Аритмии. Нарушения сердечного ритма и проводимости
 Скачать 5.1 Mb.
|
|
Запомните Высокий антиаритмический эффект ЛС III класса (амиодарона и соталола) обусловлен уникальным набором воздействия этих препаратов на различные электрофизиологические параметры клеток сердца: блокадой калиевых каналов, что ведет к равномерному удлинению ПД и ЭРП СА -узла, предсердий, АВ- соединения, дополнительных проводящих путей, системы Гиса–Пуркинье и миокарда предсердий и желудочков (амиодарон, соталол, бретилий); блокадой быстрых натриевых каналов (амиодарон), ведущей к замедлению деполяризации и удлинению комплекса QRS; блокадой медленных кальциевых каналов, еще больше замедляющей АВ-проведение (амиодарон); неселективной блокадой b-адренергических рецепторов, что угнетает автоматизм СА -узла и эктопических центров (амиодарон, соталол); блокадой α-адренорецепторов; повышением порога фибрилляции желудочков (амиодарон, соталол, бретилий). Следует также отметить, что амиодарон расширяет коронарные сосуды, незначительно уменьшает систолическую функцию ЛЖ и потребность миокарда в кислороде, что позволяет использовать этот препарат в качестве антиангинального и антиишемического средства для лечения больных ИБС Амиодарон с успехом используют при следующих нарушениях ритма (М.С. Кушаковский): угрожающие жизни желудочковые аритмии, особенно у больных ГКМП , миокардитом и Х СН ; 98 фибрилляция и трепетание прдсердий в сочетании с частой ЖЭ или синдромом WPW ; приступы АВ-реципрокной тахикардии при синдроме WPW ; профилактика приступов пароксизмальной фибрилляции предсердий. В связи с антиангинальной активностью и незначительным влиянием на сократимость миокарда амиодарона и сотатола их целесообразно применять у больных ИБС , в том числе при сопутствующих нарушениях сердечного ритма или сердечной недостаточности. Применение амиодарона у больных, перенесших ИМ , позволяет снизить риск внезапной смерти. Побочные эффекты. При применении больших доз или длительном лечении амиодароном возможны следующие побочные реакции. 1. Иммунологическое повреждение легких — интерстициальный пневмонит, требующий отмены амиодарона и назначения глюкокортикоидов. 2. Нарушения функции щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз). 3. Дерматологическая токсичность (высыпания, связанные с повышением чувствительности к ультрафиолетовому излучению). 4. СССУ и АВ-блокады. 5. Пароксизмальная ЖТ типа “пируэт” (за счет замедления реполяризации и возникновения ранних постдеполяризаций). Побочные эффекты соталола связаны в основном с его b-адреноблокирующими свойствами (синусовая брадикардия, усугубление признаков СН , пароксизмы двунаправленной веретенообразной ЖТ , особенно на фоне брадикардии и гипокалиемии и др.). Запомните Назначение амиодарона противопоказано при: Х СН IIб–III стадии; кардиогенном шоке и коллапсе; АВ-блокаде II степени; аритмиях, связанных с интоксикацией сердечными гликозидами; СССУ ; синдроме удлиненного интервала Q–Т; дисфункциях щитовидной железы. Противопоказания против назначения соталола те же, что и для других β-адреноблокаторов. Класс IV — блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция) Этот класс антиаритмических ЛС представлен в основном двумя препаратами — верапамилом и дилтиаземом. Антиаритмическое действие этих препаратов обусловлено их способностью блокировать медленные кальциевые каналы мембраны и воздействовать, таким образом, на ткани с “медленным ответом”. При этом происходит уменьшение скорости начальной деполяризации (фазы 0 ПД ) и спонтанной диастолической деполяризации (фазы 4 ПД ) клеток СА -узла и АВ- соединения, что сопровождается уменьшением нормального физиологического автоматизма синусового узла, автоматизма и проводимости АВ-соединения. Угнетается также патологический автоматизм эктопических центров. В результате замедляется синусовый ритм и увеличивается продолжительность интервала Р–Q(R). Следует помнить, что верапамил и дилтиазем не изменяют скорость проведения по миокарду предсердий и желудочков, специализированным волокнам системы Гиса– Пуркинье, а также по дополнительным проводящим путям (пучку Кента). В результате длительность зубца Р, комплекса QRS и интервала Q–Т на ЭКГ 12 не изменяется. Верапамил и дилтиазем угнетают также триггерную активность сердечных волокон, связанную с появлением ранних 99 и поздних постдеполяризаций, в том числе на фоне дигиталисной интоксикации, повышения концентрации катехоламинов и ишемии миокарда. Кроме того, оба препарата повышают порог фибрилляции миокарда желудочков и предсердий. Запомните Э лектрофизиологические эффекты блокаторов медленных кальциевых каналов (верапамила и дилтиазема) характеризуются следующими особенностями (рис. 3.104): снижением автоматизма СА-узла, АВ-соединения и других эктопических центров; угнетением АВ-проводимости; сохранением нормальной проводимости в миокарде предсердий, желудочков, специализированных волокнах системы Гиса–Пуркинье и в дополнительных проводящих путях (пучке Кента); угнетением триггерной активности сердечных волокон; повышением порога фибрилляции миокарда желудочков и предсердий. Рис. 3.104. Основные электрофизиологические эффекты блокаторов медленных кальциевых каналов. Объяснение в тексте Показания. Антиаритмические ЛС IV класса применяют преимущественно при наджелудочковых нарушениях сердечного ритма: для купирования и профилактики пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий, в особенности приступов АВ- реципрокной тахикардии; для урежения ЧСС при мерцательной аритмии (купирование пароксизмов фибрилляции предсердий с помощью верапамила происходит редко); для лечения больных с наджелудочковой экстрасистолией. Побочные эффекты блокаторов медленных кальциевых каналов заключаются в возникновении: СА - и АВ-блокад; артериальной гипотензии; СССУ (синусовая брадикардия и другие проявления); усугублении признаков СН Следует помнить, что дилтиазем реже, чем верапамил, вызывает брадикардию и усугубление признаков СН , но чаще — артериальную гипотензию. Противопоказаниями к назначению верапамила и дилтиазема являются: СССУ и выраженная брадикардия; артериальная гипотензия (С АД Ј 100 мм рт. ст.); 100 тяжелая Х СН Другие антиаритмические ЛС Помимо описанных выше ЛС , относящихся к I–IV классам антиаритмических препаратов, в клинической практике для лечения и профилактики аритмий используют еще три препарата, не вошедших в известную классификацию антиаритмических ЛС Williams. Сердечные гликозиды. Антиаритмическое действие сердечных гликозидов связано с основным механизмом их действия — блокадой K + -Na + – АТФ -азы, что сопровождается уменьшением потенциала покоя клеток миокарда и проводящей системы сердца, а также скорости начальной деполяризации сердечного волокна (фаз 0 ПД ). Кроме того, имеет значение характерный для сердечных гликозидов ваготропный эффект, который приводит к увеличению рефрактерности АВ- соединения. В связи с этими свойствами сердечных гликозидов они могут применяться: для купирования реципрокных АВ-тахикардий , хотя эффективность сердечных гликозидов в этих случаях ниже, чем верапамила и аденозина ( АТФ ) (см. ниже); для контроля ЧСС при фибрилляции предсердий. Применение сердечных гликозидов в качестве антиаритмических ЛС целесообразно при наличии у больных признаков систолической дисфункции ЛЖ Аденозин ( АТФ ) угнетает проведение по АВ-соединению и автоматизм СА -узла, преимущественно за счет гиперполяризации клеточной мембраны (увеличение отрицательных значений трансмембранного потенциала покоя) (рис. 3.105). Рис. 3.105. Увеличение абсолютных значений потенциала покоя (ПП) под влиянием аденозина (кривая красного цвета) АТФ является препаратом выбора для купирования реципрокных АВ-тахикардий . Следует помнить, что аденозин обладает кратковременным купирующим эффектом, так как очень быстро метаболизируется тканями и форменными элементами крови. При внутривенном введении АТФ часто развивается кратковременные побочные эффекты: гиперемия кожи, головокружение, боль в груди, одышка. Иногда возникают синусовая брадикардия и преходящие АВ-блокады. Антагонистами аденозина являются теофиллин и другие ксантиновые производные, которые способны связываться с аденозиновыми рецепторами и быстро купировать нежелательные эффекты аденозина. Сульфат магния используют преимущественно для купирования ЖТ типа “пируэт” , а также ЖТ , рефрактерных к другим антиаритмическим средствам , особенно в тех случаях, когда имеется гипокалиемия. Выбор антиаритмического ЛС Индивидуальный выбор антиаритмического препарата или других способов лечения аритмий представляет собой чрезвычайно сложную задачу. Несмотря на то, что электрофизиологические эффекты отдельных антиаритмических ЛС изучены достаточно хорошо, в каждом конкретном случае результат лечения зависит от множества, иногда 101 трудноучитываемых, факторов. Эффективность лечения во многом определяется характером и тяжестью основного заболевания, наличием сопутствующих ИБС , ИМ , АГ , сахарного диабета и др., наличием и степенью развития гипертрофии миокарда и дилатации полостей сердца, степенью систолической и диастолической дисфункции желудочков, состоянием электролитного обмена, степенью активации симпатической и парасимпатической нервных систем, всасывательной способностью желудочно-кишечного тракта, нарушением функции почек, печени, эндокринных систем и т.п. Назначая тот или иной антиаритмический препарат, следует придерживаться некоторых общих принципов. 1. Перед началом лечения необходимо четко определить его основную задачу: полное купирование аритмии; нормализация ЧСС на фоне сохраняющейся аритмии; профилактика возникновения более тяжелых жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости и т.п. 2. Назначая лечение, следует по возможности исходить из знания основных механизмов возникновения того или иного вида аритмии (нарушение автоматизма, триггерная активность, механизм re-entry, парасистолия) и влияния на эти механизмы данного антиаритмического средства. 3. При выборе антиаритмического препарата необходимо ориентироваться на среднестатистические данные о его эффективности при данном виде аритмии, помня тем не менее о возможных существенных различиях показателей индивидуальной и среднестатистической эффективности. 4. Назначая антиаритмический препарат, следует прогнозировать его влияние на течение основного заболевания, сократительную способность миокарда, уровень АД и т.д. Предпочтительным является выбор препарата, одновременно уменьшающего проявления основного заболевания и реально снижающего риск внезапной смерти (например, β- адреноблокаторы при ИБС ). 5. Необходимо особо учитывать наличие противопоказаний к назначению того или иного антиаритмического средства. 6. Следует стремиться к тому, чтобы риск возникновения побочных реакций и осложнений лечения (в том числе — проаритмические эффекты) не превышал возможную пользу от применения данного антиаритмического препарата. Наджелудочковая экстрасистолия При наджелудочковой экстрасистолии антиаритмические ЛС назначаются только при плохой переносимости больными аритмии, а также в случаях, когда наджелудочковые ЭС закономерно инициируют у данного больного пароксизмы наджелудочковой тахикардии или фибрилляции предсердий. В последних случаях речь идет по сути о профилактике пароксизмальных тахиаритмий. В большинстве случаев, особенно у больных с отчетливо выраженным преобладанием симпатической активности, препаратом выбора являются блокаторы β -а дренорецепторов (класс II). Предпочтительны препараты, не обладающие внутренней симпатомиметической активностью (пропранолол, метопролол, тразикор и др.). При органических заболеваниях сердца, осложненных наджелудочковой ЭС и систолической дисфункцией ЛЖ , возможно применение сердечных гликозидов , в том числе в сочетании с β-адреноблокаторами. При активации СА С рекомендуется упорядочить режим труда и отдыха, по возможности избегать стрессов, психоэмоционального возбуждения, ограничить употребление кофе, крепкого чая, алкоголя, прекратить курить. При неэффективности β-адреноблокаторов или невозможности их применения показано назначение верапамила . При этом следует помнить, что верапамил эффективен преимущественно при ЭС , исходящих из АВ-соединения, поскольку воздействует преимущественно на ткани с “медленным” ответом (АВ-соединение). При необходимости более эффективного подавления эктопической активности в предсердиях и АВ-соединении, например у больных с пароксизмами наджелудочковой тахикардии, инициируемыми суправентрикулярными ЭС , возможно назначение антиаритмических ЛС Iа и Iс класса . Учитывая побочные эффекты этих двух групп антиаритмических препаратов, стараются подобрать минимальные эффективные дозы и используют их в течение ограниченного времени. Фибрилляция предсердий Лечение больных с фибрилляцией предсердий ( ФП ) складывается из: 102 попыток восстановления синусового ритма ; контроля ЧСС (при постоянной форме ФП ); профилактики повторных приступов ФП (в случае купирования пароксизма); профилактики тромбоэмболических осложнений. Восстановление синусового ритма (кардиоверсия) как правило осуществляется врачами скорой медицинской помощи или (при необходимости) в специализированных кардиологических отделениях стационаров. Чем больше времени прошло с момента возникновения пароксизма, тем меньше вероятность восстановления и, в дальнейшем, “удержания”, синусового ритма . При длительности пароксизма менее 2–3 суток медикаментозная кардиоверсия оказывается эффективной в 70–80% случаев, тогда как в более поздние сроки (более 3-х суток) — не превышает 25–30%. В целом можно указать на несколько факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на результаты кардиоверсии: длительный срок, прошедший от начала пароксизма ФП ; выраженные органические изменения в сердце ( гипертрофия ЛЖ , дилатация полостей сердца, рубцовые изменения миокарда после перенесенного ИМ , аневризма ЛЖ и др.); размеры ЛП больше 40 мм (по данным эхокардиографи ческого исследования); возраст больного старше 65–70 лет; наличие тяжелых сопутствующих и фоновых заболеваний (Х СН , сахарный диабет, АГ , легочное сердце и др.). Во всех этих случаях следует рассматривать вопрос о целесообразности повторных попыток восстановления синусового ритма Следует также помнить, что при тахисистолической форме ФП успех медикаментозной кардиоверсии во многом зависит от исходной (перед началом лечения) ЧСС . Чем выше частота сердечных сокращений, тем менее вероятно успешное восстановление синусового ритма . Поэтому, если позволяет ситуация, вначале следует добиться снижения ЧСС до 60–80 в 1 мин. Это достигается назначением (при отсутствии противопоказаний): дигоксина (внутривенные капельные инфузии 0,25–0,5 мг); пропранолола (3–5 мг внутривенно) или верапамила (5 мг внутривенно). Возможен прием этих препаратов внутрь. Предпочтение следует отдавать β-адреноблокаторам, поскольку они не только быстро снижают ЧСС , но в ряде случаев могут купировать пароксизм ФП Запомните В случаях, когда возникновение ФП сопровождается быстрым прогрессированием гемодинамических нарушений (артериальная гипотензия, острая левожелудочковая недостаточность, повторяющиеся приступы стенокардии, ухудшение церебрального кровообращения и т.п.) показана экстренная электроимпульсная терапия ( ЭИТ ) — дефибрилляция сердца (см. ниже). Для медикаментозного купирования пароксизма ФП можно использовать антиаритмические препараты Ia, Iс и III классов: новокаинамид (Iа класс) — внутривенно капельно в дозе 1,0 г за 20–30 мин; дизопирамид (ритмилен) (Iа класс) — внутривенно струйно в дозе 50–150 мг; пропафенон (Iс класс) — внутривенно струйно медленно в дозе 35–70 мг; амиодарон (кордарон) (III класс) — внутривенно струйно или капельно в дозе 300–450 мг; соталол (III класс) — внутривенно в дозе от 0,2 до 1,5 мг/кг; этацизин — внутривенно капельно в дозе 50 мг в 150 мл 5% раствора глюкозы; аллапинин внутрь по 25–50 мг 3 раза в день за 30 мин до еды. 103 Запомните Наиболее эффективными антиаритмическими ЛС для купирования пароксизма ФП являются: амиодарон (кордарон); соталол и пропафенон. При неэффективности медикаментозной кардиоверсии проводят электроимпульсную терапию ( ЭИТ ) — электрическую дефибрилляцию сердца (см. ниже). Если пароксизм ФП продолжается более 48–72 ч, перед фармакологической или электроимпульсной кардиоверсией, а также после ее проведения больным назначают прием непрямых антикоагулянтов (например, варфарина) в течение 2–3 недель под контролем МНО = 2–3. Такая антикоагулянтная терапия существенно уменьшает риск возникновения тромбоэмболий. Критериями высокого риска развития тромбоэмболических осложнений, требующего у больных с ФП обязательной антикоагулянтной терапии, являются: возраст более 65 лет; артериальная гипертензия; сахарный диабет; Х СН и систолическая дисфункция ЛЖ ; ревматизм; тромбоэмболические осложнения в анамнезе. При отсутствии этих признаков риск тромбоэмболических осложнений значительно меньше, что позволяет ограничиться приемом ацетилсалициловой кислоты (аспирина) в дозе 125–325 мг в сутки. |