вагітність. ВАГІТНІСТЬ_ТА_ЦУКРОВИЙ_ДІАБЕТ_КЛІНІКА,_ДІАГНОСТИКА_ТА_ЛІКУВАННЯ1. Навчальний посібник для самостійної роботи студентів v vi курсів
 Скачать 159.69 Kb.
|
|
Значний ацидоз (рН артеріальної/капілярної крові < 7,2). Клінічна ефективність корекції ацидозу у новонароджених дітей не доведена рандомізованими дослідженнями, однак це втручання є загально прийнятою клінічною практикою у випадках значної ацидемії. У всіх випадках діагностованого ацидозу насамперед важливо вжити лікувальних заходів, спрямованих на ліквідацію причини порушення кислотно-лужного стану. Корекція порушень гомеостаза; Сувора підтримка оптимальних умов навколишного середовища; Антибіотикотерапія (при наявності показань до її призначення): Наявність стійких (довше кількох годин) дихальних розладів важкого ступеня або зростання важкості дихальних розладів є показанням до призначення антибіотиків. В якості стартової антибіотикотерапії рекомендовано використовувати комбінацію напівсинтетичного пеніциліну й аміноглікозиду. Антибактеріальна терапія повинна тривати щонайменше до моменту виключення наявності інфекційного захворювання або протягом щонайменше 10-14 днів у разі його підтвердження. До призначення антибіотиків з дотриманням вимог стерильності забирають 0,5-1,0 мл крові з периферичної вени (артерії) на бактеріологічне дослідження. Після отримання результатів бактеріологічного дослідження оптимізують антибактеріальну терапію. За станом новонародженої дитини спостерігають в умовах лікарні щонайменше протягом 24 години після відміни антибіотиків. Поруч з клінічним спостереженням лікарю необхідно щоденно конролювати наступні показники: Масу тіла дитини; Цукор крові (перше визначення його рівня роблять з пуповинної крові, яка бралася при народженні, потім через 2 години і в продовж перших двох діб життя через 4 години). В наступні дні життя (до 6 дня) цукор крові визначають щоденно, одноразово перед годуванням дитини. Контрольне визначення цукру крові проводиться одноразово к кінцю другого тижня життя та перед випискую з пологового будинку. Клінічний аналіз крові, гематокрит, показники КЛС, рівень електролитів (К, Na, Ca) та загальний білок крові визначають в першу добу життя. При наявності відхилень від норми аналізи проводять повторно. Білірубін крові визначають при наявності у дитини жовтяниці шкіряних покровів. Бактеріологічне обстеження дитини проводиться відразу при потраплянні дитини в дитяче відділення (висіви меконія, слизу з зіва та носа та поверхні слухового проходу). Для оцінки стану дитини, яка має при народженні оцінку за шкалою Апгар нижче 7 балів, а також для контроля за лікуванням важливо (при наявності відповідної апаратури) використовувати моніторний контроль за частотою серцебиття, дихання, артеріального тиску, температурою тіла, величинами напруги кисню в тканинах та вуглекислого газу. Приміщення, де проходять пологи, повинне бути забезпечено кувезом. Пуповину перетискають не раніше, ніж через 1 хвилину після народження в положенні дитина нижче рівня плаценти (для уникнення гіпо- та гіперволемії). Після чого дитину слід промокнути обережними рухами, використовуючи для цього завчасно прогрітими, сухими, стерильними пелюшками. Обсушування у цей момент відіграє роль початкової тактильної стимуляції. Потім дитину поміщають в кувез і відразу переводять у дитяче відділення. У разі відсутності самостійного дихання, наявності судорожних дихальних рухів (дихання типу гаспінг) або зниженого (відсутнього) м′язового тонусу слід негайно: перетиснути і перерізати пуповину; у недоношуваних дітей швидко декілька разів «відтискають» кров, що міститься у пуповині, в напрямку до дитини; санація верхніх дихальних шляхів за потребою гумовою грушею, або стерильним одноразовим катетером, електровідсмоктувачем. Черговий неонатолог здійснює постійне спостереження за новонародженим з перших хвилин життя незалежно від його стану та оцінки за шкалою Апгар. Одним з важливих моментів виходжування дітей від хворих на ЦД матерів є сувора підтримка оптимальної температури навколишнього середовища та оксигенотерапія. Усі недоношувані діти, навіть якщо у них зразу після народження немає наявних ознак гіпоксемії, повинні в перші дні життя знаходитися у закритих кувезах. Ректальну температуру дитини в межах 36-370С удається підтримувати при температурі повітря в кувезі 30-320С. Для дітей, які народилися на 33-34, а також на 35-37 тижні вагітності температура повітря в кувезі повинна бути 33-350С. Вільне положення в кувезі, постійна температура та оптимальна вологість повітря (70-90%) в сполученні з підвищенною оксигенацією (подача кисню 2-4 літри за хвилину) сприяють позитивній дії на функціонально незрілу дитину. При появі у дітей з поверхневим та частим диханням ознак гіпоксемії можна збільшити подачу кисню в кувез до 8-10 літрів за хвилину, а при неефективності слід застосувати постійний позитивний тиск на видосі (ППТ). Адекватна оксигенотерапія: Порівняльна характеристика основних методів оксигенотерапії, що застосовують у новонароджених дітей
*- рекомендується також для новонароджених дітей, які мають ризик розвитку ретинопатії (< 32-34 тижні скоригованого віку). Методика самостійного дихання під постійним позитивним тиском (СДППТ) Загальні положення Методика самостійного дихання під постійним позитивним тиском (СДППТ) – це метод лікування дихальної недостатності у новонароджених дітей, який дозволяє створити і підтримати постійний позитивний тиск у дихальних шляхах, забезпечуючи їх прохідність, запобігаючи спаданню альвеол і поліпшуючи альвеолярну оксигенацію. Своєчасне використання сучасних систем СДППТ дозволяє розпочати ефективну дихальну підтримку новонародженої дитини, уникаючи інвазійних процедур (інтубації трахеї і ШВЛ), а також може зменшувати тривалість подальшої кисневої терапії. У недоношених новонароджених дітей з РДС застосування методики СДППТ порівняно з використанням кисневої терапії не лише зменшує потребу проводити штучну вентиляцію легень (ШВЛ), але й смертність. Застосування цього методу лікування дихальної недостатності є особливо ефективним на початкових стадіях розвитку захворювання легень у новонароджених, які здатні самостійно дихати, незалежно від терміну гестації. Застосування методики СДППТ забезпечує: поліпшення оксигенації (підвищення SpO2 і РаО2, зменшення ціанозу); зменшення задишки і рефракцій; ліквідацію або зменшення кількості апное; нормалізацію частоти серцевих скорочень. Оскільки принцип методики СДППТ полягає у використанні позитивного ефекту утруднення власного видиху дитини, призначення седативних препаратів є небезпечним і вимагає особливої обережності. Основні показання до застосування методики СДППТ Підсилена робота дихання внаслідок зменшеного дихального об’єму (ДО): тахіпное (> 60 за 1 хв), за рахунок якого новонароджена дитина намагається підтримати ДО, скорочуючи тривалість видиху; втягнення податливих ділянок нижньої частини грудної клітки і грудини, які свідчать за зменшення ДО; стогін на видиху, що створює позитивний тиск у дихальних шляхах. Зменшений ДО, зниження прозорості легеневих полів, ателектази, набрякові зміни у легенях за даними рентгенографії. Дихальна підтримка після екстубації трахеї. Апное недоношених. Початкова дихальна підтримка новонароджених з дуже малою масою тіла відразу після народження. Основні протипоказання до застосування методики СДППТ як початкового методу дихальної підтримки Наявність показань до інтубації і ШВЛ: відсутність самостійного дихання; нездатність новонародженого підтримати SpO2 > 88 % або РаО2 > 50 мм рт. ст., незважаючи на FiO2 > 60 %; РаCО2 > 60 мм рт. ст. і рН < 7,25. Аномалії верхніх дихальних шляхів (атрезія хоан, “вовча” паща, трахео-езофагальна нориця тощо). Діафрагмальна грижа. Синдроми витоку повітря. Природжені вади серця зі зменшеним легеневим кровотоком (тетрада Фалло, стеноз легеневої артерії). Значні порушення гемодинаміки (прогресивна артеріальна гіпотензія, стійка брадикардія). Типові параметри методики, що використовуються у новонароджених дітей Швидкість потоку дихальної суміші регулюється в межах 6 - 15 л/хв залежно від маси тіла новонародженої дитини і системи СДППТ, що використовується. Тиск у відкритих системах залежить від величини потоку. Для напіввідкритих систем швидкість потоку, що незначно перевищує 6 л/хв., як правило, є достатньою. Збільшення «роботи дихання» дитини в цьому випадку (зростання частоти дихань, підсилення ретракцій тощо) може свідчити за недостатню швидкість потоку. Початковий показник частки кисню в дихальній суміші (FiO2) не повинен перевищувати 40 %. Величина позитивного тиску СДППТ може змінюватись у межах від + 3 до + 10 см водн. ст. Тиск +3 см водн. ст. доцільно застосовувати в екстремально недоношених новонароджених дітей у фазі припинення дихальної підтримки. Неінвазивна вентиляція легень Неінвазивна вентиляція легень (НВ) – це режим допоміжної (назальної) вентиляції легень, що забезпечує створення позитивного тиску (штучний вдих) у ДШ упродовж дихального циклу з додатковим періодичним збільшенням тиску без використання ендотрахеальної трубки. Додаткове періодичне збільшення тиску (штучний вдих) у ДШ може бути синхронізованим із самостійним диханням дитини або асинхронним залежно від системи неінвазійної вентиляції, що використовується. НВ забезпечує СДППТ з додатковими штучними вдихами під позитивним тиском, що може бути особливо важливим для новонароджених з рецидивними апное. Порівняно із СДППТ НВ забезпечує створення більшого ДО, підвищуючи внутрішньолегеневий тиск під час штучних вдихів і стимулюючи фізіологічні рефлекси, спрямовані на досягнення цього ефекту. Показання до неінвазивної вентиляції легень. Можливо використання як початкового режиму ШВЛ у недоношених новонароджених дітей з РДС. Дихальна підтримка після екстубації. Синхронізована НВ є ефективнішою порівняно зі звичайним СДППТ у профілактиці повторної інтубації недоношених новонароджених, яких попередньо лікували за допомогою ШВЛ з приводу захворювання легень . Апное недоношених новонароджених дітей. Техніка застосування неінвазивної вентиляції легень. НВ застосовують за допомогою носових канюль, трубок (кінець яких може розташовуватись у носі або носоглотці) або назальних масок, які використовують для СДППТ. НВ може застосовуватись у синхронному і асинхронному режимах. Останній з них забезпечується будь-яким вентилятором для новонароджених дітей. Для використання синхронізованої вентиляції потрібні спеціальні тригерні пристрої (абдомінальна капсула тиску або спеціальний датчик потоку, що може працювати за наявності значного витоку газової суміші через ніс і відкритий рот). Параметри неінвазивної вентиляції легень. Якщо НВ використовують після екстубації, максимальний тиск на вдиху виставляють на 2 - 4 см водн. ст. більше, ніж безпосередньо перед екстубацією; бажано, щоб реальний тиск на вдиху був не менше 12 і не перевищував 16 см водн. ст.; позитивний тиск наприкінці видиху » 5 - 7 см водн. ст.; частота вентиляції – 10 - 25 за 1 хв, тривалість вдиху – 0,4 - 0,5 с. У новонароджених дітей з апное і незначними змінами у легенях можна застосовувати тиск на вдиху 10 - 12 см водн. ст. і наприкінці видиху – 4 - 6 см водн. ст. При нарастанні цианозу шкіряних покровів, задухи, гіпоксемії, гіперкапнії, ацидозу, появи апное - слід провести інтубацію трахеї, застосувати ППТ через інтубаційну трубку і вирішити питання про перевод дитини на штучну вентиляцію легень з позитивним тиском на видосі. Основні показання до застосування ШВЛ Клінічні: Прогресивне зростання важкості дихальних розладів або роботи дихання, незважаючи на застосування методики СДППТ з FiO2 > 60 % і тиском на видосі 9 - 10 см водн. ст. або оксигенотерапії з FiO2 > 60 %. Важкі дихальні розлади незалежно від причин. Рецидивні патологічні апное (3 і більше апное, які вимагали тактильної стимуляції або ШВЛ мішком і маскою протягом години). Стійка брадикардія (ЧСС < 80/хв) або артеріальна гіпотензія (середній артеріальний тиск менше величини терміну гестації дитини у тижнях). Масивна легенева кровотеча. Лабораторні: РaO2 < 50 мм рт. ст., незважаючи на застосування СДППТ з FiO2 > 60 % або оксигенотерапії з FiO2 > 60 %. РaCO2 > 60 мм рт. ст. pН < 7,25 (респіраторний ацидоз) Киснево-повітряна суміш, яка подається безпосередньо у дихальні шляхи дитини, повинна бути зволожена та підігріта до 34-360С. При проведенні ШВЛ до вибору параметрів слід підходити індівідуально, з урахуванням ступеня морфо-функціональної зрілості дитини. Максимальний тиск в кінці вдоху не повинен перевищувати 20см водного стовпчика, відношення вдоха та видоха не вище 2:1. При першій можливості ці параметри слід зменшити і поступово знижувати частоту апаратного дихання з використанням ППТ щодо підготовки дитини до екстубації та переводу на самостійне дихання. Методи оксигенотерапії та її тривалість підбираються індівідуально з урахуванням клінічних та лабораторних данних. При равномірному розподілі в продовж доби рідина добре виводиться нирками і зазвичай не потребується призначення діуретиків. При розрахуванні об'єму рідини, яка вводиться паретнтеральним шляхом, слід з загальної добової кількості відрахувати рідину, яка отримана оральним шляхом. Про адекватне наватнаження рідиною свідчить коливання маси тіла за добу в межах 2-3%. Фізіологічні потреби у рідині протягом першого місяця життя дитини*
- зазначено показники мінімальної і максимальної потреби. У разі наявності дихальних розладів середньої важкості (4 - 6 балів) або важких (7 і більше балів): якомога скоріше забезпечити судинний венозний доступ і розпочати інфузію 10% розчину глюкози відповідно до вікової потреби дитини щонайменше протягом перших 12 годин. За наявності захворювання, яке супроводжується додатковими втратами рідини, розрахунки добової потреби слід проводити індивідуально; увести зонд у шлунок, щоби звільнити його від вмісту; після стабілізації стану новонародженої дитини і появи ознак поліпшення на фоні лікування незалежно віку дитини (зменшення важкості дихальних розладів, зменшення кисневої залежності, збільшення діурезу, зростання рухової активності тощо) доцільно розпочати ентеральне харчування, призначивши зціджене грудне молоко, а за його відсутності – адаптовану суміш через зонд; вибір засобу годування новонароджених:
годування новонародженої дитини через зонд слід проводити з дотриманням основних вимог: до зонду приєднується стерильний шприц з налитим в нього зціженим грудним молоком в розрахованій кількісті; рот дитини повинен бути на рівні соска матері; шприц з молоком тримати на відстані 5-10см над дитиною; молоко повинно порвільно стікати з шприца, поступово змінюючи відстань між шприцем та дитиною; ретельно спостерігати за станом дитини: кольором шкіри і слизових оболонок, частотою і характером дихання; під час годування через зонд можливе прикладання дитини до грудей залежно від її клінічного стану; як тільки дитина почала «підсмоктувати» зонд, необхідно якомога швидше перейти на годування дитини з чашки або грудьми. якщо розпочате ентеральне годування, щоденно розраховувати необхідну кількість молока (суміші); залежно від стану новонародженої дитини поступово збільшувати об’єм ентерального харчування і паралельно зменшувати об’єм інфузії, щоб забезпечити споживання добового об’єму рідини відповідно до вікової потреби новонародженої дитини; під час ентерального годування слід ретельно спостерігати за загальним станом новонародженої дитини: частотою дихання, кольором шкіри і слизових оболонок, руховою активністю; у разі погіршення стану новонародженої дитини під час годування останнє слід припинити, оцінити стан дитини, перевірити місцезнаходження кінчика шлункового зонда, призначений об’єм харчування, а також можливу наявність інших проблем; скоригувати виявлені проблеми. призначення рідини і нутрієнтів: -новонародженим дітям з клінічною підозрою на наявність РДС рідину (5-10 % розчин глюкози і 10 % розчин кальцію глюконату [200-300 мг/кг]) призначають внутрішньовенно. -більшості з них розпочинають інфузійну терапію з розрахунку 70-80 мл/кг/добу. -щодоби контролюють масу тіла дитини, допускаючи втрату не більше 2,5-4% на добу (загалом до 15%). -обмежують кількість Na+, яку призначають в перші дні життя дитини, поступово збільшуючи її після встановлення діурезу. -розпочинають парентеральне введення амінокислот з 1 доби життя, ліпідів - з 2 доби життя; а також забезпечують дитину необхідною кількістю калорій. -після стабілізації стану дитини якомога раніше розпочинають мінімальне ентеральне (трофічне) харчування. Необхідно враховувати шляхи втрат калорій при розрахунку необхідної добової кількості харчування: 50 ккал/кг/добу для забезпечення обміну речовин та забеспечення роботи серця, мозку, печінки; 5-10 ккал/кг/добу для забезпечення рухової активності дитини; 15-20 ккал/кг/добу для забезпечення екскреторної діяльності та стабілізації маси тіла дитини; Таким чином, загальні витрати калорій на добу для забезпечення життєдіяльності дитини становлять, щонайменше, 75 ккал/кг/добу. На першому тижні життя мінімальна потреба дитини становить 70-90 ккал/кг, на другому – 120-140 ккал. Збільшення об'єму та калорійності харчів необхідно проводити поступово, враховуючи особливості обміну речовин у дітей хворих на діабет матерів. Розмір шлунку новонародженої дитини становить приблизно 20мл/кг маси тіла, тому кількість молока, яку може утримувати новонароджений з малою масою тіла при народженні на одне годування, значно менша в порівнянні з доношеним новонародженим. Слід пом'ятати, що годування - тяжке фізичне навантаження для недоношених дітей з діабетичною фетопатією, тому перевагу віддають годуванню через зонд. Необхідність проведення терапевтичних заходів, які спрямовані на корекцію порушень гомеостазу та підтримку його в оптимальних межах, виникає при появі у новонароджених патологічнів станів: синдрома дихальних розладів, порушення мозкового кровообігу та інш. При цьому одна з головних задач корегуючої терапії є в нормалізації показників кислотно-лужного стану (КЛС). При метаболічному ацидозі з метою злужнення застосовується 4-5% розтин гідрокарбонату натрія, який вводиться тільки при наявності лабораторного контролю КЛС. Кількість необхідного розчину гідрокарбоната натрія разраховується за формулою: (ВЕ-5) × маса тіла/3, де 5 – середній показник ВЕ у здорових новонарожених, 3 – частка позаклітинної рідини. Препарат вводиться у два прийоми з початку та наприкінці капельної інфузії. Слід пом′ятати, що розтин гідрокарбоната натрія гіпертонічний і викликає гіпернатриіемію та гіперосмолярність плазми, а у недоношуваних дітей може сприяти виникненню внутрішньочерепних крововиливів. У дітей з вираженими ознаками «діабетичної фетопатії» має місце порушення скоротливої здатності міокарда при внутрішньовенному введенні рідини з метою попередження перенавантаження судинного русла можна використовувати лазікс (з рахунку 1 мг/кг маси тіла), при введенні його на початку інфузії. Так як лазікс значно збільшує виведення нирками натрію, втрата якого з сечею у цих новонароджених і без використання діуретиків перевищую її у дітей здорових матерів, то до розчину глюкози слід додавати фізіологічний розчин з рахунку 1 частина на 2-3 частини глюкози. При гострій судинній недостатності слід ввести преднізолон (1-2 мг/кг маси тіла) у розчині глюкози, а потім поповнити об′єм циркулюючої крові і відновити мікроциркуляцію шляхом внутрішньовенного уливання реополіглюкіну, плазми або альбуміну. З метою боротьби з артеріальною гіпотонією можна використовівати 0,5% розчин допаміна, який вводиться по 3-5-10 мкг/кг/хв під контролем артеріального тиску. При малій ефективності додають добутамін до нормалізації артеріального тиску. У якості протисудомних та снотворних засобів перевагу слід віддавати препаратам бензодіазепінового ряду – седуксену, доза якого не повинна перевищувати 1 мг (0,2мл). Вводити повторно препарат слід тільки при відновленні ознак збудження ЦНС до повного їх зняття з інтервалом 30-60 хвилин: рівномірний розподіл препарата в продовж доби недоцільно. Добова доза може вар′їрувати від 1 до 5 мг на кг маси тіла. Інтенсивна терапія, яка проводиться в перші 4-5 днів і поєднується з ретельним індівідуальним доглядом, дає можливість дитині поступово вийти з тяжкого стану та пристосуватися до нових умов неонатального життя. При виписуванні дитини з пологового будинку лікар забов′язан у виписці відмітити ососбливості перебігу періода новонародженості та звернути особливу увагу на наявність та ступінь тяжкості гіпоксії, рівень глікемії у перші дні життя дитини, тому що ці ускладнення є найбільш несприятливими для його подальшого розвитку. Слід вказати на необхідність спостереження за дитиною консультантів: ендокринолога та невропатолога.  | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||