хир. Хірургічні_хвороби_посібник_6_курс. Навчальний посібник для студентів та лікарівінтернів вищих медичних навчальних закладів iv рівня акредитації (протокол 3 від 14. 10. 2005р.)
 Скачать 2.37 Mb.
|
|
12. КОНСЕРВАТИВНА ТЕРАПІЯ ОБЛІТЕРУЮЧИХ ЗАХВОРЮВАНЬ Облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок - прояв системного захворювання, пов'язаного з порушенням холестеринового, ліпідного, вуглеводно-енергетичного та інших видів обміну. Лікування цього захворювання повинне бути комплексним, строго індивідуальним, спрямованим на попередження подальшого прогресування захворювання, стимуляцію розвитку колатералів та зменшення ішемії, відновлення глибоких змін у біохімічних процесах як місцевого, так і загального характеру. Атеросклероз - це "вариабельна комбінація змін внутрішньої оболонки (інтими) артерій, що включає нагромадження ліпідів, складних вуглеводів, фібринозної тканини, компонентів крові, кальцифікацію і супутні зміни середньої оболонки (медії) ". На даний час доведена роль механічного ушкодження ендотелію у розвитку атеросклеротичної бляшки, однак роль цього фактора незначна і обмежена лише ушкодженням судини під час операції на артеріях. У більшості випадків розвитку атеросклеротичної бляшки передує клітинна реорганізація судинної стінки з утворенням гетерогенних полів в ендотелії і нагромадженням макрофагів, що при захопленні холестерину перетворюються у пінисті клітки, появою змінених гладком’язових клітин і їхньою проліферацією. Велику роль на початкових стадіях атерогенезу відіграють і формені елементи крові, особливо моноцити і тромбоцити. Моноцити виявляють при цьому схильність до адгезії і проникнення в інтиму, де, розпадаючись, виділяють так названий фактор росту. Останній викликає проліферацію гладком’язових клітин і зміни властивостей мембран, сприяючи тим самим утворенню холестеринових бляшок. Другим важливим фактором, що обумовлює розвиток атеросклерозу, є порушення ліпідного метаболізму. Значення холестеринової інфільтрації було показано в експериментальних роботах С.С.Халатова і Н.Н.Анічкова (1912). Численні епідеміологічні дослідження доводять пряму залежність між збільшенням числа смертей від серцево- судинних захворювань і рівнем холестерину. Виділено дві групи хворих з гіперхолестеринемією: I група - помірне підвищення холестерину (5,2-6,76 ммоль/л); П група - значне підвищення холестерину - (понад 6,76 ммоль/л). На даний час доведено, що різний ступінь атерогенності при порушенні ліпідного метаболізму залежить не тільки від рівня холестерінемії, але також і від якісної зміни циркулюючих ліпідів. Переважно це обумовлено тим, з якими ліпопротеїдами пов'язані ліпіди (їх називають анобілками). Особливе значення в атерогенезі має збільшення так званих ліпопротеїдів низкою щільності - ЛПНЩ і липопротеинов дуже низької щільності - ЛПДНЩ (бета-ліпопротеїди ). На противагу від ЛПНЩ і ЛПДНЩ ліпопротеїди високої щільності ( ЛПВЩ ) (альфа-ліпопротеїди ) володіють антиатерогенною дією. У практичній роботі в тих випадках, коли відомий зміст загальних ліпопротеїдів і ліпопротеїдів високої щільності, розраховують так званий атерогенний індекс: загальні ліпопротеїди - ЛПВШ ЛПВШ Якщо індекс вищий за 4,9, ризик розвитку атеросклерозу значно збільшується. Крім цього, має значення і визначення так званого типу гіперліпідемії (Fredrixon, I967). Виділяють п'ять типів. Другий тип поділяється на ІІА й ІІБ залежно від змісту В- ліпопротеїдів або підвищення бетта і пребетта-ліпопротеїдів. Найбільше атерогенними є II та Ш типи гіперліпідемії. Прогресуванню атеросклерозу можуть сприяти й інші фактори, у тому числі й ендокринні. Так, атеросклероз розвивається у жінок дітородного періоду рідше, ніж у чоловіків, але після настання менопаузи число захворювань у цих групах вирівнюється. На підставі отриманих даних розроблена схема консервативної терапії облітеруючого атеросклерозу артерій нижніх кінцівок, яку можна розділити на такі групи: 114 1) речовини, що впливають на ліпідний обмін, - антисклеротичні препарати, вітаміни, ферментні препарати, препарати антисклеротичної терапії; 2) нейротропні засоби, що блокують різні ланки афферентної та еферентної іннервації периферійних судин, - адренолітики, гангліоблокатори, місцевоанестезуючі та інші препарати; 3) спазмолітичні і судинорозширючі засоби; 4)речовини, що впливають на систему крові, що згортається; 5)дезагрегантні препарати; 6) протизапальні та антигістамінні препарати. Для зменшення змісту холестерину, ліпопротеідів низької і дуже низької щільності, триглецерідів велике значення має дієта. Хворим варто обмежити споживання тваринних жирів, м'яса і м'ясних продуктів, цукру, яєць, віддаючи перевагу молочним та рослинним продуктам. 115 Для усунення гіперхолестеринових і інших порушень ліпідного обміну застосовуються різні препарати: I) холестерамін, по 10,0 - 20,0 на добу протягом місяця; 2) бетаситостерін по 3,0 х 3 рази на добу протягом місяця; 3) ловастатин, лескол, мевакор, зокор по 1т. х I раз на день; 4) продектін (пармідін) по 0,5 х 3 рази на день протягом 1-3 місяців. Ці препарати гальмують синтез холестерину і прискорюють метаболізм і виведення ліпідів з організму. При важкому плині гіперхолестерінемії, особливо сімейного характеру, показане застосування методу екстракорпорального лікування - плазмоіммуносорбція з застосуванням іммуносорбентів, що дозволяє видалити ліпопротеїди селективно, переважно ЛПНЩ і ЛПОНЩ, що значно знижує атерогенність плазми. У комплекс медикаментозної терапії для зменшення процесів переокислювання ліпідів призначаються токоферол по 0,1 х 3 рази на день протягом місяця і пиридоксин по 0,005 х 3 рази протягом 15 днів. Порушення кровообігу і гіпоксія тканин незмінно супроводжуються розвитком ендогенного гіповітамінозу, дісфункцією ферментних систем. Тому у комплекс медикаментозної терапії включаються вітаміни групи В 6 , В 1 , В 12 , В 15 , вітамін Е, Р-рутин, кварцетин. У терапії судинних розладів широко застосовується вітамін РР ( нікотинова кислота ) і її препарати - компламін, ксантинола нікотинат. Особливістю препаратів нікотинової кислоти є здатність їх впливати на ліпідний обмін і знижувати рівень холестерину. Досить важливою властивістю нікотинової кислоти і її препаратів є її судинорозширювальна дія. Ці препарати призначаються протягом місяця з повторенням курсу лікування 3-4 рази на рік. У комплексному консервативному лікуванні застосовуються такі препарати судинної терапії - алоє, фібс, солкосеріл, актовегін. Для боротьби із судинним спазмом використовуються препарати, що діють безпосередньо на гладкі м’язи судин: папаверін, Но-шпа, нікошпан, ніковерин і ін. Кровообіг у кінцівці керується також специфічними регуляторами, частина з яких належить до групи кінінів, простагландинів. До таких препаратів належить вазапростан, андеколін, дильмінал. Призначення цих препаратів курсове по 15-20 днів 2х3 рази на рік. Лікування хворих із критичною ішемією кінцівок на тлі оклюзії дистального артеріального русла являє складну проблему ангіології і судинної хірургії. При ураженні артерій гомілки і стопи виконання реконструктивної судинної операції обмежено через погані "шляхи відтоку" ураженої кінцівки. У цій ситуації різко зростає роль консервативної терапії з застосуванням високоефективних препаратів, здатних значно зменшити явища критичної ішемії. На даний час найбільшою мірою відповідає цим вимогам препарат простагландіну Е 1 , що випускається фірмою «ШВАРЦ ФАРМА» за назвою вазапростан. Уже накопичений великий клінічний матеріал по застосуванню цього препарату у хворих із критичною ішемією. При критичній ішемії він використовується в якості монотерапії, як для передопераційної підготовки (Покровський А.В. із соавт.), так і у післяопераційному періоді для профілактики ранніх тромбозів (I.D.Gruss із соавт. ) і зменшення проявів ішемії. Діючою речовиною вазапростану є простагландін Е 1 . З появою вазапростана різко розширилися можливості порятунку кінцівки у пацієнтів з діабетичною мікро- та макроангіопатією нижніх кінцівок ( H. Stiegler із соавт. ). Останнім часом вазапростан також став використовуватися у комплексному лікуванні хворих з "перемежованою кульгавістю " (Р. Scheffler із соавт., W..Нерр із соавт.). Отримані клінічні результати значно перевершують результати вже відомих судинних препаратів (солкосеріл, пентоксифіллін і ін. ). Вазапростан (окислений метаболіт поліненасиченої жирної кислоти - діогомо-гамма- ліноленовой кислоти, що є складовою частиною фосфоліпідів клітинної мембрани) - ендогенна речовина з високою біологічною активністю. Існує припущення, що вазапростан так само як і кініни, бере участь у живленні енергією працюючих м'язів (можливо, що кініни діють шляхом запуску синтезу простагландинів). Біотрансформація вазапростану відбувається переважно у легенях. Він має винятково короткий період життя (кілька секунд), 116 тому він діє здійснюється лише під час інфузії. Однак, регулюючи і модифікуючи процеси синтезу інших гормонів і медіаторів, вазапростан має пролонгуючу дію. Широке застосування вазапростану у клінічній практиці стало можливим тільки після одержання його стабільної форми - препарату Вазапростан. Препарат містить ПГЕ 1 (альпростадил за міжнародною класифікацією 1NN) у суміші з альфа-циклодекстріном (циклічним олигомером глюкози). Основним обґрунтуванням застосування цього препарату для лікування хворих хронічним порушенням кровообігу нижніх кінцівок є зменшення взаємодії клітин крові із судинною стінкою. Однак, у наступному виявлено багато інших механізмів дії вазапростану, що обумовлюють, зокрема, його пролонговану дію. Можна сказати, що розробка лікарських засобів на основі використання біологічного ефекту простагландинів – це новий принцип фармакотерапії хронічних порушень кровообігу нижніх кінцівок. Чим саме викликана досить швидка терапевтична дія вазапростану у хворих з важкими стадіями артеріальної недостатності кінцівок? У першу чергу це пов’язано із вивільненням вільних радикалів кисню і лізосомальних ферментів (наприклад, бета-глюкуронідази ) з активованих в умовах ішемії лейкоцитів (нейтрофилов), тобто субстанцій тканини, що ушкоджена. У значній мірі цей ефект обумовлений зменшенням адгезії нейтрофілів до судинної стінки. Вазапростан є могутнім блокатором активації тромбоцитів, яка викликається АДФ, тромбіном або коллагеном in vitro і vivo . У результаті знижується агрегація тромбоцитів і особливо їхня адгезія до ендотелію. Зниження агрегації обумовлене, зокрема, гальмуванням синтезу тромбоксана, зменшенням кількості іонів кальцію, а також блокадою активації протеінкінази С. Вазапростан зменшує також виділення з тромбоцитів бета-тромбоглобуліну, серотоніну й АДФ. Наслідком цих процесів є зниження ризику пристінкового тромбоутворення. Вазапростан робить також системний вплив на гемостаз шляхом активації тромболізісу (через стимуляцію активатора плазміногену). Він також підвищує фібрінолітичну активність фібробластів пропорційно кількості введеного препарату. Поліпшення мікроциркуляції під впливом вазапростану відбувається завдяки підвищенню здатності ерітроцитів до деформації, зменшенню їхньої агрегації і зниженню в'язкості крові. Природним наслідком цих процесів є інтенсифікація транскапілярного обміну, що поліпшує біодоступність кисню і глюкози. При цьому в ішемізованих тканинах зменшується метаболічний ацідоз, про що свідчить значне зниження артеріо-венозної різниці по лактату і пірувату. Поліпшенню кровообігу у мікроциркуляторній зоні сприяє, вочевидь, також розширення артеріол, прекапілярних сфінктерів і посткапиллярних венул. У першу добу лікування відзначається посилення антикоагуляційного потенціалу крові й активація фібрінолізу. Гіпокоагуляційні зрушення, що супроводжуються підвищенням рівня плазміногену, відбувалися на тлі вираженої активації калликреін-кінінової системи. Надалі спостерігається стабілізація змін в основних ланках гемостазу одночасно зі зниженням агрегації тромбоцитів і еритроцитів. Показники в'язкості крові при цьому практично не змінювалися. Зафіксована також збалансована активація вазорегуляторних систем і зниження коефіцієнту тромбоксан-простациклін (особливо на початку лікування ). Якщо вищенаведені механізми дії вазапростану обумовлюють, головним чином, його безпосередній клінічний ефект, то існує ще ряд областей, вплив на які дозволяє одержати пролонговану дію препарату. Мова йде про вплив на деякі патогенетичні механізми атеросклерозу, такі як придушення мітотичної активності і зниження проліферації гладком’язових кліток у судинній стінці (цей процес стимулюється дезоксикортикостероном і АКТГ). При цьому зменшується утворення екстрацеллюлярного матриксу. Знижується також синтез коллагену і глюкозаміноглікана. Вазапростан впливає на ліпідний обмін, сприяючи збільшенню захоплення холестерину ЛПНЩ, що відповідають рецепторами у печінці. При цьому збільшується зміст антиатерогенних ліпопротеїдів високої щільності. Вазапростан, окрім того, підвищує рівень білку у м'язах і гальмує процеси їхнього 117 розщеплення, підвищує чутливість до інсуліну, сприятливо впливає на метаболізм амінокислот, сприяє більш активному окислюванню глюкози. Значно підвищує вимоги до застосування фармпрепаратів у хворих на хронічні порушення кровообігу нижніх кінцівок наявність у них супутньої ІХС. Вазапростан (при дотриманні схеми введення, що рекомендується) трохи знижує діастолічний тиск у лівому шлуночку серця при легкому збільшенні його скоротності. Володіючи антиадренергічною дією він також збільшує коронарний кровообіг, знижує кількість норадреналіну і тим самим знижує його позитивні інотропний і хронотропний ефекти. Обмеженням для застосування вазапростана є лише важка патологія серця, зокрема нещодавно перенесений інфаркт міокарду. Лікування вазапростаном проводиться за наступною схемою. Внутріартеріальна терапія вазапростаном: розчинити вміст ампули сухої речовини вазапростану (еквівалентно 20 мкг альпростадила ) у 50 мл фізіологічного сольового розчину. На підставі існуючої інформації внутріартеріальне лікування вазапростаном можна проводити за наступною схемою дозування: якщо немає інших розпоряджень, половину ампули вазапростану (10 мкг альпростадила) вводити внутріартериально протягом 60-120 хв. при використанні пристрою для інфузії. За необхідності, особливо при наявності некрозів і при задовільній переносимості, дозу можна збільшити до однієї ампули ( 20 мкг альпростадила ). Це дозування звичайно застосовується для однієї щоденної інфузії. Якщо внутріартеріальна інфузія проводиться через катетер, у залежності від переносимости і ваги захворювання рекомендується доза у 0,1-0,6 мг на кг ваги тіла за хв. із введенням препарату протягом 12 годин при використанні пристрою для інфузії (еквівалентно 1/4-1/2 ампулам вазапростану). Внутрішньовенна терапія вазапростаном: на підставі наявної інформації за відсутності інших розпоряджень внутрішньовенну терапію вазапростаном можна проводити за наступною схемою дозування: розчинити вміст 2-х ампул сухої речовини вазапростана ( 40 мкг альпростадила ) у 50-250 мл фізіологічного сольового розчину і вводити отриманий розчин внутрівенно протягом 2-х годин. Ця доза застосовується двічі на день внутрівенно. Можливий інший варіант: 3 ампули вазапростана ( 60 мкг альпростадила ), розчинені у 50-250 мл фізіологічного сольового розчину, можна вводити інфузійно внутрівенно протягом 3 годин один раз на день. При облітеруючому атеросклерозі на тлі гіперкоагуляції та органічних змін судин є всі умови для внутрісудинного тромбоутворення. Тому в арсеналі лікувальних заходів важливе місце приділяється антикоагулянтам прямої і непрямої дії. Дози цих препаратів підбираються індивідуально для підтримки протромбинового індексу на рівні 50-60%. Після операції рекомендується постійний прийом цих препаратів. У комплекс лікування облітеруючого атеросклерозу включаються дезагрегантні препарати – плавікс, реополіглюкін, реоглюман, ацетилсаліцилова кислота, курантіл, агапурін, трентал і ін., опромінення крові гелій-неоновим лазером, шляхом уведення світовода у вену або опромінення крові у флаконі, попередньо забраної у хворого. Останнє сприятливо впливає на реологічні властивості крові, поліпшує мікроциркуляцію, викликає активацію аеробного циклу енергетичного обміну. Плавікс є антитромбоцитарним засобом, що селективно стримує приєднання АДФ до його рецептора на тромбоцитах, що блокує наступну АДФ-індуцьовану активацію гликопротеїнового комплексу ГП IIb/IIIa, гнітячи у такий спосіб агрегацію тромбоцитів. Для зниження збудливості центральної нервової системи застосовуються "малі транквілізатори" - мепрабамат, еленіум, седуксен, реланіум. У періоди загострення облітеруючого ендартеріїту призначається неспецифічна протизапальна терапія - бутадіон, реопірін, метіндол, гормональні препарати - преднізолон, гідрокортизон. При загостренні захворювання хворі госпіталізуються до спеціалізованих судинних або хірургічних відділень, де проводиться інтенсивна терапія із застосуванням препаратів внутрівенно або внутріартеріально через катетери, встановлені у нижню надчеревну артерію 118 або пункційно у стегнову артерію. У періоди ремісії хворим призначається підтримуюча терапія, що включає ангіопротектори, дезагреганти, спазмолітики, антикоагулянтні препарати, змінюючи їх щомісяця, під контролем ліпідограми, коагулограми. До комплексу лікування облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок входять фізіотерапевтичні методи лікування: сірководневі, радонові, йодобромні, нафталанові, скипідарні ванни, що нормалізують обмін речовин, судинний тонус, поліпшують процеси нейрогуморальної регуляції, насичення крові киснем. Призначаються курси УФО уражених ділянок шкіри, попереку і нижніх кінцівок. На поперекову область для поліпшення трофіки поперекових вегетативних гангліїв призначається ДДТ, індуктотермія, що сприяють розширенню коллатеральних судин. Електрофорез нікотинової кислоти, гепарина, трипсину, гангліоблокаторів на нижні кінцівки поліпшує кровообіг у кінцівці. Магнітотерапія робить сприятливий клінічний ефект при облітеруючих захворюваннях. Лікування проводиться апаратом Полюс-1. Курс лікування 10 сеансів. У післяопераційному періоді через 6 місяців після операції рекомендується санаторно- курортне лікування, із застосуванням природних сірководневих або радонових ванн (Хмельники, Біла Церква, Миронівна, Північний Кавказ, Цхалтубо). Комплексна консервативна терапія облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок з урахуванням стану ліпідного обміну, центральної і периферичної гемодинамики, спрямована на зменшення явищ прогресування атеросклерозу, нормалізації функції згортаючої і протизгортаючої систем крові, поліпшення реологічних властивостей крові, дозволяє одержати гарні результати лікування цих захворювань. Застосовуючи комплекс змальованої терапії, у пацієнтів з П-м ступенем ішемії вдається призупинити прогресування захворювання і домогтися позитивного результату у 75 %. Такий самий комплекс лікування застосовується у хворих, які перенесли реконструктивні операції на судинах нижніх кінцівок. Це дозволяє поліпшити результати на 10-12% у порівнянні з групою хворих, що не одержують такого лікування. Таким чином, у лікуванні облітеруючого атеросклерозу артерій нижніх кінцівок необхідно враховувати стан ліпідного і вуглеводно-енергетичного обміну, ступінь ішемії кінцівки і проводити лікування, спрямоване на корекцію порушень різних видів обміну. Лікування повинне бути комплексним і постійним. |