задачи 2020. задачи 2020. Название главы, раздела Страница Гл. I
 Скачать 1.38 Mb.
|
Диагноз заболевания и его обоснованиеДиагноз: Сочетанная патология. Первичный туберкулезный комплекс верхней доли левого легкого. Нервно-артритический диатез. Первичный туберкулезный комплекс верхней доли левого легкого поставлен на основании комплекса данных – верхнедолевая локализация процесса в легком, вираж туберкулиновых проб, сведения о контакте с больным туберкулезом с бактериовыделением, наличие симптомов хронической интоксикации, характерная рентгенологическая картина. Нервно-артритический диатез заподозрен на основании данных анамнеза – отягощенная наследственность в отношении нарушения обмена (калькулёзный холецистит у матери, МКБ у бабушки), с возраста 6 мес. сниженный прибавки в весе, в настоящее время – гипотрофия (масса и длина тела во 2 центильном коридоре), запах ацетона изо рта, нервная возбудимость, опережающее психическое развитие, а также данных общеклинического исследования мочи – кислая реакция и наличие солей мочевой кислоты в большом количестве. Верификация диагноза, диф. диагностикаНеобходимо провести томографическое исследование легочного компонента ПТК и внутригрудных ЛУ или КТ органов дыхания, 3-кратное исследование промывных вод желудка: бактериоскопия, посев, определение лекарственной чувствительности МБТ методои абсолютных концентраций или ТБ-Биочип с предварительной ПЦР промывных вод желудка, кожную пробу Диаскин-тест, посев 3-кратно на МБТ и ПЦР мочи 2-х кратно на ДНК МБТ. Ответ на вопрос ОЗЗОЛечение в специализированном стационаре: - стол № 6; каждые 10–15 мин поить ребенка негазированной щелочной минеральной водой, сладким чаем с лимоном, растворами для пероральной регидратации. - ПТХП – по I режиму интенсивная фаза 2 мес. S/К (20 мг/кг-сут., в/м), H (15 мг/кг-сут., внутрь), R (150 мг/сут, внутрь), Z (30 мг/кг-сут.) – 60 доз, фаза продолжения 6 мес.: H (15 мг/кг-сут., внутрь), R (свечи per rectum, 150 мг/сут) – 180 доз на фоне гепатопротекторов, витаминотерапии, антиоксидантов. - внутривенно капельно 5% р-р глюкозы или 10% р-р глюкозы пополам с 0,9% р-ром натрия хлорида, реополиглюкин, гемодез, гидрокарбонат натрия, аскорбиновая кислота, эссенциале-форте. - седативная терапия, антикетогенные и урикозурические препараты (пантотенат кальция), диуретическая фитотерапия (отвар плодов можжевельника, настой листа толокнянки, отвар травы хвоща полевого, отвар и настой листа бузины) В дальнейшем — рациональная диета: продукты, обладающие антикетогенным действием с небольшим содержанием мочевой и щавелевой кислот, кофеина и пуринов (молоко, овощи, фрукты, нежирные сорта говяжьего мяса в вываренном виде, мучные блюда и т.д.), проводится контроль за режимом дня, исключают эмоциональные и значительные физические нагрузки. Диспансерный учет по IА группе. Консультация нефрологом, ревматологом. 6.2. Неотложные ситуацииСитуационная задача № 1Больная М., 20 лет, продавец, четвертые сутки после естественных срочных родов, жалобы на слабость, потливость (больше ночью), фебрильную температуру (до 39°С), кашель со слизисто-гнойной мокротой, однократно отмечала наличие в ней прожилков крови, умеренную одышку в покое, боли в верхних отделах правой половины грудной клетки. Из анамнеза жизни: пациентка в детстве состояла на учете у физиатра по поводу виража турбекулиновых проб, получала профилактическое лечение, контакт с больными туберкулезом людьми и животными не установлен. Сопутствующие заболевания: гипотиреоз, хронический гастрит, ремиссия. Последнее флюорографическое обследование проводилось 2 года назад – патологических изменений не выявлено. В период беременности у гинеколога не наблюдалась, родила ребенка в сроке 39 недель с массой тела = 3000 г и длиной = 50 см., оценка по шкале Апгар: 9/8 баллов. Естественное вскармливание. Не прививался. Состояние удовлетворительное, развивается нормально. Объективно: состояние женщины средней тяжести. Кожный покров бледный, чистый, гиперемия щек. На момент осмотра температура 38,5°С. При гинекологическом обследовании отклонений от нормального течения послеродового периода не обнаружено. При осмотре грудная клетка симметрична, обе половины участвуют в акте дыхания. При перкуссии легких – притупление легочного звука над верхними отделами правого легкого. При аускультации – дыхание везикулярное, справа в верхних отделах (спереди и сзади) и в подмышечной области ослаблено, здесь же выслушиваются влажные малозвучные хрипы. ЧД — 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 91 в мин. АД — 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени и селезенки по Курлову 9,5 х 8 х 7 см и 6/4 см соответственно. Поколачивание в проекции почек безболезненно с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Результаты обследования матери: ОАК: Hb -101 г/л, Эр. — 3,0 х 1012/л, Лeйкоциты — 11,4х109/л: баз. — 2%, эоз. — 2%, пал.- 15%, сегм.- 57%, лимф. — 13%, мон. — 11%, СОЭ — 42 мм/ч. ОАМ: цвет – соломенно желтый., уд. плотность — 1019, реакция – слабо кислая., белок – отр., глюкоза – отр., эпителий плоский – 0-1 в п/зр., лейкоциты – 1-2 в п/зр. Исследование крови на АТ к ВИЧ: АТ не обнаружены. Бактериоскопия мокроты по Цилю-Нильсену: трехкратно обнаружены КУМ. Рентгенография органов грудной клетки: в проекции I-II и VI сегментов правого легкого определятся множественные очаговые и фокусные тени высокой интенсивности без четких наружных контуров, с наклонностью к слиянию, часть фокусов неоднородной структуры за счет участков просветления (полости деструкции). 1. Сформулируйте диагноз основного заболевания у матери. Определите ведущие синдромы, требующие оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза матери и проведения дифференциальной диагностики. 2. Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации относительно тактики лечения матери. 3. Оцените возможность/необходимость продолжения грудного вскармливания ребенка, обоснуйте дальнейшую тактику в отношении вакцинации БЦЖ. |