хир. Хірургічні_хвороби_посібник_6_курс. Навчальний посібник для студентів та лікарівінтернів вищих медичних навчальних закладів iv рівня акредитації (протокол 3 від 14. 10. 2005р.)
 Скачать 2.37 Mb.
|
|
I. Перехресне стегново-стегнове шунтування. Принцип операції перехресного стегново-стегнового шунтування полягає у використанні при однобічної аорто-здухвинній оклюзії прохідної здухвинної артерії у кровопостачанні обох нижніх кінцівок ( Vetto , I966). Незважаючи на удавану простоту перехресного стегново-стегнового шунтування, багато етапів техніки операції мають свої особливості, ретельне дотримання яких гарантує успіх. Доцільно дотримуватись наступної послідовності операції: 1) виділення стегнової артерії на стороні ураження для визначення можливості реконструкції; 2) виділення донорської артерії; 3) електромагнітна флоуметрия; 4) артеріотомія і визначення обсягу додаткової реконструкції; 5) додаткова реконструкція; 6) формування анастомозу на донорській стороні і замочування протеза кров'ю, відновлення кровообігу у донорській кінцівці; 7) проведення протезу у підшкірному тунелі; 8) анастомоз на стороні поразки. Для зручності маніпуляцій загальна стегнова артерія на донорській стороні виділяється на 4-5 мм вище устя глибокої артерії стегна. Розріз артерії довжиною 10-12 мм робиться по передньо-внутрішній стінці загальної стегнової артерії безпосередньо вище устя глибокої артерії стегна. За необхідності додаткової реконструкції артеріотомія продовжується на глибоку або поверхневу стегнові артерії. Судинний протез (Д-10 мм) зрізується під кутом 60°. Формується анастомоз між протезом і стегновою артерією кінець у бік. Якщо проводиться додаткова реконструкція, то з протеза викроюється шматок для пластики устя глибоких або поверхневої стегнових артерій. Після просочування протеза кров'ю він віджимається над анастомозом, відновлюється кровоток по донорській артерії, протез проводиться на протилежну кінцівку, формується анастомоз "кінець-бік" (за необхідності з додатковою реконструкцією на стороні ураження). II. Підключично-стегнове шунтування Техніка операції підключично-стегнового шунтування полягає у наступному. Після ревізії стегнових артерій розрізом нижче і паралельно ключиці оголюється підключична артерія. Малий грудний м'яз не перетинається, а відтягується до середини. Для зручності маніпуляцій під час формування анастомозу підключичну артерію виділяють на протязі 107 4-5 см. Виконується артеріотомія передньо-нижньої стінки підключичної артерії довжиною близько 10-12 мм. Судинний протез зрізається під кутом 60° і підшивається кінець у бік підключичної артерії таким чином, щоб кут у 60° був відкритим до западини. У випадках глибокого розташування підключичної артерії та у зв'язку з цими технічними труднощами виконання анастомозу, на задню стінку можна накладати безперервний П-подібний шов, затягуючи його після прошивання всієї задньої губи анастомозу. Кут анастомозу і розташування початкової частини протеза мають принципове значення. Протез повинен відходити від підключичної артерії під кутом 60°, розташовуючись між малими і великими грудними м'язами, поступово віддаляючись від підключичної артерії. Для формування тонеля робиться від одного до трьох додаткових розрізів. Тонель проходить між великими і малими грудними м'язами таким чином, що він виходить з-під великого грудного м'яза на рівні середньої пахвової лінії, де робиться додатковий розріз. У дистальному напрямку тонель формують підшкірно і надфасціально між задньою і передньою пахвовими лініями, перетинаючи реберну дугу по передній пахвовій лінії, далі по передній черевній стінці до стегнової артерії. Таке дугоподібне розташування протеза забезпечує його мінімальну травматизацію під час руху тулуба. Варто звернути увагу на правильний ступінь натягу протеза, тому що надлишковий натяг може призвести до відриву проксимального анастомозу, тромбозу підключичної артерії. Послідовність етапів операції. Першим накладається анастомоз з підключичною артерією, протез просочується кров'ю, віджимається дистально анастомозу, відновлюється кровоток по підключичній артерії, тільки після цього протез проводиться у канал. Цієї умови необхідно дотримуватися, тому що довгий тоннель у підшкірній клітковині не дренується, перипротезна гематома довгостроково розсмоктується, створюючи утруднення для вживляння протезу. У випадках біфуркаційного шунтування після формування обох анастомозів робиться додатковий розріз над пупартовою зв'язкою, виконується Т-образний анастомоз, додаткова бранша протеза проводиться над лоном на протилежне стегно. Для забезпечення успіху операції необхідно ретельно виконати за необхідності додаткову реконструкцію в області дистального анастомозу, що збільшує об'ємний кровоток по шунті і зменшує імовірність тромбозу. Підключично-стегнове шунтування, незважаючи на технічну простоту і незначну травматичність, несе високий ризик тромбозів у віддалений термін. Причина полягає в тому, що у технічних особливостях операції із самого початку закладені несприятливі фактори. Це поверхневе розташування протеза, що сприяє частій травмі, здавленню під час сну, можливості інфікування при поверхневих нагноєннях. Розташування протеза у підшкірно- жировій клітковині не забезпечує гарного "вживляння" протеза, і як наслідок цього - погане кровопостачання неоінтіми. Довгий протез створює надлишковий опір кровотоку, що в умовах поганої ендотелізації протезу підвищує ризик тромбозу. У зв'язку з цим застосування підключично-стегнового протезу у клінічній практиці повинно бути строго аргументовано. III. Трансмедіастінальне аорто-стегнове біфуркаційне шунтування Одним з рідких варіантів реваскуляризації нижніх кінцівок при двосторонніх аорто- здухвинних оклюзіях є шунтування з висхідного відділу аорти у стегнові артерії. Показанням до такого способу реконструкції є технічні труднощі при високій оклюзії черевної аорти, необхідності одночасної реконструкції гілок дуги аорти. Після звичайної ревізії стегнових артерій виконується подовжня стернотомія. Виділяється висхідний відділ аорти з розкриттям перикардіального мішка. Одночасно інша група хірургів готує стегнові артерії до накладення анастомозів, накладає анастомоз бранші протезу з лівою стегновою артерією, проводить протез по типу перехресного шунта у ліву пахову область, де буде накладений Т-образний анастомоз з аорто-стегновим шунтом. Після виділення висхідного відділу аорти і підготовки передньої стінки аорти до накладення анастомозу виконується бічний віджим аорти, в аорті висікається вікно 0,6 х 1,3 см. Протез зрізається під кутом 60° і підшивається безперервним швом кінець у бік аорти. 108 Знімається затиск, протез просочується кров'ю і знову накладається затиск безпосередньо нижче анастомозу. Тунель для проведення протезу формується у піхві прямого м'яза живота, а дистальніше пупка - у підшкірно-жировій клітковині у напрямку до правої стегнової артерії, з яким накладається анастомоз. В аорто-стегновий шунт вшивається кінець у бік перехресний шунт. Ендоваскулярні втручання у лікуванні облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок. Останніми роками у реконструктивній хірургії судин нижніх кінцівок одержав широке поширення метод ендоваскулярноі дилатації, запропонований вперше у 1964 році Dotter і Juakins. Вони запропонували розширювати просвіт оклюзованої артерії системою коаксіальних катетерів. У 1974 р. Grimtriy запропонував двухпросвітний балонний катетер, що витримує тиск до 8 атм., а діаметр балонів від 2 мм до 10 мм. Тиск у балончику створюється спеціальним шприцем з манометром. При ендоваскулярній дилатації відбувається розширення судини і відновлюється її прохідність. Механізм дилатації полягає у компресії і імпресії атероматозної бляшки балонним катетером, а також розриві інтими і медії з наступним заповненням розривів фібрином і тромбоцитами з утворенням неоінтими. Ендоваскулярна балонна дилатація застосовується як ізольоване втручання і у сполученні з реконструктивними операціями. Рентгенендоваскулярна дилатація показана при коротких сегментарних стенозах магістральних артерій за відсутності патологічних змін периферійних судин. Рентгенендоваскулярна дилатація при стенозах або оклюзії загальних здухвинних артерій і проксимального відділу зовнішньої здухвинної артерії виконується шляхом ретроградного доступу через стегнову артерію. Пунктується стегнова артерія, проводиться провідник, по якому у зону стенозу вводиться балонний катетер, що відповідає діаметрові судини. При ураженні дистальної частини зовнішньої здухвинної артерії, внутрішньої здухвинної, загальної стегнової і початкового відділу поверхневих стегнових артерій дилатаційний катетер проводиться через протилежну стегнову артерію або через плечову артерію. До дилатації вимірюють градієнт тиску. Градієнт тиску понад 20 мм рт.ст. свідчить про гемодинамічно значний стеноз. Після дилатації в артерію вводиться розчин гепарину, катетер видаляється, призначається гепарин по 5000 Од. х 4р. в/м, або клексан 0,2 мол х I р. у добу, а у подальшому переходять на антикоагулянти непрямої дії (до 6 місяців). Багатьом хворим з ураженням аорто-здухвинного і стегново-підколінного сегментів можливо виконати комбіновані операції: інтраопераційну балонну дилатацію здухвинно- стегнового сегменту у сполученні з реконструктивною операцією на стегново-підколінному сегменті. Показанням до інтраопераційної дилатації здухвинного сегменту є стенози та оклюзії цього сегмента, зв'язані з тромбозом на тлі стенозу. Такі втручання виконуються у такий спосіб. Після виділення загальної стегнової артерії проводиться електромагнітна флоуметрія і електроманометрія з визначенням градієнта тиску. Якщо градієнт тиску вищий за 20 мм рт.ст., то показана ділатація аорто-здухвинного сегменту. Після артеріотомії загальної стегнової артерії і ревізії поверхневих і глибокої стегнових артерій, через артеріотомічний отвір проводиться провідник, а по ньому балонний ділатаційний катетер, балончик встановлюється у зоні стенозу. Якщо був тромбоз здухвинного сегменту на тлі стенозу, то попередньо тромботичні маси віддаляються зондом Фогарті. За коротких оклюзій проводиться реканалізація бужами діаметром 2, 4, 6 мм, потім - дилатація балонним катетером. Після відновлення прохідності аорто-здухвинного сегменту виконується реконструкція стегново-підколінного сегменту (стегново-підколінне шунтування або профундопластика). Застосування інтраопераційної балонної ділатації аорто-здухвинного сегменту у комбінації з реконструктивними операціями на стегново-підколінному сегменті дозволяє уникнути травматичних аорто-стегнових шунтувань і значно розширює можливості відновлення кровообігу у кінцівці хворих літнього і старечого віку. 109 СТЕГНОВО-ПІДКОЛІННІ ОКЛЮЗІЇ У залежності від локалізації, особливостей плину захворювання виділяють 5 типів атеросклеротичного ураження стегново-підколінного сегменту: I тип - ізольована оклюзія поверхневої стегнової артерії; II тип - оклюзія поверхневої стегнової артерії і стеноз глибокої артерії стегна; III тип - оклюзія поверхневого і різного ступеня ураження підколінної та глибокої артерії стегна; IV тип - оклюзія поверхневої стегнової та підколінної артерій; У тип - ізольована оклюзія підколінної артерії. Найбільш сприятливим є плин I типу оклюзії, що зустрічається у 15-20% хворих стегново-підколінними оклюзіями. Компенсація кровообігу залежить від індивідуальних особливостей будівлі глибокої артерії стегна і стану периферійного русла. Оклюзії II - III типів - розповсюджені ураження стегново-підколінної зони. При II типі ураження артерій відзначено у 25%, зі збільшенням ступеня ураження глибокої артерії стегна зростає частота декомпенсованих стадій. При IV типі оклюзії у 60% хворих має місце ураження артерій гомілки. Ішемія кінцівки швидко прогресує. У хворих з IV типом оклюзії ураження підколінної артерії бувають різними, оклюзія поверхневої стегнової артерії, як правило, обмежена дистальною треттю. При IV типі ураження практично немає оклюзії артерії гомілки. Ступінь ішемії корелює зі ступенем ураження підколінної артерії. При природному плині у хворих з IV типом оклюзії через 5 років виникає гангрена кінцівки. Ізольовані оклюзії підколінних артерій (V тип) спостерігаються рідко, у 25% сполучаються з оклюзіями артерій гомілки. Прогноз у хворих з V типом оклюзій вкрай несприятливий. При ізольованих оклюзіях поверхневої стегнової артерії (I тип) захворювання повільно прогресує, хоча у багатьох хворих в анамнезі може бути епізод гострого порушення кровообігу з наступною компенсацією. Розповсюджені ураження стегново-підколінної зони характеризуються бистропрогресуючим погіршенням кровообігу. Першими клінічними ознаками стегново-підколінних оклюзій є симптоми переміжної кульгавості, похолодання, парастезії та оніміння пальців, зниження або відсутність пульсу на артеріях стопи. Реографія, радіонуклідні методи, доплерографія уточнюють ступінь порушення кровообігу у кінцівці. Точна топічна діагностика можлива за допомогою ангіографії, що виконується шляхом пункції стегнової артерії нижче пупартової зв'язки. Хірургічне лікування стегново-підколінних оклюзій При визначенні показань до хірургічного лікування і виборі методу операції необхідно враховувати як вихідний ступінь ішемії, так і варіанти атеросклеротичного ураження, особливості прогресування атеросклерозу. Абсолютними показаннями до операції є III - IV ступені ішемії. У хворих з II ступенем показання відносні, хірургічне лікування може бути рекомендовано хворим молодого віку при мінімальному ризику операції. У хворих з I типом оклюзії показання до операції виникають рідко, операція може бути рекомендована хворим молодого віку, для яких обмеження функції кінцівки дорівнює втраті працездатності. У таких випадках можна рекомендувати стегново-підколінне шунтування. При оклюзіях II типу є високий ризик розвитку декомпенсації. Для осіб старших за 55- 60 років методом вибору варто вважати реконструкцію глибокої артерії. Особам молодого віку можна рекомендувати аутовенозне шунтування з реконструкцією глибокої артерії стегна. У хворих III типом оклюзії є високий ризик розвитку гангрени. У зв'язку з ураженням артерій гомілки, що виключає можливість відновлення прямого кровотоку, більшості хворих показана реконструкція глибокої артерії стегна, можливо у сполученні з мікрохірургічною трансплантацією сальника. Хворим IV і V типами оклюзій показане аутовенозне шунтування, рідкість ураження периферійного русла гарантує тривале функціонування шунта. Реконструктивне втручання доцільно сполучити з поперековою симпатектомією. 110 Аутовенозне шунтування. Виділяють артерію проксимальніше і дистальніше місця оклюзій. Для формування дистального анастомозу виділяють або початкову частину підколінної або дістальну частину поверхневої стегнової артерій у Жоберовій ямці або дистальний сегмент підколінної артерії. Відомі два способи шунтувань артерій кінцівок з використанням великої підшкірної вени: з її реверсією та ортоградне шунтування {in situ ). При реверсійному способі шунтування виділяють велику підшкірну вену. Бічні гілки послідовно перев'язують і перетинають, вену витягають, заповнюючи венозний трансплантат фізіологічним розчином з гепарином, перевіряють його герметичність. Розчин нагнітають під тиском і роблять гідравлічне розширення трансплантанта. Спочатку виконується проксимальний анастомоз. Виробляється подовжня артеріотомія довжиною 1,5-2 см на передньо-медіальній стінці біфуркації загальної стегнової артерії над устям глибокої артерії стегна. Після формування проксимального анастомозу шунт підшкірно проводиться до області дистального анастомозу. Дистальний анастомоз венозного трансплантанта і підколінної артерії виконують звичайно кінець у бік. Аутовенозне шунтування in situ менш травматичне, не вимагає оголення вени. Більшість хірургів перев'язують тільки комуніканти. Вени виділяються в області дистального і проксимального анастомозів, спеціальними інструментами руйнуються клапани. Формується проксимальний, потім дистальний анастомози за допомогою флоуметрії визначають обсяг скидання по венозних гілках, за наявності великого скидання великі гілки перев'язують. Гілки, що залишилися, за необхідності перев'язують за 1-3 місяці після операції. Віддалені результати аутовенозного шунтування залежать від особливостей плину атеросклерозу. Реконструкції глибокої артерії стегна. Застосовують різні способи відновлення кровотоку по глибокій артерії стегна: ендартеректомія з наступною аутовенозною або аутоартеріальною пластикою, аутовенозне шунтування або протезування, переміщення устя глибокої артерії стегна. За відсутності атеросклеротичного ураження глибокої артерії стегна хворим на стегново-підколінні оклюзії рекомендовано виконувати розширення (профундопластику) устя до відходження окружної артерії. Ця пропозиція аргументована вивченням геометрії кровотоку в області розвилки загальної стегнової артерії. Доведено, що устя артерії створює перешкоду збільшенню кровотока, у результаті не досягається збільшення об'ємного кровотоку до необхідного рівня. Операції на глибокій артерії стегна вимагають дотримання наступних принципів: 1) виконання ендартеректомії до незмінної ділянки глибокої артерії стегна; 2) звільнення устя усіх великих гілок, дилятація окружної артерії; 3) розширення устя глибокої артерії стегна. Реконструктивні операції на глибокій артерії стегна доцільно доповнювати поперековою симпатектомією. ОБЛІТЕРУЮЧИЙ ЕНДАРТЕРІЇТ У патогенезі ендартеріїту на даний час загальновизнаною є інфекційно-алергійна концепція. Ендартеріїт виникає на тлі загальної алергійної реакції з явищами первинного або вторинного судинного спазму, що призводить до гіпоксії тканин, знижує швидкість кровотоку. У результаті порушення метаболізму тканин порушується проникність артеріальної стінки, псуються іммунно-біологічні реакції, виникають морфологічні зміни у стінці артерій з явищами продуктивного запалення, проліферацією ендотелію і наступним тромбозом. Зміни трофіки судинної стінки й обмінних функцій сполучної тканини створюють порочне коло, на основі якого прогресують запально-дегенеративні процеси у судинах, сполучній тканині, розвиваються грубі біохімічні зміни у крові, гіперкоагуляція, порушується функція дихальних ферментів. Облітеруючий ендартеріїт, як правило, носить розповсюджений характер, у 87 % вражаються обидві нижні кінцівки. Розрізняють злоякісний плин, характерний для осіб 111 молодого віку, підгострий хвилеподібний і хронічний повільно прогресуючий. Виділяють дві фази захворювання: ремісії і загострення. Останніми роками рідко зустрічаються злоякісні форми плину ендартеріїту, частіше спостерігається хвилеподібний плин з більш-менш тривалими періодами ремісії. У клініці облітеруючого ендартеріїту виділяють продромальну, ангіоспастичну, ангіотромботичну і гангренозну стадії. У залежності від ступеня порушення кровообігу - стадії компенсації, субкомпенсації і декомпенсації. У діагностиці облітеруючого ендартеріїту основне значення мають аналіз анамнестичних даних і звичайне клінічне обстеження, що передбачає дослідження пульсації периферійних артерій, реографію, термографію. Показання до ангіографії виникають при сегментарних ураженнях великих артерій. В умовах поліклініки має значення проведення спеціальних проб: Оппеля, Бурденка (збліднення стоп при піднятті їх під кутом 45°, нерівномірне ціанотичне фарбування при опусканні), проба Панченка (поява болю в ураженій кінцівці при положенні "нога на ногу"), проба Мошковича (повільна поява реактивної гіперемії ), проба Самуельса ( збліднення стоп при рухах у гомілковостопному суглобі ). Основну інформацію про стан кровообігу у нижніх кінцівках можна одержати за допомогою реографії: зниження реографічного індексу, уповільнення швидкості швидкого наповнення, погіршення реографічних показників після виконання фізичного навантаження. Показовими є дані капіляроскопії, вже на ранній стадії захворювання виявляється запустіння капілярів, знижується індекс відкритих капілярів, псується рефлекторна реактивність капілярів на холод і тепло. На першій, продромальній стадії захворювання, немає специфічних симптомів. Переважають загальні симптоми: слабість, пропасні стани, втрата апетиту, швидка стомлюваність, почуття незвичайної втоми при ходьбі. На другій стадії формується типовий ішемічний синдром. При ходьбі виникають парестезії у стопах, біль в ікроножних м'язах, розвивається симптом переміжної кульгавості. Хворі відзначають похолодання дистальних відділів кінцівки, з'являється оніміння стопи, пальців. З об'єктивних симптомів, характерних для П стадії, слід зазначити: зниження температури дистальних відділів кінцівки, блідість шкірних покровів, порушення волосяного покрову, зниження пульсації периферійних артерій. З'являються характерні зміни реограмми: зниження реографічного індексу, погіршення реографічних показників після фізичного навантаження (як результат парадоксальної реакції судин на навантаження), нормалізація реографічних показників після прийому спазмолітиків. В Ш стадії захворювання прогресує ішемічний синдром, з'являються трофічні розлади дистальних відділів кінцівки, зникає периферійний пульс. Для цієї стадії характерний постійний біль у кінцівці. Нічний біль змушує приймати вимушене положення, опускати нижню кінцівку, через що виникає набряк стопи і гомілки. Це збільшує трофічні розлади. У ІV стадії з'являються некрози пальців, гангрена нижньої кінцівки. Розбираючи лікувальну тактику при облітеруючому ендартеріїті, необхідно звернути увагу на те, що сучасна терапія цього захворювання заснована на знанні особливостей плину ендартеріїту і залежить від стадій і фази захворювання. Варто враховувати, що під час загострення різко погіршується кровообіг у кінцівці, аж до розвитку некрозів, з настанням ремісії кровообіг компенсується, і хворий при відповідній терапії може довгостроково знаходитись у стадії ремісії. Отже, медикаментозна терапія облітеруючого ендартеріїту повинна бути постійною, що підсилюється у період передбачуваного загострення і під час загострення. Перша стадія захворювання не діагностується, бо немає специфічних симптомів, тому лікування починають з ангіоспастичної стадії. На цій стадії доцільне санаторно-курортне лікування (радонові ванни, сірководневі ванни, грязі на область поперекового відділу хребта), усунення провокуючих факторів (паління, перевтома), нормалізація режиму, працевлаштування. Проводиться вітамінотерапія, призначаються судинорозширювальні препарати, у період загострення проводиться антиалергічна терапія. Інтенсивну терапію у П стадії потрібно проводити у хворих із тромбоангіїтом Бюргера, для якого на початкових стадіях характерна перевага запального компоненту, мігруючого тромбофлебіту. Хворим 112 проводиться протизапальна терапія, доцільне призначення індометацину (метіндолу), лікування мігруючого тромбофлебіту: флебодіа, детралекс, ендотелон, компреси з гепариновою, бутадіоновою, венорутоновою мазями. Хворим із тривалим анамнезом захворювання необхідно змінювати судинорозширювальні препарати. Доцільно сполучити судинорозширювальну терапію з фізіопроцедурами, оксибаротерапією. У Ш стадії захворювання у період загострення показана госпіталізація. Хворому проводиться інтенсивна судинорозширювальна терапія, призначаються препарати, що впливають на реологічні властивості крові: плавікс, курантіл, вазоніт, трентал, агапурин. Для поліпшення трофіки тканин призначаються вітаміни групи В, нерабол, ретаболіл, проводиться курс лікування солкосерилом, вазопростаном. За показаннями виконуються внутріартеріальні введення судинорозширювальних препаратів. Для зменшення болючого синдрому, що підтримує ангіоспазм, призначають препарати морфіну, застосовують тривалі перидуральні блокади. За відсутності ефекту від судинорозширювальної терапії доцільно виконати на стороні ураження симпаектомію. Основним методом хірургічного лікування хворих на облітеруючий ендартеріїт нижніх кінцівок на даний час є поперекова симпатектомія. Не перебільшуючи значення цієї операції, можна все ж таки стверджувати, що вчасно виконана симпатектомія поліпшує колатеральний кровообіг кінцівок і є цінним методом лікування облітеруючих захворювань артерій як самостійна операція або як доповнення до реконструктивних втручань. Поліпшення кровопостачання дистальних відділів кінцівки після симпатектомії дозволяє робити некректомію і "малі" ампутації в області стопи, створює умови для загоєння рани кукси. Останніми роками при оклюзії артерій гомілки застосовується мікрохірургічна трансплантація великого сальника. Питання про оптимальний термін ампутації і некректомії (одночасно з реконструктивною операцією або через кілька днів або тижнів ) вирішують індивідуально для кожного хворого. Варто віддавати перевагу ощадливій ампутації на тлі нормалізації порушень мікроциркуляції і трофіки тканин. |