хир. Хірургічні_хвороби_посібник_6_курс. Навчальний посібник для студентів та лікарівінтернів вищих медичних навчальних закладів iv рівня акредитації (протокол 3 від 14. 10. 2005р.)
 Скачать 2.37 Mb.
|
|
Показання та вибір методу оперативного лікування До сьогодні на одну планову операцію, яка проводиться за відносними показаннями, припадає 1,5–2 операції, що виконуються в екстреному порядку у зв’язку з перфорацією чи кровотечею. Відомо, що летальність внаслідок екстрених операцій значно вища на відміну 25 від планових. Тому доцільно дотримуватися принципу: операція повинна йти попереду ускладнень. У клініці шпитальної хірургії Запорізького державного медичного університету на основі вивчення етапності розвитку ускладнень виразкової хвороби, основних функцій та кровопостачання шлунка розроблено об’єктивні критерії показань для оперативного лікування при неускладненій виразці. Встановлено, що при розвитку ускладнень виразкової хвороби можна виділити З періоди. Перший період характеризується доброякісним перебігом: виразка загоюється під впливом консервативної противиразкової терапії, рецидиви рідкі, носять сезонний характер, відбуваються рідше, або 1–2 рази на рік, порушення кровопостачання, кислотоутворення та моторно-евакуаторної функції помірно виражені та нормалізуються по мірі загоювання виразки. Це відповідає легкому або середньому ступеню важкості хвороби. У другому періоді характер захворювання змінюється. Консервативне лікування дає лише тимчасовий ефект, загострення спостерігаються більш як 2 рази на рік, захворювання приймає характер безперервно рецидивуючого, виразка стає резистентною до Н 2 –блокаторів та антихелікобактерних препаратів (відсутність тенденції до загоювання на протязі 3–6 місяців). У цих хворих підсилюються порушення кровопостачання та основних функцій шлунка. Збільшується кислотопродукція, базальний рН стає рівним або нижчим 1,2. Поряд з цим знижується кровопостачання, та наростають порушення моторно-евакуаторної функції шлунка. Це відповідає важкому ступеню перебігу хвороби. У більшості з цих хворих у майбутньому розвиваються ускладнення виразкової хвороби. При появі ускладнення виразкової хвороби порушення кровопостачання кислотопродукції та моторно-евакуаторної функції ще більше посилюються. Виділення періодів у розвитку ускладнень виразкової хвороби дозволяє диференційовано підійти до показань та вибору методів операції. Оперативне лікування показано у другому періоді при появі ризику розвитку ускладнень. Враховуючи, що у цих хворих ще немає різних ускладнень, можна застосувати найменш травматичні оперативні методи: при виразці шлунка – резекцію шлунка із збереженням воротаря; при дуоденальній виразці – ізольовану селективну проксимальну ваготомію. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНОЇ ВИРАЗКИ Виразкова кровотеча Кровотеча ускладнює виразкову хворобу у 10–15 % хворих і складає біля 50 % від усіх шлунково-кишкових кровотеч (ШКК). Невиразкові ШКК виникають при пухлинах, гострому геморагічному та ерозивному гастритах, варикозному розширенні вен стравоходу, синдромі Малорі-Вейса та інших більш рідких захворюваннях. Блювання кров’ю (гематемезіс) та чорні дьогтьоподібні випорожнення (мелена) є прямими симптомами кровотечі. Кров’яне блювання, можливе при локалізації джерела кровотечі у стравоході, шлунку та ДПК, з’являється через крововтрату за об’ємом більшу ніж 500 мл. Кров’яне блювання частіше спостерігається при виразці шлунка, ніж при виразці ДПК. Шлунковий вміст, як правило, має вигляд “кров’яної” гущі, що зумовлено перетворенням гемоглобіну крові під впливом соляної кислоти у хлорид гематину, який має чорний колір. При профузній кровотечі соляна кислота не встигає вступити у реакцію з гемоглобіном і блювання у цих випадках буває яскраво-червоною кров’ю. При вираженій гіпохлоргідрії та профузній кровотечі блювотні маси також можуть бути з домішками незміненої крові. Блювання виникає зразу або за деякий час після кровотечі, може бути одноразовим або повторним. Блювання може бути відсутнім, особливо при виразках ДПК та позабульбарних виразках. Із варикозно розширених вен стравоходу кровотечі нерідко бувають профузними і проявляються блюванням кров’ю темно-вишневого кольору. 26 Дьогтьоподібне випорожнення спостерігається після втрати більше ніж 200 мл крові, не раніше, ніж за 8 годин, гемоглобін крові під впливом травних ферментів розпадається із вивільненням сірчаного заліза, у результаті чого випорожнення стають чорними. Сформований кал чорного кольору спостерігається при легкому та середньому ступенях кровотечі або при уповільненні пасажу кишкового вмісту. При інтенсивній виразковій кровотечі випорожнення стають рідкими та нагадують дьоготь, що і є меленою. У разі кишкової кровотечі кров має темно-червоний колір. Залежно від об’єму кровотечі та локалізації витоку перші порції крові у більшій або меншій мірі змішані з калом. Важливе значення можуть мати дані анамнезу. При зборі анамнезу необхідно одержати відповідь на наступні питання: - можлива локалізація джерела кровотечі за даними анамнезу (наявність виразкової хвороби або характерного для неї болю); - епізоди кров’яного блювання мали поодинокий чи повторний характер (червона кров, кавова гуща, кров’яні згустки та ін.); - частота епізодів мелени та її тривалість (характер випорожнення: сформований, рідкий); - активне виявлення симптомів кровотечі (раптова слабкість, запаморочення, непритомний стан, серцебиття). Симптоми гострої втрати крові (непрямі симптоми) передують появі блювання та мелени. Симптоми гострої втрати крові. При масивній втраті крові з’являються симптоми гострої геморагічної анемії: різка слабкість, нудота, запаморочення, шум у вухах, мелькання мушок перед очима, біль в області серця, серцебиття, спрага, холодний липкий піт, сиплість голосу, адинамія, непритомний стан, олігурія. Ці скарги є результатом порушення кровопостачання внутрішніх органів та головного мозку. З’являється збудження, почуття страху смерті, задуха, ейфорія, хворі позіхають і не в змозі знайти зручного положення. Нерідко після появи кровотечі виразковий біль зникає (симптом Бергмана). Симптоми гострої втрати крові залежать від її об’єму. При втраті крові до 400 мл (10% ОЦК) суб’єктивних відчуттів або зовсім не буває, або вони обмежені легкою короткочасною нудотою, сухістю у роті, раптовою слабкістю, позіханням, ознобом. Стан хворого задовільний. ЧСС до 90 уд/хв., артеріальний тиск нормальний, або злегка знижений. При втраті крові до 25 % ОЦК (700–1300 мл.) розвивається компенсований оборотний геморагічний шок . Стан хворого середньої важкості, свідомість збережена, виражені слабкість, запаморочення, похолодання кінцівок, ЧСС до 120 уд/хв., АТ не нижче за 90 мм. рт. ст. Кількість сечі менше 30 мл/год. При втраті крові до 45 % ОЦК (1300–1800 мл.) розвивається декомпенсований оборотний геморагічний шок. Стан хворого важкий, свідомість сплутана, виражена задуха, ЧСС 120–140 уд/хв., зниження АТ до 70 мм. рт. ст., тахіпное до 40 дих/хв. ЦВТ різко знижений, менше 5 см. водяного стовпа. Діурез менше 20 мл/год. При тривалій декомпенсації кровообігу (гіпотензія більше 12 год.) розвивається необоротний геморагічний шок. Об’єм крововтрати перевищує 50 % ОЦК (2000–2500 мл.). Загальний стан хворого критичний, свідомість відсутня. ЧСС більше 140 уд/хв., АТ нижче 60 мм. рт. ст. або не визначається, олігоанурія. Відносне зменшення ОЦК можна оцінити за шоковим індексом Альговера – відношення частоти пульсу до рівня систолічного артеріального тиску. Визначення шокового індексу Альговера Індекс Альговера (ЧСС/АТ сист.) Об’єм втрати крові в % ОЦК Біля 0,5–0,6 Нормальний ОЦК 0,8 та менше 10 27 0,9 – 1,2 20 1,3 – 1,4 30 1,5 та більше 40 Лабораторна діагностика. Загальний аналіз крові. Зміни загального аналізу крові відповідають гострій постгеморагічній анемії. Падає рівень гемоглобіну, зменшується кількість еритроцитів, знижується гематокріт, реєструється лейкоцитоз. У перші години гострої кровотечі ці показники можуть змінюватися несуттєво. Справжня вираженість анемії при легкій та середній кровотечі стає ясною через добу та більше, коли розвинеться гемоділюція внаслідок відновлення внутрісудинного об’єму за рахунок зовнішньосудинної рідини. Анемія є гіпохромною або нормохромною. Інші лабораторні показники. Методи дослідження ОЦК: фарбовий з фарбою Т-182 (еванс синій) та радіоізотопний (з J 131 та J 132 ). Для дослідження об’єму циркулюючих еритроцитів використовуються препарати Cr 51 та Cr 52 Якщо при гострій втраті крові ЦВТ нижче за 50 мм вод.ст. (норма 80-120 мм вод.ст.), це свідчить про зниження ОЦК, гіповолемії і є показанням для проведення трансфузійної терапії. При гострій масивній втраті крові і геморагічному шоці може розвинутись ДВС – синдром. Його діагностика грунтується на зниженні рівня фібріногену до 1–1,5 г/л (норма 2– 5 г/л), тромбоцитів до 5–10х10 9 л, при нормальному або сповільненому згортуванні крові. Азотемія, супутня масивним кровотечам, за звичай, помірна. Можливе невелике збільшення білірубину. Інструментальна діагностика. Ендоскопія є основним методом діагностики виразкової кровотечі та диференціальної діагностики кровотеч з верхніх відділів ШКТ. При езофагогастродуоденоскопії можливо не тільки знайти джерело кровотечі і оцінити ступінь активності ШКК, що необхідно для вибору тактики лікування, але й у деяких випадках провести місцевий гемостаз через ендоскоп. Ступені активності шлунково-кишкової кровотечі за Forrest. Активність кровотечі Ендоскопічні критерії Forrest I а Струминна артеріальна кровотеча. Forrest I в Кровотеча з повільним (дифузним) виділенням крові. Forrest II Тромбована судина або видима некровоточива судина на дні виразки. Forrest III Ерозії або виразки без ендоскопічних ознак кровотечі, яка відбулася Рентгенологічний метод дає менше інформації, але, за відсутності можливості виконати ФЕГДС, може бути корисним для виявлення виразок та пухлин стравоходу, шлунка, ДПК. У спеціалізованих медичних установах може застосовуватися селективна ангіографія – в області кровоточивої судини контраст виходить за її межі, або радіонуклідне дослідження з введенням у кров сироваткового альбуміну, позначеного радіоактивним йодом або технецієм, з наступним дослідженням ступеня радіоактивності у зоні кровотечі. Невідкладна допомога при виразковій кровотечі та її консервативне лікування. Хворі з шлунково-кишковою кровотечею потребують екстреної хірургічної допомоги. Основні напрямки лікування: компенсація дефіциту ОЦК, боротьба з шоком та колапсом; зупинка кровотечі. Допомога на догоспітальному етапі 28 1. При виразковій кровотечі – холод на епігастральну область; голод (забороняється навіть пити воду), спокій – суворий ліжковий режим. При різкому падінні АТ – положення Тренделенбурга. Хворого транспортують на носилках, при тяжкій кровотечі та колапсі піднімають той край носилок, де знаходяться ноги. 2. Киснева терапія через маску або трансназальний зонд. 3. Внутрівенне або внутрім’язове введення 12,5 % розчину діцинону (2–4 мл та більше), 1,5% розчину гемофобіну (5 мл ). 4. Внутрівенне введення 10 мл 10% розчину глюконату кальцію або хлориду кальцію (не можна сполучати з серцевими глікозидами ! ). 5. Розчин адроксону 1–2 мл 0,025% внутрім’язово 2-3 рази на день. 6. При кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту – прийом усередину ковтками амінокапронової кислоти (400–500 мл 5% холодного розчину), нерозчинних антацидів (альмагель, фосфалюгель та ін.) та адсорбентів. 7. При різкому падінні АТ – внутрівенне введення плазмозаміщуючих розчинів. Введення судиннозвужуючих препаратів не показано. 8. Екстрена госпіталізація до хірургічного відділення. Допомога на госпітальному етапі. Загальні заходи: 1. Хворого необхідно розмістити у палаті інтенсивної терапії (реанімації) хірургічного стаціонару, терміново визначити групу крові та Rh - чинник. 2. Суворий ліжковий режим, голод, холод на епігастральну область. 3. Лікування всіх хворих з виразковою кровотечею починають з комплексу консервативних заходів: поповнення втраченої крові, дефіциту ОЦК та нормалізації гемодинаміки. Інфузійно-трансфузійна терапія є важливим методом лікування кровотечі. При легкій крововтраті (10–12 % ОЦК – 500–700 мл.) загальний об’єм рідини, яку потрібно увести, складає 100–200 % об’єму крововтрати при співвідношенні сольових та плазмозаміщуючих розчинів (рефортан, стабізоль) 1:1. При середній крововтраті (15–20 % ОЦК – 1000–1400 мл.) заміщення проводиться в об’ємі 200–250 % крововтрати. Трансфузійні засоби складаються з крові (біля 40 % втраченої) і сольових та колоїдних розчинів у співвідношенні 1:1. При великій крововтраті (20–40 % ОЦК – 1500–2000 мол) об’єм рідини для переливання складає не менше 300 % крововтрати. Вводять 70 % від втраченої крові. Співвідношення сольових та колоїдних розчинів – 1:2. При масивній крововтраті (50–60 % ОЦК – 2500–3000 мл.) загальний об’єм інфузії повинен на 300 % перевищувати крововтрату, кров повинна складати не менше 100 % крововтрати. Сольові і колоїдні розчини застосовують у співвідношенні 1:3. Для боротьби з метаболічним ацидозом вводять 150–300 мл 4 % розвину бікарбонату натрію. Критеріями ефективності терапії, що заміщує кров, є нормалізація АТ, потепління та відновлення рожевого кольору шкіри, зменшення пітливості. Серцеві та звужуючі судини препарати до відновлення ОЦК протипоказані. Застосування засобів для зупинки кровотечі. 1. При шлунковій кровотечі проводять промивання шлунка охолодженою водою (шлунковий лаваж). При цьому шлунок звільнюється від кров’яних згустків, відновлюється моторно-евакуаторна функція. Внаслідок гіпотермії знижується концентрація соляної кислоти, активність пепсину, зменшується об’ємний кровоток у підслизовому шарі, покращується контрактильна здатність кровоточивих судин у процесі тромбоутворення. Максимальний ефект шлункового лаважу досягається при проведенні його товстим зондом впродовж 10–15 хв. Ознаками зупинки кровотечі є поява чистої або злегка рожевої промивної води, без домішків згустків крові. Після закінчення промивання товстий зонд видаляють і вводять тонкий назогастральний зонд для контролю за можливим рецидивом кровотечі. 29 Введення товстого зонду протипоказано при кровотечі із варикозно змінених вен стравоходу. 2. Ендоскопічна зупинка кровотечі. Ендоскопічна термокоагуляція та електрокоагуляція ефективна при зупинці кровотечі з дрібних кровоносних судин, телеангіектазій, ангіом. Артеріальна кровотеча зупиняється тільки в окремих випадках. Лазерна фотокоагуляція (ЛФ) - більш ефективний спосіб, ніж електрокоагуляція. Переваги ЛФ – це відсутність контакту з тканиною, можливість контролю при прямому спостереженні, відсутність проходження через тканини, великий терапевтичний діапазон у порівнянні з електрокоагуляцією, селективне поглинення, можливість обмеження глибини проникнення. Показання: кровоточиві або некровоточиві судинні аномалії (гемангіома, ангіодисплазія, хвороба Ослера), кровоточиві виразки, ерозії і варикозне розширення вен стравоходу, а також кровотечі, які виникають після ендоскопічних оперативних втручань (поліпектомія та ін.). Застосування склерозуючих засобів. Ін’єкційну склеротерапію можна комбінувати з діатермокоагуляцією. Параваскулярна склеротерапія – склерозуючий засіб вводять у підслизову оболонку. Інтраваскулярна склеротерапія (етаноламін, полідеканол) застосовується при кровотечах із варикозно змінених вен стравоходу. Звужуючі судини та гемостатичні препарати. Застосовуються зрошення кровоточивого місця охолодженими гемостатичними рідинами: 5 % розчин амінокапронової кислоти, 10 % розчин хлористого кальцію, 5 % розчинн новокаїну з адреналіном або хлоретилом, суміш новокаїну, тромбіну, адроксону. Проводяться ін’єкції адроксону, діцинону на новокаїні у слизову оболонку навколо кровоточивого місця. Застосовуються плівкоутворюючі речовини та клей (на кровоточиве місце наносяться клейові композиції: “Статизоль”, МК та ін.). Останнім часом застосовується також накладання на кровоточиву судину кліпс ендоскопічним кліпатором. Неефективність ендоскопічних методів гемостазу є показанням до оперативного лікування. У спеціалізованих центрах для гемостазу застосовують також лікувальну ангіографію. При цьому проводять емболізацію кровоточивої судини за допомогою желатинової губки, полівінілової алкогольної губки, ізобутил – 2-ціанокрилат та дротову спіраль або внутріартеріально вводять вазопресин, який викликає возоконстрикцію, що призводить до зупинки кровотечі у 50 % випадків. 3. Медикаментозна гемостатична терапія. 1. При лікуванні кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту можливе застосування транексамової кислоти внутрівенно 10–15 мг на 1 кг маси тіла. При необхідності повторного введення інтервал між кожним введенням повинен складати 6–8 годин. Препарат має антифібринолітичну активність, інгібує зв’язування плазміногену та активує перетворення плазміну у фібрин. При сполученні з гемостатичними препаратами і гемокоагулазою можливе утворення тромбів. Розчин не можна додавати до препаратів крові. До і в процесі лікування потрібний огляд окуліста (гострота зору, кольоровий зір, дно ока). 2. У лікуванні ерозивно-виразкових кровотеч добрий ефект дає застосування соматостатина (сандостатина) або секретину. При введенні секретину у дозі 80 од. на добу (12 од на 1 кг маси тіла) позитивні результати спостерігаються у 80–95 % випадків. Терапію соматостатином починають з одномоментного введення ударної дози – 250 мкг внутрівенно, після чого проводять постійну інфузію препарату зі швидкістю 250 мкг/годину протягом 2–4 діб. Сандостатин застосовують по 0,1 мг кожні 2 години протягом 2 діб. Першу дозу препарату вводять внутрівенно, наступні внутрівенно або внутрім’язово. Ефективність цих препаратів коливається від 50 до 100%. 30 Вазоактивні препарати вводять на першому етапі лікування ще до проведення ендоскопії у таких випадках: - при віці пацієнта більше 65 років; - при шоці; - при кров’яному блюванні; - при тривалій кровотечі у лікарні; - після ендоскопії, якщо візуалізується кровоточива судина у виразці або тромб; - якщо розміри виразки більше 2 см. 3. Внутрівенне введення свіжозамороженої плазми 2–4 мл/кг через 6–8 годин до повної зупинки кровотечі, або антигемофільної плазми (10–15 мл), або кріопреципітату. Свіжа нативна плазма 200–400 мл в/в (до 2 л), фібриноген – 1–2 г в 250–500 мл ізотонічного розчину при зниженні вмісту фібриногену крові. 4. Амінокапронова кислота - внутрівенно крапельно 5 % розчин 100–200 мл. При необхідності повторюють вливання з проміжками 4 години, вводячи по 1 г. Потрібен контроль коагулограми. Протипоказання: тромбози і емболії, схильність до них, захворювання нирок з порушенням їх функції, вагітність. Рекомендується обережне введення препарату при порушеннях мозкового кровообігу 5. Амбен (памба) – діє аналогічно амінокапроновій кислоті. Вводять внутрівенно 1 % розчин 5–10 мл, внутрім’язово 1 % розчин 10 мл 2–4 рази на день. Амінокапронова кислота і амбен ефективні тільки при кровотечах, зумовлених підсиленим фібринолізом і частково ефективні при кровотечах, пов’язаних з важкими захворюваннями печінки, які супроводжуються гіпофібриногенемією. При масивних гемотрансфузіях консервованої крові також доцільно вводити амінокапронову кислоту. 6. Етамзілат (діцинон) - 2–4 мл 12,5 % розчину внутрівенно або внутрім’язово, потім по 2 мл кожні 4–6 години. Протипоказаний при медикаментозних геморрагіях, викликаних антикоагулянтними засобами. 7. Аскорбінова кислота - 2–3 мл 5 % розчину внутрівенно або внутрім’язово. 8. Желатин медичний - підшкірно 5 % або 10 % розчин 10–20 мл. 9. При виразковій кровотечі – антациди кожні 30 хвилин; внутрівенно повільно або внутрім’язово 2 мл 10 % розчину циметидину; або 2 мл 25 % розчину ранітидину гідрохлориду внутрівенно повільно, або фамотидин у дозі 20 мг кожні 6–8 год.; або омепразол внутрівенно крапельно у дозі 40 мл на добу; або пірензепина дігідрохлорид 2 мл (10 мл) внутрівенно (внутрім’язово). 10. При зниженні рівня протромбіну (тяжкі хвороби печінки) призначають вікасол 1 % 2–5 мл. Дезінтоксикаційна терапія проводиться після зупинки кровотечі і включає гемодез, прийом внутрішньо ентеросорбентів, хофітоля, проведення кишкових зрошень, ГБО. Для компенсації втрат заліза показані його препарати. Антихелікобактерна терапія. Після успішного консервативного лікування виразкової кровотечі варто провести стандартний курс антихелікобактерної терапії. Принципи хірургічної тактики: лікування всіх хворих з виразковою кровотечею починати з комплексу консервативних заходів; при профузній кровотечі, яка загрожує життю, показана екстрена операція; екстрена операція виконується також при рецидиві кровотечі, який наступає на фоні консервативного лікування; хворих з кровотечею, яка, не дивлячись на гемостатичну та замісну терапію, продовжується, також необхідно оперувати у перші 24–48 годин; у зв’язку з малими надіями на зупинку кровотечі консервативними засобами, наростаючою роллю фактору часу, меншими компенсаторними можливостями у похилому віці також рекомендується активна хірургічна тактика. Таким чином, при вирішенні тактичних питань необхідно насамперед виділити дві групи хворих: 31 1-а група – хворі з гострою виразковою кровотечею, яким показано екстрене або термінове оперативне втручання; 2-а група – хворі із зупиненою кровотечею після консервативних заходів, у яких повинно вирішуватися питання про планову операцію. Вибір методу операції при кровотечі. Метою операції є, по-перше, зупинка кровотечі для врятування життя хворого і, по- друге, вилікувати хворого від виразки. Сьогодні існують такі способи хірургічного лікування кровоточивої виразки: 1. резекція 2/3 – 3/4 шлунка; 2. ваготомія з пілороантрумектомією; 3. ваготомія з перев’язкою кровоточивих кровоносних судин, висікання кровоточивої виразки з пілоропластикою або дуоденопластикою. Резекція 2/3-3/4 шлунка або пілороантрумектомія з ваготомією показані хворим середньої вікової групи без тяжких супутніх захворювань, яких оперують у ранні строки від початку кровотечі. Ці оперативні втручання показані при виразці шлунка, у сполучній формі виразкової хвороби (кровоточива виразка ДПК + виразка шлунка), а також коли під час операції виявляються морфологічні прояви дуоденостазу, тобто є протипоказання для пілоропластики. Ваготомія з висіканням кровоточивої виразки або перев’язкою кровоточивої судини та пілоропластикою або дуоденопластикою показана: - хворим похилого та старечого віку за наявності різних супутніх захворювань; - особам середнього та молодого віку, якщо резекція шлунка, навіть економна, небезпечна через тяжку тривалу анемію та технічно важка при пенетруючих або низько розташованих виразках; - особам середнього та молодого віку за відсутності тривалого виразкового анамнезу та грубих морфологічних проявів виразкової хвороби; - хворим із сполученням кровоточивої виразки і дифузної кровотечі зі слизової оболонки шлунка та ДПК, тобто при супутньому геморагічному або ерозивному гастродуоденіті. |