задачи 2020. задачи 2020. Название главы, раздела Страница Гл. I

• Название: Название главы, раздела Страница Гл. I
• Анкор: задачи 2020
• Дата: 25.03.2020
• Размер: 1.38 Mb.
• Имя файла: задачи 2020.doc
• Тип: Документы; #113330
• страница: 45 из 54

Глава VI. Детские болезни + фтизиатрия

6.1. Плановые ситуации

Ситуационная задача № 1

Больная Р., 3 лет, при поступлении в стационар мать жалуется на снижение аппетита у ребенка, частый длительный сухой кашель, рвоту.

Из анамнеза: перечисленные симптомы появились в 1,5-летнем возрасте, среди полного здоровья, протекают без подъема температуры и изменения характера стула. Не обследована.

Девочка от первой, не осложненной беременности, срочных родов. Находилась на искусственном вскармливании. С 6 мес. стала уменьшаться прибавка массы тела. Привита по календарю.

По поводу длительного кашля не обследовалась и не лечилась. Заболевание выявлено при рентгенологическом исследовании, проведенном в связи с виражом туберкулиновых проб. Проба Манту — П 18 мм.

В анамнезе имеются указания на периодический контакт с больным туберкулезом дедом [фиброзно-кавернозный туберкулез, МБТ (+)].

Наследственность: у матери — калькулёзный холецистит, у бабушки со стороны матери – ишемическая болезнь сердца, МКБ.

Объективно:Состояние удовлетворительное, температура тела 37,2°С. Выражены бледность кожных покровов, периорбитальный цианоз, снижение тургора мягких тканей, мышечная гипотония; отставание в физическом развитии. Грудная клетка правильной формы, правая половина несколько отстает в акте дыхания, при перкуссии определяется притупление легочного звука в верхних отделах правого легкого, при аускультации – ослабленное дыхание в этих же отделах, на остальной поверхности дыхание жесткое. ЧД = 28 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +1,5 см.

Результаты амбулаторного обследования:

ОАК:Hb — 102 г/л, Лейкоциты — 8,6 х 10⁹/л: эоз — 3%, сегм. — 58%, лимф. — 22%, мон.- 5%, СОЭ — 28 мм/час.

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность — 1021, белок не обнаружен, микроскопия осадка: эритроцитов нет, лейкоциты — 3-4 в п/зр., плоский эпителий — 0-1 в п/зр., соли мочевой кислоты — (+++).

Биохимической анализ крови: Глюкоза — 4,5 ммоль/л, билирубин общ. — 6,9 мкмоль/л, общий белок — 73 г/л, альбумины — 52%, глобулины — 48% (альфа₁ — 3,71%, альфа₂ — 9,38%, бета — 10,15%, гамма — 24,24%).

Бронхоскопическое исследование: лимфобронхиальный свищ правого верхнего бронха.

Рентгенологическое исследование легких: в верхней доле правого легкого (1,2,3 сегменты) затемнение с четкими вогнутыми границами, интенсивное, гомогенное, связанное с корнем, правый корень расширен, деформирован за счет увеличенных лимфоузлов трахеобронхиальной и паратрахеальной групп. Средостение незначительно смещено в правую сторону.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3.Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного ребенка.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз: Сочетанная патология. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, осложненный лимфо-бронхиальным свищом и ателектазом верхней доли правого легкого. Нервно-артритический диатез.

Диагноз туберкулеза поставлен на основании следующих данных – длительный кашель в анамнезе, периодический контакт с больным хроническим туберкулезом с бактериовыделением, вираж туберкулиновых проб по гиперергическому типу, при осмотре выявляются симптомы хронической интоксикации: температура тела 37,2°С, выражены бледность кожных покровов, периорбитальный цианоз, снижение тургора мягких тканей, мышечная гипотония; отставание в физическом развитии, умеренная гепатомегалия, данными ОАК – гипохромная анемия, умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг формулы влево, биохимич. анализ крови – некоторое увеличесние гамма-глобулинов, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, при перкуссии — притупление легочного звука в в/отделах правого легкого, при аускулътации — ослабленное дыхание в этих же отделах, характерная рентгенологическая картина, наличие лимфо-бронхиального свища.

Нервно-артритический диатез заподозрен на основании данных анамнеза – отягощенная наследственность в отношении нарушения обмена (калькулёзный холецистит у матери, МКБ у бабушки), гипотрофия с возраста 6 мес., сниженный аппетит, рвота, а также данных общеклинического исследования мочи – кислая реакция и наличие солей мочевой кислоты в большом количестве.