вагітність. ВАГІТНІСТЬ_ТА_ЦУКРОВИЙ_ДІАБЕТ_КЛІНІКА,_ДІАГНОСТИКА_ТА_ЛІКУВАННЯ1. Навчальний посібник для самостійної роботи студентів v vi курсів
 Скачать 159.69 Kb.
|
|
Спеціалізована медична допомога: 1. У першому триместрі вагітності: 1.1. Детально ознайомлюються з історією хвороби, спільно з ендокринологом проводиться огляд хворої, призначається комплексне обстеження: глікемія натще та після їжі, добова глюкозурія, ацетонурія, концентрація глікозильованого гемоглобіну А1С; показники функції нирок, огляд очного дна. 1.2. Вирішується питання щодо можливості виношування вагітності. 1.2.1. Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів): діабетична нефропатія IV або V стадії за Mogensen; клінічні прояви діабетичної макроангіопатії (ішемічна хвороба серця, ішемічна хвороба мозку, ішемія нижніх кінцівок); кома або прекоматозний стан у І триместрі; концентрація глікозильованого гемоглобіну HbА1С у І триместрі >10%. 1.3. Хворим з цукровим діабетом типу 2 відміняються пероральні цукрознижуючі засоби і призначається людський інсулін у картриджній формі. 1.4. Хворих з цукровим діабетом 1 типу “переводять” з інсуліну тваринного походження на людський інсулін, проводиться корекція (зазвичай, зменшення) дози. 1.5. Проводиться УЗД у 10–12 тижнів. 2. У другому триместрі: 2.1. Критерії компенсації вуглеводного метаболізму: - нормоглікемія натще (< 5,3 ммоль/л); - нормоглікемія упродовж доби (< 7,8 ммоль/л, через 2 год. після прийому їжі < 6,7 ммоль/л); - відсутність гіпоглікемій; - відсутність ацидозу. 2.2. Планова госпіталізація у 22–24 тижні вагітності для корекції інсулінотерапії, виявлення ознак затримки внутрішньоутробного розвитку плода або діабетичної фетопатії, попередження багатоводдя, прееклампсії, інфекційних ускладнень. 2.3. Показання до негайної госпіталізації: - декомпенсація вуглеводного метаболізму; - прогресування судинних ускладнень; - артеріальна гіпертензія; - ниркова недостатність; - ускладнення перебігу вагітності (загроза переривання, багатоводдя, прееклампсія); - порушення стану плода. 2.4. Ознаки діабетичної фетопатії: - збільшення швидкості щотижневого приросту середнього діаметра живота до 3,6 мм чи більше; - збільшення швидкості щотижневого приросту середнього діаметра грудної клітки до 3,4 мм чи більше; - підвищення погодинної екскреції сечі плодом до 7,6 мл чи більше. 3. У третьому триместрі: 3.1. Моніторинг стану плода в стаціонарі – УЗД кожні 2 тижні; кардіотокографія щотижня, актографія двічі на день. 3.2. Ознаки діабетичної фетопатії: - подвійний контур голівки; - подвійний контур тулуба; - багатоводдя; - макросомія (при нормальних розмірах голівки). 3.3. Ознаки гіпоксії плода: - зниження індексу дихальних рухів (відношення часу дихальних рухів плода до загальної тривалості дослідження, %) менше 25%; - дихальні рухи за типом “задуха”, “гикавкоподібні” рухи, періоди апное (>100 c); - прогресивне зниження індексу рухової активності (відношення часу рухів плода до загальної тривалості дослідження, %); - базальна брадикардія; - ареактивний тип кардіотокограми; - спонтанні децелерації великої амплітуди; - подовжені децелерації; - зменшення у динаміці кількості рухів плода на п’ять і більше щодня за даними актографії. 3.4. Оцінка зрілості легенів плода проводиться за необхідності передчасного розродження або розродження хворої з поганою компенсацією діабету шляхом визначення співвідношення лецитин/сфінгомієлін, пальмітинова кислота/стеаринова кислота та наявності фосфатидилгліцерину у навколоплідних водах, отриманих трансабдомінальним амніоцентезом. 3.4.1. Критерії зрілості легенів плода: - співвідношення лецитин/сфінгомієлін 3:1; - співвідношення пальмітинова кислота/стеаринова кислота 4,5:1; - фосфатидилгліцерин присутній. 3.5. Профілактика респіраторного дистрес-синдрому: - жорстка компенсація вуглеводного метаболізму у ІІІ триместрі; - пролонгування вагітності до повних 37 тижнів чи більше; - фосфатидилхолінові ліпосоми 10–15 мг/кг внутрішньовенно повільно або крапельно 10 днів; - амброксол 1000 мг у 500 мл розчину натрію хлориду 0,9% внутрішньовенно крапельно (40–45 крап./хв.) 5 днів. 3.6. Підготовка шийки матки за необхідності проводиться препаратами простагландину Е2 (динопростон). IХ. ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ У ХВОРИХ НА ЦД І ТА ІІ ТИПУ Термін розродження і вагітних з цукровим діабетом визначають індівідуально, з урахуванням тяжкості перебігу цукровогом діабету, ступені компенсації захворювання, функціонального стану плода, наявністі акушерських ускладнень. При цукровому діабеті можливо пізнє созрівання функціональної системи плода, тому оптимальним є своєчасні пологи. Однак, нарастання усіляких ускладнень наприкінці вагітності (плацентарна дисфункція, пізній гестоз та інш.) диктує необхідність розродження хворих у 37-38 тижнів. При необхідності корекції інсулінотерапії та відсутності акушерських ускладнень хвору госпіталізують до ендокринологічного відділення. При необхідності розродження вагітної у терміні менш 37 тижнів проводиться оцінка зрілості легень плода. При необхідності допологової підготовки шийки матки це проводиться за допомогою препарата простагландина Е2 місцево. При плануванні розродження повинні проводити оцінку ступені зрілості у плодів від хворих матерів на цукровий діабет. Оптимальним методом розродження вважають пологи через природні пологові шляхи, які проводять під постійнм контролем рівня глікемії (кожні 2 години), ретельним знеболенням, адекватною інсулінотерапією. Враховуючи характерні для цукрового діабету особливості пологового акту, необхіна:  Ретельна підготовка пологових шляхів. Родозбудження за достатньої зрілості шийки матки, яка починається з амніотомії і проводиться внутрішньовенним краплинним введенням окситоцину (5 ОД) або простагландину Е2 (5 мг), розчинених у 500 мл фізіологічного розтину. При ефективній пологовій діяльності пологи продовжують вести через природні пологові шляхи. Для попередження вторинної слабкості пологових сил при розкритті шийки матки 7-8 см приступають до в/в введення окситоцина та продовжують його введення за показаннями до народження дитини. Проводять контроль гемодинамічних показників матері. Проводять профілактику декомпенсації цукрового діабету у пологах. Для цього через 1-2 години визначають у роділлі рівень глікемії. У випадку виявлення дистресу плода або вторинної слабкості пологових сил - оперативне розродження - акушерські щипці з попередньою эпізіотомією.При непідготовлених пологових шляхах, відсутності ефекта від родозбудження або появі симптомів наростаючого дистреса плода,розвитку ознак ниркової недостатності пологи необхідно закінчити операцією кесарева розтину. 1. Показання до планового кесаревого розтину: - “свіжі” крововиливи у сітківку; - прееклампсія середньої тяжкості чи тяжкого ступеня; - гіпоксія плода; - тазове передлежання; - маса плода > 4000 г. 2. Протипоказаннями до планового кесаревого розтину є діабетичний кетоацидоз, прекоматозний стан, кома. В ніч перед операцією кесаревого розтину вагітній з ЦД вводиться звичайна доза інсуліну середньої тривалості дії. В день запланованого розродження через природні пологові шляхи або кесаревого розтину пацієнтка не приймає їжі. Вранці цього дня вводиться приблизно 50% від звичайної ранкової дози ІКД. Розродження проводиться на тлі інфузії 100-150 мл за годину 5% розчину глюкози, 2-3 ОД/год ІКД. Швидкість введення розчину підбирається за рівнем глікемії, цельові цифри якої під час всього періоду пологів складають від 4,0 до 7,0 ммоль/л з тим, щоб звести до мінімуму ризик неонатальної гіпоглікемії. Обов'язковим є погодинне дослідження глікемії. У випадку необхідності (наприклад, при тенденції до гіпоглікемії) глікемія може досліджуватися кожні 30 хвилин. У випадку нарастання глікемії вище цельових цифр її купирування проводиться за допомогою введення препаратів ІКД за рівнем глікемії 2-4 ОД та розчину Рінгера. Контроль цукру проводиться кожні 1-2-3години. Цей режим застосовується на період перейм та розродження. Під час пологів можуть відбуватися значні коливання рівня глюкози в крові. Можливі розвитки як гіперглікемії та кетоацидозу (на тлі викиду контрінсулярних гормонів під впливом болю, страху), так і важкої гіпоглікемії, які пов'язані з великими фізичними навантаженнями при пологах. У ранньому післяопераційному періоді краще всього вести хвору на ІКД. Для зниження ризику інфекційних ускладнень у післяпологовому періоді застосовується антибіотикотерапія. У пологах: Контроль стану плода здійснюється моніторним спостереженням. Знеболення пологової діяльності – епідуральна анестезія. Ретельний контроль та корекція артеріального тиску. Виведення голівки проводиться в інтервалі між потугами, щоб народження плечового поясу співпало з наступною потугою. У разі відсутності повного розкриття шийки матки упродовж 8 годин вирішується питання про закінчення пологів шляхом кесаревого розтину. Відразу після пологів у жінок з ЦД І типу потреба в інсуліні різко знижується, сягає іноді 0-5 ОД на добу. Однак хвора повинна знати, що можливий і другий варіант, коли тенденція до зниження потреб в інсуліні з'являється вже за 7-10 днів до пологів. Максимально низький рівень глікемії припадає на 1-3 день після пологів, в цей період доза інсуліна повинна бути мінімальною. До 7-10 дня післяпологового періоду потреба в інсуліні поступово відновлюється до рівня, який був у жінки до вагітності. При будь-якому варіанті в перший тиждень післяпологового періоду жінки з ЦД І типу потребують індівідуальної корекції дієто- та інсулінотерапії для досягнення оптимальної компенсації вуглеводного обміну та попередження гіпоглікемії. Х. УСКЛАДНЕННЯ ПЕРЕБІГУ ПОЛОГІВ В пологах у вагітних з ЦД можлива, як висока гіперглікемія, стани ацидозу, так і гіпоглікемічні стани. Перебіг пологів ускладнює наявність крупного плода, що є причиною цілої низки подальших ускладнень у пологах: - слабкість пологової діяльності - 23%, що зазвичай пов'язано зі зниженням контрактивної діяльності матки, що визвано її перерястягненням, а також наявністю гормонально-метаболічних зсувів; - несвоєчасне вилиття навколоплідної рідини у 23,8%; - дистрес плода у 11,8%; - розвиток функціонально вузького тазу у 0,86% випадків; - утрудненне народження плечового поясу - 5,3%; - розвиток ендометриту у пологах, пологовий травматизм матері та плода; - збільшення частоти оперативних втручань – планових кесарських розтинів 21,4%, ургентних - 13,3%, акушерських щипців – 10%. - гіпотонічні кровотечі – 2,3% - гіпогалактія. Зниження перинатальної захворюваності та смертності при ЦД, яке досягнуте у Західній Європі та США, обумовлено покращенням акушерської та медичної допомоги матері та новонародженому. Однією з важливих причин цього покращення є використання единих програм ведення вагітних та новонароджених з пролонгируванням вагітності при ЦД та визначення ступені зрілості легень плода. В наступний час в Україні діють нормативні документи, які затверджені МОЗ : накази № 582, 225, 584, 417. ХІ. УСКЛАДНЕННЯ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ Клінічні критерії диференціальної діагностики коматозних станів
|