хир. Хірургічні_хвороби_посібник_6_курс. Навчальний посібник для студентів та лікарівінтернів вищих медичних навчальних закладів iv рівня акредитації (протокол 3 від 14. 10. 2005р.)
 Скачать 2.37 Mb.
|
|
17. ВАРИКОЗНА ХВОРОБА ВЕН НИЖНІХ КІНЦІВОК На варикозну хворобу вен нижніх кінцівок страждають 7-12% дорослого населення. У результаті несвоєчасного лікування варикозної хвороби виникає хронічна венозна недостатність, вона здобуває ускладнений перебіг з розвитком тромбофлебіту, трофічних виразок, емболії легеневої артерії. У зв'язку з цим вкрай важливі своєчасна діагностика і диспансеризація цієї категорії хворих. Лікар будь-якої спеціалізації повинен вміти провести обстеження хворих на варикозну хворобу і знати можливості медикаментозного та хірургічного лікування. Варикозна хвороба вен нижніх кінцівок є поліетіологічним захворюванням. На даний час добре вивчені ендогенні фактори і фактори зовнішнього середовища, що відіграють істотну роль у виникненні варикозного розширення вен нижніх кінцівок. Серед них виділяють привертаючі і виробляючі фактори. Привертаючими вважаються ті фактори, що призводять до морфологічної перебудови венозної стінки, у результаті чого порушуються пружно-еластичні структури венозної стінки. Багато авторів розглядають варикозну хворобу як конституційне захворювання, яке є спадковим, при цьому домінуючим фактором є недостатність колагенових та еластичних структур венозної стінки. У той же час останніми роками встановлені закономірності морфологічної перебудови венозної стінки, що свідчать про активний плин деструктивних процесів у судинній стінці, у результаті яких виникає нерівномірний флебосклероз. У нормі колагеновий каркас венозної стінки визначає цілісність усієї судини, його нормальну циліндричну форму та осьову симетричність при зниженні або підвищенні судинного тонусу, що забезпечується силами напруги гладких м’язів судин. При варикозній хворобі основні морфологічні зміни відбуваються у середній оболонці венозної стінки, при цьому порушуються опорно-скорочувальні елементи, що веде до асиметричної варикозної деформації судини. При тривалому перебігу варикозної хвороби середня оболонка заміщюється сполучною тканиною, відбувається порушення структури колагенових та еластичних волокон. В міру збільшення грубої волокнистої сполучної тканини в стінці судини виникає розпад і атрофія еластичних волокон. Наслідком склеротичної перебудови строми є на перших етапах нерівномірна гіпертрофія м'язових елементів, що у наступному переходить в атрофію із заміщенням м'язових волокон сполучною тканиною. Одночасно з розвитком патологічного процесу у венозній стінці, що призводить до порушення її пружно-еластичних властивостей, відбувається перебудова інтими з розвитком інтимосклероза, ураженням клапанного апарату, що спричиняється інфільтрацією лейкоцитів в ендотелії венозної судини. Усі вищеперераховані зміни у судинній стінці порушують функцію вени. У результаті втрати пружно-еластичних властивостей збільшується піддатливість венозної стінки навіть при низьких тисках, внаслідок чого вже у горизонтальному положенні тіла обсяг крові у венах нижніх кінцівок значно перевищує норму, створюються умови для депонування крові у венах нижніх кінцівок. У вертикальному положенні тіла ще більше виявляються гемодинамічні порушення у нижніх кінцівках у зв’язку зі склерозом венних клапанів. Морфологічні зміни вени є привертаючими факторами, що цілком реалізуються за умови виробляючих факторів. До останніх насамперед відноситься підвищення внутрісудинного тиску. У нормі вена володіє значними резервними можливостями протистояти підвищеному тискові, реагуючи на гіпертензію посиленням тонусу, у випадку втрати пружно-еластичних властивостей періодичне або постійне підвищення тиску призводять до розширення вени. При варикозній хворобі виникають своєрідні порушення гемодинаміки у нижніх кінцівках. У нормі у вертикальному положенні відтік крові з нижніх кінцівок здійснюється через систему глибоких вен, з поверхневої системи кров через комунікантні та перфоруючі вени відтікає у глибокі вени. У вертикальному положенні тіла відтік крові з нижніх кінцівок здійснюється завдяки функціонуванню клапанів глибоких вен, присмоктуючій силі грудної клітки під час подиху, передачі пульсових коливань з артерій на вени, роботі "м'язово- 143 венозної помпи" (скорочення м'язів гомілки), залишковому капілярному тискові, функціонуванню артеріовенозних шунтів. При варикозній хворобі, у результаті недостатності клапанного апарата великої підшкірної вени, кров стегнової вени скидається у поверхневу венозну систему, через комунікантні вени знову надходить у глибокі і потім скидається через недостатній гирловий клапан великої підшкірної вени у поверхневу венозну систему. Таким чином, при варикозному розширенні вен у нижніх кінцівках формується немов би "додаткове" коло кровообігу, у результаті чого у венах нижніх кінцівок депонується кров, кількість якої залежить від ступеня розширення поверхневих вен. Тривалість компенсованих стадій цілком залежить від стану "м'язово-венозної помпи", що несе основне навантаження, а також функціональної повноцінності клапанного апарату глибоких та комунікантних вен. На сьогодні прийнятою є міжнародна класифікація СЕАР (гавайська) хронічної венозної недостатності. СЕАР - класифікація I. Клінічна класифікація С т а д і я 0 - відсутність симптомів хвороби вен при огляді та пальпації. С т а д і я 1 - телеангіектазії або ретикулярні вени. С т а д і я 2 - варикозно-розширені вени. С т а д і я 3 - набряк. С т а д і я 4 – шкірні зміни, обумовлені захворюванням вен (пігментація, венозна екзема, ліподерматосклероз). С т а д і я 5 - шкірні зміни, зазначені вище, і виразка, що зажила. С т а д і я 6 - шкірні зміни, зазначені вище, і активна виразка. II. Етіологічна класифікація Вроджене захворювання (ЕС). Первинне (ЕР) з невідомою причиною. Вторинне (ЕS) з відомою причиною: посттромботичне, посттравматичне, інші. III. Анатомічна класифікація С е г м е н т Поверхневі вени (АS) 1 Телеангіектазії /ретикулярні вени Велика (довга) підшкірна вена (GSV) 2 вище коліна 3 нижче коліна 4 Мала (коротка) підшкірна вена (LSV) 5 Немагістральна Глибокі вени (АD) 6 нижня порожня Здухвинні 7 загальна 8 внутрішня 9 зовнішня 10 Тазові - гонадні, широкого зв'язування матки й ін. Стегнові 11 загальна 12 глибока 13 поверхнева 14 Підколінна 15 Вени гомілки – передня й задня великогомілкові, малогомілкові (всі парні) 16 М'язові - литкові, стопи й ін. Перфорантні вени (АР): 17 стегна 144 18 гомілки Клінічні форми варикозної хвороби: І) варикозна хвороба з перевагою високого веновенозного скидання; 2) варикозна хвороба з перевагою низького скидання (через комунікантні вени). У компенсованій стадії варикозної хвороби хворих турбують незначна стомлюваність до кінця дня, відчуття ваги у нижніх кінцівках і косметичний дефект. У деяких випадках у період формування варикозу виникає хворобливість по ходу поверхневих вен. Компенсація кровообігу у нижній кінцівці забезпечується підвищенням тонусу венозної стінки, посиленою роботою м'язово-венозної помпи. Тривалість компенсованої стадії індивідуальна і, як правило, перевищує десятиріччя. У стадії декомпенсації з'являються набряки нижньої кінцівки, швидка стомлюваність при ходьбі, сверблячка шкірних покровів гомілки, судоми. У результаті венозного застою з'являються трофічні розлади: гіперпігментація та індурація шкірних покровів дистальних відділів гомілки, трофічні виразки гомілки, екзема. Однак, у кожному конкретному випадку необхідно встановити характер і локалізацію процесу, стан клапанного апарату, рентгеноанатомічний та функціональний стани глибоких і комунікаційних вен, причини і ступінь трофічних порушень гомілки. З цією метою застосовують комплексні діагностичні методи: клінічні огляди, пальпацію, функціональні проби Броді-Троянова-Тренделенбурга, маршову, і рентгено- контрастну, дистальну, функціонально-динамічну і ретроградну флебографію, УЗ- сканування венозної системи. Огляд варто проводити у вертикальному та горизонтальному положеннях хворого. При цьому звертають увагу на стан шкіри, наявність трофічних порушень, набряку кінцівок, виразність варикозного розширення підшкірних вен. Необхідно особливо ретельно оглядати передньовнутрішню і задню поверхні гомілки. При пальпації визначаються хворобливість по ходу вен, явища флебосклерозу, невидимі сегменти варикозно-змінених вен у випадку вираженої підшкірної основи. Функціональні проби дозволяють визначити стан клапанів підшкірних і комунікантних вен. Найбільш ефективна проба Броді - Троянова - Тренделенбурга і маршова проба. Сутність проби Броді-Троянова-Тренделенбурга полягає у наступному. Положення хворого на спині з піднятою хворою ногою. Після спадання підшкірних вен на верхню третину стегна накладають джгут. Хворому пропонують прийняти вертикальне положення, потім знімають джгут. При недостатності клапанів підшкірних вен визначається рефлюкс крові зверху вниз по варикозно-зміненим венам /проба позитивна/. Маршова проба Dellbet-Регthes допомагає визначити стан комунікаційних і глибоких вен. Однак більш ніж у 50 % хворих вона може бути помилково негативною. Сутність проби полягає у наступному. Положення хворого вертикальне. На середню третину стегна накладають джгут для стиснення підшкірних вен і просять хворого походити протягом 3-5 хв. При достатній функціональній здатності комунікаційних, глибоких вен і м'язового апарата підшкірні вени спадаються /проба позитивна/. Проба Іванова допомагає визначити прохідність по глибоких венах. У вертикальному положенні хворого при розширених венах накладають джгут на верхню третину гомілки або нижню третину стегна. Пропонують хворому лягти. Піднімають ногу під кутом 45 градусів. Якщо підшкірні варикозні вени спались, то глибокі вени прохідні. Проба виконується при сумнівній маршовій пробі. При появі болю в ікроножних м'язах, відсутності спорожнювання підшкірних вен варто думати про порушення анатомічної повноцінності глибоких вен. У цих випадках доцільне застосування рентгеноконтрастної флебографії або ультразвукового сканування. Скринінговим методом діагностики варикозної хвороби є ультразвукова доплерографія, заснована на принципі зміни частоти відбитого ультразвукового променя відповідно швидкості руху формених елементів крові. Велика і мала підшкірні вени відрізняються низькою швидкістю кровотоку. У зв'язку з цим для оцінки їхньої прохідності і стану 145 клапанного апарату необхідно проводити компресію кінцівки у проекції основного стовбура вени. Виходячи з загальних принципів дослідження, гемодинаміка нижньої кінцівки при неускладненій варикозній хворобі характеризується наступними ознаками. Кровоток на всіх сегментах глибоких вен спонтанний, дихальні хвилі збережені. При проведенні проби Вальсальве клапани вен закриваються, що призводить до "зупинки" струму венозної крові. Дистальна компресія кінцівки викликає посилення кровотоку, після зняття компресії зворотної хвилі немає, тобто глибокі вени прохідні, їхні клапани спроможні. При дослідженні великої підшкірної вени у середній або нижній третині стегна у результаті дистальної компресії кровообіг посилюється. Однак, після її припинення вислуховується шум зворотного потоку крові, що свідчить про неспроможність клапанного апарата підшкірної вени. При ускладненій варикозній хворобі кровоток у глибоких венах спонтанний, дихальні хвилі збережені. При дистальній декомпресії м'язів виникає ретроградна хвиля венозної крові, що свідчить про неспроможність клапанів комунікаційних і глибоких вен. Рентгеноконтрастна флебографія при варикозній хворобі вен нижніх кінцівок показана у всіх випадках підозри на поразку глибоких і комунікаційних вен, за наявності трофічних виразок гомілки. У стадії компенсації і субкомпенсації варикозної хвороби флебографичні глибокі магістральні і комунікаційні вени з рівними контурами, не дилятовані, клапани їх спроможні. У стадії декомпенсації варикозної хвороби на флебограмах визначається ретроградне заповнення розширених комунікаційних вен. Глибокі вени дилятовані, визначається ретроградне скидання контрастної речовини. При цьому розрізняють чотири ступені недостатності клапанів глибоких вен нижніх кінцівок: 1 ступінь - рефлюкс венозної крові до рівня проксимального клапана поверхневої стегнової вени; 2 ступінь- рефлюкс венозної крові до підколінної вени; 3 ступінь - рефлюкс венозної крові до гомілкових вен; 4 ступінь - рефлюкс венозної крові до щиколоток. Дані об'єктивного обстеження при неускладненій варикозній хворобі з високим ретроградним скиданням: гілки великої поверхневої вени розширені, проба Троянова- Тренделенбурга позитивна (заповнення вен при знятті джгута за рахунок скидання крові зі стегнової вени у велику підшкірну вену). При виконанні маршової проби розширені підшкірні вени спадаються. При варикозній хворобі, ускладненій клапанно-комунікантною недостатністю, поверхневі вени також розширені, при пробі Троянова-Тренделенбурга заповнення вен антеградно і ретроградно, маршова проба негативна, проба Іванова позитивна - глибокі вени прохідні. На флебограмі визначається схоронність глибоких вен, через недостатні комунікантні вени, контраст надходить у поверхневі вени. У випадку флебектазії глибоких вен на флебограмі відзначається розширення глибоких вен, недостатність клапанного апарату глибоких вен - контраст, введений у стегнову вену, поширюється у дистальні відділи стегнової вени. Лікування варикозної хвороби необхідно на початковій стадії починати з консервативних заходів: призначення венотонізуючих засобів - Ескузан 20 кап. 3 рази на день, Детралекс по 1 таб. 2 рази на день, Ендотелон по 1 таб. 2 рази на день. Ванни з хвойним екстрактом, морською сіллю, масаж нижніх кінцівок, усунення, по можливості, факторів, які сприяють порушенню венозного відтоку з нижніх кінцівок. Консервативними заходами неможливо вилікувати хворого варикозною хворобою, тому що морфологічні зміни у стінці вени не є зворотніми. Однак, поспішати з операцією не треба, хірургічне лікування варто рекомендувати за 5-6 років з моменту появи варикоза, до цього терміну закінчується морфологічна перебудова уражених вен, що підлягають видаленню. Хворим зі сформованим варикозом операцію варто наполегливо рекомендувати у компенсованих стадіях, до розвитку ускладнень. Виходячи із сучасних уявлень про патогенез варикозної хвороби, хірургічна корекція повинна переслідувати таку мету: 146 1) припинення ретроградного скидання у поверхневу венозну систему при недостатності клапанів малої і великої підшкірної вен; 2) видалення усіх варикозно-розширених поверхневих вен; 3) припинення ретроградного скидання у поверхневу венозну систему через недостатні комунікантні і перфоруючі вени; 4) зменшення (припинення) ретроградного кровотоку у глибоких венах (корекція клапанного апарату глибоких вен); 5) усунення ендо- і перивазальних перешкод для кровотоку у здухвинно-стегнових венах. Для усунення високого ретроградного скидання виконується радикальна операція в області овальної ямки - перев'язка великої підшкірної вени в області впадіння у стегнову вену, проксимальніше всіх стволиків, що впадають у поверхневу вену. Розріз робиться нижче і паралельно паховому зв'язуванню, виділяється велика підшкірна вена, береться на держалку, лігатура проводиться навколо вени, проксимальніше усіх впадаючих в області звальної ямки венозних стволиків, лігатура зав'язується, вена перетинається, ретроградне скидання у поверхневу венозну систему припиняється. Наступний етап операції - видалення розширених поверхневих вен. Існує кілька способів. Спосіб Бебкока - видалення вен за допомогою спеціального зонда-веноекстрактора. Зонд проводиться по вені у дистальному напрямку, виконується розріз шкіри над тим місцем, де зупинилась олива зонда, вена виділяється і перетинається, перев'язується на зонді і видаляється. При магістральній будові поверхневих вен, їх циліндричному розширенні, цей спосіб дозволяє виконати венектомію з мінімальною травмою. При звитих венах можна застосувати спосіб Нарата: розріз над розширеною веною, виділення її протягом розрізу і далі у підшкірному тунелі, виконується новий розріз і вена виділяється назустріч виділеній ділянці підшкірно і т.д. Цей спосіб дає можливість видалити звиті вени з мінімальною травмою. Для припинення ретроградного скидання через комунікантні вени виконується над- і підфасціальна перев'язка комунікантних вен. Надфасціальна перев'язка за Коккеттом застосовується при одиничних недостатніх комунікантних венах, при точній топічній діагностиці. При множинних недостатніх комунікантних венах виконується операція типу Лінтона (підфасціальна перев'язка комунікантних вен) : широкий розріз фасції на гомілці, фасція відокремлюється від м'язів, виявляються і перев'язуються розширені вени, що перфорують. З метою зменшення ретроградного скидання по розширеній стегновій вені, у результаті її клапанної недостатності, застосовуються операції екстравенозної корекції клапанного апарата, з них найбільш перспективною є операція Веденського: оголюється стегнова вена дистальніше впадання глибокої вени стегна в області недостатнього венозного клапана, вена виділяється і на неї вдягається тефлонове кільце, що звужує вену до розміру, коли починає функціонувати венозний клапан. Вибір способів операції залежить від варіантів варикозної хвороби, стану глибоких і комунікантних вен. При варикозній хворобі, коли глибока венозна система без патології, операція полягає у припиненні високого ретроградного скидання і видаленні розширених поверхневих вен. Хворим, що страждають на варикозну хворобу поверхневих вен у сполученні з клапанно-комунікантною недостатністю, виконується видалення розширених поверхневих вен, перев'язка недостатніх комунікантних вен. При флебектазії глибоких вен, недостатності клапанного апарату стегнової вени необхідно виконувати операцію Веденського. 147 18. ГОСТРІ ТРОМБОЗИ ВЕН НИЖНІХ КІНЦІВОК Частота гострих венозних тромбозів зросла протягом останнього десятиріччя. Як правило, тромбози ускладнюють плин багатьох хронічних захворювань і післяопераційного періоду після різних хірургічних захворювань, стають ведучими щодо прогнозу життя і втрати працездатності. Причини несприятливих результатів лікування венозних тромбозів обумовлені пізньою діагностикою, неправильним лікуванням. Сучасна комплексна медикаментозна терапія і своєчасна операція запобігають розвиткові важких ускладнень. ДІАГНОСТИКА. Для успіху лікування важлива рання діагностика венозних тромбозів, коли ще немає значних порушень гемодинаміки, але реальною є небезпека емболії легеневої артерії, оскільки часто тромб ще не фіксований до стінки судини. Для діагностики має значення знання привертаючих факторів: 1)гінекологічні і хірургічні операції, пологи; 2) травми; 3)інфекційні захворювання (пневмонія, ангіни, грип та ін.); 4) злоякісні пухлини; 5) тривалий ліжковий режим; 6 )прийом протизаплідних засобів; 7) серцево-судинні захворювання осіб літнього і старечого віку. Тромбози вен у хворих з привертаючими факторами виникають у результаті підвищеної здатності до агрегації та адгезії тромбоцитів. Тромбоцитарні мікро тромби, що утворюються, закріплюються на стінці венули у місцях уповільненого кровоплину: 1) між стулками клапанів і стінкою вени, де виникає за нормальних умов турбулентність кровоплину; 2) у м'язових, особливо на гомілці, і тазових венах, у яких кровоплин у стані спокою значно уповільнений. Зміни стінки вени внаслідок гіпоксії, алергії, травми, впливу деяких медикаментів, сприяють закріпленню конгломератів тромбоцитів, що стають ядром для формування тромбу. Клінічно такі "безсимптомні" тромби можуть виявлятися: 1) невизначеним болем при рухах і м'язовому навантаженні, відчуттям важкості у ногах; 2) легким ціанозом шкіри нижніх кінцівок у вертикальному положенні; 3) частішанням пульсу при нормальній температурі тіла або "непоясненим" підвищенням температури тіла. Іноді першою ознакою гострого тромбозу глибоких вен може бути емболія гілок легеневої артерії. Клінічна картина у стадії виражених проявів гострого тромбозу досить варіабельна і визначається двома основними патологічними факторами: ступенем порушення відтоку венозної крові з ураженої кінцівки і ступенем запальних змін стінок вени і навколишніх тканин. Ступінь гемодинамічних порушень обумовлена, в основному, локалізацією і довжиною тромбозу, розвитком шляхів колатерального кровотока, виразністю вторинного артеріального спазму. Характерні клінічні ознаки гострого венозного тромбозу - біль, почуття розпирання і ваги, набряк тканин, зміна кольору і температури шкіри кінцівки, підвищення температури тіла - змінюються залежно від локалізації і довжини тромботичного процесу. Топічна діагностика значною мірою також визначає вибір терапії. Можна виділити 3 основні локалізації венозних тромбозів: тромбоз глибоких вен гомілки, гомілки і стегна, здухвинно-стегновий тромбоз. Гострий тромбоз глибоких вен гомілки характеризується почуттям ваги або болем в ікроножних м'язах, що підсилюється при фізичній напрузі (ходьба, стояння), набряком стопи, області щиколоток і дистальних відділів гомілки. Достовірними симптомами є біль при здавленні ікроножних м'язів пальцями (симптом Мозеса) або манжеткою сфігмоманометра при здавленні 40-50 мм рт.ст. (симптом Опитця-Рамінеця), поява болю в ікроножних м'язах при різкому тильному пасивному згинанні стопи (симптом Хоманса). 148 Пульсація периферичних артерій, як правило, не порушена. Загальні симптоми рідко мають місце. Таким чином, клінічна діагностика гострого тромбозу глибоких вен гомілки у зв'язку з наявністю невиражених гемодинамічних порушень і відсутністю патогномонічних симптомів представляє у більшості випадків досить важку задачу. Встановленню точного діагнозу сприяє комплексне дослідження хворого з урахуванням клінічних симптомів і даних УЗ-сканування та рентгеноконтрастної флебографії. Гострий тромбоз глибоких вен гомілки, підколінної і стегнової вен характеризується болем в ікроножних м'язах, у підколінній області, у проекції каналу, що призводить до виникненням набряку стопи, гомілки, області колінного суглоба і стегна до середньої третини. У частини хворих може спостерігатися балотування надколінника, що може служити причиною діагностичних помилок. Варто відзначити, що у випадку неповної обтурації тромбом просвіту вени набряк кінцівки може бути невираженим. Єдиним симптомом при цьому є почуття ваги у ногах або невизначене відчуття болю, зміна кольору шкірних покривів кінцівки на синюшний при вертикальному положенні хворого. При огляді хворого вдається відзначити посилений малюнок підшкірних вен на стегні. Симптоми Хоманса, Мозеса позитивні у 56-60% випадків. Погіршується загальний стан хворих, з'являється слабкість, нездужання, вечірнє підвищення температури тіла до 37,5-38° С. Зазначені симптоми не є характерними тільки для тромбозу цих вен, тому точний діагноз може бути встановлено лише на підставі рентгеноконтрастної флебографії та даних УЗ- сканування. Гострий тромбоз здухвинно-стегнових вен має характерну клінічну симптоматику. Захворювання розвивається звичайно раптово: з'являється швидко наростаючий набряк усієї кінцівки, що іноді поширюється на промежину і сідницю, помірний біль у стегновому трикутнику і здухвинній області на стороні тромбозу, розпираючий біль у стегні і гомілці, що підсилюється при найменшій фізичній напрузі. Загальний стан хворих середньої важкості: симптоми Хоманса, Мозеса не завжди позитивні. Венозний тромбоз супроводжується вторинним артеріальним спазмом, виражений у різному ступені, що виявляється клінічно блідістю шкіри, ослабленням пульсації периферичних артерій. Діагноз гострого здухвинно-стегнового венозного тромбозу звичайно може бути встановлено на підставі тільки клінічних даних, особливо у породіль, у хворих з переломом кісток тазу або операціями на органах черевної порожнини. Разом з тим, точний топічний діагноз, характер тромбу дозволяє встановити лише рентгеноконтрастна флебографія та УЗ- сканування. Особливою формою гострого тромбозу вен нижніх кінцівок, яка рідко зустрічається, є синя флегмазія. Захворювання протікає зі швидко прогресуючим масивним тотальним тромбозом поверхневих і глибоких вен, колатеральних шляхів відтоку венозної крові з ураженої кінцівки. Одночасно до порушення венозного кровообігу приєднується артеріальний спазм. Синя флегмазія характеризується різко вираженим дифузійним набряком кінцівки, що поширюється іноді на статеві органи, сідниці, передню стінку живота, наявністю спонтанного гострого болю в ікроножних м'язах, стопі, підколінній області, у стегновому трикутнику. Шкірні покрови набувають синюшного кольору, у дистальних відділах кінцівки - фіолетового або чорного. Протягом перших трьох діб на шкірі і підшкірній клітковині стопи і гомілки з'являються геморагічні плями, відбувається відслоювання епідермісу, утворюються міхури, наповнені геморагічною рідиною з неприємним запахом. У процес втягуються субфасціальні структури. М'які тканини кінцівок напружені. Симптоми Мозеса, Хоманса різко позитивні. Пульсація периферичних артерій не визначається. У 50% випадків розвивається гангрена кінцівки, обумовлена вторинною артеріальною обструкцією. Відсутність пульсації на периферичних артеріях є приводом для помилкового діагнозу емболії загальної стегнової або здухвинної артерій. Відзначається виражена температурна реакція тіла (до 39-40°С), лейкоцитоз, прискорена ШЗЕ. Загальний 149 стан хворих прогресивно погіршується внаслідок розвитку гіповолемії, гіпотензії, анурії. Смертність при синій флегмазії досягає 50-75% і настає у результаті наростаючої інтоксикаціі та сепсису. Об'єктивним методом діагностики гострого тромбозу глибоких вен є рентгенконтрастна флебографія та УЗ-сканування. Ці методи дозволяють визначити анатомічний і функціональний стан поверхневих, комунікантних і глибоких вен, дієздатність їхніх клапанів, виявити ознаки порушення гемодинаміки у кінцівці. Найбільш рання рентгеноанатомічна ознака - симптом "флотації тромбу". Венозна система кінцівки контрастується, однак виявляються ділянки магістральних вен, заповнені тромбом, що не спаяний з венозною стінкою, є мов би зліпком вени та омивається контрастною речовиною. У результаті на флебограмі виявляється більш інтенсивне пристінне контрастування вени з наявністю ділянок негомогенного розподілу контрасту. Клапанний апарат чітко виявляється, збережений. Колатеральні судини не контрастуються або представлений у вигляді тонких гілок. У деяких випадках виявляється "куполоподібний" контур тромбу. Симптом флотації може спостерігатися і у більш пізній термін, однак у цьому випадку звичайно контрастуються колатеральні судини. У більш пізній термін - з 6-го дня клінічних проявів тромбозу - флебографічно виявляється симптом "дефекту наповнення" або симптом "оклюзії". |