задачи 2020. задачи 2020. Название главы, раздела Страница Гл. I

• Название: Название главы, раздела Страница Гл. I
• Анкор: задачи 2020
• Дата: 25.03.2020
• Размер: 1.38 Mb.
• Имя файла: задачи 2020.doc
• Тип: Документы; #113330
• страница: 50 из 54

Верификация диагноза, диф. диагностика

Необходимо провести дополнительные исследования: анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого, исследование уровня мочевины, креатинина, Са, Р, электролитов в сыворотке крови, а также гемостазиограммы. УЗИ органов брюшной полости и почек, радиоизотопная реносцинтиграфия, экскреторная урография, цистография. Исследование обмена железа: железо сыворотки крови, ОЖСС, % НТЖ, ферритин сыворотки крови. Исследование уровня гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), пролактина, АТ. Консультация эндокринологом.

Необходимо также провести томографическое исследование легочного компонента ПТК (исключение наличия деструкции) и внутригрудных ЛУ или КТ органов дыхания, 3-кратное исследование промывных вод желудка: бактериоскопия, посев, определение лекарственной чувствительности МБТ методом абсолютных концентраций или ТБ-Биочип с предварительным ПЦР-исследованием промывных вод желудка; кожная проба Диаскин-тест, посев мочи 3-кратно на МБТ и 2-х кратное ПЦР-исследование на ДНК МБТ.

Ответ на вопрос ОЗЗО

Стол 7 «А» (без мяса, рыбы, творога), без соли-3-5 дней. Затем стол 7 «Б» без соли с включением творога, рыбы, мяса — до наступления клинико-лабораторной ремиссии (3-4 недели). Затем стол 7 «С» без соли + NaCl (0,5-4г) на руки с последующим переходом на стол 5 (при уровне NaCl в рационе питания 4,0 г., отсутствии отеков, высокого давления).

Режим постельный – до исчезновения экстраренальных симптомов.

Преднизолон: 2 мг/кг/сутки до получения трех последовательных нормальных ОАМ (максимально 6-8 недель)

с последующим переводом на поддерживающую дозу по альтернирующей схеме через день:

2 мг/кг через день 2 недели

1,5 мг/кг через день, 1 месяц

1,0 мг/кг через день, 1 месяц

 0,5 мг/кг через день, 2 недели, с последующим снижением преднизолона по 2,5 мг 1 раз в 3 – 5 дней, до полной отмены

Амоксициллин (25мг/кг-сут.), амоксилав (30 мг/кг, в/в) или цефалоспорины 2-го поколения в возрастной дозе по 10 дней в/м (цефуроксим 30-100 мг/кг-сут.) со сменой ч/з 10 дней, антибиотики до 4 недель.

Внутривенно для улучшения реологических свойств крови:

10 % глюкоза 5 мл/кг/сутки.

2,4 % эуфиллин 3,0 мл в физиологическом растворе — 50 мл (в конце инфузии – лазикс 1 мл, струйно в/в).

Дезагреганты (курантил 3-5мг/кг, трентал 5-10 мг/кг).

Энап 0,1 мг/кг (по показаниям).

Лазикс (фуросемид) 1-1,5-2 мг/кг-сут. в конце системы, струйно, 3-5 дней. Верошпирон 3-5 мг/кг-сут – на весь период отеков в период восстановления диуреза.

Антациды, препараты калия.

Гепарин 100 ЕД/кг/сут., подкожно, через 6-8 часов ( не менее 3-х раз в сутки).

Вобэнзим: 1 таблетка на 6 кг массы тела в сутки — в активный период заболевания.

Рекомбинантный эритропоэтин 100 – 200 МЕ/кг п/к через день в 11 часов под контролем АД и гемоглобина, ретикулоцитов. Препараты железа по показаниям (при снижении уровня ферритина менее 12 нг/мл: гидроксид-полимальтозные комплексы 5 мг/кг/сутки до нормализации уровня гемоглобина, затем по 2,5 мг/кг/сутки еще 3 месяца или до уровня ферритина 200 нг/мл).

Прогноз заболевания зависит от характера морфологических изменений в почках. При мезангиопролиферативном варианте гломерулонефрита – относительно благоприятен. Диспансерное наблюдение в течение 5 лет в случае стойкой клинико-лабораторной ремиссии и сохранной функции почек. Д/учет по IА группе. Консультация нефрологом, ревматологом.

Лечение: в специализированном стационаре ПТХП, (контроль функции почек — клиренс эндогенного креатинина) по I режиму интенсивная фаза 2 мес.S/К (20 мг/кг-сут., в/м), H (15 мг/кг-сут., внутрь), R (свечи perrec-tum, 150 мг/сут), Z (30 мг/кг-сут.) – 60 доз, фаза продолжения 6 мес.: H (15 мг/кг-сут., внутрь), R (свечи perrectum, 150 мг/сут.) – 180 доз на фоне гепатопротекторов, витаминотерапии, антиоксидантов. Учитывая наличие гломерулонефрита, назначение рифампицина только при постоянном контроле функции почек (при развитии почечной недостаточности препарат отменяется).

Ситуационная задача № 5

На приеме в поликлинике девочка Ж., в возрасте 5 лет. Жалобы на периодически возникающую беспричинную рвоту с запахом ацетона. Стул оформлен. Диурез: д/н = 600/400 мл.

Из анамнеза: подобные приступы «беспричинной» рвоты беспокоят с 3-х лет.

Девочка от первой, не осложненной беременности, срочных родов. Находилась на искусственоом вскармливании. С 6 мес., стала уменьшаться прибавка в массе тела. В настоящее время речь развита, запас слов богатый, знает стихи, самостоятельно читает, эмоционально лабильная. Привита по календарю. Вакцинация БЦЖ в роддоме, рубчик = 4 мм. Реакция Манту в 1 год – папула = 7 мм, в 2 года — 5 мм, в 3 года – 3 мм, в 4 года – 3 мм, в 5 лет – папула = 14 мм.

В контакте с отцом, больным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада, МБТ (+).

Наследственность: у матери – калькулезный холецистит, у бабушки со стороны матери — ишемическая болезнь сердца, МКБ.

Объективно: Масса тела = 16 кг. Длина тела = 100 см. Черепно-мозговые нервы без патологии. Менингеальных знаков нет. Кожа и слизистые бледные, чистые, сухие. Зев спокоен. Пальпируются периферические лимфоузлы, мягко-эластической консистенции, размером до 0,7 см. В легких: дыхание везикулярное. ЧД = 26 в 1 мин. Сердце – тоны ясные, ритм правильные. ЧСС = 124 в 1 мин. АД = 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги. Поколачивание в проекции почек с обеих сторон безболезненно.

Результаты обследования:

ОАК: Эр. = 3,9 х 10¹²/л, Hb = 116 г/л, Лейкоциты = 7,6 х 10⁹/л: эоз.= 4%, с/я = 44%, Лимф. = 44%, Мон. = 5%, СОЭ = 18мм/час.

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность = 1026, белок не обнаружен; микроскопия осадка: эритроциты = 0-1 в п/зр., лейкоциты = 1-2 в п/зр., плоский эпителий = 1-2 в п/зр., ураты = (++++).

ЭКГ: ритм синусовый, 120 в 1 мин.

Биохимический анализ крови: глюкоза = 4,2 ммоль/л.

Рентгенологическое исследование легких: слева в проекции 2 сегмента участок затемнения размером 1,5 х 2 см, средней интенсивности, гомогенной структуры, связанный воспалительной «дорожкой» с корнем. Левый корень легкого увеличен в размерах, малоструктурен.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3.Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации ребёнка, включая возможности санаторно-курортногоэтапа.