может явиться причиной синкопальных состояний и фибрилляции желудочков ( ФЖ ). Большинство препаратов Iа класса (за исключением дизопирамида) обладают свойством снижать АД за счет уменьшения ОПСС . Особенно часто гипотоническая реакция наблюдается при внутривенном введении этих препаратов. Следует также иметь в виду, что препараты рассматриваемой группы вызывают снижение сократимости миокарда, что необходимо учитывать при назначении антиаритмического лечения больным с сердечной недостаточностью и острым ИМ Таким образом, лекарственные средства Iа класса обладают уникальным антиаритмическим действием, что позволяет достаточно широко использовать их для лечения наджелудочковых и желудочковых аритмий. Вместе с тем при назначении лечения следует учитывать большое количество побочных эффектов препаратов этой группы. Побочные эффекты. Применение антиаритмических ЛС Iа класса ограничивается сравнительно большим числом неблагоприятных побочных эффектов и осложнений (до 20%). К наиболее частым из них относятся: 1. Сердечно-сосудистые осложнения: артериальная гипотензия (в том числе развитие коллапса при внутривенном введении прпаратов); уменьшение фракции выброса ( ФВ ) ЛЖ ; проаритмическое действие, в том числе возникновение полиморфной ЖТ типа “пируэт”; блокада ножек пучка Гиса; АВ-блокада дистального типа; синдром слабости синусового узла ( СССУ ); ФЖ и внезапная сердечная смерть. 2. Церебральные осложнения (за счет проникновения препарата в спинномозговую жидкость): “легкие” — головная боль, головокружения, затуманивание зрения, тремор; “тяжелые” — диплопия, сужение полей зрения, ночная слепота, ухудшение слуха, психозы. 3. Желудочно-кишечные осложнения (преимущественно за счет антихолинергического действия): диарея; тошнота, рвота; абдоминальная колика и др. 4. Другие осложнения: нарушение мочеиспускания (при аденоме предстательной железы); 93 повышение внутриглазного давления (при глаукоме); развитие синдрома Рейно, миалгии, миозитов, СКВ. Запомните Основными противопоказаниями к назначению препаратов 1а класса являются: СА -блокада; СССУ ; АВ-блокады II–III степени (особенно дистальные); наличие внутрижелудочковых блокад; появление на ЭКГ медленных (замещающих) выскальзывающих комплексов и ритмов; сердечная недостаточность с кардиомегалией; артериальная гипотензия; ХПН с азотемией; наличие дигиталисной интоксикации; наличие синдрома “удлиненного интервала QT” (врожденного или приобретенного). Следует помнить, что антиаритмическое действие ЛС Iа класса значительно снижается при гипокалиемии. Одновременно увеличивается проаритмический эффект препаратов этой группы. Ib класс. К препаратам этого класса относятся лидокаин, тримекаин, мексилетин (мекситил), дифенин и др. Эти препараты оказывают влияние преимущественно на скорость начальной деполяризации (фазы 0 ПД ) клеток системы Гиса–Пуркинье и миокарда желудочков, особенно на фоне значительных органических изменений сердечной мышцы (ишемия, острый ИМ и т.п.). Скорость деполяризации миокарда предсердий практически не изменяется под влиянием препаратов этой группы. Поэтому лидокаин, мексилетин и дифенин не находят своего применения для лечения наджелудочковых аритмий. Клетки “медленного” электрического ответа ( СА -узел, АВ-соединение) также не реагируют на терапевтические концентрации этих препаратов. Поэтому функция СА -узла и АВ-проведение не изменяются на фоне лечения. В отличие от ЛС Iа класса, препараты данной группы не оказывают влияния на калиевые каналы и не замедляют процесс реполяризации. В связи с этим продолжительность ПД , рефрактерных периодов , а также интервала Q–T в процессе лечения не изменяется или даже уменьшается. Антиаритмические ЛС Ib класса применяются почти исключительно для лечения желудочковых аритмий. Например, лидокаин или мексилетин показаны при реципрокной (re-entry) ЖТ , особенно ишемической природы, а также ЖТ типа “пируэт”, развившейся на фоне гликозидной интоксикации. Вместе с тем свойство лидокаина и мексилетина увеличивать рефрактерность дополнительных проводящих путей может использоваться для купирования реципрокных АВ-тахикардий у больных с синдромом WPW В течение многих лет лидокаин широко применялся у больных с острым ИМ с целью профилактики ФЖ и внезапной сердечной смерти. Однако в последнее время с этой целью лидокаин используют значительно реже в связи с повышенным риском развития асистолии желудочков. Дифенин используется почти исключительно для лечения желудочковых аритмий, развивающихся на фоне гликозидной интоксикации. Лидокаин и другие препараты Ib класса в терапевтической концентрации мало влияют на сократимость миокарда, а также на тонус сосудистой стенки, поэтому гипотензивные реакции могут развиваться только при быстром внутривенном введении лидокаина или мексилетина. Побочные эффекты. В целом лидокаин и мексилетин рассматриваются как относительно безопасные препараты. Побочные реакции связаны с дозой и скоростью введения препарата. Иногда при лечении лидокаином и мексилетином развиваются сонливость, головокружение, спутанность сознания, нарушение чувствительности, тремор, дизартрия, клонические и клонико-тонические судороги Препараты Ib класса противопоказаны : 94 при полной блокаде одной из ножек пучка Гиса; при значительной артериальной гипотензии; при значительном снижении ФВ (ниже 25%). Запомните 1. Антиаритмические ЛС Ib класса оказывают преимущественное влияние на процесс начальной деполяризации клеток с “быстрым” ответом (система Гиса–Пуркинье и миокард желудочков), практически не влияя на проводимость в предсердиях, АВ-соединении и на функцию СА -узла. 2. Лидокаин и мексилетин эффективны главным образом при желудочковых нарушениях ритма, в том числе при фатальных желудочковых аритмиях ( ФЖ и ЖТ ). 3. Дифенин используется почти исключительно при нарушениях ритма, развившихся на фоне дигиталисной интоксикации. Iс класс. К препаратам этой группы относятся этмозин, этацизин, пропафенон, аллапинин и др. Препараты этой группы вызывают резко выраженное угнетение фазы 0 ПД в тканях с “быстрым” ответом, но не влияют на длительность реполяризации, ПД и эффективный рефрактерный период . В результате под действием препаратов этой группы происходит значительное замедление проведения возбуждения в системе Гиса–Пуркинье, а также в миокарде предсердий и желудочков. На продолжительность интервала Q–Т и рефрактерных периодов препараты влияния не оказывают. Особенностью действия препаратов этой группы является также способность замедлять процесс начальной деполяризации (фаза 0 ПД ) в тканях с “медленным” ответом ( СА -узел и АВ-соединение) и, соответственно, оказывать влияние на СА -узел и АВ-проводимость. Препараты Iс класса обладают, таким образом, широким спектром терапевтического действия и высокоэффективны как при наджелудочковых, так и при желудочковых нарушениях ритма сердца. Они используются для купирования суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол, реципрокной АВ-тахикардии у больных с синдромом WPW , профилактики наджелудочковых и желудочковых пароксизмальных тахикардий и т.п. Вместе с тем они, как правило, не предотвращают тяжелых фатальных желудочковых пароксизмальных тахиаритмий ( ФЖ и ЖТ ) и не увеличивают продоложительность жизни этих больных. Побочные эффекты при применении препаратов этой группы развиваются у 15–20% больных, что ограничивает их применение. К числу наиболее распространенных побочных эффектов относятся: СА -блокады; АВ-блокады; неврологические нарушения (головокружение, металлический вкус во рту, нарушения зрения и др.); желудочно-кишечные расстройства (анорексия, тошнота, рвота, запоры и др.). Препараты Iс группы противопоказаны при: 1. СССУ 2. Нарушениях внутрижелудочковой проводимости. 3. Тяжелых заболеваниях печени. 4. АВ-блокадах II и III степени. 5. Обструктивных заболеваниях легких. Запомните 1. Антиаритмические препараты 1с класса угнетают начальную деполяризацию в тканях с “быстрым” ответом, замедляя проведение возбуждения в системе Гиса–Пуркинье, миокарде предсердий и желудочков. 2. ЛС этой группы 95 действуют также на клетки с “медленным” ответом, угнетая функцию СА -узла и АВ-проводимость. 3. Препараты 1с класса используются для купирования и профилактики некоторых наджелудочковых и желудочковых аритмий, хотя они не купируют пароксизмов ЖТ и ФЖ Класс II — блокаторы β-адренергических рецепторов Блокада β-адренергических рецепторов, помимо многообразных гемодинамических эффектов, описанных в главе 2, сопровождается отчетливым антиаритмическим действием, которое обусловлено, главным образом, устранением аритмогенных влияний катехоламинов на сердце, в частности влияний медиаторов СА С на автоматизм и проводимость сердечных волокон. Поэтому наибольшая эффективность блокаторов β-адренергических рецепторов проявляется при наджелудочковых и желудочковых аритмиях, связанных с повышением активности СА С или провоцируемых физическими нагрузками. Антиаритмическое действие β-адреноблокаторов прежде всего связано с их влиянием на скорость спонтанной диастолической деполяризации , особенно в пейсмекерных клетках. Пропранолол и другие препараты этого класса подавляют автоматизм СА -узла и других водителей ритма , особенно если этот автоматизм усилен под действием катехоламинов. Кроме того, β-адреноблокаторы могут подавлять потенциалзависимые медленные кальциевые каналы , по понятным причинам, оказывая максимальное влияние на СА - и АВ-проводимость (рис. 3.101). В результате происходит урежение синусового ритма , удлиняются интервал А–Н на электрограмме пучка Гиса и рефрактерные периоды АВ-узла. На ЭКГ 12 при этом наблюдается увеличение продолжительности интервала Р–Q(R). Важно, что электрофизиологические параметры клеток системы Гиса–Пуркинье и миокарда предсердий и желудочков (т.е. тканей с “быстрым” ответом) при обычных терапевтических концентрациях β-адреноблокаторов практически не изменяются, причем ПД и интервал Q–Т могут даже слегка укорачиваться. Рис. 3.101. Уменьшение скорости спонтанной диастолической деполяризации пейсмекерных клеток под влиянием бэта1 - адреноблокаторов Препараты этой группы угнетают также антероградное проведение импульсов по дополнительным проводящим путям, например по пучку Кента. Ретроградное проведение угнетается в меньшей степени. Наконец, важнейшим свойством β-адреноблокаторов является их способность повышать порог фибрилляции в ишемизированном миокарде. Доказано, что длительный прием пропранолола или других β-адреноблокаторов достоверно снижает число случаев внезапной смерти у больных, перенесших ИМ Запомните К основным электрофизиологическим эффектам b-адреноблокаторов относятся (рис. 3.102): 1. Снижение автоматизма СА -узла и других эктопических центров. 2. Замедление проведения возбуждения по АВ-соединению и дополнительным проводящим путям (пучку Кента и др.). 3. Повышение порога фибрилляции ишемизированного миокарда желудочков. 96 4. Отсутствие значительного влияния на скорость проведения и длительность рефрактерных периодов клеток системы Гиса–Пуркинье и миокарда предсердий и желудочков (при обычных терапевтических концентрациях β- адреноблокаторов в крови). Рис. 3.102. Основные электрофизиологические эффекты бэта- адреноблокаторов β-адреноблокаторы эффективны: при синусовой тахикардии любого генеза (за исключением случаев интоксикации сердечными гликозидами); при пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях; при пароксизмальной фибрилляции предсердий; при синдроме WPW ; при желудочковых аритмиях, развившихся у больных с врожденным синдромом удлиненного интервала Q–Т (способны укорачивать интервал Q–Т) и у пациентов с ПМК; у больных с катехоламинзависимыми аритмиями и аритмиями, провоцируемыми физическими нагрузками; у больных ИБС , особенно перенесших ИМ (снижение числа случаев внезапной смерти); у больных ГКМП и артериальной гипертензией (обратное развитие гипертрофии ЛЖ и оптимизация уровня АД ). Следует иметь в виду, что максимальным антиаритмическим эффектом обладают β-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности. Побочные эффекты и противопоказания к назначеню β-адреноблокаторов подробно описаны в главе 2. Класс III — блокаторы калиевых каналов К препаратам этого класса относятся амиодарон (кордарон), соталол и бретилий, несколько отличающиеся между собой по механизму антиаритмического действия и частоте побочных эффектов.Свойством, объединяющим все три препарата данного класса, является значительное замедление реполяризации (фазы 2 и 3 ПД ) и удлинение ПД и ЭРП специализированных клеток СА -узла, АВ-соединения, системы Гиса–Пуркинье, дополнительных проводящих путей (пучка Кента), а также миокарда предсердий и желудочков. Замедление реполяризации обусловлено блокадой калиевых каналов, ответственных, как известно, за формирование фаз 2 и 3 ПД (рис. 3.103). Этот эффект сопровождается удлинением интервалов Q–Т и Р–Q(R). 97 Рис. 3.103. Увеличение продолжительности ПД и ЭРП под действием антиаритмических препаратов III класса (кривые красного цвета) Вторым свойством, объясняющим антиаритмический эффект амиодарона и соталола, является их β-адреноблокирующее действие, устраняющее влияние СА С на автоматизм и проводимость в клетках сердца. Амиодарон обладает также свойством блокировать быстрые натриевые каналы, что ведет к существенному замедлению начальной деполяризации сердечного волокна и увеличению продолжительности комплекса QRS. Этот эффект напоминает действие антиаритмических ЛС I класса (хинидина и др.). Наконец, влияние амиодарона на медленные кальциевые каналы сопровождается еще большим замедлением АВ-проводимости, свойственным препаратам IV класса — антагонистам кальция (см. ниже). Таким образом, амиодарон обладает уникальным набором свойств антиаритмических препаратов I, II, III и IV классов, что обеспечивает его значительную эффективность при разнообразных наджелудоковых и желудочковых нарушениях сердечного ритма. |