хир. Хірургічні_хвороби_посібник_6_курс. Навчальний посібник для студентів та лікарівінтернів вищих медичних навчальних закладів iv рівня акредитації (протокол 3 від 14. 10. 2005р.)
 Скачать 2.37 Mb.
|
|
К л і н і к а е м б о л і ї з а л е ж н о в і д л о к а л і з а ц і ї е м б о л а. I. Е м б о л і я б і ф у р к а ц і ї а о р т и. Раптово з'являється біль у нижніх відділах живота, біль інтенсивний, можливе зниження артеріального тиску, короткочасна втрата свідомості. Труднощі визначення діагнозу емболії черевної аорти обумовлені тим, що у першу годину може переважати клінічна картина катастрофи черевної порожнини. Тому у всіх випадках хворим на ембологенні захворюваннями при таких симптомах необхідно пальпувати стегнові артерії. Відсутність пульсу на стегнових артеріях, збліднення шкіри нижніх кінцівок, порушення чутливості дистальних відділів кінцівок свідчить про емболію черевної аорти. При емболії аорти, у зв'язку з порушенням гемодинаміки, периферичним ангіоспазмом, поганим коллатеральним руслом швидко розвиваються необоротні зміни у тканинах нижніх кінцівок. 2. Е м б о л і ї з д у х в и н н и х а р т е р і й. Раптовий сильний біль у нижній кінцівці на стороні ураження, відсутність пульсу на стегновій артерії, порушення чутливості до середньої третини стегна. 3. К л і н і к а е м б о л і й с т е г н о в и х а р т е р і й залежить від локалізації ембола /загальна стегнова артерія, стегнова артерія в області Гунтерового каналу/. При емболії загальної стегнової артерії виникають раптовий біль у всій кінцівці. У перші години під пупартовим зв'язуванням визначається посилена пульсація стегнової артерії, там же при пальпації визначається помірна хворобливість, пульс на підколінній артерії відсутній. При локалізації ембола у стегновій артерії на рівні Гунтерового каналу біль локалізується у гомілці і стопі, відсутній пульс на підколінній артерії, темп прогресування ішемії значно менший, ніж при інших локализаціях емболії. 4. Е м б о л і ї п і д к о л і н н о ї а р т е р і ї. Раптовий сильний біль у підколінній області і дистальних відділах кінцівки, відсутній пульс на підколінній артерії /іноді у підколінній області впродовж перших години визначається посилена пульсація при відсутності пульсу на артеріях гомілки/. Ішемія швидко прогресує і обмежена дистальними відділами кінцівки. 5. Е м б о л і я п л е ч о в о ї а р т е р і ї . Клініка емболії плечової артерії залежить від локалізації. При емболії плечової артерії у верхньому 1/3, на рівні відходження навколишніх артерій ішемія наростає швидко, рівень порушення кровообігу до верхньої 1/3 плеча. Зникає пульс на плечовій артерії, визначається посилена пульсація пахвової артерії. Емболія біфуркації плечової артерії, як правило, супроводжується повільно наростаючою ішемією передпліччя і кисті. Визначається посилена пульсація у локтьовій ямці, помірна хворобливість, відсутній пульс на променевій і локтьовій артеріях. У зв'язку з повільним прогресуванням ішемії діагностика іноді не своєчасна. Підступництво плину емболії біфуркації плечової артерії у тому, що за кілька діб виникає швидко прогресуюча ішемія, обумовлена тромбозом артерії передпліччя та артеріальних дуг кисті. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА Диференційну діагностику проводять у першу чергу між емболією і тромбозом. Ця задача може бути складноою у хворих літнього віку з ембологенним захворюванням і ознаками облітеруючого атеросклерозу. 132 Обидва захворювання схожі у клінічних проявах, але відрізняються за етіологією і патогенезом. Тромбоз розвивається звичайно на тлі облітеруючого атеросклерозу, ендартеріїту та ускладнення травми судин. При артеріальному тромбозі характерним можна вважати поступовий, менш гострий розвиток симптоматики. Це обумовлено кращими умовами для розвитку коллатерального кровообігу на тлі хронічної недостатності артеріального кровообігу у кінцівці в результаті попередніх змін у судинах. Хворіють частіше чоловіки старші за 50 років, що звичайно відзначають ознаки тривалого захворювання, які свідчать про хронічні зміни артерій. Існують деякі відмінності у тактиці і методах хірургічного лікування при тромбозі й емболії, тому при підозрі на тромбоз, у неясних для діагностики випадках, необхідно застосовувати артеріографію. Гострий ішемічний синдром нижніх кінцівок може виникнути у хворих з разшаровуючою аневризмою аорти, що поширюється до її біфуркації. У деяких хворих у початковий період специфічна для аневризми симптоматика може бути відносно слабко виражена. Хворі відзначають сильний біль у нижніх кінцівках з розвитком симптомів ішемії, парезу або паралічу внаслідок порушення кровообігу спинного мозку. Відсутність пульсації на периферичних артеріях є приводом для помилкового діагнозу артеріальної емболії при "синій флегмазії". Захворювання відоме також як "венозна гангрена", "ішемічний тромбофлебіт", "псевдоемболічний флебіт". Ішемія з розвитком гангрени обумовлена порушенням мікроциркуляції. У типових випадках захворювання починається гострим приступом сильного болю у кінцівці з онімінням стопи і гомілки, зі швидким розвитком дифузійного набряку кінцівки. У подальшому на шкірі стопи і гомілки утворяться міхури, наповнені геморрагічною рідиною. Лікування емболій периферійних артерій варто починати одразу ж з моменту встановлення діагнозу, у догоспітальний період або після надходження до лікарні з метою попередження прогресування ішемії. Для профілактики прогресування продовженого тромбозу і необоротних змін тканин вводять внутрівенно 100000 ОД гепарину, 4 мл Но-шпи або папаверину, знеболюючі засоби. Тактика лікування залежить у першу чергу від ступеня ішемічного ураження тканин кінцівки і загального стану хворого. Операція може бути ефективною через 12-24 години і навіть за декілька діб і тижнів з моменту емболії, якщо не розвинулися необоротні зміни тканин. Однак, у типових випадках необоротні зміни тканин розвиваються швидко, тому операцію варто виконувати якомога раніше. При виборі методу лікування варто також враховувати, що повне відновлення функції кінцівки можливе тільки при відновленні магістрального кровотоку. У зв'язку з цим емболектомія показана усім хворим за відсутності абсолютних протипоказань загального і місцевого характеру. Абсолютні протипоказання: I/ агональний і предагональний стан хворих; 2/ при вкрай важкому стані хворих з легким ступенем ішемічного ураження тканин кінцівки; З/ тотальна ішемічна контрактура і гангрена кінцівки. У відношенні терміновості виконання емболектомії керуються наступними засадами. При середньому і важкому ступені ішемії тканин операцію виконують в екстреному порядку. При легкому ступені ішемії емболектомію можна відкласти на кілька годин з метою детального обстеження, проведення передопераційної підготовки. У цей період необхідно проводити комплексне терапевтичне лікування. Операцію доцільно відкласти також у випадку емболії на тлі облітеруючого атеросклерозу судин, якщо немає погрози розвитку гангрени кінцівки. Це диктується необхідністю обстеження хворого, включаючи проведення ангіографії, тому що у випадках з деякими хворими емболектомію сполучать з реконструктивною операцією на судинах. Перші спроби видалення ембола зроблені російськими хірургами И.Ф.Сабанєєвим у 1895 р. і Р.В.Вреденом у 1897 р. Основною операцією при артеріальній емболії є емболектомія з обов'язковим видаленням тромбу і пролонгованого тромбу. Екстрена ампутація показана при III ступені ішемії. 133 Розрізняють два способи емболектомії - прямий і непрямий. При прямій емболектомії артерію виділяють і розкривають у місці локалізації ембола. Прямий метод емболектомії показаний при розташуванні ембола у легко доступних ділянках периферичних артерій /стегновій, пахвовій, плечовій/. Виділяють артерію у місці розташування ембола. Артеріотомію роблять над емболом або трохи дистальніше його. Ембол видаляють за допомогою пінцета, судинного шпателя, способом "видоювання" ковзними рухами, здавлюючи артерію між I і II пальцями. Якщо ембол не спаяний з інтимою, він виштовхується /"народжується"/ струменем крові. При непрямій емболектомії артерію у місці розташування ембола не виділяють, а видаляють ембол і тромб через легко доступні для виділення периферичні судини. Артеріотомію роблять проксимальніше /ретроградне видалення ембола/ або дистальніше (ортоградна непряма емболектомія) місця оклюзії, нерідко на значній від нього відстані. Після артеріотомії легко доступної для виділення ділянки артерії проводять зонд за межі ембола між ним і стінкою судини або через масу тромбу. Потім балон заповнюють фізіологічним розчином і зворотною тракцією зонд витягають разом із тромбом. Цю процедуру повторюють кілька разів до повного звільнення просвіту судини. При емболії біфуркації аорти оголюють стегнові артерії обох нижніх кінцівок під паховою складкою. На глибокі і поверхневу стегнові артерії обох кінцівок накладають турнікети. Через поперечну артеріотомію загальної стегнової артерії безпосередньо над її біфуркацією за допомогою балонного катетера виконують емболектомію до появи пульсуючого кровотоку у стегновій артерії. Потім за допомогою балонного катетера видаляють продовжений тромб зі стегнових артерій і периферичних судин. Навіть якщо просвіт поверхневої стегнової артерії вільний, ревізія її периферичних судин балонним катетером обов'язкова з метою виключення "поверхової" емболії. Потім перевіряють пульсацію стегнової артерії іншої кінцівки. Відсутність або ослаблення пульсації, визначення пальпаторно щільних мас у стегновій артерії - показання для артеріотомії і ревізії. Якщо не вдається видалити ембол і тромби з біфуркації аорти і здухвинних артерій за допомогою балонних катетерів, виконують пряму емболектомію. При емболії стегнової артерії оголюють її біфуркацію типовим доступом у стегновому трикутнику, застосовуючи описану вище техніку операції. Контроль прохідності дистальної частини артерії є важливим етапом операції, тому що неповне видалення тромботичних мас або "поверхових" емболів з дистального судинного русла у більшості хворих є причиною повторного тромбозу і хронічної ішемії кінцівки. Вторинний тромб може бути розташований у дистальних судинах ізольовано і незалежно від ембола. Наявність гарного ретроградного кровотоку не завжди є достовірним показником прохідності дистальних судин. У той же час при вираженому артеріоспазмі і прохідних дистальних артеріях ретроградний кровоток може бути слабким. Найбільш об'єктивним методом контролю прохідності дистальних судин є операційна артеріографія. При емболектомії у хворих з важким і середнім ступенем ішемії кінцівки до моменту ушивання артерії і зняття затисків із судин варто ввести розчин соди, манітол, лазікс з метою зменшення небезпеки постішемічних розладів. Інтраопераційною профілактикою постішемічних розладів можуть бути: венозне кровопускання, промивання по системі "артерія-вена", регіонарна перфузія кінцівки, дренування грудної лімфатичної протоки. При емболії підколінної артерії, а також якщо не вдається видалити тромботичні маси з підколінної і гомілкової артерій через стегновий доступ, медіальним доступом у верхній третині гомілки оголюється підколінна артерія і її гілки. При емболії підключичної, пахвової артерій емболектомія виконується звичайно через доступ у верхній третині плеча. При емболії плечової артерії застосовується доступ у ліктьовій ямці. З цього доступу 134 легше видалити тромботичні маси з артерій передпліччя. У випадках поширення тромбозу на артерії передпліччя і кисті виділяються ліктьова і променева артерії в області променевозап’ястного суглоба. Виконується ретроградне вимивання тромбів із артерій передпліччя і антеградне промивання артеріальних дуг кисті. З метою попередження повторного тромбозу артерій під час операції вводять гепарин 50000 ОД внутрівенно за 10 хв. до пережаття судин або внутріартеріально - після розсічення артерії. Післяопераційний період. Після усунення непрохідності судини і відновлення кровообігу в І шемізованій кінцівці у хворих з різко вираженою ішемією тканин спостерігаються постішемічні розлади, виражені у тому або іншому ступені, що одержали назву “постішемічного синдрому”. Ступінь постішемічних розладів прямо пропорційний ступеню ішемії та обсягу маси ішемізованих тканин. Внаслідок включення у загальний кровоток після відновлення кровообігу в ішемізованій кінцівці недоокислених продуктів метаболізму, ферментів, калію, "ішемічного токсину", міоглобіну та інших токсично діючих субстанций, а також мікроелементів і навіть великих тромбів можуть розвитися порушення життєво важливих функцій організму. Лікування постішемічного синдрому починають відразу після операції, включаючи у комплексну терапію гемосорбцію, плазмофорез, гіпербаричну оксигенацію, форсований діурез. У хворих з важкою ішемією тканини виникають порушення функції нирок, що обумовлені: I/ зниженням перфузії нирок у результаті розладів центральної гемодинамики (гіпотензія); 2/ метаболічним ацідозом; 3/ поступання у загальний кровоток і згодом у ниркові канальці міоглобіну зі зруйнованих м'язових клітин при важкому ступені ішемії, що супроводжується м'язовою контрактурою. Останнє ускладнення найбільш важке, тому що призводить до розвитку "міоглобінуричного нефрозу", уремії, що клінічно виявляється олігурією і анурією. Погодинний контроль діурезу, профілактичні заходи та інтенсивна терапія порушень функції нирок є важливою умовою лікування хворих з важкою ішемією кінцівки. Після відновлення кровообігу при важкій ішемії кінцівки розвивається набряк стопи, гомілки, кисті, передпліччя. Звичайно спостерігається субфасціальний набряк м'язів. При прогресуючому набряку необхідно зробити широку фасціотомію, тому що здавлення м'язів у фасціальних піхвах порушує кровообіг і може викликати розвиток некрозу цілих м'язових груп. Фасціотомія більш ефективна, якщо її виконують превентивно у хворих з контрактурою м'язів або, у всякому разі, вчасно при наростаючому набряку. Фасцію розсікають на всьому протязі гомілки. Шви на шкіру не накладають. Пролабіруючі м'язи закривають стерильною пов'язкою з антисептичними розчинами, а у подальшому накладають мазеві пов'язки, під якими і відбувається загоєння. У післяопераційний період застосовують комплексну терапію: реополіглюкін, гемодез, судинорозширювальні засоби, знеболюючі препарати, комплекс вітамінів В, кокарбоксілазу, АТФ, кардіальну терапію за показаннями, антикоагулянти – клексан, фраксіпарин. Хворим з важким і середнім ступенем ішемії кінцівки, а також з атеросклеротичними змінами судин призначають низькомолекулярний гепарин протягом 5-6 днів. При легкому ступені ішемії і впевненості, що тромб вилучений цілком, гепарин можна не застосовувати. З 3-го дня після операції всім хворим призначають непрямі антикоагулянти. 135 16. ГОСТРА ТРАВМА СУДИН Класифікація травм судин Травми артерій поділяються на відкриті і закриті. В окрему групу виділяються вогнепальні ушкодження з особливостями механізму ураження судинної стінки, зона її ураження може бути значно більшою, ніж при інших видах травми і поширюється за межі макроскопічно видимих змін. Травми судин поділяються на проникаючі і непроникаючі. Для проникаючих ушкоджень характерно повне анатомічне порушення всіх шарів судинної стінки, що супроводжується кровотечею. При закритих ушкодженнях спостерігаються утворення великих гематом, ознаки внутрішньої кровотечі, при відкритих - зовнішня кровотеча, нерідко значна. При непроникаючих ушкодженнях немає повного порушення судинної стінки, можуть бути изольовані поранення зовнішніх шарів судинної стінки, розриви та відслойка інтими, контузія, компресія і травматичний спазм судини. Характерний клінічний синдром - гостра артеріальна непрохідність без ознак кровотечі, причому клінічна картина непрохідності може проявитися не відразу після травми, а у пізній термін, при виникненні тромбозу. В умовах мирного часу непроникаючі ушкодження складають 20-30% серед інших ушкоджень судин і звичайно виникають внаслідок тупої травми, забитих місць, нерідко спостерігаються при поєднаній травмі, супроводжують ушкодження кістково-суглобного апарату. Помилки діагностики і тактики лікування, несвоєчасна діагностика і хірургічне лікування при цих ушкодженнях спостерігаються особливо часто. Залежно від характеру травми та ускладнень ушкодження судин можуть бути ускладненими і неускладненими. Ускладнення: крововтрата, шок, утворення напруженої гематоми, гостра артеріальна недостатність. Частіше спостерігаються ушкодження артерій кінцівок: стегнових, плечових, артерій передпліччя, підколінної, здухвинної. Рідше зустрічаються поранення судин шиї. Рідкими, але найважчими є ушкодження аорти, нижньої порожнистої вени і їхніх вісцеральних гілок. КЛІНІКА ТА ДІАГНОСТИКА. Діагностика ушкоджень судин може не складати будь- яких труднощів і у той же час бути складною. Мається на увазі різноманіття клінічних симптомів залежно від виду травми, що супроводжує ушкодження м'яких тканин, нервів, кісток, сумісної з травмою іншої анатомічної області. Труднощі діагностики можуть бути обумовлені тим, що ознаки сумісних травм, наприклад, черепно-мозкової, грудної клітки, живота, травми кісток звичайно переважають у клінічній картині. Діагностика судинної травми заснована на аналізі механізму травми, виявленні характерних місцевих симптомів відкритої і закритої травми судин. Місцеві симптоми відкритих ушкоджень: локалізація рани в області проекції артерії, зовнішня кровотеча, формування пульсуючої гематоми, відсутність або ослаблення пульсу нижче місця поранення, ознаки артеріальної недостатності, зміна кольору і зниження температури шкірних покровів кінцівки, порушення чутливості. Поранення судин, нанесені предметами, що ріжуть, часто супроводжуються кровотечею. Такі хворі надходять, як правило, з накладеним на кінцівку джгутом. Ознаки значної крововтрати, поновлення кровотеч після зняття джгута дозволяють точно поставити діагноз. Якщо немає зовнішньої кровотечі, але мають місце рани в області проекції артерії, діагноз уточнюється за допомогою додаткових досліджень і при ревізії під час операції. При вогнепальних пораненнях зовнішня кровотеча може бути відсутньою, але часто спостерігаються ознаки гострої непрохідності магістральних артерій. Більш складними у діагностичному відношенні є закриті проникаючі ушкодження судин. Клінічні ознаки, характерні для закритої травми судин такі: I) пульсуюча гематома; 2) відсутність або зникнення периферичного пульсу; 3) ознаки гострої артеріальної недостатності: біль нижче місця ушкодження, блідість і ціаноз шкірних покровів, порушення чутливості і рухів. 136 Необхідно знати, що при наступних ушкодженнях кісток і суглобів може бути травма артерії. 1. Надмищелкові разгинальні переломи плечової кістки зі зсувом відломів, гострі краї відломків можуть травмувати плечову артерію в момент травми або під час репозиції відломків, або здавлення судини виникає внаслідок утворення гематоми у місці перелому і набряку тканин. 2. Надмищелкові переломи стегна з типовим зсувом дистального відломку назад, що травмує підколінні судини. 3. Задній вивих у колінному суглобі, переломо-вивих мищелка великогомілкової кістки зі зсувом відломків назад, при яких травмується підколінна артерія. 4. Вивих плеча або стегна з великим зсувом і перерозтягненням артерій, у результаті чого відбувається розрив інтими і тромбоз або повний перерив артерій. 5. Диафізарні переломи довгих трубчастих кісток, нерідко відкриті, з великим зсувом відломків. Ведучими ознаками непроникаючих ушкоджень судин є гостра артеріальна непрохідність. Ступінь ішемії залежить від стану коллатерального кровообігу і часу, що пройшов з моменту травми. У ранній термін ознаки ішемії можуть бути незначними, тому ушкодження судин вчасно не діагностується. Непроникаючі ушкодження артерії особливо важко діагностувати у хворих з переломами і вивихами кісток. Біль, порушення функції кінцівки, гематома, набряк та інші ознаки травми кістково-суглобного апарату маскують симптоми травми судин. Зсув судин, здавлення їх кістковими відломленнями без анатомічного ушкодження викликають виражені порушення кровообігу кінцівки. Загальних клінічних даних може бути недостатньо для діагностики, варто ширше застосовувати у цих хворих ангіографічні методи дослідження. Забите місце артерії, надриви внутрішньої і середньої оболонки клінічно виявляються тільки при виникненні тромбозу судини з розвитком ішемії кінцівки. Травматичний спазм при анатомічній цілості судини може викликати картину гострого артеріального тромбозу. Для диференційної діагностики варто застосовувати ангіографічні дослідження, у сумнівних випадках - ревізію судин, і не слід переоцінювати значення медикаментозної терапії (новокаїнові блокади, введення спазмолітичних препаратів, знеболюючих засобів і ін.), якщо вони не дають швидкого ефекту. При вогнепальних, колотих ранах із кровотечею, що припинилася, найбільш вірогідно підтверджується або виключається травма судин при ревізії судини під час операції. Рани у проекції магістральних судин завжди повинні бути підозрілими на можливу травму судини, навіть за відсутності кровотечі. Показаннями для екстреної ангіографії при травмі судин кінцівок є: тупа травма кінцівки з ішемією легкого ступеня, підозра на травму артерії або вени при переломах довгих трубчастих кісток або вивихах, ознаки ішемії кінцівки після вправляння кісткових відломків, після усунення вивиху, неясна локалізація ушкодження судини, пізні посттравматичні тромбози магістральних артерій. Ангіографія показана також після операції, якщо у хворого відсутній пульс на периферичних судинах після відновлювальної операції. Виконується ангіографія шляхом черезшкірної пункції стегнової або плечової артерій. За правило потрібно взяти тактику, як і в екстреній абдомінальній хірургії: будь-який сумнів у відношенні ушкодження магістральних кровоносних судин повинен бути відкинутий або підтверджений шляхом застосування спеціальних методів дослідження чи інтраопераційною ревізією судин. ЛІКУВАННЯ. Організація допомоги на етапах лікування потерпілих з ушкодженнями кровоносних судин спрямована на забезпечення раннього хірургічного лікування. Фактор часу, тобто терміновість надання допомоги на всіх етапах лікування потерпілого, має ведуче значення для благополучного результату. На догоспітальному етапі важливим є вибір оптимального методу тимчасової зупинки кровотечі. За можливості перевагу варто віддавати тугій тампонаді рани, що зменшує 137 небезпеку порушення коллатерального кровотоку і додаткову травму навколишніх тканин. Якщо туга тампонада неефективна, варто накласти джгут проксимальніше місця ушкодження. Це найпростіший, але найбільш травматичний спосіб тимчасової зупинки кровотечі. Спостереження показують, що ним користуються частіше, ніж це необхідно, зокрема при ушкодженні тільки венозних судин, коли гемостаз може бути забезпечений добре накладеною здавлюючою пов'язкою. Час накладення джгута не повинний перевищувати більш 2-х годин. Необхідно прагнути до швидкої заміни джгута іншим, більш щадячим способом тимчасової зупинки кровотечі, у першу чергу здавлюючою пов'язкою. Може бути застосований також метод надання кінцівці або тілу визначеного положення, при якому судина, що кровоточить, стискується навколишніми анатомічними утвореннями. Невідкладними заходами варто вважати проведення протишокової терапії, адекватне відшкодування крововтрати, міри попередження прогресування ішемії кінцівки і розвитку раньовой інфекції. У комплексі лікування ішемічних розладів доцільно застосовувати судинорозширюючі і знеболюючі препарати, новокаїнові блокади, засоби, що поліпшують реологічні властивості крові (трентал), гепарин за умови надійного гемостазу. Рекомендується застосовувати також локальну гіпотермію кінцівки. Ушкодження судин зустрічаються скрізь, тому кожен хірург, травматолог повинен володіти визначеним мінімумом знань, щоб вірно вирішити питання діагностики і тактики лікування ушкоджень судин. Хірурги і травматологи повинні володіти методом тимчасового шунтування ушкоджених магістральних судин, який доцільно більш широко застосовувати в умовах мирного часу при загрозі розвитку важкої ішемії і змушеної затримки операції. При прогресуючому середньому і важкому ступені ішемії варто оперувати на місцях (у міських або районних лікарнях) у зв'язку з необхідністю термінового виконання операцій. При непрогресуючій середній і компенсованій ішемії кінцівки доцільно транспортувати хворого до судинного центру для проведення хірургічного лікування. У відношенні термінів і обсягу операції варто керуватися диференційованою тактикою, в основу якої покладена оцінка двох основних моментів: ваги травматичного шоку, крововтрати і виразності ішемії кінцівки. Потерпілим із шоком, але з достатнім коллатеральным кровотоком (легкий ступінь ішемії ), коли немає реальної погрози втрати кінцівки, показана відновлююча операція на судинах після проведення протишокової терапії, відшкодування крововтрати, нормалізації центральної гемодинамики (АТ і ЦВД), діурезу. Операцію може бути відкладено до 6 - 12 і навіть 24 годин. У хворих із середнім ступенем ішемії кінцівки: I) при легкому шоці застосовується рання відновлювальна операція з одночасною протишоковою терапією і відшкодуванням крововтрати; 2) при важкому шоці проводиться протишокова терапія до повного виведення хворого із шоку, згодом вирішується питання про операцію та її характер і її операція на судинах або ампутація кінцівки залежно від оборотності ішемічного ушкодження тканин кінцівки. Хворим з розвиненою контрактурою м'язів (важка ішемія кінцівки ) і важким шоком виконується ампутація кінцівки після повного виведення хворого із шоку. У потерпілих зі сполученим, небезпечними для життя ушкодженням органів черевної або грудної порожнини, що продовжується внутрішньою кровотечею при важкому шоці екстрену операцію у зв'язку з кровотечею варто розглядати, як змушену, але необхідну міру, як реанімаційний захід. Екстрені операції з приводу абдомінальної і торакальної травми виконуються у першу чергу. Характер і терміни проведення операції з приводу сполученого ушкодження судин кінцівок у цих хворих визначаються ефективністю лікування шоку, ступенем і тривалістю ішемії кінцівки відповідно до вище викладених принципів. Відновлювальні операції на судинах з метою збереження кінцівки у цих хворих припустимо виконувати за участю судинного хірурга за умови гарного анестезіологічного і реаніматологічного забезпечення. Найважливішим фактором, окрім стану хворого, що визначає тактику лікування при травмі магістральних судин, є ступінь ішемії тканин кінцівки і її тривалість. 138 Визначити вірогідний ступінь оборотності змін тканин при важкій ішемії на практиці не завжди можливо, однак, як правило, контрактура м'язів у більшості випадків свідчить про необоротність змін тканин, небезпеку включення у кровоток ішемізованої кінцівки і диктує необхідність первинної або вторинної ампутації кінцівки. Перспективним методом попередження розвитку необоротної ішемії кінцівки є тимчасове шунтування ушкоджених магістральних артерій за допомогою силіконових трубок. Переваги цього методу: можливість більш швидкого відновлення кровообігу у кінцівці, попередження подальших змін тканин під час операції з приводу сполучених ушкоджень, можливість більш точної оцінки ступеня механічного ушкодження тканин при хірургічній обробці рані. Тимчасове шунтування варто застосовувати у хворих із прогресуючою ішемією, коли відновлювальна операція відразу не може бути виконана з метою виграти час для виклику ангіохірурга, при травмі судин двох кінцівок. У хворих із шоком і важкою крововтратою ця маніпуляція повинна застосовуватися з великою обереженістю відповідно до викладених раніше показаннь до застосування відновлювальних операцій. Силіконову трубку вводять в обидва кінці ушкодженої артерії після звільнення їх від тромботичних мас. З метою попередження згортання крові у трубці вводиться гепарін. Ушкодження вен досить часто супроводжує закриту травму кінцівки, переломи кісток. При сполученні ушкоджень артерії і вени доцільно виконувати реконструкцію вени, потім артерії. Перев'язка магістральних вен може призвести до розвитку тромбозу відновленого артеріального русла, значно погіршує зворотний розвиток ішемії, а різко виражена гостра венозна недостатність при ушкодженні загальної стегнової, здухвинних вен може призвести до розвитку особливої її форми, так званої синьої флегмазії, і стати причиною "венозної" гангрени кінцівки і навіть загибелі хворого. Таким чином, необхідність відновлення, у тому числі і пластики вен при артерио- венозных і ізольованих ушкодженнях магістральних вен не викликає сумнівів. Відновлення венозного кровотоку при реплантації кисті і пальців, кінцівки є неодмінною і надзвичайно важливою умовою для успіху операції. Дуже важливим є відновлення венозного кровотоку при важкій травмі кінцівки з масивним ушкодженням м'яких тканин. Складніше вирішується проблема вибору тактики лікування при важкій травмі кінцівок, що супроводжується руйнуванням кісток, судин, масивною травмою м'яких тканин і інших анатомічних утворень, субтотальною або тотальною травматичною ампутацією кінцівок або їхніх частин. Залежно від характеру травми варто розрізняти: I) важкі ушкодження тканин кінцівки з травмою магістральних судин, коли необхідна операція - реваскуляризація шляхом шва судин, використовуючи звичайну або прецизійну хірургічну техніку»; 2) субтотальна травматична ампутація частини кінцівки з ушкодженням судинних зв'язків, коли омертвіння сегмента кінцівки дистальніше місця травми неминуче без відновлення судин; при цьому значно ушкоджені функціонально важливі структури, і збережений шкірно-мягкотканний шматок складає 1/4 або менше окружності ушкодженого сегмента кінцівки; 3) тотальна ампутація частини кінцівки. При субтотальній і тотальній ампутації необхідною операцією є реплантація. Розрізняють макрореплантацію (при рівні ушкодження проксимальніше променевозап’ясного і гомілковостопного суглобів) і мікрореплантацію (дистальніше вищевказаного рівня кисті, пальців, стопи). При мікрореплантації для відновлення судин, діаметр яких складає 0,5 - 1,5 мм, необхідне застосування операційного мікроскопа, прецизійного інструментарію, тонкого шовного матеріалу ( 8-0 і 10-0 ). При важкій травмі кінцівок повинно бути індивідуальне тактичне рішення про показання до ощадних операцій залежно від масивності руйнування кісток, м'яких тканин, судин та інших анатомічних утворень, терміну з моменту травми, віку, загального стану хворого, а також наявності необхідних умов для виконання операції і забезпечення післяопераційного періоду. На даний час реальною є реплантація верхньої кінцівки, кисті, пальців, в окремих випадках - стопи. Макрореплантація може бути виконана в умовах 139 судинних відділень, а також виїзною бригадою ангіохірургів у хірургічних і травматологічних стаціонарах. Ампутовану частину не слід дезінфікувати, промивати антисептиками, її необхідно загорнути у чисту або стерильну серветку, хустку і помістити у поліетиленовий пакет. Туди ж варто покласти інші окремі тканини, наприклад, скальповану шкіру. При тривалому транспортуванні поліетиленовий пакет з ампутованою частиною зав'язати і помістити в інший поліетиленовий мішок, у який налити воду з льодом. На куксу накладають суху давлючу пов'язку. Зупинку кровотечі варто проводити шляхом притиснення, тампонади. Необхідно уникати накладення джгута або затиску на судини, за необхідності варто провести протишокові заходи. Терміни, у межах яких можлива успішна реплантація, за умови збереження ампутованої частини при температурі +4°С для всієї верхньої кінцівки - 6-8 годин, для кисті або стопи - 10-12 годин, окремих пальців - до 20 годин. При цьому необхідно враховувати також час операції до моменту відновлення артеріального кровотоку. Показання до реплантації визначаються різними факторами: станом і віком хворого, станом ампутованої частини ( не повинно бути розмозження, забитого місця ) і кукси, тривалістю періоду аноксії, можливістю відновлення функціонально важливих структур, особливо нервових стовбурів, м'язів, локалізацією і характером ушкодження, а також бажанням самого пацієнта. Показання до реплантації: ампутація I і П пальців кисті, передпліччя, множинні ампутації пальців у потерпілих у віці переважно до 40 років, травматичні ампутації пальців кисті у дітей, вид травми - гостро відсічені (різані, рубані, електропилкою). Відносні показання до реплантації: ампутація окремих Ш, IV , V пальців, кінцевих фаланг пальців, відриви, забиті і скальповані ушкодження. Протипоказання: макрореплантація у потерпілих з важким шоком, великою крововтратою, сполученими ушкодженнями іншої анатомічної області, значними ушкодженнями нервових стовбурів, безнадійними у змісті їхнього відновлення; мікрореплантація окремих пальців з ушкодженими суглобами. ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЙ ПРИ УШКОДЖЕННЯХ СУДИН Перший етап операції - виділення артерії і магістральних вен вище і нижче місця ушкодження і накладення на них судинних затисків або турнікетів. При ушкодженні великих артеріальних судин і триваючій кровотечі або великій напруженій і пульсуючій гематомі спочатку доцільно виділити артерію проксимальніше місця її ушкодження. Потім проводиться ревізія судин безпосередньо в області ушкодження доступом через рану, якщо вона великих розмірів або розташована в проекції судин, або ж через типовий доступ до відповідного сегмента судини. Вибір оптимального доступу є важливою умовою успіху операції. Як правило, варто застосовувати типові доступи, необов'язково по ходу раньового каналу. Доступ повинний бути достатньої довжини і забезпечувати виділення ушкодженої судини протягом для того, щоб накласти затиск на судини проксимальніше і дистальніше місця ушкодження, вільно маніпулювати у рані. Найбільш зручні доступи при ушкодженні судин нижньої кінцівки: заочеревний доступ за Піроговим або Робом до здухвинних судин; до стегнових судин - у стегновому трикутнику (на 2 см латеральніше проекції стегнової артерії ); доступ до поверхневої стегнової артерії і до проксимального відділу підколінної артерії по лінії Кена; медіальний доступ у верхній третині гомілки до дистального відділу підколінної артерії, а при частковому відсіканні камбаловидного м'яза від кістки - також до її трифуркції, до підколінно-гомілкового стовбура і задньої великогомілкової артерії. До підключичних судин доступ доводиться виконувати в особливо складних анатомічних областях. Проксимальний відділ лівої підключичної артерії виділяють через бічну торакотомию по IV міжребiр’ю ліворуч, екстраторакальний відділ підключичної артерії виділяють через розріз над ключицею з перетинанням переднього сходового м'яза, при необхідності з резекцією ключиці. Підключична вена і дистальний відділ підключичної артерії виділяють через підключичний доступ між ключицею і грудинною частиною 140 великого грудного м'яза. Доступ може бути розширений шляхом перетинання грудинно- ключичного зчленування, перетинання або резекції ключиці. Доступ до підпахвових судин здійснюється від середини ключиці по дельтовидно-грудинній борозні з перетинанням великого, а за необхідності і малого грудинного м'язів. Доступ до плечової артерії і судин передпліччя виконують по відповідних проекційних лініях. Виконується ретельна ревізія судин, нервів і інших анатомічних утворень. Важливо правильно оцінити характер ушкодження судин, особливо при непроникаючих травмах, визначити наявність і поширеність продовженого тромбозу. Ушкодження внутрішньої стінки при непроникаючих, тупих травмах може бути значно більше вираженим, ніж ушкодження зовнішньої оболонки. Тому у сумнівних випадках варто зробити артеріотомію і ревізію. Тромбектомія виконується за допомогою балонних катетерів. Успіх операції багато у чому залежить від радикальності видалення тромбів з периферичних судин. При різко вираженому спазмі ушкодженої артерії для її дилатації можуть бути використані балонні катетери, нагнітання розчину новокаїну або ізотонічного розчину натрію хлориду з гепарином. Доцільно також інфільтрувати розчин новокаїну у м'які тканини навколо судини. Вибір способу відновлення ушкодженої судини визначається її діаметром і характером травми. Найбільш часто застосовується циркулярний шов "край у край". Бічний (поперечний) шов застосовується, головним чином, при колотих і різаних ранах артерій великого і середнього діаметра, не більше, ніж на 1/3 -1/2 окружності судини. Бічний шов судин малого діаметра може викликати значну їх деформацію, тому доцільно виконати прямий "скошений" анастомоз край у край. Шов судини повинен виконуватися у межах макроскопічно незміненої стінки артерії або вени. При вогнепальних кульових пораненнях звичайно необхідна резекція країв ушкодженої судини і пластики дефекту. Межі резекції залежать також від виду зброї. При кульових пораненнях сучасною бойовою зброєю рекомендуються резектувати кінці ушкоджених судин протягом до 2 см. При накладенні шва необхідно захоплювати всі шари судинної стінки, точно зіставляти інтиму, уникати звуження і деформації у зоні анастомозу. Для шва судин великого і середнього діаметру звичайно застосовується обвивний, спрощений шов Карраля, тобто на двох держалках. При зшиванні судин середнього і малого діаметра доцільно застосовувати техніку "скошеного" анастомозу з метою попередження його звуження. Для відновлення ушкоджених вен звичайно застосовуються бічний або циркулярний шви. Для заміщення дефекту глибоких магістральних вен, можуть бути використані аутовенозні трансплантанти. Важливе значення має повне звільнення венозного русла від тромбів, що звичайно часто утворюються у малих і навіть великих венах при травмах з масивним ушкодженням тканин, а також внаслідок важкої ішемії. При кістково-судинних ушкодженнях рекомендується наступна черговість етапів операції: остеосинтез (звичайно металлоостеосинтез), потім відновлення артерії і магістральної вени. При важкій ішемії кінцівки спочатку промивають судинне русло по системі артерія - вена, використовуючи розчини натрію хлориду, новокаїну, гепарину й т. ін., проводять тимчасове артеріальне шунтування за допомогою силіконової трубки, а потім остеосинтез і відновлення судин. Іммобілізацію кінцівки після операції здійснюють таким чином, щоб пов'язка не викликала здавлення кінцівки при збільшенні її обсягу внаслідок набряку і забезпечувала можливість контролю її стану, дренування рани і зміну пов'язок. Перспективним є використання у таких випадках методів компресійного остеосинтезу. У випадку пізньої операції на артеріях при вираженій ішемії кінцівки і небезпеки розвитку її набряку варто зробити широку фасціотомію на гомілці (або передпліччі), шкірна рана не закривається, що забезпечує відтік рідини. Рання, вчасно виконана, фасціотомія сприяє збереженню кінцівки. Після відновлення судин відновлюють цілісність ушкоджених нервів і м'яких тканин. Інфіковані рані варто ретельно дренувати і інфільтрувати м'які тканини розчином антибіотиків. У більшості хворих рана закривається наглухо з залишенням прошивних 141 дренажів. Якщо у результаті травми виникає шкірний дефект, його закривають переміщеним шкірним шматком або вільним шкірним трансплантантом. Лікування хворих після відновлювальних операцій на судинах багато у чому визначається вагою ушкодження тканин, ступенем ішемії кінцівки і пов’язане з останньою інтоксикацією після включення ішемізованої кінцівки у кровоток. Велику небезпеку і труднощі для лікування представляє "синдром включення" ішемізованої кінцівки. Синдром реваскуляризації виявляється порушеннями з боку серцево-судинної (артеріальна гіпотензія, тахікардія, гіпоксія міокарда ) і дихальної систем, ознаками гострої ниркової недостатності ( олігурія, анурія, гематурія, гіперазотемія). У період закінчення і виходу з наркозу на тлі нестабільного артеріального тиску, підвищення загального периферичного опору може розвитися тромбоз у місці судинного шва. Місцево, у зоні ішемії розвивається субфасціальний набряк кінцівки, що збільшує порушення кровотоку у тканинах. Найважливіше значення має проведення превентивних заходів, що передбачають: відновлення ОЦК і забезпечення гемодилюції до відновлення кровотоку у кінцівці шляхом інфузії, рефортану та інших кровезамінників: внутрішньовенна інфузія 4% розчину натрію бікарбонату перед включенням кінцівки у кровоток, а у післяопераційному періоді корекція КЩР, електролітів, форсування діурезу із застосуванням осмотичних діуретиків (маннітол, лазікс), еуфіліну; "відмивання" кінцівки за системою "артерія - вена" інфузатом, що містить ізотонічний розчин натрію хлориду, новокаїн, гепарин, розчин натрію бікарбонату. Для боротьби із набряком ішемізованих тканин кінцівки одразу після відновлювальної операції роблять широку фасціотомію на гомілці або передпліччі. Шви на шкіру не накладають. Пролабіруючі м'язи закривають стерильною пов'язкою з антисептичними розчинами. Після зникнення набряку на шкірну рану накладають відстрочені або повторно відстрочені шви. Після операції хворі повинні знаходитись у відділенні інтенсивної терапії. Спостереження включає вимір Т о , почасовий контроль діурезу у хворих, оперованих у стадії важкої ішемії кінцівки. Застосовують наступну комплексну терапію: рефортан, судинорозширювальні засоби (но-шпа, папаверин, нікотинова кислота), еуфіллін, знеболюючі препарати, димедрол, вітаміни гр. У, В. Антикоагулянтна терапія низькомолекулярним гепарином протягом 5-7 днів показана після операцій, виконаних у пізній термін після травми, при середній і важкій ішемії кінцівки ( II і IV ступенів ), при сумісних ушкодженнях артерій і вен, масивній травмі м'яких тканин, після реплантації кінцівки, кисті і пальців. Призначають антибіотики, здійснюють ефективне дренування рани. |