задачи 2020. задачи 2020. Название главы, раздела Страница Гл. I

• Название: Название главы, раздела Страница Гл. I
• Анкор: задачи 2020
• Дата: 25.03.2020
• Размер: 1.38 Mb.
• Имя файла: задачи 2020.doc
• Тип: Документы; #113330
• страница: 54 из 54

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз женщины: инфильтративный туберкулез верхней доли справа, фаза распада, обсеменения, МБТ(+), осложненный пневмотораксом. Основной синдром, требующий оказания немедленной помощи определяется коллабированием легкого.

Диагноз ребенка: ОРВИ (респираторно-синцитиальная инфекция), среднетяжелая форма. Основной синдром, требующий неотложных мероприятий – бронхообструктивный, и синдром поражения респираторной ткани (бронхиолит). Объем дополнительного обследования женщины: посев мокроты на МБТ с определением чувствительности, фибробронхоскопия с забором материала на бактериологическое исследование, КТ органов грудной клетки.

Объем дополнительного обследования ребенка: для диф. диагностики с коклюшем нужно провести экспересс-методы диагностики: ИФА, РИФ, ПЦР (материал – слизь с задней стенки глотки), через 30 дней после выздоровления нужно провести кожные пробы (р. Манту, Диаскин-тест).

Верификация диагноза, диф. диагностика

Лечение ребенка: этиотропная терапия (анаферон, арбидол, инфлюцид, виферон), для разжижжения секрета бронхов и протективного действия на бронхиальный эпителий — флуимуцил в гранулах растворенных в воде внутрь в дозе 10 мг/кг веса, через небулайзер рибавирин (20мг/мл); патогенетическая и симптоматическая терапия, отхаркивающие средства в возрастной дозировке. Через небулайзер щелочные аэрозольные смеси.

Женщина после установления дренажа, с целью декомпрессии легкого, должна быть направлена в противотуберкулезное учреждение для прохождения основного курса химиотерапии.

Ответ на вопрос ОЗЗО

Жители коммунальной квартиры должны наблюдаться у фтизиатра, дети у фтизиопедиатра (должны совместно с эпидемиологом выйти в очаг в 3-дневный срок после постановки диагноза туберкулеза женщине) по месту жительства по IV-А группе ДУ до перевода больной в III-Б группу. Взрослые, находившиеся в контакте с больной женщиной должны быть обследованы флюорографически, дети – рентгенологически, д.б. проведены общеклинические анализы крови и мочи, проба Манту, всем проводится химиопрофилактика в профилактических дозах (расчет по весу), детям и подросткам проводятся кожные пробы (р. Манту, Диаскинтест). После госпитализации батериовыделителя в очаге инфекции должна быть проведена заключительная дезинфекция.

Ситуационная задача № 4

Больной П., 20 лет, студент, обратился к терапевту с жалобами на повышение температуры до 37,9°С, кашель со слизистой мокротой, однократное откашливание алой крови объемом около 100 мл., слабость, потливость, снижение массы тела на 7 кг за последние 3 месяца.

Пациент имеет ребенка 2-х лет, которого в течение недели беспокоит сухой приступообразный судорожный мучительный кашель.

Из анамнеза: пациент П. считает себя больным в течение 3-х месяцев, появление крови в мокроте отмечает впервые. Амбулаторно не лечился. Имеется туберкулезный контакт с отцом. Последнее ФЛГ обследование 2 года назад (без патологических изменений). Парентеральное употребление наркотиков в анамнезе.

Сын болен около недели, кашель нарастал постепенно, катаральных явлений не наблюдалось, температура нормальная.

Неонатальный период ребенка без особенностей. На первом году он наблюдался по поводу себорейной экземы, дисбактериоза. В настоящее время сохраняется пищевая аллергия на цитрусовые, клубнику. Против туберкулеза не привит в связи с отказом родителей. ОРВИ болеет до 1-2 раза в год.

Объективно: состояние больного П. средней тяжести. Кожные покровы бледные, периорбитальный цианоз. При осмотре грудная клетка правильной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. При перкуссии легких – слева в верхних и средних отделах притупление. При аускультации – жесткое дыхание с влажными среднепузырчатыми хрипами над верхними и средними отделами левого легкого. ЧД — 19 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 86 в мин. АД — 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени и селезенки по Курлову 14 (3) х 10 х 9 см и 9/7 см соответственно. Поколачивание в проекции почек безболезненно с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Температура тела мальчика — 37,1°С. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Кашель приступообразный с репризамм. Слизистые чистые. Носовое дыхание свободное. Перкуторно над всей поверхностью легких – коробочный оттенок звука. Аускультативно – дыхание жесткое, с многочисленными звучными хрипами, уменьшающимися после приступа кашля. ЧД — 25 в 1 мин. Тоны сердца приглушены. ЧСС — 130 в 1 мин. АД — 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Поколачивание в проекции почек безболезненное. Физиологические отправления в норме.

Результаты амбулаторного обследования больного П.:

ОАК:Hb — 126 г/л, Эр. — 4,2 х 10¹²/л, Лейкоциты — 9,3 х 10⁹/л: эоз. — 2%, пал.- 8%, сегм.- 53%. СОЭ — 28 мм/ч.

ОАМ: цвет – желт., уд. плотность = 1010, белок – отрицателен, глюкоза – отрицателен, лейкоциты = 1 в п/зр.

Методом бактериоскопии: трехкратно обнаружены КУМ.

Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л: папула — 19 мм, с везикулезом.

Диаскин-тест: положительный.

Исследование крови на АТ к ВИЧ: АТ обнаружены.

Рентгено-томографические исследование органов грудной клетки: в проекции верхней доли левого легкого определяются множественные очаговые и фокусные тени высокой интенсивности без четких наружных контуров, с наклонностью к слиянию, часть фокусов неоднородной структуры за счет участков просветления (полости деструкции). В нижней доле слева определяются очаги бронхогенного обсеменения.

Результаты обследования ребенка:

ОАК: Hb — 120 г/л, Эр.- 4,2 х 10¹²/л, Лейкоциты — 7,4 х 10⁹/л: эоз. — 5%, п/я — 3%, с/я — 20%; Лимф.- 69%, Мон.- 3%. СОЭ — 16 мм/час.

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность — 1015, белок – отрицат., микроскопия осадка: лейкоциты – 0-1 в п/зр., солей не обнаружено.

Рентгенография органов грудной клетки: корни структурны, легочные поля чистые, усиление бронхо-сосудистого рисунка.

1. Сформулируйте диагноз основного заболевания у отца и сына и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагнозов и проведения дифференциальной диагностики.

2. Назначьте им неотложную терапию и дайте рекомендации по тактике ведения после купирования ведущего синдрома.

3.Дайте рекомендации по объему противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз пациента П.: казеозная пневмония верхней доли слева, фаза распада, обсеменения, МБТ (+), осложненная легочным кровотечением. ВИЧ инфекция. Основной синдром, требующий оказания немедленной помощи — геморрагический.

Диагноз ребенка: Коклюш, среднетяжелая форма. Основной синдром требующий неотложных мероприятий – гипоксический (дыхательной недостаточности).

Объем дополнительного обследования пациента П.: посев мокроты на МБТ с определением чувствительности, фибробронхоскопия с целью уточнения причины и источника кровотечения, с забором материала на бактериологическое исследование, КТ органов грудной клетки, определение CD4, вирусной нагрузки, консультация инфекционистом, ЛОР-врачом.

Объем дополнительного обследования ребенка: экспересс-методы диагностики коклюша: ИФА, РИФ, ПЦР (материал – слизь с задней стенки глотки), серологические реакции РА, РПГА, бактериологическое исследование.

Верификация диагноза, диф. диагностика

Неотложное лечение пациента П.: гемостатическая терапия — аминокапроновая кислота 5% — 100,0 внутривенно капельно, медленно; дицинон 2,0 (250 мг.) внутримышечно 2-3 раза в сутки, викасол 1,0 (10 мг.) внутримышечно 1-2 раза в сутки; при неэффективности – в/в капельное введение плазмы крови. Далее показано стационарное лечение в специализированном учреждении согласно стандатрным схемам лечения противотуберкулезными препаратами. При получении результатов об устойчивости возбудителя к ПТП необходима коррекция терапии.

Лечение ребенка: этиотропная терапия — амоксициллин в/м 100 мг/кг-сут в 3 приема (амоксиклав в/в, кларитромицин в/в, в возрастных дозировках); патогенетическая и симптоматическая терапия: спазмолитики (эуфиллин), антигистаминные препараты (Лоратадин, Зиртек – 5 мг/сут.), противосудорожные средства (фенобарбитал, седуксен), дегидратация (диакарб, фуросемид), отхаркивающие средства в возрастной дозировке, для разжижения густой мокроты — ингаляции через небулайзер раствора Флуимуцила по 300 мг 1-2 раза в сутки на протяжении 5-10 суток.

Ответ на вопрос ОЗЗО

Контактные с пациентом П. должны наблюдаться у фтизиатра, ребенок — у фтизиопедиатра по месту жительства по IV-А группе ДУ до перевода больной в III-Б группу. Взрослые, должны быть обследованы флюорографически, дети – рентгенологически, д.б. проведены общеклинические анализы крови и мочи, проба Манту, всем проводится химиопрофилактика в профилактических дозах (расчет по весу), детям и подросткам проводятся кожные пробы (р. Манту, Диаскин-тест). После госпитализации батериовыделителя в очаге инфекции должна быть проведена заключительная дезинфекция.

Ситуационная задача № 5

Больная К., 15 лет. Жалобы на небольшую слабость, периодические (преимущественно по вечерам) подъемы температуры тела до 37,4-37,7°С, кашель со скудной мокротой, боли в коленных суставах. Данные жалобы беспокоят в течение двух месяцев.

Из анамнеза: год назад после перенесенной ангины появились отеки коленных суставов, обследована у ревматолога, получала гормональную терапию, в настоящее время состоит на учете у ревматолога. В детстве болела часто, ангины, ОРВИ. Аллергия на цитрусовые.

Прививалась по возрасту, р. Манту два года назад – папула 7 мм, в прошлом году – мед. отвод. Контакт с больными туберкулезом не установлен.

Объективно: удовлетворительное, кожа бледная. Грудная клетка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При перкуссии – справа над остью лопатки укорочение перкуторного звука, при аускультации в области укорочения звука – дыхание жесткое, после покашливания – единичные сухие хрипы. ЧД — 18 в мин. Тонны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 80 в мин. АД — 120/80 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивание в проекции почек безболезненное. Физиологические отправления в норме.

Результаты обследования:

ОАК: Hb — 124 г/л, Эр.- 4,0 х 10¹²/л, Лейкоциты — 8,4х10⁹/л: баз.- 0%, эоз.- 1%, пал.- 2%, сегм.- 69%, лимф.- 21%, мон.- 7%, СОЭ — 18 мм/ч.

ОАМ: цвет – соломенно-желтый, уд. плотность — 1015, реакция – слабо кислая, белок – не обнаружен, глюкоза – не обнаружен, эпителий плоский 1-3 в п/зр, лейкоциты 2-3 в п/зр.

Биохимический анализ крови: глюкоза — 4,2 ммоль/л, билирубин общий — 10,0 мкмоль/л, общий белок — 72 г/л, альбумины — 43,9%, глобулины — 56,1%, α1 – 3,9%, α2 – 14,4%, β – 12,3%, γ-25,5%. АСЛО — 250 ед, СРП = (++).

Бактериоскопия мокроты по Цилю-Нильсену: трехкратно КУМ не обнаружены, ПЦР мокроты – обнаружена ДНК микобактерии туберкулеза, мутаций, определяющих устойчивость к противотуберкулезным препаратам не выявлено.

Рентгенография органов грудной клетки: в проекции верхней доли справа определяется фокусное тенеобразование диаметром около 4 см., гомогенное. В окружающей легочной ткани — единичные полиморфные очаги.

1. Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3.Дайте рекомендации по тактике ведения больного после купирования ведущего синдрома.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли справа, фаза обсеменения, МБТ(+) (ПЦР). Юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит, активная фаза.

Основной синдром, требующий оказания немедленной помощи – ревматоидный полиартрит.

Верификация диагноза, диф. диагностика

Объем дополнительного обследования: посев мокроты на МБТ с определением чувствительности, фибробронхоскопия с забором материала на бактериологическое исследование и ПЦР-исследование (с определением лекарственной устойчивости), КТ органов грудной клетки, ревмапробы, консультация ревматолога.

Ответ на вопрос ОЗЗО

Неотложное лечение полиартрита: симптоматическая терапия – нестероидные противовоспалительные препараты, осторожно — гормоны и цитостатики, так как это может спровоцировать прогрессирование инфекционного процесса. Наблюдение ревматологом.

В отношении туберкулеза: показано стационарное лечение в специализированном учреждении, согласно стандатрным схемам лечения противотуберкулезными препаратами. Противоэпидемические мероприятия в очаге туберкулезной инфекции (в том числе по месту учебы).