Аритмии. Нарушения сердечного ритма и проводимости
 Скачать 5.1 Mb.
|
|
Таблица 3.13 Типы электрокардиостимуляторов и их основные признаки Вид стимуляции Тип ЭКС Стимулируемая камера сердца Воспринимаемая камера сердца Способ ответа на воспринимаемый сигнал Однокамерная предсердная AOO Предсердие Нет Нет “Асинхронный” режим работы ЭКС AAI Предсердие Предсердие Ингибирование предсердного стимула ЭКС зубцом Р AAT Предсердие Предсердие Триггерная синхронизация стимулов ЭКС c зубцом Р Однокамерная желудочковая VOO Желудочек Нет Нет “Асинхронный” режим работы ЭКС VVI Желудочек Желудочек Ингибирование желудочкового стимула ЭКС зубцом R VVT Желудочек Желудочек Триггерная синхронизация стимулов ЭКС с зубцом R Двухкамерная DOO АВ-последовательная стимуляция предсердия, a затем желудочка Нет Нет “Асинхронный” АВ-последовательный режим работы ЭКС DVI Желудочек Ингибирование желудочкового стимула ЭКС зубцом R DDI Предсердие и желудочек Ингибирование предсердного и желудочкового стимула зубцами P и R DDD Предсердие и желудочек Триггерная синхронизация предсердного стимула с зубцом P и ингибирование желудочкового стимула зубцом R Запомните 1. Имплантируемые однокамерные предсердные ЭКС (ААI и ААТ) могут использоваться при дисфункциях СА -узла только при следующих условиях: при отсутствии нарушений АВ-проведения, подтвержденном с помощью эндокардиального ЭФИ или ЧПЭС ; при отсутствии фибрилляции или трепетания предсердий. 2. Однокамерные желудочковые ЭКС (VVI, VVТ) и двухкамерные ЭКС типа DDD могут применяться как при дисфункциях СА -узла, так и при АВ-блокадах и дистальных блокадах ножек пучка Гиса. Противопоказанием к их использованию является удлинение ретроградного ВА-проведения, поскольку имплантация ЭКС данного типа может осложниться искусственно вызванной желудочковой тахикардией. Некоторые из описанных ЭКС (VVI, DDD) могут использоваться для купирования пароксизмов наджелудочковых тахикардий, развивающихся по механизму re-entry (реципрокная АВ-узловая, реципрокная тахикардия при синдроме WPW ). Специальные программы, предусмотренные в этих ЭКС , позволяют посыласть к сердцу электрические стимулы низкой энергии, которые прерывают реципрокные тахикардии. К числу осложнений такого способа купирования пароксизмальных тахикардий относятся риск возникновения фибрилляции той камеры сердца, на которую наносится экстрастимул. Поэтому в последнее время ЭКС данного типа не используются для купирования желудочковых тахикардий. Синдром кардиостимулятора 122 При применении некоторых типов ЭКС , в частности однокамерных желудочковых пейсмекеров типа VVI , иногда развивается так называемый пейсмекерный синдром (синдром ЭКС ). В основе его возникновения лежит асинхронизм возбуждения предсердий и желудочков, который приводит к тому, что предсердие сокращается при закрытых АВ-клапанах или не сокращается вообще. В результате резко снижается вклад предсердий в диастолическое наполнение желудочков, что отражается на снижении их систолической функции, снижении МО и развитии артериальной гипотензии. Кроме того, сокращение предсердий при закрытых АВ-клапанах усиливает застой крови в венозном русле большого и малого кругов кровообращения. Определенное значение имеет существование у многих больных с дисфункцией СА -узла и АВ-блокадами ретроградного ВА-проведения и ретроградной несвоевременной активации предсердий желудочковым импульсом. Запомните Синдром ЭКС (пейсмекерный синдром) характеризуется следующими клиническими признаками: артериальной гипотензией, в том числе ортостатическими реакциями; неврологическими расстройствами, связанными с низким сердечным выбросом (головокружения, обмороки, головные боли, ухудшение зрения, общая слабость, нарушения психического статуса и т.п.); прогрессированием признаков хронической СН (одышки, сердцебиений, отеков, гепатомегалии и т.д.). Возникновение синдрома ЭКС требует анализа работы кардиостимулятора, его перепрограммирования с целью восстановления нормальной последовательности сокращения предсердий и желудочков. 3.5.2. Электрическая кардиоверсия Электрическая кардиоверсия — это метод восстановления сердечного ритма путем нанесения на область сердца импульсного электрического разряда высокой энергии (до 400 Дж), синхронизированного по времени с наименее уязвимым периодом сердечного цикла (зубцом R). Электрическая кардиоверсия (плановая или неотложная), как правило, проводится на фоне анестезии. Разновидность электрической кардиоверсии — дефибрилляция — применяется для лечения фибрилляции желудочков и является обязательной составной частью сердечно-легочной реанимации больных, находящихся в состоянии клинической смерти. Дефибрилляцию, таким образом, осуществляют по витальным показаниям, как правило, без анестезии, используя максимально высокую энергию импульсного разряда. В клинической практике электрическую кардиоверсию проводят трансторакально, располагая электроды на поверхности грудной клетки. Электроды накладывают таким образом, чтобы сердце попадало в поле электрического разряда. Обычно один электрод дефибриллятора помещают под спину больного, медиальнее угла левой лопатки, а второй электрод — в прекардиальной области. В некоторых случаях, требующих безотлагательного проведения дефибрилляции, один электрод прикладывают к области основания сердца, а второй — в области верхушки сердца. Запомните Обязательным условием успешного проведения электрической кардиоверсии является плотный контакт электродов с кожей, пространство между которыми желательно заполнить специальным электропроводным гелем. Плановую или неотложную кардиоверсию обычно проводят под внутривенным тиопенталовым или гексеналовым наркозом. Если больной находится без сознания, кардиоверсию осуществляют без предварительного обезболивания. Все современные дефибрилляторы имеют специальную систему синхронизации импульсного электрического разряда с зубцом R ЭКГ, который совпадает по времени с наименее уязвимым периодом. Это обеспечивает наименьший риск возникновения (или усугубления) фибрилляции желудочков при проведении электрической кардиоверсии. При плановой электроимпульсной терапии ( ЭИТ ) следует предусмотреть некоторые мероприятия, снижающие частоту осложнений кардиоверсии. К их числу относятся: 1. Отмена за 3 дня до проведения плановой кардиоверсии приема сердечных гликозидов, которые повышают риск развития ФЖ во время процедуры ЭИТ 123 2. Контроль за уровнем электролитов в крови и, при необходимости, устранение гипокалиемии и гипомагниемии. 3. Применение антикоагулянтов для предотвращения возможных тромбоэмболических осложнений во время восстановления синусового ритма или после этого. Источником тромбоэмболий обычно служат пристеночные тромбы (в том числе микротромбы), локализующиеся в ушках или полости предсердий. Обычно назначают непрямые антикоагулянты, а также аспирин. Эти же препараты целесообразно использовать в течение 1–2 недель после проведения электрической кардиоверсии. 4. Существует мнение, часто подтверждаемое на практике, что предварительный прием антиаритмических препаратов за 1–2 суток до проведения кардиоверсии способствует более частому и длительному сохранению синусового ритма после кардиоверсии и препятствует возникновению ранних рецидивов фибрилляции предсердий. Электрическая кардиоверсия позволяет купировать не только фибрилляцию или трепетание желудочков, но и любые другие виды тахиаритмий Запомните 1. Показаниями к проведению электроимпульсной терапии являются: неэффективность медикаментозного купирования тахиаритмий (при условии адекватного назначения антиаритмических ЛС ); непереносимость или высокий риск возникновения осложнений при применении антиаритмических препаратов; быстрое прогрессирование на фоне приступа тахиаритмии признаков СН , недостаточности коронарного или мозгового кровообращения. 2. Проведение электрической кардиоверсии противопоказано в следующих случаях: брадисистолическая форма мерцательной аритмии (риск развития асистолии после окончания кардиоверсии); тахиаритмии, развившиеся на фоне интоксикации сердечными гликозидами; наджелудочковая тахикардия у больного с СССУ (синдром “тахикардии–брадикардии”), поскольку не исключена возможность выраженной брадикардии и асистолии после окончания кардиоверсии; высокий риск “неудержания” синусового ритма после проведения кардиоверсии (см. выше). В целом электрическая кардиоверсия — относительно безопасная лечебная процедура. Однако при ее проведении возможны некоторые осложнения : 1) тромбоэмболии легочной артерии или артерий большого круга кровообращения; 2) снижение АД в течение нескольких часов после окончания процедуры; 3) отек легких и кардиомегалия сразу после проведения кардиоверсии; 4) частая ЖЭ ; 5) повышение активности ферментов в крови (АлАТ, ЛДГ, К ФК ), что связано с повреждением скелетных мышц; 6) синусовая брадикардия или кратковременная асистолия, особенно у лиц, перенесших в прошлом заднедиафрагмальный (нижний) ИМ ; 7) повышение температуры тела до субфебрильных цифр. 3.5.4. Хирургическое лечение тахиаритмий В ряде случаев неэффективность медикаментозного лечения тахиаритмий, непереносимость больными антиаритмических препаратов, а также частое рецидивирование приступов и тяжесть возникающих при этом гемодинамических расстройств заставляют обратиться к альтернативным хирургическим методам лечения. Последние основаны на различных повреждающих воздействиях на участки сердечной мышцы или проводящей системы сердца, в которых локализуется эктопический очаг или анатомический субстрат цепи циркуляции (re-entry). Наибольшее распространение получили операции на дополнительных аномальных путях проведения присиндроме WPW , сопровождающемся реципрокными наджелудочковыми тахикардиями или пароксизмами трепетания и фибрилляции предсердий. Успех операции зависит от точности определения локализации дополнительных проводящих путей. Топическую диагностику пучка Кента и других аномальных путей АВ-проведения осуществляют во время внутрисердечного ЭФИ и эндокардиального картирования, а затем во время операции на открытом сердце с помощью методики эпикардиального картирования сердца. С помощью криодеструкции, электротермовоздействия или путем рассечения аномальных пучков проведения разрывают 124 цепь macro-re-entry и предотвращают возможность возникновения кругового движения волны возбуждения. В настоящее время эффективность оперативного лечения синдрома WPW достигает 90%, а ранняя послеоперационная летальность не превышает 2% (Л.А. Бокерия). Хирургическое лечение больных с пароксизмальной желудочковой тахикардией заключается в разрушении или удалении аритмогенной зоны или анатомического субстрата, ответственного за круговое движение волны возбуждения, например, аневризмы ЛЖ . В некоторых случаях проводят субэндокардиальную резекцию, криодеструкцию или лазерную коагуляцию аритмогенной зоны. Оперативное лечение больных с пароксизмами ЖТ часто сопровождается существенным падением сократительной способности миокарда ЛЖ и повышенным риском операционной и послеоперационной смертности (до 10–20%). В последние годы предпринимаются попытки деструкции (абляции) аритмогенной зоны участка сердечной мышцы, входящего в петлю re-entry, с помощью зондов-электродов, вводимых в полость сердца по катетерам. Для деструкции участка миокарда или проводящей системы сердца обычно используют электрический ток высокой частоты (так называемая радиочастотная абляция). Такой способ лечения не требует наркоза, отличается меньшим количеством осложнений и менее обременителен для больного. Естественно, при абляции участка проводящей системы сердца (например, АВ-узла) необходима имплантация электрокардиостимулятора, например, двухкамерного пейсмекера типа DDD. Эффективность радиочастотной абляции при наджелудочковых тахиаритмиях достаточно высока и уже сегодня позволяет рекомендовать этот метод в качестве альтернативного хирургическим способам лечения некоторых аритмий. Запомните Катетерная радиочастотная деструкция (абляция) аритмогенных зон способна заменить хирургические операции на открытом сердце при следующих видах тахиаритмий: предсердной пароксизмальной тахикардии; трепетании предсердий; реципрокной АВ-узловой пароксизмальной тахикардии; реципрокной наджелудочковой тахикардии при синдроме WPW Эффективность катетерной радиочастотной абляции при ЖТ пока существенно ниже, чем при наджелудочковых пароксизмальных тахиаритмиях |