хир. Хірургічні_хвороби_посібник_6_курс. Навчальний посібник для студентів та лікарівінтернів вищих медичних навчальних закладів iv рівня акредитації (протокол 3 від 14. 10. 2005р.)
 Скачать 2.37 Mb.
|
|
Показання до лапароскопічної холецистектомії: 1. Хронічний калькульозний холецистіт. 2. Холестероз жовчного міхура. 3. Поліпоз жовчного міхура. 4. Гострий холецистіт. У період впровадження показання до цієї операції були досить обмеженими. У подальшому, з накопиченням досвіду, показання до ЛХЕ стали ширшими і на цей час практично наближаються до таких, як у відкритій хірургії. Лапароскопічним доступом виконують не тільки ізольовану ЛХЕ, але й інтраопераційну холангіографію, холедохотомію з експлорацією ЗЖП, накладення біліодигестивних анастомозів. Протипоказання до лапароскопічної холецистектомії: Абсолютні протипоказання 1. Загальні протипоказання до проведення лапароскопічної операції. 2. Рак жовчного міхура. 3. Щільний інфільтрат у зоні шийки жовчного міхура. 4. Пізні терміни вагітності. Рак жовчного міхура, як правило, протікає під маскою гострого холецистіту, нерідко у сполученні з ЖКХ. За даними різних авторів, рак жовчного міхура складає 0,5—2% органічних захворювань цього органу. У пацієнтів, що страждають на рак жовчного міхура, у 95% випадків виявляють конкременти в його просвіті. У 8 з 10 випадків діагноз встановлюють лише після одержання остаточного гістологічного висновку. Підозра на рак - показання до термінової біопсії і негайного гістологічного дослідження препарату. Підтвердження діагнозу вимагає виконання лапаротомії і продовження операції за онкологічними принципами. Щільний інфільтрат у зоні шийки жовчного міхура — одна з основних причин ушкодження елементів гепатодуоденального зв'язування при ЛХЕ. Вимагає переходу до відкритої операції. При пізньому періоді вагітності ЛХЕ не показана, тому що збільшена матка ускладнює входження до черевної порожнини і обмежує робочий простір. Головна небезпека полягає у непередбаченому впливі напруженого ПП на плід. Відносні протипоказання 1. Холедохолітіаз, механічна жовтяниця, холангіт. 2. Гострий панкреатит. 3. Синдром Міріззі. 4. Склероатрофічний жовчний міхур. 5. Цироз печінки. 6. Гострий холецистіт на строках більше 72 год. від початку захворювання. 7. Перенесені операції на органах верхнього поверху черевної порожнини. 8. Псевдотуморозний панкреатіт. 9. Виразкова хвороба. 10. Ожиріння III-IV ступеня. Питання про відносні протипоказання у кожному випадку варто розглядати індивідуально, залежно від рівня підготовки хірурга і обладнання його операційної. Розрізняють два способи укладання хворого та розташування операційної бригади – французький і американський. 55 Доступ Типову ЛХЕ виконують з 4 доступів (за Реддиком-Олсеном): 1. Головний доступ – верхній або нижній параумбілікальний. 2. По серединній лінії, на межі між верхньою і середньою третиною відстані між мечоподібним відростком і пупком. 3. По правій срединноключичній лінії на два пальці нижче реберної дуги. 4. По правій передній пахвинній лінії на три пальці нижче реберної дуги. Ендоскопічна хірургія змінила принципи нагляду за хворими після операції. Відсутність болю у животі і м'язах черевної стінки дозволяє не обмежувати фізичну активність пацієнта вже впродовж першої доби після операції. Наркотичні анальгетики не призначають. Повноцінна екскурсія діафрагми запобігає гіпостатичній пневмонії. Перистальтика відновлюється за кілька годин, самий пізніший час – за добу після операції. Нудота і блювота – рідкі явища. На відміну від традиційної абдомінальної хірургії напруження м'язів передньої черевної стінки немає, незначна локальна болючість спостерігається лише у місцях введення троакарів. Дефанс і здуття живота настільки нетипові для лапароскопічних операцій, що їхня поява завжди свідчить про післяопераційні ускладнення (кровотеча, жовчевитік, пошкодження кишечнику та ін.). Антибіотики призначають тільки при гострому запаленні жовчного міхура або при дегерметізації органа у процесі ЛХЕ. Інфузіонну терапію призначають за показниками. Приймати їжу хворому дозволяють на другу добу. Тривалість перебування у стаціонарі складає 3-7 днів, що залежить від особливостей захворювання і характеру операції. Як Положення пацієнта і операційної бригади при ЛХЕ: А – французький варіант ; Б – американський варіант; 56 правило, через 1–2 тижні після втручання пацієнт може повернутися до звичного способу життя, виконувати легку фізичну працю і займатись спортом. Лікувальна тактика при холедохолітіазі 1. Ендоскопічна папіллосфінктеротомія (ЕПСТ). Оптимальним способом корекції холедохолітіаза вважають доопераційну ЕПСТ з витягом конкрементів з протоків. Краще виконувати процедуру не раніше, ніж за 24 години до операції. Це знижує до мінімуму імовірність міграції нових конкрементів з жовчного міхура. Однак виконання РХПГ можливе не в усіх пацієнтів. Протипоказаннями служать наявність парафатеріальних дивертикулів і анатомічні аномалії розташування Фатерова соска. Відносне протипоказання - хронічний панкреатит. Нерідко після виконання РХПГ з'ясовується, що зробити ЕПСТ і витягти конкременти не можливо. Основними перешкодами є тубулярний стеноз термінальної частини ОЖП і великі (більше 1 см у діаметрі) конкременти. У цій ситуації показана лапароскопічна холедохолітотомія. На жаль, ЕПСТ має свої недоліки. Аналіз віддалених результатів показав, що через 4—5 років зростає число хворих з атрофією слизової оболонки шлунка, зменшується діаметр папіллотомного отвору. Явища холангіта відзначені не тільки у хворих з рестенозом великого дуоденального сосочка, але й при повному розсіченні сфінктера Одді внаслідок розвитку дуоденобіліарного рефлюкса. 2. Лапароскопічна холедохолітотомія. Основною перевагою цього способу над РХПГ і ЕПСТ є збереження сфінктерного апарату Фатерова соска. Існує два варіанти експлорації і ревізії ЗЖП – через міхурові протоки і шляхом холедохотомії. Перший варіант вимагає застосування балонної дилатації міхурової протоки для введення інструментів, і як перевага - відсутність необхідності в ушиванні холедохотомічного отвору. За відсутності контролю за повнотою лапароскопічної холедохолітотомії можливе ендохірургічне накладання холедоходуоденоанастомозу. 3. Перехід до відкритої операції і ревізія ВЖП ЕПСТ Лапароскопічна холедохо- літоекстракція через міхуровий проток. А - Баллонна ділатація міхурового протоку, Б – вилучення конкрементів через міхуровий проток за допомогою корзинки Дорміа. 57 Основним показанням для відкритої експлорації ЗЖП є неможливість, за тих чи інших причин, виконати ендоскопічну або лапароскопічну холедохолітотомію при доведеному холедохолітіазі. «Важка» ЛХЕ Десятирічний досвід виконання ЛХЕ дозволив розширити показання для виконання цього втручання і сприяв розробці технічних прийомів в анатомічно складних ситуаціях. Обставини, що призводять до «важкого» ЛХЕ: 1. Гострий холецистит. 2. Склероатрофічний жовчний міхур. 3. Водянка жовчного міхура. 4. Синдром Міріззі. 5. Холецистоінтестінальний свищ. 6. Анатомічні варіанти будови ВЖП. Гострий холецистит ЛХЕ при гострому холециститі має низку особливостей: 1 - пухкий інфільтрат, що можна розділити тупим шляхом; труднощі при створенні експозиції; 2 - стовщення та інфільтрація стінок міхура; 3 - інфільтративні зміни у зоні шийки жовчного міхура. 4 - підвищена кровоточивість тканин; 5 - небезпека інфікування черевної порожнини і тканин передньої черевної стінки. Водянка жовчного міхура За цієї патології технічні труднощі обумовлені двома факторами — збільшенням розмірів органа і наявністю «вбитого» конкременту в області кишені Гартмана чи у міхуровій протоці. Синдром Міріззі Спочатку автор синдрому розумів під цим ускладненням ЖКХ механічну жовтяницю внаслідок стиснення ЗПП конкрементом, розташованим у кишені Хартманна. Згодом почали розрізняти 4 ступені виразності синдрому — від компресії ЗПП до розвитку холецистохоледохеальної нориці і повного переміщення каменя у просвіт ЗПП. Частота цього ускладнення ЖКХ досягає 1%, що в епоху ЛХЕ має особливе значення внаслідок труднощів інтраопераційної діагностики і небезпеки пошкодження ВЖП. Більшість авторів рекомендують при синдромі Міріззі виконання радикальної операції лапаротомним доступом. Склероатрофічний жовчний міхур Технічні труднощі в цій ситуації обумовлені наступними причинами: 1. Стовщення і ригідність стінки жовчного міхура. 2. Виражений спаєчний процес. 3. Зморщення трикутника Кало. Виділення жовчного міхура з його ложа пов’язане з труднощами — щільне зрощення з тканиною печінки перешкоджає ідентифікації шару. Холецистоінтестінальна нориця. Цей патологічний стан виникає внаслідок пенетрації жовчного міхура у поперечно- ободову або дванадцятипалу кишку. За наявності щільних зрощень між органами їх розділяють гостро, використовуючи ножиці. Застосування коагуляції небезпечне внаслідок непередбаченості зони опіку тканин і наступної неспроможності лінії швів. Виконують холецистектомію, а дефект стінки кишки ушивають. Ускладнення лапароскопічної холецистектомії Пошкодження позапечінкових жовчних протоків З усіх ускладнень ЛХЕ найбільш значимі пошкодження ВЖП. Їхня частота досягає 6 випадків на 1000 операцій, тоді як при відкритій холецистектомії вона у 2—5 разів менша. Хоча загальна летальність після ЛХЕ нижча порівняно з відкритою холецистектомією (0.06—0.1 і 0.2—0.4% відповідно), більше половини смертей після лапароскопічних операцій 58 при ЖКХ обумовлено самим методом. Тоді як при відкритій операції 90% летальних результатів пов'язано із супутніми захворюваннями серцево-судинної і легеневої систем. Тому проблема ятрогенних пошкоджень ВЖП при ЛХЕ має першорядне значення. Профілактика ушкоджень ВЖП Доопераційна профілактика полягає у доборі пацієнтів з урахуванням показань і протипоказань до ЛХЕ. За матеріалами 3-го Щорічного Конгресу Європейської Асоціації Ендоскопічних Хірургів, що пройшов у червні 1995 р. у Люксембурзі, єдине абсолютне протипоказання до ЛХЕ — рак жовчного міхура. Все інше технічно можливо здійснити, у тому числі лікування холедохолітіаза, синдрому Міріззі та інших ускладнень ЖКХ. Можна припустити, що холецистектомія буде важкою у наступних випадках: — при гострому холециститі або після перенесеного приступу гострого запалення за 1,5—2 міс. до операції: — при тривалості захворювання більш 5 років: — при частих і виражених приступах. Ускладнюють операцію і перенесені раніше втручання на верхньому поверсі черевної порожнини. Особливе значення у прогнозуванні технічно складної ЛХЕ відводять УЗД, де важливі такі питання: 1. Товщина стінок жовчного міхура. 2. Розташування жовчного міхура. 3. Зморщений або цілком заповнений конкрементами жовчний міхур. 4. Розміри жовчного міхура. 5. Спаєчний процес в області жовчного міхура. Прогностична цінність методу у відношенні можливих технічних труднощів при ЛХЕ складає 60—80%. Жовчевитікання Фактичну частоту жовчевитікання встановити важко, оскільки воно часто протікає безсимптомно. Рідину у підпечінковому просторі після ЛХЕ можна знайти у 20-25% пацієнтів. Однак клінічно значиме підтікання жовчі спостерігають не більш ніж у 1% хворих. Виявлення жовчевитікання залежить від того, куди відбувається скидання. Якщо жовч надходить назовні, через дренаж або точку введення троакарів, то може сформуватися жовчна нориця; якщо усередину – ймовірний розвиток біломи (скупчення жовчі, оточене псевдокапсулою, – петлі кишечника, сальник), жовчного асциту (при попаданні до черевної порожнини невеликої кількості стерильної жовчі, очеревина починає виробляти рідину), жовчного перитоніту (аналогічно до відкритої холецистектомії ). Кровотеча Кровотеча дуже ускладнює операцію і є однією з основних причин конверсії (0,25%). Можливі джерела кровотечі 1. Міхурова артерія 2. Права печінкова артерія. 3. Загальна печінкова артерія 4. Воротна вена. 5. Судини ложа жовчного міхура. При підозрі на кровотечу показана релапароскопія. Помірна крововтрата (до 200 мл) припускає проведення лапароскопічного гемостазу. При більшій кровотечі показана лапаротомія. 59 4. ЗАХВОРЮВАННЯ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ Актуальність теми. Хронічний панкреатит, кісти і доброякісні пухлини підшлункової залози зустрічаються досить часто. Анатомо-фізіологічні особливості підшлункової залози створюють значні труднощі у діагностиці захворювань цього органа та їхнього хірургічного лікування. Радикальні операції (резекція підшлункової залози, панкреато-дуоденальна резекція) технічно складні, супроводжуються великою кількістю післяопераційних ускладнень і високою летальністю. Однак, своєчасна сучасна діагностика і комплексна терапія попереджають появу тяжких ускладнень і поліпшують результати лікування. Хронічний панкреатит поєднує захворювання підшлункової залози, що характеризуються тривалим плином, остаточним результатом яких є фіброз або обізвесткування. Опі (1910) першим вказав, що при ХП із внутридольковим ураженням має місто порушення зовнішньої секреції залози, а міждольковий фіброз веде до порушення внутрішньої секреції. ХП, як правило, є продовженням гострого панкреатиту. При залученні до процесу головки підшлункової залози і компресії інтрапанкреатичного відділу холедоху у хворих відзначають жовтяницю, сверблячку шкіри. Якщо ХП виникає вдруге, внаслідок залучення підшлункової залози у патологічний процес, до клінічних ознак основного захворювання (виразкової хвороби, гастриту, гастродуоденита, дуоденостаза, жовчнокам'яної хвороби й ін.) приєднуються симптоми панкреатиту. У зв'язку з активацією мікрофлори у підшлунковій залозі, особливо при порушенні прохідності вірсунгова протока і його притоків, утворенні кальцинатів, температура тіла підвищується іноді до 39С 0 и вище. Збільшення термінів плину ХП, посилення фіброзно- дегенеративних змін із залученням у процес хвоста підшлункової залози призводять до порушення інкреторної функції і виникнення цукрового діабету. У діагностиці ХП необхідно об'єктивне обстеження доповнювати даними анамнезу. Існує кілька болючих точок, які виявляються під час пальпації живота: точка Дежардена розташована на 6 см вище пупка по лінії, що з'єднує пупок і праву пахвову ямку; точка О.Я.Губергріца - симетрична точці Дежардена ліворуч; точка Мэйо-Робсона – на межі зовнішньої і середньої третини лінії, що з'єднує пупок і середину лівої реберної дуги; зона Шоффара – обмежена білою лінією живота від мечоподібного відхвістя до пупка, лінією, проведеною через пупок нагору під кутом 450 до попередньої, і реберною дугою праворуч; зона М.М.Губергрица – М.А.Скульского – симетрична зоні Шоффара ліворуч від білої лінії. Пальпувати безпосередньо підшлункову залозу вдається тільки пацієнтам астенічної статури або при значному її збільшенні. Лабораторні дані недостатньо інформативно відбивають характер і ступінь змін у підшлунковій залозі. Дослідження калу звичайно виявляє стеаторею, що свідчить про недостатню активність ліпази, наявність неперетравлених м'язових волокон; стеаторею – унаслідок недостатньої активності трипсину. Найбільш актуальним у визначенні ступеня екзосекреторної недостатності підшлункової залози на сьогоднішній день є визначення панкреатичної еластази калу. Активність ферментів підшлункової залози у крові хворих на ХП може бути як підвищеною, так і зниженою. Звичайне підвищення активності амілази спостерігається у період загострення процесу. Достовірну інформацію про стан экзокринной функції підшлункової залози, печінки і біліарної системи дозволяє одержати дослідження ферментів у дуоденальному вмісті. Найбільш поширені методи вивчення інсулінпродукуючої функції підшлункової залози. У нормі рівень інсуліну у крові складає 10-35 мк ОД/мол, при виникненні цукрового діабету у хворих на ХП він знижується до 3-3,5 мк ЕД/мол. Методами, що дозволяють виявити порушення структури підшлункової залози, є ультразвукове дослідження, ендоскопічна ретроградна панкреатикохолангіографія (ЕРПХГ) та комп'ютерна томографія з та без рентгенконтрастним підсиленням та без нього. Ще 60 використовують, але рідше, рентгеноскопію шлунка та дванадцятипалої кишки, ангіографію, сканування. ЕРПХГ є найбільш достовірним методом оцінки стану протокової системи підшлункової залози. У хворих на ХП виявляють такі патологічні ознаки: - Розширення протоки підшлункової залози (ППЗ). У нормі діаметр його не перевищує 5 мм в області голівки і 3 мм – в області тіла підшлункової залози. Нерідко у розширеному ППЗ виявляють конкременти. - Звуження ППЗ в області голівки до 2 мм і до 1,5 мм – у тілі. - Чергування звужень і розширень ППЗ – наявність «ланцюга озер». - Обрив контрастування ППЗ на якому-небудь рівні. - Вихід контрасту за межі ППЗ – контрастування порожнин як у паренхімі підшлункової залози, так і за її межами. Дані ангіографії: 1) збідніння судинного малюнка в артеріальній і капілярній фазах як прояв фіброзу підшлункової залози, 2) посилення кровотоку, чітке зображення артерій, тривале контрастування у капілярній і венозній фазах – при загостренні запального процесу. Ангіографія найбільш інформативна для виявлення ускладнень ХП – кісти, аррозії судин, компресії і тромбозу судин системи воротної вени, черевного стовбуру, верхньої мезентеріальної артерії. Рентгеноскопічне дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки дозволяє виявити непрямі ознаки ХП: піднесеність антрального відділу шлунка, збільшення відстані між шлунком і хребтом, деформація і відтискування шлунка, «розворот» петлі дванадцятипалої кишки. Релаксаційна дуоденоскопія (графія) фіксує коливальні рухи контрасту у кишці, що свідчить про дуоденостаз. Іноді при ХП виникає непрохідність ДПК, що виявляється її стенозом з компенсаторним розширенням вищерозташованих відділів. Також можна виявити такі причини захворювання, як парапапілярний дивертикул, виразкова хвороба, недостатність сфінктеру великого соска ДПК. ФГДС дозволяє діагностувати виразкову хворобу, як причину ХП, гастродуоденит, рефлюкс жовчі у шлунок, варикозне розширення вен стравоходу і шлунка. Стан венозного відтоку з ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ оцінюють за даними зворотної спленопортографії після внутрішньоартеріального введення контрасту, а також за даними прямої спленопортографії. Загальноприйнятої класифікації ХП немає. Впровадження нових методів консервативного і хірургічного лікування, особливо останніми роками, вимагає диференційованого підходу до їх вибору. О.О.Шалімов (1997) пропонує наступну класифікацію ХП: - Фіброзний ХП без порушення прохідності протоку підшлункової залози. Морфологічні зміни тканини підшлункової залози мінімальні, протоки підшлункової залози не змінені. При інструментальних дослідженнях часто виявляють жовчнокам'яну хворобу, дивертикул ДПК, виразкову хворобу чи дуоденостаз. - Фіброзний ХП з дилатацією протоку підшлункової залози і гіпертензією. Для нього характерні: завзятий больовий синдром, зхуднення хворого внаслідок недостатної екзокринної функції підшлункової залози, блокування відтоку панкреатичного соку. Простежуються значні зміни на панкреатикограмі, зниження толерантності до глюкози. - Фіброзно-дегенеративний ХП – виражені важкі морфологічні зміни різних відділів підшлункової залози з фіброзом паренхіми і строми органа, нерідко з утворенням ретенційних кіст, порушенням прохідності протоку підшлункової залози, іноді з порушенням функції суміжних органів (тубулярний стеноз холедоха, непрохідність ДПК внаслідок її сдавлення), асцит внаслідок сдавлення воротної вени. Тактика лікування ХП залежить від фази, форми захворювання і локалізації патологічного процесу. Лікування повинно бути направлене на ліквідацію болю, припинення прогресування патологічного процесу, боротьбу з недостатністю екзо- та ендокринної функції підшлункової залози, попередження ускладнень або їх ліквідацію. 61 Правильний дієтичний режим нерідко призводить до затихання процесу, аж до повного його припинення. Хворим забороняється їжа, стимулююча функцію підшлункової залози: алкогольні напої, приправи, м'ясні та рибні консерви. З овочів слід уникати вживання бобів, луку, капусти і великої кількості картоплі. Дієта повинна бути переважно вуглеводною, але з малим вмістом клітковини. Під час загострення слід дотримуватись такого самого режиму, як при гострому панкреатиті, тобто голоду впродовж 3-5 днів. Для боротьби з зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залозі призначають креон, панкреаль кіршнера, ликреаз, фестал, панкреатин у дозі відповідно до ступеня зовнішньосекреторної недостатності. Призначають також препарати, що містять активні компоненти жовчі, ферменти кишечника, разом з ферментами підшлункової залози. З цією метою дають креон, ме зим, холензим у вигляді драже по 0,5г 3-4 рази на день. Слід мати на увазі, що при ХП значно порушується всмоктування вітамінів у кишечнику, тому рекомендується вводити парентерально вітаміни А, Е, Д, В1, В6, В12, при розвитку анемії хворим призначають фолієвую кислоту і препарати заліза – феррум - лек. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ. Показання до хірургічного лікування ХП встановлені ще не до кінця. Для вибору оперативного лікування Неss запропонував усі ХП поділити на три групи. 1. Хронічний холецистопанкреатит. 2. Ретенційні хронічні панкреатити: а) зі звуженням у зоні великого дуоденального сосочку; б) з порушенням прохідності власно панкреатичних протоків; в) індуративний панкреатит з компресією холедоху; г) хронічний панкреатит при дуоденостазі та дивертикулах дванадцятипалої кишки. 3. Первинно хронічний панкреатит. ХРОНІЧНИЙ ХОЛЕЦИСТОПАНКРЕАТІТ. Ця форма діагностується при виявленні конкрементів у жовчному міхурі і (або) збільшених лімфатичних вузлів у вигляді ланцюжка, що йде від жовчного міхура або загальної жовчної протоки до голівки підшлункової залози, і обмеженого вогнища запалення у голівці підшлункової залози. На холангіограмі дистальний відділ загальної жовчної протоки і великий сосочок дванадцятипалої кишки без змін. Така форма зустрічається у 20% всіх хворих на ХП, і звичайно виліковується після видалення зміненого жовчного міхура або каміння з жовчних проток. РЕТЕНЦІЙНІ ПАНКРЕАТИТИ. Ці форми характеризуються стенозірующим папіллітом, здавленням дистального кінця загальної жовчної протоки, наявністю каміння в ампулі великого дуоденального сосочка або у протоках підшлункової залози, дивертикулів у дванадцятипалій кишці. При цьому спостерігається: дифузний фіброз підшлункової залозі, клініка прогресуючого хронічно рецидивуючого панкреатиту, розширення протоків підшлункової залози. Манометрія жовчних протоків виявляє високий тиск, а холангіографія і панкреатікографія – розширення проток з ділянками стенозу і деформації. Такий панкреатит зустрічається приблизно у 35-40% всіх хворих на ХП. Лікування полягає тільки у хірургічному усуненні перешкоди відтоку секрету підшлункової залозі (панкреатикоєюностомія). ПЕРВИННИЙ ПАНКРЕАТИТ. При цій формі, що зустрічається у 40% випадків, немає ні хвороби жовчних шляхів, ні перешкод у вивідних протоках, а тільки склероз (фіброз) тканини. Тут можливі тільки паліативні операції у вигляді втручань на нервовій системі. Відрізнити ту або іншу форму ХП частіше можливо тільки на операційному столі з урахуванням візуального і пальпаторного визначення стану жовчних протоків і підшлункової залози, а також за допомогою манометрії, холангіографії і панкреатікографії. Остання виконується лише у випадку, якщо при холангіографії не заповнюється або недостатньо заповнюється протока підшлункової залози. Залежно від того, що знайдене при дослідженні, визначається тактика хірурга. Недостатній ефект від оперативних втручань на підшлунковій залозі при ХП спричинив розробку операцій на нервовій системі з метою зняття важкого больового 62 синдрому. Це відеоторакоскопічна спланхникектомія, ваготомія, резекція сонячного сплетіння, постгангліонарна невротомія за Іошиока і Вакабаяши, маргінальна невротомія та ін. При компресії холедоху, портальної вени чи дванадцятипалої кишки застосовують резекції ПЗ: панкреатодуоденальна резекція, операції Бегера та Фрея, резекція хвоста ПЗ. ПСЕВДОКІСТИ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ складають досить велику групу, близько 80% усіх кіст. Для них характерне розташування по зовнішній поверхні залози і у малому сальнику. Власної оболонки у них немає, стінкою служать навколишні тканини. Вміст таких кіст може бути різним: продукти розпаду підшлункової залози, кров, запальний ексудат, панкреатичний сік. Псевдокісти утворюються внаслідок дегенеративних змін при панкреонекрозі або пухлині, а також в результаті крововиливів в уражену залозу. Найчастішою причиною утворення псевдокіст є гострий панкреатит (76%). Кіста може розвинутися навіть після одного нападу гострого панкреатиту, але частіше виникає при повторних нападах, у тому числі і при ХП. Кіста може утворитися протягом декількох днів, частіше через 10-20 днів, але може з'явитися і через декілька років після нападу панкреатиту. Травма складає другу по частоті причину утворення псевдокіст (10%). Травматичні кісти за своїм характером належать до псевдокіст, але з часом запальні елементи – лімфоцити, лейкоцити, гістіоцити – і розвиток фіброзу утворюють справжню оболонку з вистілаючим її епітелієм, відрізнити яку від фактичних кіст буває доволі важко. Неопластичні кісти мають характерні ознаки злоякісного процесу – інфільтріруюче зростання і клітинна атипія. Серед неопластичних кіст найчастіше зустрічаються цистаденоми, причому, якщо аденоми найчастіше розвиваються в острівцях Лангерганса, то цистаденоми пов'язані з секреторним апаратом залози. Цистаденома є пухлиною від 2 до 8 і навіть 15 см, круглої форми з нерівною дольчатою поверхнею, напівпрозорою оболонкою, яка добре кровопостачається і складається з безлічі дрібніших кіст і щільних сполучно- тканинних перегородок. Вміст кісти – серозно-слизистий, колоїдний, іноді з бурим відтінком (від крововиливів). Кількість вмісту звичайно невелика, але іноді досягає 1,5-2 літрів. Характерною особливістю всіх кіст підшлункової залози, виключаючи паразитарні, є наявність у їхньому вмісті ферментів підшлункової залозі. Клінічні прояви кісти підшлункової залози залежать від її етіології, розмірів і розташування. Кісти невеликих розмірів можуть протікати асимптомно. При збільшенні кісти наростає і симптоматика, причому ранні симптоми невизначені і мало характерні: слабо виражені діспептични явища, підвищена шкіряна чутливість і здуття верхнього відділу живота. У подальшому приєднується біль різної інтенсивності і локалізації. Нерідко спостерігається втрата ваги, занепад сил, нудота, іноді блювота, закрепи. Кіста може здавлювати різні органи – сечовід, жовчні ходи, дванадцятипалу кишку, панкреатичну протоку і т.д. Поступово розвивається типова картина кісти підшлункової залози, основними симптомами якої є: біль, наявність пухлиноподібного утворення у черевній порожнині, функціональні порушення підшлункової залози, ознаки здавлення сусідніх органів. Біль при кістах підшлункової залози зустрічається у 88-90%. Локалізується він у більшості випадків в епігастрії, іррадіїруює у спину та ліве підребер'я, нерідко носить нападоподібний характер і закінчується блювотою. Біль залежить від напруги у панкреатичних протоках і розтягування капсули залози, але частіше – від роздратування і здавлення сонячного сплетіння. Хоча при кісті біль буває сильним, він не носить такого тривалого і жорсткого характеру, як при раці підшлункової залози. Наявність пухлиноподібнго утворення, що пальпується найчастіше вище за пупок праворуч і ліворуч від середньої лінії, зустрічається у половині всіх випадків панкреатичних кіст. Пальпаторно утворення виявляється щільним, плотним, нерухомим, іноді флюктуїруючим. Округла форма пухлини з гладкою поверхнею, резистентність, флюктуація і значна величина її при відносно задовільному стані дозволяють з більшою часткою ймовірності поставити діагноз кісти підшлункової залози. До того ж, про кісту свідчить вказівка в анамнезі на перенесений гострий панкреатит або травму живота. Іноді «пухлина» носить інтермітірующий характер – то з'являється, то знову зникає (припинення відтоку секрету при закупорці протоки і відновлення при прохідності останнього). 63 Порушення екскреторної та інкреторної функцій підшлункової залозі при кістах спостерігається набагато рідше, ніж при раці. Ступінь цих змін залежить від глибини ураження підшлункової залози і здавлення вивідних панкреатичних проток і сусідніх органів. Острівковий апарат при кістах підшлункової залози звичайно не вражається, тому порушення вуглеводного обміну зустрічається рідко. Порівняно рідкісно, всього у 5-10%, зустрічається жовтяниця внаслідок здавлення кістою загальної жовчної протоки; при раці підшлункової залози, особливо її голівки, жовтяниця буває досить часто – 68-82%. Здавлення кістою шлунку та інших органів нерідко викликає блювоту. Серед ускладнень кісти найчастіше зустрічаються: розрив стінки кісти, аррозія судин з важкою кровотечею, нагноєння, блювота і кахексія. У діагностиці кіст підшлункової залози, разом з клінікою, велике значення приділяють ультразвуковому дослідженню та компьютерній тамографії. Для виключення інших захворювань та підтвердження наявності кісти нерідко доводиться користуватися вірсунгографією (ЕРПХГ), урографією, спленопортографієй, аортографієй, скануванням. Лікування кіст підшлункової залози може бути тільки хірургічним. Спонтанне розсмоктування кіст спостерігається надзвичайно рідко. Найчастіше у лікуванні кіст застосовують такі операції: дренування кісти у шлунок (цистогастростомія), у дванадцятипалу кишку (цистодуоденостомія) або тощу кишку (цистоєюностомія), подовжня цистопанкреатікоєюностомія, резекція підшлункової залози з кістою. Зовнішнє дренування або марсупіалізация кісти з дренуванням має на даний час обмежене вживання як вимушена операція при нагноєнні кіст, при прогресуванні деструктивного панкреатиту, перфорації кісти у вільну черевну порожнину при недостатньо добре сформованій стінці. Останніми роками завдяки удосконаленню ультразвукової скануючої апаратури у хірургічну практику все ширше впроваджуються малоінвазивні методи лікування кіст різних органів і локалізацій. Зокрема, при ХП, ускладненому наявністю псевдокісти підшлункової залози, можливе зовнішнє дренування останньої, шляхом пункції під УЗД-контролем з подальшою облітерацією порожнини. ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ складають 0,001-0,003% відносно до загального числа розтинів. Пухлини поділяються на ті, що розвиваються з епітеліальної тканини – папіломи, солідні аденоми, кістаденоми; сполучної – фіброми, міксоми, хондроми; судинної – гемангіоми, лімфангіоми; м'язової – міоми; нервової – невриноми, гліоневроми; складні пухлини або тератоми – ентерокістоми, дермоїди. Причини виникнення пухлин майже невідомі. Вважається, що гемангіоми, лімфангіоми, невроми і тератоми є наслідком аномалій зародкового розвитку. Пухлини можуть розташовуватися у різних ділянках органу, зростання їх відбувається експансивним шляхом, рідше – інфільтратівно з ураженням сусідніх тканин. Скарги на постійний або нападоподібний бі у верхній частині живота, діспептичні явища, загальна слабкість, схуднення. Іноді можна пальпаторно знайти пухлиноподібне утворення в області підшлункової залози, не пов'язане з іншими органами черевної порожнини або зачеревного простору. Для уточнення локалізації пухлини необхідно проводити, ФГДС, УЗД та комп'ютерну томографію. Лабораторні дослідження іноді виявляють недостатність зовнішньої панкреатичної секреції або явища діабету. При диференційному діагнозі необхідно пам'ятати, що доброякісні пухлини підшлункової залозіи мають повільний плин і дуже рідко симптоми, пов'язані із залученням у процес прилеглих органів (жовтяниця, збільшення печінки, асцит, дуоденальна непрохідність). ЛІКУВАННЯ – оперативне. Виконується резекція підшлункової залози або панкреатодуоденальна резекція. При цистаденомах, ентерокистомах і дермоїдних кістах доцільна марсупіалізация пухлинної кісти. Ускладнення – поранення крупних судин і прилеглих до підшлункової залози органів. Судинні пухлини успішно лікують променевою 64 терапією. Смертність при радикальному видаленні пухлини складає 10-20%. При доброму результаті оперативного лікування подальший прогноз звичайно є сприятливим. Експертиза працездатності повинна визначатися індивідуально. Радикальне видалення пухлини при гладкому післяопераційному перебігу веде до одужання і повного відновлення працездатності хворого. |