задачи 2020. задачи 2020. Название главы, раздела Страница Гл. I

• Название: Название главы, раздела Страница Гл. I
• Анкор: задачи 2020
• Дата: 25.03.2020
• Размер: 1.38 Mb.
• Имя файла: задачи 2020.doc
• Тип: Документы; #113330
• страница: 7 из 54

Ситуационная задача № 3

Больная М., 42 лет, преподаватель УрГЮА, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на приступы ноющих и колющих болей в области сердца, не связанных с физической нагрузкой, не купирующихся нитроглицерином, сопровождающихся повышением АД до 150/ 90 мм рт. ст., страхом смерти, ознобом, сердцебиением и перебоями в работе сердца. Приступы заканчивались самостоятельно через 30 минут частым обильным мочеиспусканием. После приступа отмечает слабость, разбитость.

Из анамнеза: 5 лет назад, после тяжелой психической травмы, начали беспокоить колюще-ноющие боли в области сердца продолжительность до 2 часов, а иногда и более, которые уменьшались после приема валокордина. В последние два года стала отмечать учащение болей в области сердца с сердцебиением, ознобом, чувством страха и повышением АД до 145 /90 мм рт. ст.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост= 168 см. Вес = 91 кг. t = 37,2ºC. В легких — дыхание везикулярное ЧД = 16 в 1 мин.Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС = 100в 1 мин. АД=140/90 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Пальпируется выступающий на 1 см. из-под реберной дуги гладкий, ровный, эластичной консистенции, безболезненный край печени. Размеры печени по Курлову: 10(1) SYMBOL 180 \f "Symbol" \s 12ґ 8 SYMBOL 180 \f "Symbol" \s 12ґ7 см. Селезенка: 8 SYMBOL 180 \f "Symbol" \s 12ґ6 см. Поколачивание в проекции почек безболезненно.

Результаты амбулаторного обследования:

ОАК: Эритр. = 4,2*10¹²/л. Нb = 140 г/ л, Цв. пок. = 0,95.Лейкоциты = 4,8*10⁹/ л:баз.= 0%, эоз.= 1%, п/я = 3%, с/я = 65%. Лимфоциты = 28%. Моноц. = 3%. СОЭ12 мм/ час.

ОАМ:цвет — соломенно-желтый, уд плотность = 1012, реакция кислая. Белок — отр. Сахар – отр.. Эпителий плоский = 2-3 в п/ зр. Лейкоциты = 1 -2 в п/ зр.

ЭКГ: Динамичные изменения фазы реполяризации в виде отрицательных зубцов Т в отведениях V_2-3и сниженных Т в отведениях V_4-5

Биохимические исследования крови Сахар = 4,4 ммоль/л. Амилаза = 21 г/чл.Креатинин = 46 мкмоль/л. Билирубин = 14,7 мкмоль/л, AСТ = 0,16 ммоль/час-л. AЛT = 0,18ммоль/час-л.Холестерин= 3,74 ммоль/л.Калий =4,5 ммоль/л. Общий белок = 80 г/л: альбумины =62,0 %, глобулины = 38,0% (α₁ = 2,7 %, α₂ = 7,4%, β = 11,7 %, γ = 16,2%). СРБ – отриц.АСЛО = 250 ед.

Скорость клубочковой фильтрации = 90 мл/мин.

Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ₁/ЖЕЛ = 75%.

1.Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.

3. Укажите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены.

Охарактеризуйте медико-социальную значимость проблемы заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Какие ведущие факторы риска способствую их развитию?

Какие виды профилактики следует считать приоритетными для снижения заболеваемости и смертности при патологии сердечно-сосудистой системы?

Диагноз заболевания и его обоснование

Больная М., 42 лет, преподаватель УрГЮА, поступила в терапевтическое отделение с жалобами наприступы ноющих и колющих болей в области сердца, не связанных с физической нагрузкой, не купирующихсянитроглицерином, сопровождающихсяповышением АД до 150/ 90 мм рт. ст., страхом смерти, ознобом, сердцебиением и перебоями в работе сердца. Приступы заканчивались самостоятельно через 30 минут частым обильным мочеиспусканием.После приступа отмечает слабость, разбитость.

Из анамнеза: 5 лет назад, после тяжелой психической травмы, начали беспокоить колюще-ноющие боли в области сердца продолжительность до 2 часов, а иногда и более, которые уменьшались после приема валокордина. В последние два года сталаотмечатьучащение болей в области сердца с сердцебиением, ознобом, чувством страхаи повышением АД до 145 /90 мм рт. ст.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост= 168 см. Вес = 91 кг. t = 37,2ºC. В легких — дыхание везикулярное ЧД = 16 в 1 мин.Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС = 100в 1 мин. АД=140/90 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Пальпируется выступающий на 1 см. из-под реберной дуги гладкий, ровный, эластичной консистенции, безболезненный край печени. Размеры печени по Курлову: 10(1) SYMBOL 180 \f "Symbol" \s 12ґ 8 SYMBOL 180 \f "Symbol" \s 12ґ7 см. Селезенка: 8 SYMBOL 180 \f "Symbol" \s 12ґ6 см. Поколачивание в проекции почек безболезненно.

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Феохромоцитома. Симптоматическая артериальная гипертензия, 1 степень (ВОЗ). ХСН 1 функционального класса (NYHA).

Обоснование нозологической формы: наличие в анамнезе стресса и прием трициклических антидепрессантов (факторы риска). Симптомы классической триады, характерной для катехоламиновых кризов: головная боль, сердцебиение, повышенное потоотделение.

Обоснование степени обструкции выносящего тракта ЛЖ:продолжительные приступы (до 30 мин) не чаще 1 раза в неделю, с повышением систолическое АД до 250 мм рт. ст. с гипергликемией, глюкозурией; в межприступный период сохраняется постоянная артериальная гипертензия.

Исходя из условий задачи, стартовая терапия должна включать:

строгий постельный режим, изголовье кровати должно быть приподнято;

блокада α-адренорецепторов (тропафен в/в, струйно 1 мл 1% раствора в 10 мл изотонического раствора NaCl; повторять введение каждые 5 мин до купирования криза);

блокаду β-адренорецепторов для предупреждения или устранения аритмий можно проводить только на фоне блокады α-адренорецепторов; используют пропранолол (1-2 мг в/в каждые 5-10 мин);

при эффективности блокады α-адренорецепторов может потребоваться восполнение ОЦК.

Хирургическое лечение: адреналэктомия с мониторингом АД, ЦВД, ЭКГ. Для стабилизации гемодинамики до перевязки центральной вены надпочечника, используется тропафен в сочетании с β-блокаторами. Важной профилактикой адреналовых кризов во время операции являются щадящие механические манипуляции с опухолью (следует избегать ее «излишней пальпации») и быстрота выполнения вмешательства.