хир. Хірургічні_хвороби_посібник_6_курс. Навчальний посібник для студентів та лікарівінтернів вищих медичних навчальних закладів iv рівня акредитації (протокол 3 від 14. 10. 2005р.)
 Скачать 2.37 Mb.
|
|
Класифікація ускладнених форм хронічного холециститу Ускладнення з боку жовчного міхура Ускладнення з боку жовчних протоків Ускладнення з боку 12-п.к. Ускладнення з боку підшлункової залози 1. Часті загострення хронічного запалення у міхурі дають: а/ перехід у гостре запалення або рубцювання в області шийки жовчного міхура; б/ зморщування - рубцювання всього міхура; в/ за наявності дрібних конкрементів, перехід їх у жовчні протоки з утворенням холедохолітіаза; г/ закупорка конкрементами міхурової протоки; д/ закупорка конкрементами шейки жовчного міхура. Водянка жовчного міхура. Емпієма жовчного міхура. 1.Холангіт а/ рубцеве звуження дистального відділу холедоха; б/ рубцеве звуження великого дуоденального соска 2.Холедохолітіаз а/ обтурує холедох; б/ механічна жовтяниця; в/підтримує явища холангіта; г/висхідний При довгостроково існуючому хронічному холециститі порушується нормальна взаємодія холедоха та вірсунгової протоки з 12-п.к. Настає або недостатність сфінктера Одді або його рубцювання. Розвиваються явища дискенезії При наявності впадіння вірсунгової протоки в ампулу холедоха розвивається хронічний панкреатит 46 2.За наявності великих конкрементів: утворення пролежнів, останні викликають перфорацію у вільну черевну порожнину; /може бути перфорація у порожнисті органи, у холедох з утворенням холедохіального свища ,у 12- п.к. з утворенням міхурово-дуоденального свища, у товсту кишку з утворенням міхурово- товстокишечного свища. Звідси - загострення холециститу і явища висхідного холангіта. 3.Рак жовчного міхура. холангіт; д/ множинні абсцеси печінки. 12-п.к. Таблиця 2 Клінічні ознаки ускладненого холециститу Характер ускладнень жовчного міхура Клінічна картина Патоморфологічні форми Результати 1 .Часті загострення з переходом у гострий холецистит Гострі болі у правому підребер'ї з ірадіацією у правий плечовий пояс, на висоті болів - блювота, висока температура, частий пульс, може бути ікгеричність склер або жовтяниця. Місцево - виражена напруга черевної стінки. Надалі клініка залежить від патоморфоло- гічних змін у жовчному міхурі та вірулентності мікрофлори. 1.Катаральний 2.Флегмонозний, флегмонозно- виразковий. 3.Гангренозний часто, як кінцева стадія флегмонозного холециститу А/Видужання Б/Перехід у хронічну форму запалення. а/Зморщування, рубцювання жовчного міхура явищами хронічного запалення. б/Утворення водянки, емпієми. у/Перехід у гангренозну форму. Блокування жовчних шляхів в області шийки конкрементом, чи рубцеве звуження міхурової протоки на грунті запалення. Перфорація, перитоніт. утворення внутрішніх та зовнішніх жовчних свищів. Холангіт. Гепатит. Множинні абсцеси печінки. Гострий панкреатит. 47 2. Водянка жовчного міхура Поява об’ємного безболісного утворення у правому підребер'ї у проекції розташування жовчного міхура. Передує гострий больовий напад, невелика субфебрильна температура, підвищення ШОЕ. При холецистографії "відключений жовчний міхур". Картина хронічного запалення стінки жовчного міхура Порушення функцій жовчного міхура, перехід у емпієму жовчного міхура З. Емпієма жовчного міхура Розвивається після больового нападу з проникненням у жовчний міхур вірулентної інфекції. Явища інтоксикації. Загальне нездужання, висока температура. Лейкоцитоз, висока ШОЕ. У правому підребер'ї у проекції розташування жовчного міхура хворобливе об'ємне утворення, збільшений, напружений жовчний міхур іноді у вигляді інфільтрату. Картина хронічного запалення з очагами загострення у товщі стінки жовчного міхура. Перехід у деструктивну форму гострого холециститу. Перихолецистит. Перитоніт. 4.Внутрішні свищі жовчного міхура із сусідніми Постійний біль, який нічим не знімається, у правому підребер'ї, часті явища холангіту у вигляі Картина запального процесу у жовчному міхурі у місці Найнесприятливіший, аж до розвитку абсцесів печінки і сепсису. 48 органами потрясаючих ознобів з високою температурою та іктеричністю склер і видимих слизових оболонок. проникнення інфекції з органа, з яким утворився свищ. 5. Прободіння жовчного міхура у вільну черевну порожнину Різка загальна інтоксикація організму. Біль по всьому животі Живіт роздутий. Парез кишечника. Перистальтики немає. Висока температура. Лейкоцитоз. Пульс рідкий, малий. Артеріальний тиск прогресивно знижується. Залежить від строків надання хірургічної допомоги, частіше смерть. 6. Рак жовчного міхура На фоні довгостроково існуючих, больових нападів, іноді зі світлими проміжками, з'являються явища загального нездужання, втрата апетиту, порушення діяльності кишечнику, субфебрильна температура високе ШОЕ, жовтяниця, у правому підребер'ї з'являється об'ємне утворення, що вільно прощупується, трохи хворобливе, щільної хрящової консистенції, що уходить під праве підребер’я. Аденокарцинома Швидке поширення на жовчні протоки з метастазами у ворота печінки й у паренхіму печінки. Механічна жовтяниця. Смерть. 7. Холедо- холітіаз Важкі больові напади печінкової коліки, напади тривалі, важко знімаються спазмолітиками і знеболюючими Сприятливий при своєчасній операції на жовчному міхурі і холедоху. 49 засобами. Після больових нападів зовсім відсутній біль, але з'являється жовтяниця, що тримається 2-4 дні і проходить самостійно. Напад не супроводжується температурою і ознобом. В іншому варіанті при одиночному камені або „замазці” у холедоху може бути повна закупорка з явищам тривалої механічної жовтяниці. 8. Холангіт Больові напади печінково-жовчної кольки супроводжуються високою температурою і трясучим ознобом. Жовтяниця . Живіт залишається безболісним, однак іноді бувають явища парезу кишечнику. Катаральне запалення слизової оболонки жовчних протоків. Може розвитися висхідний холангіт з перехідом у множинні абсцеси печінки. У дистальному відділі рубцювання протоків на різному рівні, часто у дистальному відділі і фатеровому сосці. Часті запалення у протоках сприяють утворенню конкрементів. Таблиця 3 Характер оперативних втручань при ускладнених формах холециститу Лікування хронічного калькульозного холециститу тільки оперативне через можливість розвитку ускладнень: лапароскопіча або лапаротомічна холецистектомія. 1. При «відключеному жовчному міхурі» /у 90 % випадків причиною «відключеного жовчного міхура» є калькульозний холецистит/ - холецистектомія з ретельним інтраопераційним рентгенологічним дослідженням жовчних протоків. 2. При рубцевому звуженні дистального відділу холедоха - обхідний холедохо- дуоденоанастомоз. 3. При рубцевій стриктурі великого дуоденального соска з різко вираженим супрастенотичним розширенням жовчної протоки - подвійне дренування - ендоскопічна папілосфінктеротомія, трансдуоденальна папілосфінктеротомія зі сфінктеропластикою і холедоходуоденоанастомозом. 4. При ізольованому стенозі фатерова соска - ендоскопічна папілосфінктеротомія, трансдуоденальна папілосфінктеротомія зі сфінктеропластикою і дренуванням холедоха через куксу міхурової протоки. 50 5. При високій стриктурі печінкових жовчних протоків – транспечінкове дренування протоків з накладанням гепато- або гепатикохоледохоєюноанастомоза. 6. При холедохолітіазі - ендоскопічна папілосфінктеротомія або холедохолітотомія з дренуванням його Т-подібним дренажем за Кером або через куксу міхурової протоки за Холстедом-Піковським з глухим швом холедоха. 7. Летальність внаслідок операцій з приводу хронічного калькульозного холециститу й ускладнень складає 1,5-2 %. 51 3. ЕНДОСКОПІЧНА ХІРУРГІЯ У ЛІКУВАННІ ЖОВЧНОКАМ'ЯНОЇ ХВОРОБИ Історія хірургії кінця XX століття цікава низкою визначних подій. Одна з найбільш яскравих сторінок цього періоду – народження ендоскопічної хірургії, яка зайняла значне місце у медицині. Незважаючи на майже столітню історію лапароскопії, запропонованої у 1901 р. професором–гінекологом із Санкт-Петербурга Дмитром Оскаровичем Оттом, ендоскопія порівняно молода. Ендоскопічна хірургія передбачає виконання радикальних втручань без широкого розсічення покровів, через точечні проколи тканин або природні фізіологічні відтулини. Ця нова технологія дозволила переглянути принципи лікування багатьох захворювань людини у таких галузях, як абдомінальна і торакальна хірургія, колопроктологія, гінекологія, ангіохірургія, урологія та оторіноларінгологія . Безсумнівна перевага ендоскопічної хірургії – мала травматичность і низька частота ускладнень. Очевидна користь для суспільства – економічна ефективність методу і зниження термінів реабілітації хворого. Проте наскільки операція полегшала для пацієнта, настільки ж вона стала складнішою і відповідальнішою для хірурга. Знання анатомії, досвід оперативних втручань, старанність і скрупульозність у сполученні зі складними електронними приладами і тендітними витонченими інструментами – ось ті основні фактори, які дозволяють виконати операцію через точечні проколи у тканинах, без широкого їхнього розсічення. Проведені останніми роками всесвітні конгреси і симпозіуми доводять, що ендоскопічна хірургія переживає бурхливий розвиток, завойовує все більше прихильників, і подальший розвиток хірургії XXI століття будуть визначати саме ендоскопічні технології. Історія хірургії жовчнокам'яної хвороби (ЖКХ) і захворювань жовчного міхура має майже вікову давнину, проте багато питань цієї складної і різноманітної проблеми залишаються невирішеними і дотепер. ЖКХ є однією з найбільш розповсюджених у світі – до 20% хворих, а серед осіб старших за 40 років – до 40%. Щорічно з приводу ЖКХ і захворювань жовчного міхура у країнах СНД виконують близько 100 тис. холецистектомій, у США – 500-700 тис.. Гостра патологія жовчних шляхів серед усіх гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини за частотою поступається лише гострому апендициту, а іноді зустрічається частіше. Післяопераційна летальність при гострому холециститі складає 0,5 – 12,3%, причому при ускладнених формах вона дорівнює 1,5%, а при перфоративному холециститі – 12,8%. У той же час поява нових технологій у хірургії створила умови для її переходу на нові принципи проведення операцій за допомогою ендоскопічного устаткування та інструментарію. З усіх розділів абдомінальної хірургії найбільш прийнятою галуззю стала біліарна хірургія. Вперше у світі лапароскопічну холецистектомію (ЛХЕ) людині виконав Пилип Муре у червні 1987 р. у Ліоні (Франція). Саме ця подія згодом отримала назву «друга французька революція». З цього часу операція одержала швидке поширення, і на цей час до 90% холецистектомій виконується лапароскопічно. ЛХЕ є операцією вибору в абсолютної більшості хворих із ЖКХ і іншими захворюваннями жовчного міхура непухлинної природи, і вже сьогодні її вважають «золотим стандартом» біліарної хірургії. До такого визнання хірургія жовчних шляхів йшла протягом останніх 8–10 років. У Європі ЛХЕ була впроваджена у 1987–1988 роках зусиллями Кушиери, Дюбуа, Бекер, Треде і Троіде. У США першу ЛХЕ у 1988р. виконали Баррі Мак-Кернон і Вільям Цей. 52 Лазерну ЛХЕ у жовтні 1988р. виконали Реддик і Олсен, вони ж розробили методику інтраопераційної холангіографії. На Україні ЛХЕ вперше була виконана у Київському інституті клінічної та експериментальної хірургії у 1993р. У клініці госпітальної хірургії нова технологія лікування жовчнокам'яної хвороби була впроваджена завідуючим кафедрою, доктором медичних наук, професором О.С.Никоненко, який і виконав першу ЛХЕ. У 1973р. Классен і Демлінг (Німеччина) успішно виконали ендоскопічну папіллосфінктеротомію (ЕПСТ). На Україні вперше цю операцію у 1980р. виконав М.Д.Сьомін у Київському інституті клінічної та екпериментальної хірургії. Ця операція сьогодні є найбільш перспективним методом внутрішнього дренування жовчновивідних шляхів, тому що вона передбачає відновлення природного шляху відтоку жовчі, декомпресію, як біліарної системи, так і протоків підшлункової залози, що забезпечує кращі віддалені результати, ніж після трансдуоденальної папіллосфінктеротомії, холедоходуоденостомії чи інших видів білліодигестивних анастомозів. У період проведення анестезії при виконанні лапароскопічних операцій, а також у ранньому післяопераційному періоді можливий розвиток ускладнень, одне з я ких - газова емболія, яка частіше виникає у перші хвилини операції. Найменш ймовірна емболія при використанні для ПП вуглекислого газу, що швидко розчиняється у крові. Можливі два механізми розвитку газової емболії: • Пряма пункція голкою Вереша тієї чи іншої судини з наступним введенням газу безпосередньо до кровоносного русла. • Якщо під час операції на фоні напруженого ПП відбувається поранення вени, газ потрапляє до судинного русла через зяючий дефект (наприклад, в області ложа жовчного міхура, гепатодуоденального зв'язування). Найчастіше випадки газової емболії пов'язані з використанням лазера, наконечник якого прохолоджують потоком газу, здатного проникнути у просвіт пересічних судин. Тромбоемболічне ускладнення - підвищення ВЧТ - призводить до компресії нижньої порожнистої вени, обмежує венозне повернення з нижніх кінцівок. Не меншу роль у тромбоутворенні відіграє і гіперкоагуляція. Підвищення згортання крові за добу після ЛХЕ було виявлено на тромбоеластограмі. Можливо, це відбиває реакцію організму на загальне знеболювання, операційну травму у сполученні з факторами, що викликають венозний стаз. Досі немає достовірних статистичних даних, що дозволяють порівняти частоту тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) після відкритої операції і ЛХЕ, хоча безсумнівно, має місце різке зниження цього ускладнення при використанні малоінвазивних технологій. 53 До факторів ризику ТЕЛА належать: вік старший за 60 років, ожиріння, злоякісні новоутворення, варикозне розширення вен і тромбофлебіт (в анамнезі) нижніх кінцівок, ускладнена ішемічна хвороба серця, загальна анестезія з ШВЛ, положення пацієнта з піднятим головним краєм, напружений ПП, тривалість операції більше 2,5 годин. Існує кілька методів профілактики тромбозів. Фармакологічні засоби: гепарин, фраксипарін, пероральні антикоагулянти, декстран. Останнім часом перевагу віддають фраксипаріну (низькомолекулярному гепарину). Його антитромботична активність вища і антикоагулююча дія слабкіша за класичний гепарин. Першу ін'єкцію (0,3 мл) роблять за 2-12 годин до операції, наступні – по 0,3мл 1-2 рази на добу підшкірно. Фізікальні методи профілактики, такі як еластичні бинти і гольфи та перемінна пневматична компресія спрямовані на усунення венозного стазу, а також стимулюють ендогенний фібріноліз. Метод безпечний і особливо доречний для пацієнтів з імовірною кровотечею або протипоказаннями для введення антикоагулянтів. У Європі перевагу віддають медикаментозній профілактиці, у США - фізікальним методам. Ішемічні ускладнення. Одне з рідкіших, але найчастіших фатальних ускладнень – ішемія внутрішніх органів, що практично не зустрічається у відкритій хірургії. Існують повідомлення про розвиток тромбозу верхньої брижеєчної артерії з некрозом усієї тонкої і правої половини товстої кишки, некрозу шлунка, стравоходу, печінки і кишечника, що розвилися після ЛХЕ, ушивання хіатальної кіли фундоплікацій за Ніссеном. Їхня поява збіглась з розвитком лапароскопічної хірургії. Фактори ризику аналогічні до факторів ризику ТЕЛА. Рекомендується проводити періодичну декомпресію черевної порожнини у ході операції, тиск у черевній порожнині варто підтримувати на мінімальному рівні, шляхом гіпервентиляції запобігати гіперкапнії. Один зі способів профілактики ішемічних та інших ускладнень, пов'язаних з накладенням ПП, – подальший розвиток техніки безгазової (ліфтової) лапароскопії. Сучасна історія лікування ЖКХ нараховує трохи більше 100 років з моменту, коли у 1882 році Лангенбух виконав першу холецистектомію. Особливий інтерес до цієї проблеми пов'язаний з надзвичайно високим ростом захворювання ЖКХ. З іншого боку, технічний прогрес і успіхи фундаментальних наук знайшли своє застосування у клінічній медицині, що призвело до перегляду стратегії і тактики лікування ЖКХ. Основним показанням для призначення медикаментозного лікування є високий операційний ризик. У 1972р. було запропоноване розчинення жовчних каменів у результаті застосування чистої хенодезоксихолієвої кислоти (ХДХК). Згодом були розроблені питання відбору пацієнтів і дозування препаратів. На жаль, для призначення ХДХК виявилося занадто багато протипоказань: цукровий діабет, захворювання печінки, патологія шлунково-кишкового тракту, що супроводжується діареєю, виразкова хвороба, що супроводжується діареєю, хронічні захворювання нирок. Основними умовами для призначення цього лікування є холестеринові рентгенонегативні конкременти до 2 см і функціонуючий жовчний міхур. Розчинення каменів за розміром більших ніж1,5 см можна чекати більше 2-х років. Недоліки медикаментозного лікування: необхідність відбору хворих (плаваючі холестеринові камені до 5 мм), недостатня ефективність методу ( розчинити конкременти вдається не більше ніж у 50-60 % хворих), високий відсоток рецидиву (на протязі перших 5-ти років після курсу розчинення щорічно у 10 % хворих конкременти утворюються знову). З середини 80-х років у клінічній практиці набула популярності екстракорпоральна літотрипсія (ЕКЛТ). Показання ті самі, що й до медикаментозного лікування, коло протипоказань звузилось: вагітність, наявність кардіостимулятора, порушення згортаючої системи крові, гострий холецистіт, кістозні утворення по ходу ударної хвилі. Метод недостатньо ефективний – фрагментація конкрементів відбувається не більше ніж у 50-70% хворих, а кількість пацієнтів, що підходять для цієї процедури, не перевищує 30 % з усіх, страждаючих на ЖКХ. Реально метод ефективний за наявності м'яких одиночних холестеринових каменів діаметром 0,5-1,5 см. Роздрібнити конкремент до стану пилу не вдається, діаметр фрагментів досягає 0,3-0,5 см. ЕКЛТ дає декілька ускладнень, більшість з 54 яких пов'язані з міграцією фрагментів жовчними шляхами: розвиток гострого холециститу і панкреатиту. Можливе утворення гематом у зоні ударної хвилі. Усім нехірургічним методам лікування ЖКХ властивий загальний недолік – непатогенетичність терапії. Розчарування у консервативних методах лікування ЖКХ збіглося з часом впровадження у широку практику ЛХЕ. Впровадження у практику малоінвазивних технологій зробило переворот у поглядах на хірургічне лікування ЖКХ. |