хир. Хірургічні_хвороби_посібник_6_курс. Навчальний посібник для студентів та лікарівінтернів вищих медичних навчальних закладів iv рівня акредитації (протокол 3 від 14. 10. 2005р.)
 Скачать 2.37 Mb.
|
|
Кісти. Бронхогенні кісти – частіше розташовуються позаду трахеї або бронхів першого порядку. Вони можуть з'єднуватися з трахеобронхіальним деревом, даючи картину рівня повітря/рідина, іноді імітуючи абсцес. Лікування оперативне з видаленням тканини. Целомічні кісти перикарду — тонкостінні утворення, що розвинулися від дивертикула, який відшнурувався. Змістом кіст є рідина, подібна до перикардіальної. Діаметр кіст коливається від 3 см до 10 см. Типовою ознакою є тінь напівкруглої або напівовальної форми, пов'язана з куполом діафрагми, серцем або передньою грудною стінкою. При багатопроекційному дослідженні вони не відділяються від тіні серця. Контури кіст завжди чіткі. Тільки наявність жирових включень, спайок призводить до нерівності і незграбності контура. Для них характерна передавальна пульсація серця. Вони часто міняють форму при диханні: подовжуються при вдиху, стають пласкими при видиху. В умовах пневмомедіастинума ці утворення виразно відокремлюються від усіх навколишніх органів і тканин смужкою газу. Серйозні диференційно-діагностичні труднощі виникають у випадках, коли кісти досягають великих розмірів. Їх диференціюють з ліпомами, діафрагмальною грижею, осумкованим плевритом, релаксацією куполу діафрагми. 71 Парастернальні грижі. У парастернальних грижах знаходять фрагменти тонкої або товстої кишок, шлунку, сальника, печінки. У тих випадках, коли грижовий мішок містить порожнисті органи, основною ознакою грижі стає поява тіні комірчастого, неоднорідного утворення, пов'язаного з передньою грудною стінкою. Дослідження шлунково-кишкового тракту у таких випадках дає можливість побачити контрастований кишечник або шлунок, розташовані у грижовому мішку. Газ, введений до черевної порожнини, проникає у грижовий мішок, і на його тлі стає добре помітною тінь сальника або фрагмент печінки. Тимоми. Тимома – пухлина переднього середостіння, яка найбільш часто зустрічається, спостерігається переважно у дорослих. Пік появи тимом доводиться на вік між 40 і 50 роками. Клінічно тимоми виявляються ознаками міастенії. Вважається, що міастенія — аутоімунне нервово-м'язове захворювання, яке клінічно характеризується патологічною слабкістю і стомлюваністю довільної мускулатури, і, за загальноприйнятими уявленнями (Drachman D. 1985, Lindstrom J. 2000 та ін.), пов'язане з пошкодженням ацетілхолінових рецепторів (АХР) постсинаптичної мембрани поперечно-смугастих м'язів специфічними комплементфіксуючими антитілами (AT). Перший опис міастенії було зроблено 17 століття (Willis, 1672), але як окрему нозологічну форму її було охарактеризовано на прикінці XIX століття у роботах Wilks, Erb, Goldflam, Jolly, Campbell, Bromwell (1877 1900). Міастенія діагностується з частотою від 0,5% до 5% на 100 000 населення (Osserman До., 1958, Hokkanen Е., 1969, Kurtzke J., 1978). Ця цифра може бути більшою, оскільки є форми захворювання, які протікають легко і хворі не звертаються до лікаря, з іншого боку багато лікарів не діагностують це захворювання у зв'язку з його відносною рідкістю і специфікою клінічних симптомів, з відсутністю «органічної» неврологічної симптоматики. Найбільш поширена у світі класифікація міастенії за Оссерманом (прийнята як міжнародна у 1959 р. у Лос-Анджелесі). Генералізована міастенія Міастенія новонароджених Природжена міастенія Доброякісна з офтальмопарезом або офтальмоплегією Сімейна дитяча Юнацька міастенія Генералізована міастенія дорослих Генералізована міастенія (II тип): легка (IIа) без бульбарних порушень і важка (IIб) з бульварними порушеннями (у деяких варіантах класифікації виділяється також проміжна форма - помірна за важкістю). Гостра блискавична (III тип) Пізня важка (IV тип) З раннім розвитком м’язових атрофій Очна міастенія (тип I) Юнацька Дорослих Найбільш зручною для практичного лікаря є класифікація, запропонована у 1965 році Б.М. Гехтом. Вона враховує характер перебігу захворювання, ступінь генералізації міастенічного процесу, важкість рухових розладів і ступінь їх компенсації на АХЕР препаратах, що допомагає достатньо повно і точно сформулювати діагноз. За характером перебігу: 1) міастенічні епізоди (одноразовий або ремітуюча течія) 2) міастенічні стани (тобто стаціонарна течія) 3) прогресуюча течія 4) злоякісна форма 72 За локалізацією: 1. локальні (обмежені) процеси: очні, бульбарні, лицеві, краніальні, тулубові. 2. генералізовані процеси: - генералізовані без бульбарних порушень - генералізовані і генералізовані з порушеннями дихання. За ступенем тяжкості рухових розладів: легка, середньої важкості і важка. За ступенем компенсації рухових порушень на фоні АХЕР препаратів: повна, достатня і недостатня (погана). Наприклад, діагноз: міастенія, Генералізована форма, прогресуюча течія, середній ступінь тяжкості, достатня компенсація на фоні АХЕП або міастенія, локальна (очна) форма, стаціонарна течія, легкий ступінь тяжкості, хороша компенсація на АХЕП або міастенії, генералізована форма з дихальними порушеннями, прогресуюча важка течія з недостатньою компенсацією на АХЕП Клінічна картина міастенії різноманітна і включає окорухові, бульбарні порушення, слабкість жувальних і мімічних м'язів, слабкість м'язів шиї і кінцівок. Поширеність патологічного процесу на різні групи м'язів може бути вельми варіабельною: від одностороннього птозу до залучення практично всіх довільних м'язів. Птоз у хворих міастенією характеризується асиметрією, динамічністю протягом доби (зменшується вранці і після відпочинку, наростає при фізичному або зоровому навантаженні, переважно у другій половині дня), може спостерігатися то з одного, то з іншого боку у різні періоди часу і супроводжуватися ретракцією протилежного верхнього повіка. Опущення повік наростає при фіксації погляду і рухах очними яблуками в бік, а також після фізичного навантаження (зажмурювання, присідання, ходьба і ін.). Окорухові порушення асиметричні, мінливі при навантаженні, не укладаються в зону іннервації Ш, IV, VI пар черепних нервів. Характерний так званий м'язовий нистагмоїд відхилення очних яблук у крайніх відведеннях при фіксації погляду з поверненням на місце. Диплопія при міастенії посилюється при зоровому і фізичному навантаженні, на яскравому світлі, у другій половині дня (особливо під час перегляду телепередач), більш виражена при погляді удалину (два однакові предмети на вулиці, роздвоєння дороги, сходинок, два телевізори, і т.п.), зменшується після відпочинку з закритими очима і вранці. Рідше може спостерігатися диплопія на всіх відстанях, але практично завжди більш виражена при погляді удалину. Мімічна слабкість - один з основних симптомів міастенії. Вона більш виражена у верхній частині обличчя - кругових м'язах очей, посилюється при повторному зажмурюванні і загальному фізичному навантаженні. Також спостерігаються труднощі при надуванні щік, усмішка «гарчання», рідше - «поперечна» усмішка внаслідок слабкості кругового м'язу рота. Бульбарний синдром характеризується порушеннями ковтання (поперхування, потрапляння рідкої їжі у носові ходи), гнусавістю, дизартрією, рідше - охриплістю голосу і дуже рідко - порушеннями модуляції голосу, які нагадують заїкуватість. Ці порушення можуть досягати крайнього ступеня вираженості - неможливість ковтання і розмови. Але зустрічаються ще й дуже легкі форми бульбарного синдрому - дизартрія або гнусавість тільки при тривалому читанні вголос і ковтання з допоміжними рухами - другий ковток, нахил або поворот голови. Бульбарні порушення також носять динамічний характер - посилюються при мовному, загальному фізичному навантаженні, під час їжі (особливо при прийомі гарячої їжі, пиття), зменшуються після відпочинку. Характерним для міастенії симптомом є слабкість жувальних м'язів - стомлення під час жування, іноді до відвисання нижньої щелепи, хворі під час їжі підтримують щелепу і допомагають собі при жуванні рукою. Слабкість м'язів тулуба і шиї частіше зустрічається у хворих літнього віку. Основні ознаки слабкості м’язів тулуба і шиї: зігнута поза за рахунок слабкості м'язів спини, звисаюча голова за рахунок слабкості задньої групи м'язів шиї. Наявність слабкості м'язів шиї, навіть за відсутності бульбарного синдрому, повинна насторожити лікаря, оскільки часто слідом за цим симптомом розвиваються бульбарні і дихальні порушення. 73 Слабкість м'язів кінцівок може бути «ізольованою» (тобто без інших симптомів міастенії) - так звана тулубова форма (правильніше тулубо-кінцева), а також поєднуватися зі слабкістю довільної мускулатури іншої локалізації. Типові для міастенії: слабкість проксимальных м'язів кінцівок, перевага слабкості розгиначів над згиначами (наприклад, триголовою над двоголовою м'язом плеча), посилення слабкості при навантаженні (неможливість увійти до транспорту після швидкої ходьби або бігу, падіння при спробі піти швидше, підйомі по сходах, при роботі на присадибній ділянці і т.п.), істотне зменшення слабкості вранці і після відпочинку. М'язові групи, які найбільше вражаються: дельтовидний м'яз, триголовий м'яз плеча, здухвинно-поперековий м'яз, але можлива також поява слабкості після навантаження (або посилення її) в інших м'язових групах: розгиначах кистей і стоп, рідше - у двоголових м'язах плеча, чотириголових м'язах стегна, дрібних м'язах кистей, тобто може вражатися практично вся довільна мускулатура кінцівок. Дихальні розлади при міастенії пов'язані з декількома причинами: ослабленням міжреберної мускулатури, діафрагми, рідше з западанням надгортанника внаслідок ослаблення м'язів гортані. Респіраторні порушення у хворих міастенією характеризуються утрудненням вдиху, ослабленням кашльового поштовху, скупченням густої, в'язкої слини, яку неможливо відплюнути і, як правило, неможливо проковтнути. Таким чином, відмінністю всіх симптомів міастенії є динамічність протягом доби, посилення після навантаження, оборотність або зменшення ступеня їх вираженості після відпочинку. Особливий стан - міастенічний криз, при якому з різних причин відбувається різке погіршення стану із порушенням вітальних функцій. Частіше міастенічний криз провокується бронхолегеневою інфекцією (а у ряді випадків є її причиною), і тоді порушення дихання можуть носити змішаний характер. Диференціювати міастенічний криз від інших важких станів, які супроводжуються респіраторними розладами, можна за наявності бульбарного синдрому, гіпомімії, птозу, асиметричного зовнішнього офтальмопарезу, слабкості і стомлюваності м'язів кінцівок та шиї, які зменшуються у відповідь на введення АХЕ препаратів. Слід відрізняти міастенічний криз від холінергічного, який розвивається при надмірній дозі АХЕП. Загальними симптомами кризу є виражена слабкість довільної мускулатури з порушеннями дихання і бульбарним синдромом, психомоторне збудження і порушення свідомості (сопор, кома). Міастенічний криз Холінергічний криз М’-холінергічні (вегетативні) симптоми Сухість слизових, сльозотеча, бронхорея, рінорея Густа слина, рідка слина, мідріаз, міоз Тахікардія Брадікардія Підвищення АТ Зниження АТ Нудота, блювота, кишкова коліка, рідкі випорожнення, поліурія Н - холінергічні симптоми Позитивна реакція на введення АХЕП Погіршення стану при введенні АХЕП Фасцикулярні сіпання м'язів Крампі, тремор кінцівок і тіла Епілептиформні судоми 74 Змішаний (міастенічний + холінергічний) криз зустрічається у хворих міастенією при неправильному прийомі і (або) спочатку вузькому діапазоні терапевтичних доз АХЕП, а також на тлі станів, які викликають загальну або м'язову слабкість різного генезу (інтеркурентні інфекції, соматичні, гормональні порушення, прийом препаратів, які впливають на скоротливу функцію довільних м'язів та ін.). Діагноз міастенії визначається на підставі анамнестичних даних, клінічного огляду, позитивної проби з АХЕ препаратами, електрофізіологічного обстеження, динамічного спостереження. Під час збору анамнезу звертається увага на мінливість симптомів протягом доби, зв'язок їх з навантаженням, наявність часткових або повних ремісій, оборотність симптомів на тлі прийому АХЕ препаратів (на час їх дії) і на тлі адекватної імуносупресивної терапії. Клінічний огляд повинен включати дослідження загального неврологічного статусу, а також перевірку сили довільних м'язів обличчя, шиї, тулуба і кінцівок до і після навантаження (оцінка сили в балах, де 0 - відсутність сили, 5 - сила даної групи м'язів здорової людини з урахуванням статі і віку). Одним з найважливіших клінічних тестів для діагностики міастенії є наявність синдрому патологічної м'язової стомлюваності - наростання симптомів після навантаження. Наприклад, наростання птозу, окорухових порушень при фіксації погляду, після зажмурювання; зниження сили в окремих групах м'язів після повторних активних рухів у досліджуваній кінцівці, присідань або ходьби; поява або наростання мовних порушень при лічбі, читанні вголос і т.п. При цьому не виявляється ніяких симптомів органічної поразки нервової і нервово-м’язової системи (за відсутності супутніх захворювань): немає порушень рефлекторної координаторної сфери, збережена чутливість, у типових випадках відсутня м'язова атрофія, збережений м'язовий тонус. Специфічним тестом для діагностики міастенії є проба з АХЕ препаратами: тензилоном, прозеріном, каліміном. Найчастіше у нашій країні проводять проби з прозеріном (неостігміном). Доза підбирається індивідуально з розрахунку 0,125 мг/кг маси тіла (орієнтування за масою тіла: 1,5 мл при вазі до 70 кг і 2 мл, якщо маса тіла більше ніж 70 кг, або взагалі без урахування маси тіла при вираженій слабкості м'язів кінцівок). Можна вибрати будь-який парентеральний шлях введення препарату, але зазвичай робиться підшкірна ін'єкція. Оцінюють дію препарату за 30 хвилин. Позитивною повною проба вважається при відновленні м'язової сили до 5 балів з компенсацією бульбарних і окорухових порушень, позитивною неповною - при наростанні сили на 2 бали, але без повного її відновлення і (або) збереженні зредукованого бульбарного або окорухового дефекту. Часткова компенсація полягає у виборчій дії АХЕ препаратів на окремі групи м'язів, як правило з наростанням сили довільних м'язів на 1 бал (Гехт Б.М. та ін., 2000). Виправдано виділення сумнівної прозерінової проби, коли простежується деяка позитивна динаміка відносно окремих симптомів (зменшення птозу на 1 мм, деяке збільшення об'єму рухів очних яблук, дещо дзвінкіший голос, враження про деяке наростання сили м'язів кінцівок і т.д.). Сумнівна реакція на АХЕП може зустрічатися і за інших нервово-м'язових захворювань. У таких ситуаціях слід враховувати холінергічні реакції. М-холінергічні реакції: гіперсалівація, сльозотеча, посилення перистальтики кишечника, запаморочення, нудота, рідк івипорожнення, звуження зіниць, уповільнення пульсу і т.п. Н-холінергічні прояви: м'язові сіпання (фасцикуляції), крампи, тремор кінцівок і всього тіла, наростання слабкості довільних м'язів. Якщо діагноз міастенії викликає сумніви, потрібне динамічне спостереження, проведення пробного курсу АХЕП (калімін у поєднанні з препаратами калія, за умови суворого уникання холінергічних реакцій), повторне клінічне і ЕМГ- обстеження. Електроміографічне дослідження проводиться тільки у найбільш ослаблених м'язах (дельтовидний, круговий ока та триголовий). Для виявлення особливостей порушень нервово-м'язової передачі це дослідження проводиться у дистальних м'язах (відвідний м'яз мізинця), при переважно краніобульбарній локалізації процесу - у двучеревному м'язі дна рота. За необхідності коло досліджуваних м'язів може бути розширене у доступних межах. 75 Стимулюється регіонарний нерв з частотою 3 Гц і вимірюється процентне відношення падіння амплітуди 5-ї М-відповіді до першого у серії з 5 стимулів. Ритмічна стимуляція проводиться у початковому стані (на тлі відміни АХЕП протягом 12 годин - 1 доби, у сумнівних випадках – протягом більш тривалого часу), відразу після фізичного навантаження на досліджуваний м'яз або після його тетанізації і за 2 хвилини після навантаження. У типових випадках виявляється декремент амплітуди М-відповіді, що перевищує 10%, з феноменами посттетанічного або постактиваційного полегшення (збільшення амплітуди М-відповіді і зменшення її декремента) і виснаження (падіння амплітуди з наростанням декремента). Велике значення для діагностики має оборотність електрофізіологічних феноменів на тлі АХЕП - наростання амплітуди М-відповіді і зменшення декремента. Діагностична і диференційно-діагностична значущість електроміо-графічних (стимуляція і голкова ЕМГ, дослідження джиггера) і інших електрофізіологічних методів у діагностиці міастенії широко представлені в роботах вітчизняних (Гехт Б.М. і ін., 1997; Санадзе А.Г., 2001 і ін.) та закордонних (J.E., 1973; Stalberg Е.,1980; Oh S.J., 1982 і ін.) дослідників. У діагностично складних випадках проводиться морфологічне дослідження м'язового біоптата (світлова, електронна мікроскопія, гістохімічне, імуногістохімічне, імунофлуоресцентне та інші види візуального вивчення нервово-м'язового з'єднання і оточуючих його тканин). Основні якісні і кількісні зміни при міастенії виявляються у постсинаптичній мембрані, яка містить АХР, і у стадії розгорненої клінічної картини число АХР знижується до 10% від нормальних значень, падає їх щільність. При цьому відповідно зменшується амплітуда мініатюрного потенціалу кінцевої пластинки. Деструктивні зміни рухової кінцевої пластинки поєднуються з формуванням нових синоптичних контактів за рахунок розростання термінали аксона з утворенням нових синаптичних (частіше «незрілих») складок, тобто одночасно відбуваються процеси деструкції і регенерації. Перші описи морфології міастенічного синапсу як постсинаптичної хвороби були зроблені у 1971 році Л.Л. Бабаковою та І.А. Строковим, R.Bergman et al., A.Engel et T.Santa. Детальний опис структурно-функціональних змін нервово-м'язового з'єднання у динаміці розвитку патологічного процесу був зроблений О.М Поздняковим та співавт.(1975, 1996), Е.Х. Albuquerque et al. (1976),Y.Ito et al. (1978), J. Lindstrom et al.(1978), J. Rotshenker (1988) та іншими. Разом із різними клінічними, електрофізіологічними, фармакологічними методами для уточнення діагнозу міастенії використовуються імунологічні методи (імуноферментні ІФА і радіоімунологічні РІА), які полягають у кількісному визначенні анти-АХР-аутоантитіл у сироватці крові хворих міастенією, що дозволяє з вірогідністю до 80% підтвердити цей діагноз. Диференційний діагноз слід проводити з: 1 - конгенітально-спадковими формами міастенії, міастенічними синдромами (типа Ламберта-Ітона, при інфекціях і інтоксикаціях), 2 – розсіяним склерозом, нейроінфекціями (енцефалітом, енцефаломієлополірадикуло- невритами, поліневритами), 3 - бічним аміотрофічним склерозом, 4 - спадковими і запальними міопатіями, міотонічною дистрофією (хвороба Россолімо-Куршнера-Штейнерта- Баттена), структурними (мітохондріальними) міопатіями, 5 - нейроендокринними синдромами, різними варіантами пароксизмальної міоплегії, 6 - органічними захворюваннями ЦНС (об'ємні утворення, судинні захворювання головного і спинного мозку), 7 - астено-невротичними реакціями, синдромом хронічної втоми і іншими станами, які супроводжуються загальною стомлюваністю. Революційні успіхи у лікуванні міастенії були пов'язані із впровадженням у практику антихолінестеразних препаратів (1932 р.), тимектомії (1939 р.), штучної вентиляції легенів (1960 р.), глюкокортикостероїдної терапії (1966 р.). Останні двома десятиріччами широко застосовуються сорбційні методи (гемосорбція, плазмоферез), з початку 90-х років - успішно використовується для лікування аутоімуних захворювань внутрішньовенний нормальний людський імуноглобулін. 76 Крім того, у різні тимчасові періоди використовувалося опромінювання гіпофізарно- гіпоталамічної області, гломектомія із денервацією сіно-каротидної зони, дренування загальної лімфатичної протоки, спленектомія, але ці методи не знайшли широкого застосування у зв'язку з їх недостатньою ефективністю або можливістю використання лише у обмеженого контингенту хворих міастенією. Таким чином, можна виділити наступні основні види лікування міастенії: 1 - антихолінестеразна терапія 2 - імуносупресивна терапія (глюкокортікостероїдна і цитостатична) 3 - тімектомія і променева терапія 4 - сорбційні методи 5 - імуно-стимулююча і імуномодулююча терапія 6 - неспецифічна терапія, що підсилює дію патогенетичних засобів. АХЕ терапія направлена на поліпшення нервово-м'язової передачі шляхом блокування ацетілхолінестерази, і як наслідок – відбувається збільшення у синаптичній щілині кількості ацетілхоліну, здатного взаємодіяти з великою кількістю АХР, у тому числі і непошкоджених. Оскільки дія АХЕП направлена безпосередньо на синапс і при правильному застосуванні не викликає побічних ефектів, вони є препаратами вибору у лікуванні хворих міастенією. Тензілон (едрофоній) застосовується тільки для проведення медикаментозних проб, оскільки має дуже короткий час дії (5 хв.). Прозерін (неостігмін) також є препаратом короткої дії (0,5 години), застосовується переважно для проведення медикаментозних проб і у гострих ситуаціях, коли необхідно суворо контролювати порушення вітальних функцій, уникаючи передозування, а також у вигляді перорального засобу короткої дії. Використання убретида (дистігмін бромід) - АХЕ препарату тривалої (більше доби) дії небажано, оскільки стан хворих міастенією може кілька разів на день змінюватись залежно від навантаження, і виникає велика вірогідність хронічної холінергічної інтоксикації. Оксазіл (амбеноній хлорид) - препарат з тривалістю дії у середньому 6 годин. Дія починається за 1,5 години після прийому. Оксазіл добре діє переважно на хворих з тулубовою формою міастенії і у ряді випадків при ювенільних формах захворювання, але на даний час практично не використовується. Калімін 60 мг і калімін-форте (пірідостігміна бромід) – препарат, який найбільш широко використовується у нашій країні. Час дії препарату - від 4 до 8 годин (в середньому 5 годин), початок дії – за 45 хвилин-1 годину після прийому per os. Калімін добре переноситься, надає позитивного ефекту практично всім хворим на міастенію, на ньому особливо добре компенсуються бульварні порушення. Калімін-форте (парентеральний препарат) використовується у стаціонарних і амбулаторних умовах при лікуванні хворих з порушенням вітальних функцій і при стійкому бульбарному синдромі. За відсутності ефекту від АХЕ терапії, а також прогресуванні захворювання, особливо з розвитком бульбарного синдрому, показано проведення імуносупресивної терапії, сорбційних методів лікування, молодим пацієнтам - тимектомії, а літнім - курсу променевої терапії на область вилочкової залози. У важких випадках (міастенічний криз на тлі інфекції) показаний курс в/в введення нормального людського імуноглобуліну. Глюкокортікостероїдна терапія проводиться, як правило, преднізолоном або метілпреднізолоном, протипоказані фторзберігаючі глюкокортикоїди. Розрахункова доза - 1,5 міліграма преднізолону на 1 кг маси тіла, вся доза приймається вранці одразу після сніданку (або після легкого сніданку) до 10 годин, через день, у важких випадках - щодня, але з нерівними дозами: максимальна – у 1-й день і приблизно половина максимальної - на 2-й день. Максимальна доза призначається до повної компенсації бульбарного синдрому, стабільного поліпшення стану хворого (ідеально - до стадії ремісії). Тривалість щоденного прийому - до компенсації вітальних порушень з подальшою поступовою відміною спочатку меншої дози (другого дня) і переходом до прийому максимальної дози через день. Потім здійснюється підбір мінімальної ефективної дози для підтримуючої терапії з прийомом препарату через день (Андрєєва І.І., 1982). 77 Цитостатіна терапія проводиться азатіопріном, циклофосфаном і циклоспоріном під контролем функції печінки і органів кровотворення, з перервами на час інтеркурентних інфекцій - до одужання і нормалізації відхилень у показниках клінічного або біохімічного аналізу крові. Сорбційні методи застосовуються у хворих з генералізованою формою міастенії з метою виведення антитіл до АХР, при змішаному кризі і неефективності масивної медикаментозної терапії з метою детоксикації. Свідченнями є: виражена слабкість м'язів тулуба і кінцівок, міастенічний або змішаний криз, підготовка до тімектомії, неефективність тривалої імуносупресивної терапії. Тімектомія показана при прогресуючому перебігу міастенії, особливо при залученні бульварної групи м'язів у пацієнтів молодого віку, а також хворим з будь-якими формами міастенії за наявності тімоми. Операція повинна проводитися на тлі максимальної можливої компенсації проявів міастенії (в основному це стосується бульбарного синдрому). Як підготовка до тімектомії використовується глюкокортікостероїдна терапія, плазмоферез, при схильності до інтекурентних інфекцій - курс в/в введення нормального людського імуноглобуліну. Препарати імуноглобуліну G використовуються у лікуванні аутоімуних захворювань з 80-х років XX століття. Механізм їх дії при міастенії недостатньо вивчений, але існують гіпотези про імуносупресивний ефект при введенні великих доз препаратів або про наявність в них аутоантитіл до антитіл до АХР (Гехт Б.М., 1999). Рекомендована доза внутрішньовенного введення нормального людського імуноглобуліну - 0,4 г на 1 кг маси тіла щодня протягом 5 днів (Arsura E., 1986). У нашій клініці застосовується схема з введенням істотно менших доз - в середньому 25 г, і навіть 3 г на курс (Гехт Б.М. та ін., 2000). Свідчення такі самі, як і при проведенні сорбційних методів лікування, але найбільший ефект спостерігається за наявності інтеркурентних інфекцій, особливо під час міастенічного або змішаного кризу. Лікування міастенічного кризу повинно бути направлено на компенсацію вітальних порушень, зняття загострення міастенічного процесу і усунення метаболічних порушень, які виникають внаслідок гіпоксії і оксидантного стресу. У ряді випадків вдається компенсувати криз підбором адекватних доз АХЕП (калімін- форте по 1,5 мл в/в або в/м кожні 4 години або прозерін по 1,5 мл кожні 3 години). При недостатній компенсації вітальних порушень, особливо при нагоді розвитку змішаного (міастенічного і холінергічного) кризу, показано проведення ШВЛ з повною відміною АХЕП і призначенням імуносупресивної терапії на тлі антибактеріальних препаратів (з метою профілактики і лікування супутньої інфекції). Для лікування кризу використовуються великі дози глюкокортікостероїдів - по альтернуючій схемі - пульсотерапія (від 1000 до 2000 мг в/в капельно через день) з подальшим перекладом на пероральний щоденний прийом преднізолону в дозі 1,0-2,5 мг на кг маси тіла у 1-й день і на 2-й день - приблизно половини цієї дози. За відсутністю протипоказань (анемія, гіпоальбумінемія, виражена гіпотонія, висока гіпертермія і ін.) - проведення плазмоферезу. Рекомендується також в/в введення лікувальних доз нормального людського імуноглобуліну. Відключення від апарату ШВЛ проводиться тільки у випадку самостійного дихання не менше 20 хвилин і при компенсації дихальних розладів на фоні прозеріна на 3 години і на фоні каліміна-форте на 5 годин. Після зняття з ШВЛ, але при порушеннях ковтання, які зберігаються, показано парентеральне введення адекватних доз АХЕП перед їжею, при відновленні акту ковтання - переклад на таблетовані форми. Особлива увага до хворих міастенією з боку лікарів всіх спеціальностей необхідна у зв'язку з можливістю загострення захворювання при призначенні медикаментозної терапії для лікування супутньої патології без урахування впливу тих або інших препаратів на функцію синоптичних структур. До препаратів, що протипоказані хворим на міастенію (навіть у стадії стійкої ремісії) належать: препарати магнію, сечогінні - салуретики (альтернативні засоби - спіронолактони і тріампур), практично всі транквілізатори (окрім грандаксина) і нейролептики, антибіотики груп аміноглікозидів, стрептоміцину, 78 лінкоміцину, хіна і похідні хініну, Д-пеніцилламін (купреніл), фторвміщуючі глюкокортікостероїди. За необхідності синхронізації з апаратом ШВЛ не бажано використання гаммаоксимасляної кислоти (ГОМК) і суворо протипоказане застосування курареподібних міорелаксантів під час оперативних втручань під загальним наркозом. Вибір правильної тактики лікування дозволяє досягти позитивного ефекту (стійка або часткова ремісія на тлі прийому медикаментозних засобів або без них) у 80% хворих міастенією. На даний час усі тімоми, які протікають з клінікою міастенії, прийнято вважати злоякісними пухлинами. Доброякісною їх течію можна розцінювати тільки до проростання капсули. Тімоми великих розмірів можуть займати все середостіння і виходити у проекцію кардіодіафрагмальних кутів. При цьому знаходять затемнення порівняльно однорідної структури з хвилястими контурами, які відображають часточкову будову пухлини. На пневмомедіастінограмах уточнюють форму і розміри пухлини і її загрудинну локалізацію. Лікування оперативне. Разом з тим, до теперішнього часу не вирішено безліч проблем, пов'язаних з діагностикою, диференційною діагностикою, лікуванням цього виду патології. Так, немає достовірних критеріїв диференціації очної і генералізованої форми міастенії з переважно очною локалізацією процесу, немає доопераційних методів діагностики тімом (рентгенологічні і ЯМР методи дозволяють виявляти тільки пухлини достатньо великих розмірів), не існує методів прогнозу перебігу захворювання і специфічних патогенетичних методів лікування міастенії. Залишається також нерозкритим питання про особливу роль вилочкової залози при міастенії: чому тімектомія найбільш ефективна у лікуванні тільки хворих на міастенію, але не на інші аутоімунні хвороби, і чому тімектомія призводить до стійкої ремісії при лікуванні одних пацієнтів з міастенією, але виявляється неефективною при лікуванні інших? Неоднозначність реакції на АХЕП, імуносупресивну, сорбційну і інші види терапії також свідчить про різнорідність хворих міастенією, які, мабуть, мають у більшості випадків збіг клінічних проявів, але істотні відмінності у патогенезі захворювання. |