хир. Хірургічні_хвороби_посібник_6_курс. Навчальний посібник для студентів та лікарівінтернів вищих медичних навчальних закладів iv рівня акредитації (протокол 3 від 14. 10. 2005р.)
 Скачать 2.37 Mb.
|
|
14. АНЕВРИЗМИ ЧЕРЕВНОЇ АОРТИ Аневризми черевної аорти є результатом повного або часткового руйнування її стінок, що призводить до мішковидного розширення судини під дією артеріального тиску. Анатомічні особливості аневризм черевної аорти залежать від їхнього генезу і мають істотні розходження. Діаметр нормальної черевної аорти не перевищує 30 мм, у той час як діаметр аневризматично зміненої черевної аорти може перевищувати 60 мм. Найбільш часто спостерігаються аневризми атеросклеротичного генеза. 95% з них вражають черевну аорту нижче відходження ниркових артерій і зустрічаються у віці старше 60 років. Аневризми черевної аорти внаслідок аортиту звичайно розвиваються у хворих до 30 років. Порожнина аневризми черевної аорти, як правило, сповнена пристіночним тромбом, що зміцнює стінку аорти, але не перешкоджає її розривові у заочеревний простір, у черевну порожнину, у дванадцятипалу кишку або нижню порожнисту вену. Частота атеросклеротичних аневризм черевної аорти, за даними різних авторів, коливається у широких межах і складає 117 на 100000 населення для чоловіків у віці старше 55 років і 33 на 100000 населення для жінок того ж віку. Причини розвитку аневризм черевної частини аорти і периферійних артерій різноманітні. У 90-96,1% хворих ведучі значення при утворенні аневризм належать атеросклерозові. Сифіліс є причиною розвитку аневризм у 3%, мікози - у 2% і травми - у 1% хворих. Механізм патогенезу атеросклеротичної аневризми черевної частини аорти полягає в ураженні м'язової оболонки, розвитку атероматозу, дистрофії і некрозу еластичних і коллагеновых мембран. Подальше прогресування атеросклерозу при артеріальній гіпертонії призводить до утворення аневризми аорти. Характерним для атеросклеротичної аневризми і взагалі для аневризми будь-якої етіології є постійна тенденція до розширення, збільшення її розмірів. При цьому коллагенові волокна стінки аорти, дегенеруючи, зменшують її міцність, що і спричиняє розрив аневризми. Порівняльне вивчення будівлі стінок аневризматичних змін і нормальної аорти виявило відсутність м'язового шару, внутрішньої еластичної мембрани. Поряд з цим, внутрішня оболонка стовщена, містить атеросклеротичні бляшки. Стінка аневризми складається зі стоншеної сполучної тканини. Особливо стоншена задня стінка аневризми, яка прилягає до хребта, що звичайно розривається. Порожнина великої аневризми, як правило, заповнена тромбами з каналом у центрі для струму крові. М.Де"Вакеу і соавт. (1960) розрізняють два типи аневризм черевної частини аорти за їхньою локалізацією: 1) аневризми вище відходження ниркових артерій - супраренальні; 2) аневризми нижче відходження ниркових артерій - інфраренальні. А.В.Покровський (1979) виділяє чотири типи аневризм черевної частини аорти: I тип - аневризма проксимального сегмента черевної частини аорти з залученням вісцеральних гілок; II тип - аневризма інфраренального сегменту аорти без залучення біфуркації; III тип - аневризма інфраренального сегменту аорти з залученням біфуркації аорти і здухвинних артерій; IV тип - тотальне аневризматичне ураження черевної частини аорти. Аневризми бувають неускладнені та ускладнені. Клінічна картина Клінічна картина аневризм черевної частини аорти визначається основною ознакою - наявністю пульсуючого опухолевидного утворення у "черевній порожнині". Від його розміру і стану стінок залежать загальні і місцеві клінічні ознаки неускладнених аневризм черевної частини аорти. 125 Клінічна картина неускладнених аневризм черевної частини аорти характеризується болем у животі або поперековій області, наявністю пульсуючого опухолевидного утворення у "черевній порожнині" і сістолічного шуму над ним. Досить характерним для неускладнених аневризм черевної частини аорти є біль у животі від слабко вираженого до інтенсивного у периумбілікальній області або у нижніх відділах живота. Іншою клінічною ознакою аневризми черевної частини аорти є сістолічний шум, що вислухується над нею. За даними літератури, шум виявляється у 60-70% хворих з аневризмою черевної частини аорти. Виникнення сістолічного шуму обумовлено, на думку більшості дослідників, турбулентним рухом крові в аневризмі. Найбільша інтенсивність його відзначається над пульсуючим опухолевидним утворенням. Таким чином, характерні клінічні ознаки неускладнених аневризм черевної частини аорти дозволяють встановити правильний діагноз більшості хворих. Спеціальні методи дослідження дозволяють встановити генез і топіку аневризм. Серед них основна роль належить ультразвуковій ехолокації та ангіографії. Серед неінвазивних методів дослідження велике значення має ультразвукове сканування черевної частини аорти, що дозволяє виявити аневрізму, її розмір і протяжність. Ультразвукова ехолокація дозволяє діагностувати аневризми черевної частини аорти у 90% хворих. Для діагностики аневризм черевної частини необхідне проведення подовжнього і поперечного сканування. Аневризма черевної частини аорти при поперечному скануванні має вигляд утворення округлої форми з наявністю порожнини. При подовжньому скануванні вона має овальну форму. Досить важливою перевагою методу ультразвукового сканування є можливість визначити з достатньою точністю розміри аневризми черевної частини аорти. Внутрішній просвіт при цьому має неправильну форму за рахунок пристіночних тромбів у вигляді неоднорідних за своєю структурою утворень, що знаходяться між стінками черевної частини аорти і її вільним внутрішнім просвітом, який на сканограмі має темний колір, а стінка аневрізматичного мішка - білий. Ангіографія дає можливість виявити аневризму черевної частини аорти, встановити локалізацію, розміри. Тому ангіографію варто застосовувати при найменшій підозрі на аневризму черевної частини аорти. Необхідність зазначеної тактики обумовлена безпекою дослідження і його важливим, вирішальним значенням при діагностиці і виборі методу реконструктивної операції. Основною ангіографічною /анатомічною/ ознакою аневризми черевної частини аорти є розширення аорти більше ніж на 3 см у діаметрі. Залежно від виду розширення стінок аорти розрізняють мішковидні та веретеноподібні аневризми. Характерним для першої з них є сегментарне розширення однієї зі стінок аорти, для іншого виду аневризм - дифузійне розширення стінок аорти. Залежно від розмірів розширення аорти виділяють малі й великі аневризми черевної частини аорти. Розмір малих аневризм коливається у межах від 2,5 до 6 см, великих – від 7,5 до 12 см і більше. Аортографія в ряді випадків не дає можливості визначити дійсний розмір аневризми, що обумовлено частковим тромбозом аневризматичного мішка. Іншими ангіографічними ознаками неускладненої аневризми черевної частини аорти, обумовленої патоморфологічними змінами стінки аорти, є: нерівність контурів стінок аорти, зсув проксимального відрізка черевної частини аорти вліво. Показання і протипоказання до реконструктивної операції Консервативного лікування аневризм черевної частини аорти немає. Але потрібно вирішити, чи оперувати безсимптомну аневризму, і чи обов'язково вона повинна розірватися? За даними літератури, п'ятирічне виживання неоперованих хворих з аневризмою черевної частини аорти складає 18%. З цих 18% у 35% відбувається її розрив. Напроти, після оперативного лікування п'ятирічне виживання хворих складає більше 50%. 126 Несприятливий прогноз плину аневризм черевної частини аорти визначає необхідність хірургічної корекції цієї патології. Однак, при вирішенні цього питання доцільний у кожному випадку творчий підхід з обов'язковим врахуванням ступеня ризику операції для життя хворого, місцевих умов операбельності. Поряд з цим, варто враховувати протипоказання до резекції аневризми черевної частини аорти: гострий інфаркт міокарда, гостре порушення мозкового кровообігу, гостра ниркова і печінкова недостатність, важка легенево-серцева недостатність, злоякісні новоутворення. Успіх оперативного лікування неускладнених аневризм черевної частини аорти багато у чому залежить від вибору методу реконструктивної операції. Аналіз результатів оперативного лікування аневризм черевної частини аорти показав, що вибір методу операції залежить від розміру і локалізації аневризми, стану шляхів відтоку і свідчить, що найбільш виправданою є резекція аневризми черевної частини аорти і здухвинних артерій із заміщенням їх біфуркаційним аорто-здухвинним або аорто-стегновим протезом. При аневризмі черевної частини аорти нижче відходження ниркових артерій без аневризматичного ураження здухвинних артерій доцільне застосування резекції її з заміщенням черевної частини аорти протезом. При аневризмі черевної частини аорти і загальних здухвинних артерій застосовується резекція аневризми і біфуркаційне аорто-здухвинне протезування. Проксимальний анастомоз накладається між протезом і незміненою аортою, а дистальний - між браншами протеза і біфуркацією загальних здухвинних артерій. При цьому відновлюється кровоток по внутрішніх і зовнішніх здухвинних артеріях. При аневризматичному ураженні черевної частини аорти, загальних і внутрішніх здухвинних артерій доцільним є біфуркаційне аорто-здухвинне протезування. Дистальний анастомоз накладають із зовнішніми здухвинними артеріями. Відновлення кровотоку при аневризматичому ураженні черевної частини аорти, здухвинних артерій доцільно здійснювати шляхом біфуркаційного аорто-стегнового протезування. Р е к о н с т р у к т и в н і о п е р а ц і ї Хірургічне лікування аневризм черевної частини аорти одержало розвиток на початку 60-х років ХХ сторіччя. Вперше резекцію аневризми черевної частини аорти із заміщенням її гомотрансплантатом з аорти здійснив у 1951 році С.Дubоst і соавт. У Росії першу успішну резекцію аневризми черевної частини аорти із заміщенням її протезом у 1959 році виконав В.А.Жмур. Резекція аневризми черевної частини аорти аорто-здухвинним /стегновим/ протезуванням - основний метод лікування аневризм. Сутність операції резекції черевної частини аорти із заміщенням аорти протезом полягає у наступному. З заочеревного або лапаротомного доступу спочатку мобілізують послідовно черевну частину аорти проксимальніше аневризми і здухвинних артерії по обидва боки. Аневризматичний мішок розкривають по передній стінці, видаляють тромби. Устя поперекових артерій, що кровоточать, перекривають і прошивають зсередини. Кінцевим етапом операції є перетинання черевної частини аорти і накладання анастомозу з протезом за типом край-у-край. Після цього перетинають здухвинні артерії і накладають анастомози між ними і браншами протеза за типом край-у-край. Магістральний кровоток по периферичних артеріях відновлюють послідовно у ліву, потім у праву кінцівки. Стінки аневризматичного мішка частково висікають, а ті, що залишилися, - використовують для окутування алопротеза. Результати хірургічного лікування неускладнених інфраренальних аневризм черевної частини аорти, за даними літератури, свідчать про досить високу його ефективність. Летальність після резекції аневризми коливається від 2,8 до 8%. На даний час найбільш прогресивним методом лікування аневризм черевного відділу аорти є ендопротезування аорти спеціальними протезами ендоваскулярно. Пріоритет цього методу належить українському хірургу Володан М.Л., який запропонував його у 1985 році. Суть методу полягає у наступному. Крізь стегнову артерію в аневризму аорти вводиться 127 спеціальний протез і під контролем рентгенобачення ставиться у просвіті аневризми. Краї протезу фіксуються у шийку аневризми, і таким чином кровоплин іде протезом, а просвіт аневризми тромбується. Ця технологія дає можливість без оперативного втручання досягти гарних результатів. Розрив аневризми черевної частини аорти. Розрив аневризми черевної частини аорти є однією зі складних проблем хірургії судин, обумовлених крововтратою, труднощями виконання операції, операційними і післяопераційними ускладненнями. У зв'язку з цим стає зрозумілим інтерес хірургів до питання про частоту розриву аневризм черевної частини аорти. Разом з тим ця необхідність диктується також альтернативою: що є більш небезпечним для життя хворого - реконструктивна операція з приводу аневризми черевної частини аорти або погроза її розриву, з огляду на те, що розриви аневризми черевної частини аорти є "драматичним" природним результатом. Випливає також, що розрив аневризми у кожному конкретному випадку загрожує життю хворого. Летальність при розриві аневризми черевної частини аорти на тлі геморрагічного шоку складає 100%. За даними літератури, частота розриву аневризми черевної частини аорти складала 0,06 на 1000 населення, для осіб старших за 60 років вона досягала 0,29 на 1000 населення. Розрив аневризм черевної частини аорти напряму залежить від їхнього діаметра. При діаметрі аневризми 7 см ризик розриву складає 70-80%, при діаметрі від 5 до 7 см - 30%, при діаметрі до 5 см - лише 5%. Клінічна картина розриву аневризм черевної частини аорти різноманітна і не має типової симптоматики. Розвиток ускладнених форм аневризм черевної частини аорти нерідко є першою клінічною ознакою захворювання. Характерними клінічними ознаками розриву аневризм черевної частини аорти є: гострий, наростаючий біль у животі і поперековій області, колапс, наявність пульсуючого пухлиновидного утворення у животі або зменшення його у розмірах при розриві аневризми у черевну порожнину. Однак, ця характерна тріада симптомів /колапс, біль і пульсуючі утворення у животі/ спостерігається лише у 34,6% хворих. Колапс або шок у хворих з розривом аневризм черевної частини аорти обумовлені великою крововтратою, особливо небезпечною при розриві аневризми у вільну черевну порожнину. Розрив аневризми черевної частини аорти в заочеревинний простір звичайно протікає у два періоди. Перший, бурхливий період клінічних проявів розриву аневризм змінюється періодом вдаваного благополуччя, обумовленого тампонадою розриву стінки аорти. Цей період може тривати протягом декількох годин або доби. Розрив аневризми в органи травного тракту характеризується розвитком клініки шлунково-кишкової кровотечі, вираженим болем у животі. При розриві аневризми черевної частини аорти у нижню порожнисту вену розвивається клініка прогресуючої правошлункової недостатності. Серед інших клінічних проявів розриву аневризм черевної частини аорти відзначають перитонеальні ознаки (13,3% хворих), блювоту (у 8%), понос і ішемію нижніх кінцівок (4%). Ультразвукова ехолокація ускладнених аневризм черевної частини аорти має високу діагностичну цінність. Методика ультразвукової діагностики включає подовжнє і поперечне сканування черевної частини аорти. Характерною ознакою розриву аневризми черевної частини аорти при ультразвуковому скануванні є наявність гематоми у заочеревинному просторі. На розрив аневризми вказує також наявність дефекту в стінці аневризми і рідини у черевній порожнині. Показання до невідкладної операції при розриві аневризми черевної частини аорти є абсолютними. Тому, хірургічна тактика при встановленому розриві аневризми повинна бути активною, спрямованою на зупинку кровотечі, боротьбу із шоком і виконання реконструктивної операції. Хірургічний доступ при оперативному лікуванні розриву інфраренальної аневризми черевної частини аорти повинний займати мінімальний відрізок часу, забезпечити вільний підхід до аорти, аневризми та здухвинних артерій. При ускладнених інфраренальних 128 аневризмах черевної частини аорти значних розмірів застосовується серединна лапаротомія від мечоподібного відростка до лобка. Хірургічне лікування розривів інфраренальних аневризм черевної частини аорти може бути радикальним або паліативним. При застосуванні цих операцій варто прагнути того, щоб складність їхнього виконання була мінімальною, а час оперативного втручання - максимально коротким. При радикальному лікуванні розриву аневризм черевної частини аорти необхідна наступна послідовність операційної техніки: виділення і накладення затисків на черевну аорту проксимальніше і дистальніше від аневризми, подовжнє розсічення аорти по передній стінці, видалення тромбів, формування проксимального анастомозу без перетинання задньої стінки черевної частини аорти. Бранши протеза анастомозують із зовнішніми здухвинними або загальними стегновими артеріями. Таким чином, оперативне лікування або ендопротезування аневризми черевної частини аорти доволяє при планових операціях досягти у більшості випадків добрих результатів. При розривах аневризми черевної аорти результати значно гірші, і летальність досягає у спеціалізованих відділеннях від 30 до 50 відсотків. Тому необхідно більш раннє виявлення аневризми і планове оперативне лікування або ендопротезування. 15. ТРОМБОЗИ ТА ЕМБОЛІЇ МАГІСТРАЛЬНИХ АРТЕРІЙ 129 Гостра артеріальна непрохідність - раптове припинення кровотоку по артерії у результаті тромбозу, емболії або спазму. Основними причинами тромбозу є атеросклероз і ендартеріїт, емболій - захворювання серця. Захворювання, за яких можливі емболії, мають назву ембологенні захворювання. ЕТІОЛОГІЯ. Виявлення ембологенного захворювання важливе для діагностики емболії, а також вибору методів хірургічного і консервативного лікування. У 80-93% хворих (за даними В.С.Савельєва) (I987) причиною емболії артеріальних судин великого кола кровообігу є захворювання серця з утворенням у його порожнинах тромбів: ішемічна хвороба серця (гострий інфаркт міокарда, дифузійний і постінфарктний кардіосклероз, аневризми серця), ревматичні пороки клапанів - переважно мітральний стеноз, септичний ендокардіт. У більшості хворих з емболіями артеріальних судин відзначаються порушення ритму серцевих скорочень, найбільш часто у вигляді миготливої аритмії. Ембологенні тромботичні маси знаходяться, як правило, у лівому передсерді (при мітральних пороках) і у левому шлуночку (при кардіосклерозі, інфаркті міокарда, аневризмах шлуночка). Відрив внутрісерцевого тромбу відбувається нерідко при посиленні серцевої діяльності, часто внаслідок застосування серцевих глікозидів, емоційного і рухового порушення, після дефібриляції з метою усунення аритмії. Підвищення фібрінолітичної активності крові може сприяти фрагментації і відривові тромбу. Серед позасерцевих ембологенних захворювань перше місце займають аневризми аорти, магістральних артерій. Рідше причинами емболій бувають пневмонії, пухлини легень. Звичайно емболи оклюзують магістральні судини в області біфуркацій і відходження великих гілок. Серед емболій артерій найчастіше спостерігаються емболії стегнової артерії, загальної здухвинної артерії, біфуркації аорти, підколінної артерії, плечової артерії в області відходження глибокої артерії плеча, а також у місці її біфуркації, рідко пахової або підключичної артерій. ПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМУ ГОСТРОЇ ІШЕМІЇ. У результаті гостро виниклої закупорки магістральної артерії розвивається спазм периферійних артерій, що ускладнює можливість коллатерального кровообігу. Внаслідок стазу крові, гіпоксії та аноксії, змін судинної стінки і системи крові, що згортається, розвивається тромбоз у проксимальному /тромб "наїзник"/ і у дистальному /продовжений тромб/ напрямках стосовно місця первісної оклюзії. Кордони тромбозу звичайно обмежені місцями відходження великих гілок, у яких зберігається кровоток. На початковій стадії тромб не спаяний з артеріальною стінкою і відносно легко може бути вилучений. У наступному тромботичний процес поширюється на її бічні гілки, м'язові артерії. Розвивається запальна реакція судинної стінки. Внаслідок метаболічних змін у тканинах виникають мікро- і макроагреганти формених елементів крові, тромбози у м'язових і навіть магістральних венах - 5-6% хворих /В.С.Савельєв із соавт., I987/. Поширення тромботичного процесу на мікроциркуляторні і венозне русло - надзвичайно несприятлива прогностична ознака, що у кінцевому рахунку призводить до розвитку необоротних змін у тканинах кінцівок. Гостра непрохідність магістральних артерій призводить до розвитку аноксії /гіпоксії/ і порушенню усіх видів обміну у тканинах. У результаті переходу аеробного окислювання в анаеробний розвивається метаболічний ацідоз, у тканинах накопичується надлишкова кількість недоокислених продуктів обміну, з'являються активні ферменти, наприклад, кініни, "ішемічний токсин". Виникає порушення проникності клітинних мембран, загибель м'язових клітин. Внутрішньоклітинний калій і міоглобін накопичуються у міжклітинній рідині, потрапляють до загального кровотоку і розвиваються гиперкаліємія і "міоглобіновий нефроз". При важкій тривалій ішемії кінцівки з'являється субфасціальний набряк м'язів, обумовлений порушенням проникності клітинних мембран і іонної рівноваги. М'язи кінцівок укладені в щільні фасціальні і кістково-фасціальні піхви, і їх здавлення при набряку збільшує порушення кровотоку у тканинах. Це може призвести до некрозу цілих груп м'язів, особливо після відновлення кровотоку у магістральних артеріях, оскільки набряк ішемізованих м'язів різко збільшується після операції. 130 Зміни центральної гемодинаміки, зокрема зниження артеріального тиску, погіршення показників серцевої діяльності /зниження ударного обсягу, серцевого індексу, підвищення загального периферичного опору/, погіршують і без того порушений місцевий кровообіг. Чутливість до аноксії /гіпоксії/ окремих тканин різна. У першу чергу настають зміни у нервовій і м'язовій тканинах, у яких необоротні зміни виникають через 10-12 годин аноксії. Шкіра більш стійка до кисневого голодування, необоротні зміни у ній розвиваються майже через 24 години. Розлади кровообігу та ішемічне ушкодження тканин найбільш виражені у дистальних відділах кінцівки. Необоротні зміни у м'язах поширюються набагато проксимальніше, ніж у шкірі. Ішемічне ушкодження окремих м'язових груп може бути різним. КЛІНІЧНА КАРТИНА І ДІАГНОСТИКА. Діагностика емболій периферійних артерій у типових випадках не представляє труднощів і не вимагає застосування спеціальних методів обстеження. Думка про емболію периферичних артерій завжди повинна виникати у тих випадках, коли у хворих із захворюваннями серця і судин /ембологенні захворювання/ виникає раптово сильний біль у животі, кінцівках, з наступним розвитком синдрому гострої ішемії (В.С.Савельєв і соавт. /1987/). До цього синдрому належать такі симптоми : I. Суб'єктивні : I) біль в ураженій кінцівці; 2) почуття оніміння, похолодання, парестезії. II. Об'єктивні : I) зміна кольору шкірних покровів; 2) зниження шкірної температури; З) розлад чутливості; 4) порушення активних рухів у суглобах кінцівки; 5) хворобливість при пальпації ішемізованих м'язів. Болючий синдром при емболіях дуже характерний: біль виникає раптово, швидко наростає, у короткий проміжок часу досягає значної інтенсивності. Іноді спочатку біль з'являється в області локалізації ембола, що особливо характерно для емболії біфуркації аорти. У більшості хворих біль відразу настільки інтенсивний, що порівнюється з відчуттями при ударі хлистом, електричним струмом. Раптовий різкий болючий синдром обумовлений спазмом магістральних артерій і периферійного русла. За 2-4 години зі зняттям спазму інтенсивність болю зменшується. З об'єктивних симптомів дуже характерний колір шкірних покровів кінцівки. З перших хвилин емболії кінцівка блідо-землистого кольору, із прогресуванням ішемії з'являється синюшність, "мармуровий малюнок". Змінюється венозний малюнок кінцівки: підшкірні вени спавші, кров з вен легко видавлюється і вони приймають вигляд "канавок" /симптом "канавки"/. В усіх випадках відзначається зниження шкірної температури. При термографії визначається симптом "ампутації" кінцівки. У перші години емболії настає поверхнева анестезія, більш виражена у дистальних відділах кінцівки. При прогресуванні ішемії послідовно зникає температурна і болюча чутливість. Поступово настають повна поверхнева і глибока анестезії, що є несприятливою прогностичною ознакою. Порушення активних рухів характерно для вираженої ішемії м'язів, однак, іноді з перших хвилин емболії зникають активні рухи по типу болючого акинеза, але більш характерним є прогресування рухових розладів в міру наростання ішемії. У пізній термін з'являється ішемічна контрактура: I) часткова контрактура, за якої пасивні рухи різко обмежені і хворобливі; 2) тотальна контрактура. Свідченням важкої ішемії м'язів є субфасціальний набряк. Основним симптомом артеріальної емболії є раптове зникнення пульсації дістальніше емболії. Безпосередньо вище ембола у перші години відзначається посилена пульсація. На підставі вище перерахованих ознак важливо правильно визначити ступінь ішемії. Запропоновано багато різних класифікацій. У нашій країні одержала поширення класифікація В.С.Савельєва, за якою виділяється три ступені ішемії: 131 IA - почуття оніміння, похолодання, парестезія; ІБ – біль; ІІА – парез; ІІБ – плегія; IIIA - субфасціальний набряк; ІІІБ - парціальна контрактура; IIIB - тотальна контрактура. Залежно від стану коллатерального русла, ступеня зміни реологічних властивостей крові, виразності артеріального спазму, ембологенного захворювання емболії можуть протікати у різних варіантах. В.С.Савельєв зі співавторами /I987/ розробили клінічну класифікацію плину гострої ішемії /схема/. |