хир. Хірургічні_хвороби_посібник_6_курс. Навчальний посібник для студентів та лікарівінтернів вищих медичних навчальних закладів iv рівня акредитації (протокол 3 від 14. 10. 2005р.)
 Скачать 2.37 Mb.
|
|
Перфоративна виразка Перфорація (прободіння) виникає за умов руйнуванні всіх шарів стінки шлунка або ДПК у місці розташування виразки і надходженні шлунково-кишкового вмісту та газу до черевної порожнини або заочеревного простору. Перфорація виразки виникає у 3–10 % хворих на виразкову хворобу. Частіше перфорація виникає у віці 19–45 років при локалізації її у ДПК або пілоричному відділі шлунка. Варіанти перфорації виразки: 1. перфорація у вільну черевну порожнину (класичний варіант – зустрічається більше ніж у 90% випадків); 2. прикрита перфорація; 3. атипова перфорація. Симптоматика перфорації у вільну черевну порожнину 1. Період больового шоку (початок захворювання) Головні симптоми: раптовий інтенсивний “кинджальний” біль в епігастральній області, частіше праворуч. Хворий може точно вказати час виникнення захворювання. Біль збігається з моментом перфорації та надходженням вмісту шлунка до черевної порожнини. Хворі займають у ліжку примусове напівсидяче положення з приведеними до живота зігнутими у колінних та мисковостегнових суглобах ногами. Спочатку біль локалізується у верхній 32 частині живота, потім розповсюджується вниз по бокових фланках, пізніше біль стає розлитим, підсилюється при форсованому диханні, покашлюванні, обертанні у ліжку; напруга передньої черевної стінки – дошкоподібний живіт. Живіт не бере участі у диханні, втягнутий. Захисна напруга м’язів черевної стінки виникає рефлекторно внаслідок подразнення очеревини. У старих та огрядних людей цей симптом може бути невираженим чи не визначатися; “виразковий анамнез” – інколи ця ознака може бути відсутня, а перфорація є першим проявом виразки. Як правило, перед перфорацією спостерігається загострення хвороби з характерними клінічними проявами. Допоміжні симптоми: слабкість, адинамія; рідко – запаморочення; можливий больовий шок; блювання (у 20% хворих - одноразове); затримка дефекації та газів; бліде обличчя з попелясто-ціанотичним відтінком, при розвитку шоку чоло вкрите краплями холодного липкого поту, кінцівки холодні; брадикардія (рефлекторного характеру, при відсутності шоку – добре наповнення пульсу та нормальний кров’яний тиск); дихання поверхневе, переривисте, живіт в акті дихання участі не бере; можливий френікус-симптом – біль іррадіює у ключичну область справа або з обох боків, обидві зовнішні половини шиї, при надавлюванні між ніжками m.sternocleidomastudeus визначається болісність; перкуторно визначається зменшення або повністю зникає печінкове притуплення (симптом Жобера), тому що повітря надходить через перфораційний отвір до черевної порожнини. При рентгенографії визначається газ під правим куполом діафрагми (патогномонічна ознака). 2. Період вдаваного благополуччя наступає за 1-12 годин від моменту перфорації. Суб’єктивно прояви головних симптомів зменшуються, але об’єктивні ознаки катастрофи у черевній порожнині зберігаються: - біль зменшується або навіть зникає; - живіт залишається напруженим, хоча й меншою мірою; - залишаються позитивними симптоми подразнення очеревини; - перкуторно зберігається зменшення або повне зникнення печінкового притуплення. Суб’єктивно пацієнти відзначають “покращення”, але об’єктивні допоміжні симптоми свідчать про наростання катастрофи: хворі стають ейфоричними; язик обкладений, сухий; тахікардія, кров’яний тиск знижується; з’являється субфебрильна температура; наростає здуття живота; зберігається зменшення печінкової тупості, або вона повністю відсутня. Період вдаваного благополуччя продовжується 6-12 годин та змінюється періодом розлитого перитоніту. 3. Період перитоніту. З’являється клінічна симптоматика вираженого, як правило, розлитого перитоніту: - болі у череві підсилюються і стають нестерпними, пізніше можуть ослабнути; - черево напружене; - симптоми подразнення очеревини різко позитивні. Допоміжні симптоми підтверджують розвиток перитоніту: - гикавка, нудота, блювання, спрага, сухий язик; - шкіра волога, липка, землистого кольору; - обриси обличчя загострюються, очі запалі (“обличчя Гіппократа”); - наростає тахікардія, пульс слабкого наповнення; - наростає судинна недостатність впритул до розвитку колапсу; - пропасниця; - лейкоцитоз зі зсувом вліво, прискорення ШОЕ; - живіт здутий; - перистальтичні шуми при аускультації живота різко ослаблені або відсутні; - зменшується діурез. 33 Симптоматика прикритої перфорації. Прикрита перфорація виразки характеризується розвитком перфорації стінки шлунка та ДПК і надходженням вмісту до черевної порожнини, після чого отвір прикривається сальником або стінкою якого-небудь органа, вміст, як правило, обмежується прилягаючими органами та злуками, в результаті чого перитоніт не розвивається. Так само як і при перфорації у вільну черевну порожнину, виникає раптовий інтенсивний “кинджальний” біль в епігастральній області. Можливе одноразове блювання. Виникає напруження м’язів передньої черевної стінки в епігастральній області, але “дошкоподібного” живота немає. В епігастральній області можуть визначатися симптоми подразнення очеревини. Згодом клінічна симптоматика зменшується (відповідає другому періоду перфорації). У подальшому (третій період) формується злучний процес, а інколи – абсцес черевної порожнини, рідше – розлитий перитоніт. При стіканні шлункового або кишкового вмісту правим боковим каналом до області правої здухвинної ямки та малої миски у хворих розвивається картина, подібна до гострого апендициту, симптом Кохера, наявність подразнення очеревини знизу черева та правої здухвинної ділянки. Симптоматика атипової перфорації. Вважається, що атипова перфорація виразки буває значно частіше, ніж діагностується. Атипова перфорація виразки розвивається за різних ситуацій: у людей похилого віку, ослаблених людей, алкоголіків. У таких випадках суб’єктивна та об’єктивна клінічна симптоматика стерта, лабораторні зміни можуть бути невираженими; перфораційний отвір розташований у проксимальній частині шлунка, внаслідок чого у черевну порожнину виходить тільки повітря, а отвір швидко закривається; перфораційний отвір настільки маленький, що проходить тільки повітря; у випадку прикритої перфорації, коли виходить дуже невелика кількість вмісту шлунка та ДПК, який обмежується, тому перитоніт не розвивається; при розташуванні виразки на задній стінці нижньогоризонтальної частини дванадцятипалої кишки у випадку перфорації дуоденальний вміст потрапляє у заочеревинний простір. Під час перфорації раптово з’являється біль в епігастрії з іррадіацією у спину. Згодом біль зменшується, а за дві доби з’являються ознаки заочеревинної флегмони (лихоманка, озноб, тахікардія, праворуч від хребта на рівні Th X – Th XII з’являється припухлість, різкі болючі відчуття при пальпації, а нерідко – локальна чи розповсюджена крепітація. Можлива підшкірна емфізема праворуч у передньобоковій стінці черева і навіть у навколопупковій області; перфорація виразки в органи порожнини з утворенням нориць (у кишку, жовчний міхур). Невідкладна допомога при перфорації виразки. Хворі підлягають екстреній операції за абсолютними показаннями, незалежно від варіанту перфорації. У виняткових випадках використовують консервативний метод за Тейлором-Уорреном, який полягає у постійній аспірації шлункового вмісту через зонд, також проводять масивну антибіотикотрапію та дренування абсцесів під контролем ультразвуку. Консервативна терапія виправдана, коли ризик операції дуже великий, а діагноз перфорації залишається неясним, або коли хворого з прикритою перфорацією доставляють до лікувального закладу через добу або пізніше, а також в умовах, коли екстрене оперативне втручання не може бути проведено (відмова хворого від операції, відсутність умов для проведення хірургічного втручання). Перед транспортуванням хворого на перфоративну виразку до стаціонару, бажано ввести зонд у шлунок та відсмоктати його вміст, не промиваючи шлунка. Хворого необхідно покласти на носилки у положення із злегка піднятим головним краєм та помірно зігнутими у мисково-стегнових суглобах нижніми кінцівками. У такий спосіб досягається розслаблення м’язів передньої черевної стінки, що дещо знижує інтенсивність болю у череві. 34 За наявності ознак шоку починають крапельне вливання кристалоїдних і колоїдних розчинів у кількості 400 – 800 мл. Після встановлення діагнозу проводять знеболювання. Підготовка до операції повинна бути короткочасною. Вибір методу операції: Мета екстреного хірургічного втручання – ліквідувати загрозу розвитку перитоніту, по можливості попередивши рецидив виразки. Разом з тим хірург повинен потурбуватися про те, щоб операція в кожному конкретному випадку зводила до мінімуму можливість розвитку небажаних наслідків самої операції, допомагаючи збереженню життєвої активності та працездатності хворих. Існують наступні способи хірургічного лікування перфоративної виразки: - зашивання виразки; - резекція 2/3 шлунка; - ваготомія з пілороантрумектомією; - ваготомія з висіканням перфоративної виразки та наступною пілоропластикою або дуоденопластикою. Зашивання виразки необхідно виконувати при розлитому перитоніті, високому ступені операційного ризику (похилий вік, важкі супутні захворювання), а також осібам молодого віку зі “свіжою” виразкою – без морфологічних ознак хронічного процесу та виразкового анамнезу. Технічна складність та травматичність резекції шлунка, а також пілороантрумектомії, яка за травматичністю дорівнює резекції в умовах невідкладної хірургії, призвели до того, що ці операції останнім часом виконують рідко. Практично вони показані: - у випадку сумісних виразок, тобто коли на операції разом з перфоративною дуоденальною виразкою виявляється хронічна виразка шлунка; - при виразці шлунка; - при наявності ознак дуоденостазу – різко розширеної та атонічної дванадцятипалої кишки. Треба мати на увазі, що у цих випадках резекція шлунка може бути виконана тільки у хворих без вираженого ступеня операційного ризику. Ваготомія з висіканням виразки та пілоропластикою або дуоденопластикою у лікуванні перфоративної виразки має найбільш вагоме клініко-патофізіологічне обґрунтування, тому що не тільки звільнює хворого від виразки (висікання та пілоропластика або дуоденопластика), але й адекватно знижує шлункову секрецію (ваготомія) і тим самим попереджує можливі рецидиви. Операція показана: ✓ при виразці передньої стінки дванадцятипалої кишки або пілоричного відділу, які не супроводжуються великим інфільтратом та різкою рубцевою деформацією вихідного відділу шлунка; ✓ при поєднанні перфорації з іншими важкими ускладненнями (кровотеча, стеноз, пенетрація у підшлункову залозу або печінково-дванадцятипалу зв’язку), коли є великий операційний ризик резекції шлунка. У хворих з великими кальозними виразками ДПК, так званими сідловидними виразками, коли одна частина виразки, яка займає передню стінку, перфорує, а друга пенетрує у печінково-дванадцятипалу зв’язку та кровоточить, тільки широка гастродуоденотомія дозволяє провести обшивання кровоточивої частини виразки у сполученні із пілоропластикою за Фіннеєм з ваготомією. Така сама ситуація виникає при супутніх перфорації та стенозі. Необхідно також враховувати, що ця операція може бути застосована тільки у випадках, коли не показане просте зашивання перфораційного отвору. Щодо вибору методу ваготомії, за відсутності дифузного перитоніту, показана СПВ, більш важким хворим – піддіафрагмальна стволова ваготомія. Залежно від анатомічної ситуації з дренуючих операцій найбільш доцільно застосовувати пілоропластику за Гейнеке-Мікулічем та Фіннеєм або дуоденопластику. 35 Адекватне дренування шлунка поряд із повнотою ваготомії мають вирішальне значення для добрих віддалених результатів операції. Стенозуюча виразка Пілородуоденальний стеноз являє собою звуження вихідного відділу та (або) луковиці дванадцятипалої кишки у результаті багаторазового загострення виразкової хвороби, яке з’являється у 5-10 % хворих. Рідко зустрічається звуження інших відділів дванадцятипалої кишки. Розрізняють органічний пілородуоденальний стеноз у результаті рубцевого процесу та тимчасове звуження пілоробульбарної зони внаслідок запального навколовиразкового набряку та сегментарного спазму. Синонімами такого тимчасового звуження є терміни “функціональний стеноз” або “запально-спастичний”. Пілородуоденальний стеноз поділяється на три ступені важкості послідовного розвитку стенозу: компенсований; субкомпенсований; декомпенсований. Компенсований пілородуоденальний стеноз. Клінічні прояви: відчуття переповнення шлунка, особливо після прийому великої кількості їжі; турбують печія (тому хворий приймає соду); відрижка кислим, рідко блювання їжею. “Хворий живе содою” (А.Д.Рибчинський). Рентгенологічно відзначається підсилена перистальтика шлунка без помітного прискорення евакуації. Ендоскопічно визначається виражена деформація пілородуоденального каналу зі звуженням його просвіту до 2 см. Ендоскоп проходить через місце звуження у ДПК. Тривалість компенсованої стадії може продовжуватися декілька років і змінюється субкомпенсованим пілородуоденальним стенозом. Субкомпенсований пілородуоденальний стеноз. Клінічні прояви: інтенсивний біль в епігастральній області та відчуття розпирання після прийому навіть невеликої кількості їжі; часто хворого турбує відрижка, зригування затхлим та блювання, яке не приносить полегшення. Пацієнт сам викликає блювання “Хворий живе блюванням” (А.Д.Рибчинський). Можливе визначення симптому плеску за декілька годин після прийому їжі. При фізикальному дослідженні визначаються ознаки розширення шлунка. Згодом хворий худне. Рентгенологічно виявляється розширення шлунка, наявність в ньому рідкого вмісту у помірній кількості. Енергійна перистальтика на початку стадії змінюється послабленням перистальтичної діяльності в кінці стадії субкомпенсації . Характер перистальтики залежить від швидкості прогресування стенозу. При відносно швидкому прогресуванні перистальтика залишається патологічно активною. Відзначається уповільнення звільнення шлунка: контрастна суміш затримується в ньому від 6 до 24 годин. Ендоскоп не проходить через воротар, як правило, діаметр воротаря менший за 8 мм. Тривалість субкомпенсованого стенозу звичайно складає від одного до декількох років. При раку пілоричного відділу декомпенсований стеноз наступає за декілька тижнів або місяців. Декомпенсований пілородуоденальний стеноз. Декомпенсований стеноз може мати різні ступені, але ключовим є затримка евакуації їжі зі шлунка на 24 години та більше. Клінічні прояви: часте блювання, яке не приносить полегшення хворому, бо шлунок при цьому не спорожнюється; постійна відрижка затхлим; відчуття переповненого шлунка; спрага внаслідок втрати рідини під час блювання та промивання шлунка; періодичні м’язові потягування, у крайньому варіанті – судомні напади (шлункова тетанія) через електролітні порушення; відсутність апетиту; поноси; олігоурія; прогресуюче схуднення хворого; різке зниження тургору та еластичності шкіри; загострені риси обличчя; у найважчих випадках – 36 проступання контурів шлунка через стоншену черевну стінку; при відносно швидкому розвитку стенозу (при пухлині) можливе зберігання активної перистальтики, яка спостерігається при огляді; шум плеску визначається постійно; покращення самопочуття після промивання шлунка. “Хворий живе зондом” (А.Д.Рибчинський). При частому блюванні та втраті великої кількості рідини та електролітів може розвинутися гіпохлоремічна кома. Рентгенологічно шлунок розтягнутий, атонічний, вміщує велику кількість рідини та їжі, барій осідає повільно. За 24 години барій ще знаходиться у шлунку. Ендоскопію виконують після промивання шлунка, визначається збільшення шлунка, воротар непрохідний, діаметр стенозу 1–5 мм. За характером підготовки до операції доцільно виділити дві групи хворих. До першої групи належать хворі без виражених порушень моторики шлунка (компенсований стеноз), до другої – з порушеннями моторно-евакуаторної функції (субкомпенсований стеноз), а інколи з грубими розладами водно-електролітного обміну (декомпенсований стеноз). Хворі першої групи з рубцевим стенозом можуть бути оперовані після порівняно невеликого (2–3 дні) періоду передопераційної підготовки з корекцією виявлених порушень. При пілородуоденальному стенозі з ознаками активної виразки (больовий синдром, ендоскопічно-рентгенологічні дані) оперативне втручання більш виправдане після короткого курсу противиразкової терапії (2-3 тижні) включаючи антихелікобактерну терапію при наявності НР. Із хворими другої групи проводиться масивна передопераційна підготовка, яка включає: відновлення водно-електролітного балансу та розладів кислотно-лужного балансу (див. хлоргідроренічну кому); систематичну декомпресію розширеного та атонічного шлунка; парентеральне живлення, яке забезпечує добову потребу у калоріях (більш концентрована глюкоза); при можливості – противиразкову терапію. Під час лікування необхідний систематичний контроль за основними показниками гомеостазу. Операція показана, якщо проведена терапія ефективна, про що свідчать різке зменшення кількості аспірованої зі шлунка рідини, нормалізація волемічних показників, електролітного складу та кислотно-лужної рівноваги крові, покращення функції нирок та зниження азотемії, а також покращення загального стану хворого. Вибір методу операції Мета оперативного втручання при рубцево-виразковому стенозі пілородуоденального відділу – ліквідація непрохідності, створення умов для відновлення моторно-евакуаторної функції, а у більшості випадків - радикальне виліковування від виразкової хвороби. Для лікування пілородуоденального стенозу застосовуються такі операції: ➢ гастроєюностомія; ➢ висока резекція (2/3 – 3/4) шлунка; ➢ ваготомія з пілороантрумектомією; ➢ ваготомія з дренуючими операціями. Гастроєюностомія – технічно найбільш проста та малотравматична операція. Вона показана у наступних випадках: як примусова операція при високому ступені операційного ризику у людей похилого та старечого віку з тяжкими супутніми захворюваннями і різко вираженим стенозом (III ст.); з грубими порушеннями водно-електролітного обміну; у поодиноких випадках хворим, як правило похилого віку, з рубцевим стенозом, коли ендоскопічно-рентгенологічні дані свідчать про відсутність активної виразки. Перевагу слід віддавати задньоободовому анастомозу на якомога коротшій петлі, як функціонально найбільш вигідному, що забезпечує адекватне дренування, як наслідок – профілактика рецидиву пептичних виразок. Резекція 2/3–3/4 шлунка або пілороантрумектомія з ваготомією при пілородуо- денальному стенозі показана: порівняно молодим хворим з відносно невисоким операційним ризиком, при 37 наявності симптомів активної виразки з високою секрецією та вираженими порушеннями шлункової моторики, тобто при стенозі II–III ступеня; при поєднаній формі виразкової хвороби, коли разом із рубцево-виразковим пілородуоденальним стенозом є хронічна виразка шлунка; при супутній стенозу функціональній недостатності стравохідно-шлункового переходу з тяжкими проявами рефлюкс-езофагіту, а також при інтраопераційних ознаках дуоденостазу. Варто зазначити, що при виразковому стенозі відновлення безперервності шлункового тракту повинно виконуватись за другим способом Більрота. Резекція шлунка з У-подібним анастомозом по РУ має стійкі показання при наявності функціональної недостатності кардії з вираженими проявами рефлюкс-езофагіту або при дуоденостазі. Ваготомія з дренуючими шлунок операціями (пілоропластика або дуоденопластика, гастродуодено- або гастроєюностомія) є патофізіологічно обґрунтованою операцією при виразковому пілородуоденальному стенозі. Операція ліквідує ускладнення спорожнювання шлунка, поступово нормалізує його моторно-евакуаторну функцію, забезпечує адекватне зниження шлункової секреції, а відтак і профілактику рецидиву виразки. Позитивною стороною операції є відносно низький рівень травмування та незначні випадки летальності. Операція показана: хворим похилого та середнього віку із супутніми захворюваннями при наявності ознак активної виразки, але без грубих порушень шлункової моторики, які відповідають стенозу I–II ст.; хворим молодого та середнього віку з невиразними симптомами активної виразки і відносно невисокими показниками шлункової секреції та помірно вираженими порушеннями моторики; при поєднанні стенозу з іншими важкими ускладненнями (перфорація, кровотеча); у технічно складній ситуації, коли глибока пенетрація низько розташованої виразки та масивний рубцево-запальний процес в оточуючих тканинах роблять небезпечною резекцію шлунка. Спосіб ваготомії обирається залежно від важкості стану хворого та топографо- анатомічних особливостей. Перевагу треба віддавати селективній проксимальній ваготомії. При неможливості її виконання (виражений спаєчний процес у череві) треба виконувати стволову ваготомію, яку проводять також найбільш важким хворим, коли потрібно скоротити строки оперативного втручання. З дренуючих операцій перевагу слід віддавати гастродуоденостомії за Джабулеєм, потім - пілоропластиці за Гейнеке-Мікулічем. При виражених стенозах вихідного відділу шлунка повинна застосовуватись пілоропластика за Фінеєм або дуоденопластика. Гастроєюностомія як дренуюча операція повинна застосовуватись тільки у випадках, коли технічно неможливо виконати будь-яку іншу дренуючу операцію через звуження ДПК на великому протязі, або низько розташований рубцевий процес навколо післябульбарної виразки. У зв’язку з частим поєднанням пілородуоденального стенозу та функціональної недостатності кардії, поряд з ваготомією та дренуючою операцією необхідно виконувати фундоплікацію за Hicceном, яка дозволяє лікувати цю патологію. |