задачи 2020. задачи 2020. Название главы, раздела Страница Гл. I

• Название: Название главы, раздела Страница Гл. I
• Анкор: задачи 2020
• Дата: 25.03.2020
• Размер: 1.38 Mb.
• Имя файла: задачи 2020.doc
• Тип: Документы; #113330
• страница: 47 из 54

Верификация диагноза, диф. диагностика

В обследование необходимо добавить: анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого, мочевина, Са, Р, электролиты крови, гемостазиограмма, УЗИ органов брюшной полости и почек, радиоизотопная реносцинтиграфия, экскреторная урография, цистография. Необходимо провести томографическое исследование легочного компонента ПТК и внутригрудных ЛУ или КТ органов дыхания, 3-кратное исследование промывных вод желудка: бактериоскопия, посев, определение лекарственной чувствительности МБТ методои абсолютных концентраций или ТБ-Биочип с предварительной ПЦР промывных вод желудка, кожную пробу Диаскинтест, посев 3-кратно на МБТ и ПЦР мочи 2-х кратно на ДНК МБТ.

Ответ на вопрос ОЗЗО

Лечение: Лечение: в специализированном стационаре ПТХП – по I режиму интенсивная фаза 2 мес. S/К (20 мг/кг-сут., в/м), H (15 мг/кг-сут., внутрь), R (150 мг/сут, внутрь), Z (30 мг/кг/сут.) – 60 доз, фаза продолжения 6 мес.: H (15 мг/кг-сут., внутрь), R (свечи perrectum, 150 мг/сут) – 180 дозна фоне гепатопротекторов, витаминотерапии, антиоксидантов. Учитывая наличие гломерулонефритат- назначение рифампицина только при постоянном контроле функции почек — клиренс эндогенного креатинина, при развитии почечной недостаточности препарат отменяется.

Стол — 7 «А» (без мяса, рыбы, творога), без соли-3-5 дней. Затем стол 7 «Б» без соли с включением творога, рыбы, мяса — до наступления клинико-лабораторной ремиссии (3-4 недели). Затем стол 7 «С» без соли + NaCl (0,5-4г) на руки с последующим переходом на стол 5 (при уровне NaCl в рационе питания 4,0г, отсутствии отеков, высокого давления).

Режим постельный – до исчезновения экстраренальных симптомов.

Преднизолон –2 мг/кг/сутки до получения трех последовательных нормальных ОАМ (максимально 6-8 недель) и последующий перевод на поддерживающую дозу по альтернирующей схеме через день:

-2 мг/кг через день 2 недели

-1,5 мг/кг через день 1 месяц

-1,0 мг/кг через день 1 месяц

-0,5 мг/кг через день 2 недели, с последующим снижением преднизолона по 2,5 мг 1 раз в 3 – 5 дней, до полной отмены

Амоксициллин (25мг/кг-сут.), амоксилав (30 мг/кг, в/в) или цефалоспорины 2-го поколения в возрастной дозе по 10 дней в/м (цефуроксим 30-100 мг/кг-сут.) со сменой ч/з 10 дней, антибиотики до 4 недель.

Внутривенно для улучшения реологических свойств крови:

-10 % глюкоза 5 мл/кг-сут.

-2,4 % эуфиллин 3,0 мл в физиологическом растворе — 50 мл

-в конце инфузии – лазикс 1 мл, в/в струйно.

Дезагреганты (курантил 3-5 мг/кг, трентал 5-10 мг/кг).

Энап 0,1 мг/кг (по показаниям).

Лазикс (фуросемид) 1-1,5-2 мг/кг-сут., в конце системы, струйно 3-5 дней. Верошпирон 3-5 мг/кг-сут. – на весь период отеков (до восстановления диуреза).

Антациды, препараты калия.

Гепарин 100 ЕД/кг-сут., подкожно, через 6-8 часов (не менее 3-х раз в сутки).

Вобэнзим — 1 таблетка на 6 кг массы теда в сутки в активный период заболевания.

Диспансерное наблюдение в течение 5 лет в случае стойкой клинико-лабораторной ремиссии и сохранной функции почек. Прогноз заболевания зависит от характера морфологических изменений в почках. При мезангиопролиферативном варианте гломерулонефрита – относительно благоприятен. Диспансерный учет по IА группе.

Ситуационная задача № 3

Больной С., 16 лет, студент колледжа. Жалобы при проведении обследования на периодические боли в правом подреберье, усиливающиеся при приеме жареной и жирной пищи, рвоту, тошноту по утрам, отрыжку горечью, головную боль, немотивированные подъем температуры тела до 37,2 – 37, 4°С. Стул кашицеобразный, неравномерно окрашенный 1 раз в сутки. При проведении ежегодной флюорографии в легких выявлены изменения.

Из анамнеза: Первые жалобы на боли в животе появились в 4 года. Обследовался в соматическом отделении, диагноз: Хронический энтероколит. Получал курсы противорецидивной терапии. В 10 лет появились боли в правом подреберье, выше описанного характера. В последние 6 месяцев боли усилились, сопровождаются тошнотой и рвотой.

Родился от 1 беременности, доношенным. С рождения находился на искусственном вскармливании, плохо прибывал в массе. До 1 года отмечался неустойчивый стул. Был диагностирован дисбактериоз кишечника. Туберкулезом не болел, туберкулезный контакт отрицает. Последняя флюорография была 2 года назад.

Из перенесенных заболеваний: ОРВИ 1-2 раза в год, в 6 лет — сальмонеллез.

Наследственность: у матери хронический холецистит и гастрит с пониженной кислотностью.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 146 см., вес = 42 кг. Кожные покровы и слизистые сухие, субиктеричны. Грудная клетка симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно — ясный легочный звук; аускультативно — дыхание везикуляторное. ЧД = 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 74 в 1 мин., АД = 150/95 мм рт.ст. Язык покрыт грязно-серым налетом. Живот овальной формы, мягкий. Болезненность в правом подреберье. При пальпации в точке желчного пузыря отмечается болезненность, положительный симптом Ортнера. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Поколачивание в проекции почек безболезненное.

Результаты амбулаторного обследования:

ОАК:Hb = 109 г/л; Эр. = 3,78 х 10¹²/л; Лейкоциты = 9,2 х 10⁹/л: баз = 0%, эоз = 4%, сегм.= 62%; лимф. -19%; Мон.- 6%; СОЭ = 30 мм/час.

ОАМ: цвет – сол-желт., уд. Уд. плотность — 1013, реакция – слабо-кислая. Белок — 0,033 г/л. Глюкоза — отрицат. Эпителий плоский — 0-1 в п/зр. Лейкоциты — 1-3 в п/зр.

Биохимический анализ крови: Амилаза — 8,9 мг/л, глюкоза — 4,5 ммоль/л, билирубин общий — 20,5 мкмоль/л, АЛТ/АСТ = 0,4/0,2 ммоль/л. Общий белок — 60 г/л, альбумины — 43,9%, глобулины — 56,1%; ά 1 — 3,9%, ά 2 — 14,4%, β – 12,3%, γ – 25,5%, СРП — (+ +).

Люминисцентная микроскопия мокроты: обнаружены КУБ.

Рентгенография органов грудной клетки: слева в проекции верхней доли определяется фокусное теневое образование до 2 см в диаметре малой интенсивности без четких контуров неоднородной структуры за счет участков просветления. В нижних отделах правого и левого легких – очаги обсеменения.

УЗИ органов брюшной полости: стенка желчного пузыря толщиной 4 мм, уплотнена, содержимое гиперэхогенное. Гепатомегалия.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.