задачи 2020. задачи 2020. Название главы, раздела Страница Гл. I
Скачать 1.38 Mb.
|
1.1 Внутренние болезни + ОЗЗОСитуационная задача № 1Больная К., 35 лет, библиотекарь, обратилась к участковому врачу с жалобами на боли в мелких суставах кистей с опуханием и ограничением движений, а также утреннюю скованность продолжительностью около З-х часов. Из анамнеза: Боли в суставах беспокоят в течение года, лечилась самостоятельно, принимала индометацин, при приеме которого боли и припухлость в суставах уменьшались. Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 165 см., вес = 52 кг. Мелкие суставы кистей с припухлостью и деформацией, движения в них умеренно ограничены. В легких — дыхание везикулярное, ЧД =16 в 1 мин. Тоны сердца приглушены. ЧСС = 72 в 1 мин. АД = 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Размеры печени и селезенки по Курлову: 9,5 х 8 х 7 см. и 6/4 см. соответственно. Поколачивание в проекции почек безболезненно. Результаты амбулаторного обследования: OAK: Эритр. = 3,2 х 1012/л. Нb = 98 г/л, Цв. пок. = 0, 84. Лейкоциты = 8,2 х 109/ л: баз.- 0%, эоз. — 1%, палоч. — 4%, сегм. — 71%, Лимфоциты -16%, Моноциты – 8%. СОЭ = 23 мм/час. ОАМ: цвет — сол.-желт., уд. плотность = 1010, реакция — слабо кислая. Белок — отрицат. Сахар — отрицат. Эпителий плоский = 1-2 в п/зр. Лейкоциты = 1-2 в п/зр. ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, 72 в 1 мин.RI>RII>RIII. RV2 = SV2. Угол α =35°. Флюорография органов грудной клетки: Корни легких не расширены, очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Синусы свободны. Биохимическое исследование крови: Сахар = 4,3 ммоль/л. Амилаза = 20 ед. (по Вольгемуту). Креатинин = 0,101 ммоль /л. Билирубин = 14,4 мкмоль/л. АсАт/АлАТ = 0,8/1,3 ммоль/л. Холестерин = 4,4 ммоль/л. Калий = 4,1 ммоль/л. Общий белок = 81 г/л: альбумины — 56,0%, глобулины — 44,0 % (α1 = 3,2%, α2 = 8,7%, β = 11,6%, β = 26,7%). СРП = (++), АСЛО = 250 ед. Скорость клубочковой фильтрации =83 мл/мин. Исследование функции внешнего дыхания:ОФВ1 = 75% от должной величины. 1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую). 2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии. 3. Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, условия и формы оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Каков порядок оформления листка нетрудоспособности в данной ситуации? Какие виды и меры профилактики следует считать приоритетными при данной патологии? К какому виду заболеваемости должен быть отнесен данный случай при статистической регистрации; какие показатели используются при анализе уровня и структуры заболеваемости? Диагноз заболевания и его обоснованиеДиагноз заболевания и его обоснование: Основное заболевание «Ревматоидный артрит, суставная форма с поражением мелких суставов кистей, активная фаза, IIстепень активности. ФН Iстепени. Анемия неуточнённого генеза, нормохромная, I ст. тяжести». Обоснование нозологической формы: боли в мелких суставах кистей с утренней скованностью, симметричным опуханием и ограничением движений, сохраняющиеся более 6 недель (наличие 5 диагностических критериев АРА, характеризующих РА как «определенный»). Обоснование активности процесса и II степени:наличие припухлости и дефигурации суставов, а также продолжительность утренней скованности около 3 часов и ускорение СОЭ до 23 мм/час. Обоснование ФН I степени: умеренное ограничение движений в суставах без очевидного нарушения профессиональной деятельности в течение года. Стартовая терапия, исходя из условия задачи и диагноза, должна включать следующий лечебный комплекс: Диета № 10 (исключение универсальных сенсибилизаторов и пищевых аллергенов; ограничение блюд и напитков, раздражающих ЖКТ, а также возбуждающих нервную и эндокринную системы; ограничение соли и жидкости). Палатный режим (ограничение физических нагрузок на период активного воспаления). НПВП: предпочтительно из группы ингибиторов ЦОГ (мовалис, найз), т.к. при неисключенности эрозивных изменений СОЖ и повышенном уровне АсАТ и АлАТ в крови больной не показаны не только препараты пирозолонового и пиразолидинового ряда, но и производные пиррола, индолуксусной, ортооксибензойной, мефенаминовой и антраниловойкислот (обладают ульцерогенным или гепатотоксическим действием). Аппликации на область пораженных суставов 50% р-ра ДМСО с вольтареном и/или анальгином (ежедневно, по 45 минут, числом 10). Вопрос о назначении фонофореза гидрокортизона на область пораженных суставов должен решаться, исходя из динамики процесса на фоне «стартовой» терапии (её эффективность оценивается через 7-10 дней). |