хир. Хірургічні_хвороби_посібник_6_курс. Навчальний посібник для студентів та лікарівінтернів вищих медичних навчальних закладів iv рівня акредитації (протокол 3 від 14. 10. 2005р.)
 Скачать 2.37 Mb.
|
|
5. ЗАХВОРЮВАННЯ СТРАВОХОДУ Актуальність теми. Захворювання стравоходу є частою причиною інвалідності і смертності працездатного населення. Найбільш часто зустрічається рак стравоходу. Неракові захворювання зустрічаються у 20% випадків, але за тяжкістю перебігу, ускладненнями і смертністю залишаються тяжкою патологією. Методи діагностики доброякісних захворювань стравоходу не є трудомісткими, однак, невчасне звертання хворих, неправильне трактування отриманих даних призводять до важких наслідків. Загальні синдроми захворювань стрвоходу Клінічно захворювання стравоходу виявляються синдромом дисфагії. Правильна інтерпретація синдрому дисфагії допомагає лікарю вчасно виявити захворювання стравоходу. Дисфагія - порушення проходження їжі по стравоходу - може бути викликана пізніми патологічними процесами, що локалізуються у стравоході. Ступінь дисфагії може коливатися від незначної (неприємні відчуття при проходженні щільної їжі по стравоходу, відчуття стороннього тіла при проходженні їжі) до повної затримки навіть води. Для виявлення причини, що викликала дисфагію, велике значення має ретельно зібраний анамнез. Варто пам'ятати, що дисфагія у 80% хворих є ознакою раку стравоходу і швидко прогресує. При доброякісних захворюваннях ступінь дисфагії змінюється повільно. Розглянемо, при яких захворюваннях стравоходу основним клінічним проявом є дисфагія. При ахалазії кардії дисфагія частіше носить інтермітуючий характер, іноді парадоксальний (рідка їжа проходить гірше, ніж щільна), підсилюється при нервово- психічній напрузі. При дивертікулах стравоходу дисфагія виявляється найчастіше при заповненні дівертікулу харчовими масами і механічним стисненням стравоходу на його рівні. При опікових стриктурах дисфагія пов'язана з попереднім прийомом хімічних агентів. При пептичних стриктурах дисфагії передують довгі роки болісної печії, що підсилюється у горизонтальному положенні і нахилі тулуба вперед. При доброякісних пухлинах дисфагія існує тривалий час і наростає поступово. При недостатності кардії і ковзній грижі стравоходу, стравохідного отвору діафрагми характерне сполучення дисфагії з пекучими болями за грудиною, що підсилюються в горизонтальному положенні і при нахилах тулуба вперед. Часто дисфагія супроводжується підвищеною салівацією і підсилюється з наростанням ступеня звуження. Хворі, що страждають на дисфагію, скаржаться на постійний біль у міжлопаточній області, за грудиною, в області шиї, що можна пояснити залученням у патологічний процес навколо стравоходу клітковини з нервовими стовбурами і супутнім запальним процесом. Регургітація (харчова блювота) виникає при низькому розташуванні звуження стравоходу і вираженому супрастенотичному розширенні просвіту стравоходу. На відміну від шлункової блювоти харчові маси складаються з неперевареної їжі, слини, слизу, а іноді й крові. Нерідко дисфагію супроводжує неприємний запах з рота внаслідок застою їжі у супрастенотичному розширенні, аерофагія, гідрофагія, незвичайне поводження хворого під час прийому їжі (прийом їжі стоячи, розгойдування, стискання грудної клітини руками і т.п.). Низка симптомів (осиплість голосу, завзятий кашель) виникає внаслідок поширення патологічного процесу за межі стравоходу. Так, наприклад, осиплість голосу спостерігається при стисканні або залученні до рубцевого процесу зворотного нерва. При поширенні процесу на трахео-бронхіальному дереві можуть утворитися езофаго- трахеальні або езофагобронхіальні нориці, що дають про себе знати сильним кашлем при спробі прийому їжі з виникненням аспіраційної пневмонії, абсцесів легенів. 66 Загальні методи діагностики захворювань стравоходу При клінічному обстеженні хворого варто звернути увагу на його загальний стан, активність, ступінь схуднення, наявність метастазів (Вірховський метастаз на шиї). Основними методами, що встановлюють причину дисфагії, є рентгенологічне та ендоскопічне дослідження стравоходу. Рентгенологічне дослідження При оглядовому рентгенологічному дослідженні іноді на тлі клітковини заднього середостіння вдається виявити тінь пухлини, збільшені лімфовузли, зміни легеневої тканини. Патологію стравоходу успішно виявляють за допомогою техніки тугого наповнення, включаючи карциноми, що охоплюють стравохід по периферії, пептичні структури, великі виразки та хватальні грижі. Контрастне дослідження стравоходу проводиться суспензією сірчанокислого барію різної консистенції, а при різко порушеній прохідності стравоходу застосовуються водорозчинні препарати. Рентгенологічне дослідження стравоходу буде неповним, якщо не досліджено шлунок та дванадцятипалу кишку. Ендоскопічне дослідження Ендоскопічне дослідження обов'язково випливає за рентгенологічним: • При ахалазії кардії відзначене розширення стравоходу з тим або іншим ступенем езофагіта. Кардія звужена рівномірно. • При дивертикулах визначається вхід до нього. Іноді ендоскоп потрапляє у дивертикул. Виявляється езофагіт різного ступеня. • При рубцевих стриктурах можна бачити вхід у стриктуру, езофагіт різного ступеня над стриктурою. • При пептичних стриктурах визначається рівень стравосхідно-шлункового переходу, можна бачити рефлюкс зі шлунка у стравохід, картина езофагіта або стриктура нижньої третини стравоходу. • При інтрамуральних доброякісних пухлинах - випинання незміненої або розтягнутої слизової. При внутрішньопросвітних пухлинах - м'яка рухлива поліповидна пухлина з незміненої слизової. Таким чином, повноцінне клінічне обстеження хворих дозволяє виявити причини дисфагії, уточнити стадію патологічного процесу і вибрати раціональний шлях лікування. Тести для виявлення функціональних порушень Стаціонарна (продовжена) манометрія Стравохідна манометрія – це техніка, яку широко використовують для досліджень моторної функції стравоходу та його сфінктерів. Метод дозволяє виявити ступінь порушення перистальтики при ахалазії, дифузному спазмі стравоходу, гіпертензії нижнього сфінктера, а також ідентифікує неспецифічні розлади перистальтики стравоходу та її вторинні порушення, пов’язані з системними захворюваннями, такими як склеродермія, дерматомеозіт, поліміозит або змішані захворювання сполучної тканини. Комбінація 24- годинної стравохідної манометрії зі стравохідним та шлунковим рН-моніторингом - найбільш розповсюджений фізіологічний спосіб обстеження хворих з порушенням перистальтики верхнього відділу шлунково-кишкового тракту. Стандартний тест на рефлюкс з використанням кислоти Стандартний тест на рефлюкс з використанням кислоти здійснюють наступною манометрією за допомогою розташування рН-електроду на 5 см вище за верхній край нижнього сфінктера стравоходу. Катетер манометру потім тимчасово продвигають у шлунок та інфузують 300 мл 0,1н розчину НСL. рН стравоходу моніторують у той час, як пацієнт здійснює глибокий вдих, процедури Вальсальви та Мюллера, а також кахлевий рух. Зменшення рН стравоходу менш ніж на 4 одиниці свідчить про очевидність рефлюкса. У хворих з тяжким рефлюксом може бути зафіксована нездатність звільняти стравохід від кислоти після рефлюкса. Чуттєвість до стандартного тесту складає 59%, специфічність – 98%, точність – 81%. 67 Також застосовують такі методики: радіографічне визначення шлунково-стравохідного рефлюкса, сцинтіографічне визначення шлунково-стравохідного рефлюкса, відео/кіно радіографія, томографія стравоходу та середостіння. Захворювання стравоходу Ахалазія кардії Після першого опису кардіоспазму Уіллісом пройшло понад 300 років, але патогенез цього захворювання до цього часу повністю не з’ясовано. Вважається, що при кардіоспазмі вражається парасимпатичний відділ вегетативної нервової системи, в основному інтрамуральний апарат – ауербахове сплетіння, а також волокна блукаючого нерву, аналогічна причина розвитку такого захворювання як дифузний езофагоспазм (синдром Барсоні-Тешендорфа). Найбільш розповсюдженою є класифікація кардіоспазму за Б.В. Петровським: При ахалазії кардії I ступеня діаметр стравоходу нормальний, перистальтика активна, відкриття кардії періодичне, евакуація своєчасна. При ахалазії II ступеня стравохід розширений до 2,5 см, перистальтика активна, але з'являється антиперистальтика, пасаж не регулярний, із тривалими перервами, евакуація порушена. При ахалазії III ступеня стравохід розширений до 5 см, перистальтика носить безладний характер, кардія звужена, має форму конуса, повного відкриття кардії немає, іноді барій затримується годинами. відсутній рефлекс розкриття кардії. При ахалазії IV ступеня стравохід розширений більше ніж на 8 см, перистальтика млява, іноді відсутня, діаметр кардії різко звужений, кардія відкривається рідко, не цілком, евакуація різко уповільнена, стінки атонічні, стравохід нерідко S-подібної форми, з великою кількістю рідини у ньому. Основним методом лікування ахалазії кардії є кардіодилятація пневматичним дилятатором. Консервативне лікування (щадяча дієта, спазмолітичні засоби, седативні препарати) приносить короткочасний ефект у 1-2 стадіях. Кількість кардіодилятацій коливається від 2 до 5 на курс лікування. Виконується кардіодитлятація натще під контролем рентгена. У балоні пневмокардіоділятатора створюється тиск 150-300 мм рт ст., тривалість впливу 1-2 хв. Рецидив ахалазії кардії після ділятації спостерігається у ранній термін і коливається від 0,6 до 13,4%. Хірургічне лікування показано при неефективності багаторазових кардіоділятацій, або розширенні стравоходу III - IV ступеня. З великої кількості операцій, запропонованих при ахалазії кардії, в даний час застосовується операція Геллера у різних модифікаціях. Операція Геллера полягає у розсіченні м'язової оболонки стравоходу передньої і задньої стінок та кардії протягом 8-10 сантиметрів до слизової. Езофагокардіоміопластику виконують дном шлунка (методика Суворової), або краї м'язової оболонки зшиваються у поперечному напрямку (методика Готтштейна-Шалімова). Дивертикули стравоходу При дивертикулах стравоходу визначається мішковидне випинання стінки з тим або іншим ступенем затримки в ньому контрасту. Найчастіше дивертикули визначаються на шиї (ценкеровські), в області біфуркації трахеї (біфуркаційні) і над діафрагмою (епіфренальні). Класифікація дивертикулів (Покровський Б.В. та Ванцян Е.Н. 1961р.): За походженням: -набуті -вроджені Фактичні – такі, стінка яких містить усі елементи стінки стравоходу. Помилкові – такі, стінка яких позбавлена м’язового шару (у прогностичному відношенні гірше фактичних, оскільки вони можуть легко розтягуватись, защемлятися, перфорувати). 68 За механізмом виникнення: - пульсуючі (з'являються у зв’язку з підвищенням тиску у стравоході внаслідок порушення координації між актом проштовхування харчової грудки та відкриттям шлункового сфінктера); - тракційні ( поряд з підвищенням внутрічеревного тиску має місце розтяжіння його стінок ззовні периезофагеальними рубцевими тяжами); - тракційно-пульсуючі. За розташуванням: - глотково-стравохідний (Ценкеровський) дивертикул; - епібронхіальний (біфуркаційний, середньо-стравохідний); - епіфренальний (епідіафрагмальний); Ускладнення дивертикула: свищі, виразки, кровотечі, перфорації, поліпоз, рак. При невеликих дівертікулах стравоходу (до 2 см) застосовують консервативну терапію. Перед кожним прийомом їжі хворий випиває олію. Їжа повинна бути теплою. Після прийому їжі варто випити кілька ковтків води. Хірургічне лікування показане при великих дівертікулах із затримкою контрастної маси у мішку дівертікулу, при невеликих дівертікулах, але з тривалою затримкою контрастної маси в ньому (більше 2 хв.), при вираженій клінічній картині захворювання, за наявності дівертікуліта, або ускладненнях дівертікулу. При ценкеровському дівертікулі доступ здійснюється переднім краєм грудино- ключічно-соскового м'яза, при біфуркаційних дівертікулах доступ здійснюється у 5-6 міжребір’ї праворуч, при епіфренальних дівертікулах більш зручний лівосторонній доступ по 7-8 міжребір’ї. Застосовується дівертікулектомія дворядним швом. Стриктури стравоходу При опікових стриктурах визначається звуження стравоходу тієї або іншої довжини, іноді множинні із супрастенотичними розширеннями. При пептичних стриктурах відзначається переміщення частини кардії в заднє средостіння, що виявляється чітко при горизонтальному положенні хворого. Стриктура стравоходу розташована над кардією. При рубцевих звуженнях стравоходу застосовується бужування стравоходу. Якщо бужування стравоходу не є ефективним, хворому показана пластика стравоходу. Для відновлення проходження їжі застосовується дно шлунка, або товста кишка. При пептичних стриктурах для пластики використовується дно шлунка. Доброякісні пухлини стравоходу Доброякісні пухлини стравоходу зустрічаються порівняно нерідко. За характером росту поділяються на дві великі групи: - внутрішньопросвітні (або поліповидні); - внутрішньостіночні (або інтрамуральні) За гістологічною будовою: епітеліальні (аденоматозні поліпи, папіломи, кісти) та неепітеліальні (лейоміоми, рабдоміоми, ліпоми, хондроми, фіброми, гемангіоми, невроми, міксоми та ін.). При доброякісних пухлинах рентгенологічна картина залежить від розташування пухлини. При внутрішньопросвітних пухлинах відзначається дефект наповнення з чіткими контурами. При інтрамурально розташованих пухлинах стравохід в області новотвору веретеноподібно розширений, дефект наповнення з чіткими, рівними контурами, перистальтика в області дефекту і складки слизуватої збережені. Немає супрастенотичного розширення. Лікування доброякісних пухлин стравоходу оперативне. Частіше застосовується енуклеація пухлини або ендоскопічне її видалення. 69 6. ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЕДОСТІННЯ Середостіння - складне анатомічне утворення, розташоване у грудній порожнині, обмежене парієнтальною плеврою, грудиною, хребетним стовпом, знизу - діафрагмою. У торакальній хірургії найчастіше використовують схему поділу середостіння на два відділи (передній і задній) та два поверхи (верхній і нижній). Межею між переднім і заднім середостінням є фронтальна площина, яка проходить задньою стінкою трахеї; між верхнім та нижнім середостінням – горизонтальна лінія від нижнього краю Т 5 хребця через біфуркацію трахеї і грудинно–ключичне зчленування. У проекції середостіння може локалізуватися чимала кількість патологічних утворень. У передньому середостінні найчастіше виявляють пухлини вилочкової залози, внутрішньогрудинний зоб, пухлини мезенхімального походження, тератому, уражені лімфатичні вузли при гематосаркомі. У задньому середостінні частіше розташовуються неврогенні пухлини. Класифікація I Пухлини системного характеру (гемобластоз). • Ходжкинськая лімфома (лімфогрануломатоз). • Неходжкинськая лімфома. • Мієломна хвороба. • Лейкоз. II Органні пухлини. • Вилочкової залози (тимоми). • Щитовидної залози (загрудинний або внутрішньогрудинний зоб). • Серця і перикарду. III Заорганні пухлини середостіння. • Мезенхімального походження (ліпоми, фіброми, гамартоми і т.п.). • Неврогенні. • Тератоїдні. • Змішаного та неясного генезу. IV Кісти. V Стравохідні і трахеобронхіальні свищі. VI Медіастиніт. • Гострий. • Хронічний. VII Парастернальні грижі. При ураженні середостіння симптоми практично відсутні протягом тривалого часу (82% хворих). Зростання пухлини або кісти дуже повільно призводить до здавлення і зсуву органів середостіння, останнє виявляється відчуттям повноти за грудиною, появою тупого болю в області серця. Тільки при дуже великих пухлинах можуть з'являтися ознаки здавлення трахеї, стравоходу, верхньої порожнистої вени, деформації грудної клітини. При злоякісних пухлинах (окрім тимоми) початок захворювання частіше гострий, клінічна картина розвивається швидко, більш різноманітно; разом з симптомами, обумовленими здавленням і проростанням трахеї, головних бронхів, верхньої порожнистої вени, мають місце симптоми загального характеру (загальна слабкість, відсутність апетиту, схуднення, втрата маси тіла). Загальні синдроми, що характерні для захворювань середостіння. Синдром здавлення нижньої порожнистої вени (кава-синдром 60,9% хворих) характеризується цианотичністю видимих слизових оболонок і шкіри обличчя, набряклістю обличчя і верхніх кінцівок, розширенням підшкірних вен на шиї і передній грудній стінці. Венозна мережа нагадує «голову медузи». Цей симптом характерний для пухлин переднього середостіння. 70 Синдром здавлення і проростання нервових стовбурів (44,8% хворих) характеризується болем за грудиною, у спині, парестезією, порушенням чутливості і потовиділення. Синдром здавлення нижньої порожнистої вени (2,9% хворих) обумовлений її здавленням у кардіодіафрагмальному синусі. Виявляється набряками нижніх кінцівок і нижньої половини тулуба. Характеристика захворювань середостіння. У проекції кардіодіафрагмального кута зустрічаються медіастинальні і абдоміномедіастинальні ліпоми, целомічні кісти перикарду, парастернальні грижі, лейоміоми стравохідно-шлункового співустя. Значно рідше знаходять гігантські пухлини вилочкової залози, тератодермоїдні кісти. Стимулювати пухлинні процеси кардіодіафрагмального кута можуть кардіодіафрагмальні грижі, обмежена релаксація діафрагми. З найбільшою частотою зустрічається правостороння локалізація патологічного процесу в області переднього кардіодіафрагмального кута. Невриноми. Розвиваються з нервової тканини: з елементів міжреберних нервів, симпатичних і парасимпатичних нервових стовбурів, оболонок спинного мозку. Невринома круглої форми, іноді часточкова, у капсулі, різного діаметру. Ліпома. Медіастинальні ліпоми частіше зустрічаються у проекції правого кардіодіафрагмального кута. Вони мають грушоподібну форму, однорідну структуру, чіткі контури. Абдоміномедіастінальні ліпоми, проникаючи через щілину Ларрея, розташовуються у правому серцево-діафрагмальному синусі. Це найбільш поширена пухлина середостіння. Рентгенологічна семіотика ліпом різноманітна і залежить від їх розмірів. При рентгенологічному обстеженні визначається тінь напівкруглої форми, середньої інтенсивності з рівним і чітким краєм. У боковій проекції тінь прилягає до контура передньої грудної стінки. На пневмомедіастинограммах газ розшаровує пухлину на часточки. Газ, введений у середостіння, зміщує патологічне утворення і дозволяє побачити його часточкову структуру, уточнити взаємовідношення з навколишніми органами і тканинами. В окремих хворих можна побачити ніжку пухлини, яка сполучає медіастинальний і абдомінальний простори. При додатковому введенні газу у черевну порожнину спостерігається симптом «занурення», коли розташована вище медіастинальна частина ліпоми внаслідок високого стояння куполу діафрагми мов би зміщується у черевну порожнину. Злоякісні жирові пухлини цієї локалізації зустрічаються рідко, і їх симптоматика мало відрізняється від доброякісних ліпом. |