задачи 2020. задачи 2020. Название главы, раздела Страница Гл. I
 Скачать 1.38 Mb.
|
Диагноз заболевания и его обоснованиеОсновное заболевание: инфильтративный туберкулез верхней доли слева, фаза распада и обсеменения, МБТ (+). Сопутствующее заболевание: впервые выявленный глюкозаный диабет I типа, течение средней тяжести. Ведущие синдромы, требующие неотложной помощи: гипергликемический (клиника глюкозаного диабета, глюкоза крови 18,9 ммоль/л, креатинин крови 64 мкмоль/л, глюкоза в моче), бронхолегочноплевральный и интоксикационный. Верификация диагноза, диф. диагностикаОбъем дополнительного обследования: КТ грудной клетки, ПЦР-исследование мокроты с целью выявления ДНК МБТ и определения лекарственной устойчивости возбудителя методом Биочип, посев мокроты на МБТ с определением чувствительности, фибробронхоскопия с забором материала на бактериологическое и ПЦР исследования, определение электролитов крови, контроль глюкозы крови, PH крови, УЗИ брюшной полости, консультация эндокринологом, офтальмологом. Ответ на вопрос ОЗЗОС целью купирования гликемии необходимо на фоне инфузионной терапии (физ. р-р) провести инсулинотерапию: начальная доза 0,1 — 0,2 ЕД на 1 кг массы тела, в/в струйно медленно, в дальнейшем — капельно 0,1 ЕД на 1 кг; при снижении уровня глюкозы до 13-14 ммоль/л, доза инсулина составляет 0,005 ЕД на 1 кг; при стабилизации глюкозы на уровне 10 ммоль/л инсулин вводится подкожно каждые 3-4 часа в дозе 0,1 ЕД на 1 кг. Далее инсулинотерапия подбирается эндокринологом индивидуально. Этиотропная терапия и патогенетическая терапия должна осуществляться в противотуберкулезном учреждении согласно принципам терапии ПТП (противотуберкулезными препаратами). Ситуационная задача № 3К больной Р. (35 лет, безработная), вызвана бригада скорой помощи в связи с появившимися два часа назад жалобами на внезапную боль в правой половине грудной клетки, нарастающую одышку, слабость, головокружение. В это же время к соседу по коммунальной квартире, годовалому мальчику, был вызван участковый педиатр в связи с повышением температуры тела до 37,7°С, приступообразным кашлем, одышкой. Из анамнеза: пациентка себя считает больной в течение последних 6 месяцев, когда стала замечать подьемы температуры до 37,5°С в вечерние часы, кашель с умеренным количеством слизисто-гнойной мокроты, снижение массы тела на 5 кг., ухудшение общего самочувствия. Последнее ФЛГ обследование около 5 лет назад. Её сын болен 3-й день: состояние удовлетворительное, необильный насморк, субфебрильная температура, мучительный приступообразный кашель, появилась умеренная одышка. Ребенок от 2-й беременности, протекавшей без патологии (первый ребенок умер в возрасте 3-х мес. от пневмонии), родился с массой тела = 3000 г, длиной 50 см. Период новорожденности без особенностей. Грудное вскармливание до 5 мес. Отмечалась низкая прибавка массы тела, несмотря на хороший аппетит. Аллергоанамнез спокоен. Из перенесенных заболеваний: в 5 мес. — кишечная инфекция, с 6 мес. – дважды перенес ОРВИ. Привит по возрасту. Вакцинальный рубчик (БЦЖ) — 4 мм. У бабушки по линии матери – хронический бронхит. Объективно: состояние женщины средней тяжести, кожный покров бледный, холодный пот на лбу. При осмотре грудная клетка правильной формы, правая половина отстает в акте дыхания. При перкуссии легких – справа тимпанический звук над всей поверхностью легкого. При аускультации – дыхание резко ослаблено над всей поверхностью правого легкого. ЧД — 30 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 120 в мин. АД — 140/90 мм рт. ст. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени и селезенки по Курлову 13 (2) х 10 х 9 см и 9/7 см соответственно. Поколачивание в проекции почек безболезненно с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Телосложение ребенка правильное, упитанность пониженная. Кожа бледная, с «мраморностью», повышенной влажности. Цианоз носогубного треугольника. Умеренная гиперемия миндалин. Носовое дыхание затруднено. Кашель приступообразный, реприз нет. Перкуторно – легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, с обеих сторон (больше в нижних отделах), звучная крепитация и сухие хрипы. ЧД — 44 в мин. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС — 130 в мин. АД — 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный, печень не пальпируется. Стул, диурез в норме. Результаты обследования женщины: ОАК: Hb — 110 г/л, Эр. — 3,9 х 1012/л, Лейкоциты — 8,4 х 109/л: баз.- 0%, эоз.- 1%, пал.- 6%, сегм.- 66%, лимф.- 18%, мон.- 9%. СОЭ — 28 мм/ч. ОАМ:цвет – соломенно желтый, уд. плотность — 1015, реакция – слабо кислая, белок не обнаружен, глюкоза не обнаружен, эпителий плоский — 1-2 в п/зр, лейкоциты — 1-2 в п/зр. Бактериоскопия мокроты по Цилю-Нильсену: трехкратнообнаружены КУМ. Рентгенография органов дыхания: правое легкое коллабировано на 1/3, в верхней доле правого легкого определяется фокусное тенеобразование округлой формы диаметром около 5 см., средней интенсивности, с нечеткими размытыми контурами, неоднородной структуры за счет просветления в центре (формирующаяся каверна), в окружающей ткани очаги обсеменения. Результаты обследования ребенка: ОАК: Hb -112 г/л, Лейкоциты — 12,2х109/л: эоз. – 6%, п/я – 4%, с/я – 39%; Лимф. – 45%, Мон. – 6%, СОЭ — 26 мм/час. ОАМ: реакция — кислая, отн. плотность — 1018, белок не обнаружен, глюкоза не обнаружен; микроскопия осадка: эритроцитов нет, лейкоциты 0-1 в п/зр. Рентгенография органов грудной клетки: корни структурны, диффузное усиление легочного рисунка с обеих сторон. 1. Сформулируйте диагнозы основных заболеваний и ведущие синдромы, требующие оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики. 2. Назначьте неотложную терапию ребенку, определите тактику ведения женщины. 3.Дайте рекомендации по объему противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции (коммунальная квартира). |