Навчальний посібник для студентів вищих медич них навчальних закладів IV рівня акредитації (протокол 1 від 12. 03. 2012 року засідання Комісії з медицини науковометодичної ради з питань осві ти монмолодьспорту України)
 Скачать 7.59 Mb.
|
|
Методика регистрации электрокардиограммы Сердце можно рассматривать как источник токов действия, расположенный в объемном проводнике (человеческом теле), вокруг которого возникает электрическое поле. Каждое мышечное волокно представляет собой элементарную систему - диполь. Из бесчисленных микродиполей одиночных волокон миокарда складывается суммарный диполь , который при распространении возбуждения в головной части имеет положительный заряд, в хвостовой - отрицательный. При угасании возбуждения эти соотношения становятся противоположными. Поскольку возбуждение начинается с основания сердца, эта область является отрицательным полюсом , область верхушки - положительным. Электродвижущая сила имеет определенную величину и направление (является векторной величиной). Биотоки сердца регистрируют с помощью электрокардиографов , устроенных по типу измерителей напряжения. 9.4. Устройство электрокардиографа Электрокардиограф составляющие части предназначение · Воспринимающее устройство · Усилители · Гальванометр · Регистрирующее устройство · Блок питания · Электроды , которые фиксируются на теле исследуемого для улавливания разности потенциалов · Увеличивают малое напряжение (1-2 мВ), обусловленное ЭДС, чтобы его можно было зарегистрировать · Измеряет величину напряжения · Регистрирует ЭКГ (включает лентопротяжный механизм и отметчик времени) · Получает питание от сети переменного тока либо от аккумулятора 318 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 9.5. Распределение изопотенциальных линий на поверхности тела человека, обусловленных электродвижущей силой сердца. 319 Пропедевтика внутренней медицины красный электрод - к правой руке желтый электрод - к левой руке зеленый электрод - к левой ноге черный электрод - к правой ноге ( к заземляющим проводам ) правая рука (-) + левая рука (+) I правая рука (-) + левая нога (+) II левая нога (+) + левая рука (-) III стандартные от правой руки aVR от левой руки aVL от левой ноги aVF усиленные однополюсные Отведения от конечностей Рис. 9.6. Характеристика стандартных и усиленных однополюсных отведений от конечностей. 320 Пропедевтика внутренней медицины 9.5. Расположение электродов грудных отведений Отведение Расположение активного электрода обязательные грудные отведения · V 1 · V 2 · V 3 · V 4 · V 5 · V 6 Þ IV межреберье по правому краю грудины Þ IV межреберье по левому краю грудины Þ IV ребро по левой окологрудинной линии Þ V межреберье по левой срединноключичной линии Þ V межреберье по левой передней подмышечной линии Þ V межреберье по левой средней подмышечной линии дополнительные грудные отведения · V 7 · V 8 · V 9 Þ как V 6 , но по левой задней подмышечной линии Þ как V 7 , но по лопаточной линии Þ как V 8 , но по околопозвонковой линии 321 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 9.7. Регистрация электрокардиограммы при стандартных и грудных отведениях. Рис. 9.8. Регистрация электрокардиограммы при однополюсных усиленных отведениях от конечностей. Используется прекордиальная картография в 35 точках на передней и боковой поверхностях грудной клетки. Электроды устанавливают пятью горизонтальными рядами от II до VI межреберья (по 7 в каждом ряду), располагая их от правой окологрудинной до левой заднеподмышечной линии . Прекордиальная картография позволяет исследовать большую зону миокарда , уточнять локализацию и размеры повреждений при инфаркте миокарда 322 Пропедевтика внутренней медицины II межреберье по правому краю грудины красный задняя стенка левого желудочка dorsalis (D) I стандартное переднебоковая стенка левого желудочка anterior (A) II стандартное верхние отделы переднебоковой стенки левого желудочка inferior (I) III стандартное положение переключателя электрокардиографа верхушка сердца ( как IV грудное отведение ) зеленый задняя подмышечная линия ( как VII грудное отведение желтый положение электродов Двухполюсные грудные отведения по Нэбу Рис. 9.9. Характеристика двухполюсных грудных отведений по Нэбу. 323 Пропедевтика внутренней медицины Анализ электрокардиограммы Комплекс предсердный желудочковый начальный конечный зубец P сегмент Р Q комплекс QRS сегмент ST зубец T зубец U R S интервал PQ интервал QRST ( электрическая систола ) Рис. 9.10. Схема нормальной электрокардиограммы. 324 Пропедевтика внутренней медицины 9.6. Характеристика элементов электрокардиограммы Элемент ЭКГ Отражение процесса Нормальная характеристика Нормальные параметры Зубец Р Интервал P-Q Желудоч - ковый комплекс QRST Зубец Q Деполяризация правого и левого предсердий Атрио - вентрикулярное проведение до разветвлений пучка Гиса Распространение (QRS) и угасание (сегмент ST, зубец Т) возбуждения по миокарду желудочков Начало деполяризации межжелудочковой перегородки В отведениях I, II, aVF, V 2 -V 6 всегда положительный , в отведениях III, aVL, V 1 может быть двухфазным , в отведении aVR - всегда отрицательный Измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q или R Любой положительный зубец комплекса QRS является зубцом R; если зубец R отсутствует , то комплекс обозначается как QS Может быть зарегистрирован во всех стандартных, усиленных однополюсных и грудных отведениях V 4 -V 6 ; в aVR часто широкий Продолжи - тельность не превышает 0,1 сек , а амплитуда - 2,5 мм Продолжи - тельность 0,12-0,20 сек (обратно зависит от частоты сокращений сердца ) Продолжи - тельность QRS 0,07-0,10 сек Во всех отведениях (кроме aVR) не превышает ¼ высоты зубца R, а продолжи - тельность 0,03 сек 325 Пропедевтика внутренней медицины Зубец R Зубец S Сегмент S-T Зубец Т Распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке (V 1 -V 2 ), миокарду правого и левого желудочков (V 4 -V 6 ) Распространение возбуждения в базальных отделах межжелудочковой перегородки Период полного охвата возбуждением обоих желудочков, когда разность потенциалов между различными участками миокарда практически отсутствует Быстрая конечная реполяризация миокарда желудочков Регистрируется во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей; в грудных отведениях амплитуда постепенно увеличивается от V 1 к V 4 , а затем уменьшается в V 5 и V 6 Кроме aVR в отведениях от конечностей амплитуда мала; в грудных отведениях амплитуда постепенно уменьшается от V 1 к V 4 , а в V 5 и V 6 может отсутствовать ; переходная зона обычно регистрируется в V 3 Отрезок от конца комплекса QRS (конца зубца S (R)) до начала зубца Т Всегда положительный в отведениях I, II, aVF, V 2 -V 6 ; T I > T III , a T V6 >T V1 ; в отведении V 1 отрицательный или Интервал внутреннего отклонения в V 1 не превышает 0,03 сек, а в V 6 - 0,05 сек Амплитуда колеблется в больших пределах , но не превышает 20 мм В отведениях от конечностей расположен на изолинии ±0,5 мм; в отведениях V 1 -V 3 может наблюдаться смещение вверх (<2 мм), а в V 4 -V 6 - вниз (<0,5 мм) Амплитуда в отведениях от конечностей <6 мм, а в грудных - <17 мм ; 326 Пропедевтика внутренней медицины Зубец U Период кратковременного повышения возбудимости миокарда желудочков после электрической систолы левого желудочка положительный , в а VR - всегда отрицательный Регистрируется редко (несколько чаще в правых грудных отведениях ), положительный , сразу после зубца Т продолжи - тельность 0,16-0,24 сек Рис. 9.11. Наиболее часто встречаемые комплексы QRS. Рис. 9.12. Электрокардиограмма в стандартных отведениях при нормальном расположении электрической оси сердца. 327 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 9.13. Определение времени внутреннего отклонения. Интервал QRST называется электрической систолой желудочков, во время которой возбуждаются все их отделы. Продолжительность обратно зависит от частоты ритма. Определяется по формуле Базетта: QRST K R R = - где R-R - длительность одного сердечного цикла, К - коэффициент, равный для мужчин 0,37, а для женщин - 0,40. При записи электрокардиограммы со скоростью 50 мм с —1 1 мм на бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02 сек, 5 мм - 0,10 сек, 10 мм - 0,20 сек, 50 мм - 1 сек. Частоту сердечных сокращений при правильном ритме определяют по формуле : ЧСС = 60 R R - где 60 - число секунд в минуте, R-R - длительность интервала в секундах. У здорового человека частота сердечных сокращений составляет 60-90 в мин (>90 - тахикардия, <60 - брадикардия). 328 Пропедевтика внутренней медицины 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 40 43 46 48 50 52 54 57 60 63 66 70 75 80 86 82 100 109 120 133 150 172 ЧСС И нт ервал R-R Рис. 9.14. Номограмма для определения частоты сердечных сокращений по данным интервала R-R. Тахикардия появляется при приеме пищи, физических и эмоциональных напряжениях . В случаях повышения температуры тела число сердечных сокращений увеличивается на 10 в минуту на каждый 1°С выше 37°С. Тахикардию вызывают адреналин, кофеин, атропин и другие фармакологические средства 329 Пропедевтика внутренней медицины правильные колебания с частотой 50 Гц наводные токи ( сетевая наводка ) 1 мм = 0,02 сек 50 мм / с -1 1 мм = 0,04 сек 25 мм / с -1 скорость движения бумаги соответствие 10 мм проверка амплитуды контрольного милливольта дрейф ( плавание ) изолинии плохой контакт электродов с кожей неправильные частые колебания мышечный тремор помехи при регистрации проверка правильности регистрации ЭКГ Техника регистрации электрокардиограммы Рис. 9.15. Алгоритм проверки правильности регистрации электрокардиограммы. 330 Пропедевтика внутренней медицины регулярность сердечных сокращений число сердечных сокращений источник возбуждения положение во фронтальной плоскости поворот вокруг продольной оси поворот вокруг поперечной оси комплекс QRS сегмент S-T зубец Т интервал Q-T ЭКГ - заключение желудочковый комплекс QRST предсердный зубец Р электрическая ось сердца оценка функции проводимости сердечный ритм Расшифровка электрокардиограммы Рис. 9.16. Алгоритм расшифровки электрокардиограммы. 331 Пропедевтика внутренней медицины Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца и функции проводимости положительный , предшествует QRS во II стандартном отведении постоянный , одинаковый в одном и том же отведении отрицательные Р II, PIII, PaVF, положительный PaVR неизмененный комплекс QRS предсердный ( из нижних отделов предсердий ) ритм с частотой <40 в 1 минуту расширенные и деформированные комплексы QRS отсутствие связи между зубцами Р и комплексами QRS желудочковый ( идиовентрикулярный ) отсутствие Р ( сливается с QRS) отрицательные Р после комплексов QRS атриовентрикулярного соединения несинусовый ритм патология зубец Р синусовый ритм норма Источник возбуждения ( водитель ритма ) Рис. 9.17. Алгоритм оценки источника возбуждения. 332 Пропедевтика внутренней медицины Регулярный (правильный) ритм сердца диагностируется, если продолжительность измеренных интервалов R-R одинакова и разброс величин не превышает ±10% от средней продолжительности R-R. Неправильный ритм сердца (аритмия) наблюдается при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии и т.д. При неправильном ритме запись электрокардиограммы проводится дольше. Можно ограничиться определением минимального и максимального числа сердечных сокращений (соответственно по наибольшему и наименьшему интервалу R-R). проведение по предсердиям зубец Р отведение V1 отведение |