ОСД СТАНДАРТЫ. Название стандартов
 Скачать 330.04 Kb.
|
|
66. Стандарт «Определение и учет водного баланса» Цель: определение скрытых отеков, контроль за их динамикой и эффективности применения диуретиков. Приготовьте: мерную стеклянную градуированную емкость для жидкости и для сбора мочи объемом 3 л., 0,5 л., лист учета водного баланса, ручку, температурный лист. Алгоритм действия: 1. Выделите пациенту мерные емкости для питья и для сбора мочи. 2. Объясните пациенту цель и технику выполнения процедуры. Пациент должен в течение суток собирать мочу в емкость объемом 3 литра и одновременно вести учет количества выпитой и введенной жидкости. 3. Объясните пациенту о необходимости соблюдения обычного водно-пищевого и двигательного режима. 4. Дайте подробную информацию пациенту о порядке записей в листе учета водного баланса. Убедитесь в умении заполнять лист. 5. Объясните пациенту, что в 6™ часов утра необходимо выпустить мочу в унитаз. 6. Последующие порции мочи в течение суток собирайте в 3 л. градуированную емкость до 6°° часов утра следующего дня включительно. 7. Определите в мерной емкости общее количество мочи. Это будет суточный диурез. 8. Запишите количество выделенной жидкости в листе учета. Выделенная жидкость
9. Зафиксируйте количество выпитой я введенной жидкости в организм в листе учета. Введенная жидкость
10. В 6°° часов утра следующего дня пациент сдает лист учета медсестре. Разница между количеством выпитой жидкости и суточным количеством мочи составляет величину водного баланса организма. Медсестра должна: - Убедиться, что пациент сможет провести учет жидкости. - Убедиться, что пациент не принимал диуретики в течение 3 дней до исследования. - Рассказать пациенту какое количество жидкости должно выделиться с мочой в норме. - Объяснить пациенту примерное процентное содержание воды в продуктах питания для облегчения учета введенной жидкости (учитывается не только содержание воды в пище, но и введенные парентеральные растворы). - Твердые продукты питания могут содержать от 60 до 80% воды. - Учету количества выделенной жидкости подвергаются не только моча, но и рвотные массы, испражнения пациента. - Медсестра высчитывает количество введенной и выведенной мочи за сутки. - Определяется процент выведения жидкости (80% - нормальное количество выведения жидкости). Процент выведения = Количество введенной жидкости х 100 Количество выведенной мочи - Произвести расчет учета водного баланса по следующей формуле: общее количество выделенной мочи за сутки умножить на 0,8 (80%) = количеству мочи, которое должно выделиться в норме. - Сравнить количество выделенной жидкости с количеством рассчитанной жидкости в норме. - Водный баланс считается отрицательным, если выделяется меньше жидкости, чем рассчитано. - Водный баланс считается положительным, если выделено больше жидкости, чем рассчитано. Сделать записи в листе учета водного баланса и оценить его. Оценка результата: 80% - 5-10% - норма выведения (-10-15% - в жаркое время года; +10-15% - в холодное время; - положительный водный баланс (>90%) свидетельствует об эффективности лечения и схождения отеков (реакция на диуретики или разі-рузочные диеты); - отрицательный водный баланс (<70%) указывает на нарастание отеков или неэффективность дозы диуретических средств. VII. Кормление пациента. 67. Стандарт «Кормление тяжелобольных» (Пассивное питание) Цель: питание пациента. Показания: строгий постельный, постельный режимы, тяжелое состояние пациента. Приготовьте: полотенце, салфетку, поильник, трубочку для питья жидкости, ложку, тарелку, теплую пищу. Алгоритм действия: 1. Спросите пациента, в какой последовательности он предпочитает принимать пищу. 2. Расскажите пациенту, какое блюдо приготовлено для него. 3. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне. 4. Накройте грудь и шею пациента салфеткой или полотенцем. 5. Поставьте на тумбочку или прикроватный столик теплую приготовленную пищу. 6. Придайте пациенту удобное положение - сидячее или полусидячее (положение Фаулера). 7. Поднимите левой рукой голову пациента вместе с подушкой (если сидячее положение невозможно), а правой рукой поднесите ложку или поильник с пищей ко рту). 8. Кормите пациента с ложечки маленькими порциями или из поильника маленькими глотками. 9. Дайте напитки через Ірубочку, когда нет во рту твердой пищи. 10. Протрите влажным полотенцем губы и подбородок пациенту, затем вытрите сухим концом полотенца. 11. Уберите посуду, салфетку которой вы покрывали грудь пациента, стряхните крошки с постели, уложите пациента в удобное положение. 12. Вымойте и осушите руки. Примечание: при наличии у пациентов съемных протезов, снимите и ополосните водой. VII. Кормление пациента. 68. Стандарт «Кормление тяжелобольного через назогастральный зонд» Цель: кормление пациента. Показания: травма, повреждение и отек языка, глотки, гортани, пищевода, расстройство глотания и речи, бессознательное состояние, отказ от пищи при психических заболеваниях, сужение или непроходимость пищевода, период после операции на пищеводе и желудочно-кишечном тракте. Противопоказания: язвенная болезнь желудка в стадии обострения. Приготовьте: стерильные: тонкий желудочный зонд, воронку 200 мл или шприц Жане, салфетки, раствор фурациллина, зажим, фонендоскоп, 3-4 стакана теплой жидкой пищи в количестве 600-800 мл, лоток, лейкопластырь, перчатки. Алгоритм действия: 1. Объясните ход процедуры пациенту и родственникам, получите их согласие. 2. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне. 3. Определите длину вводимого зонда: рост пациента в сантиметрах минус 100. 4. Налейте в лоток раствор фурациллина и погрузите в него зонд до отметки (для смачивания зонда). 5. Уложите пациента на спину, подложив подушку под голову и шею, поверните голову на бок, грудь накройте салфеткой. 6. Наденьте перчатки, осмотрите носовые ходы. 7. Вводите через нижний носовой ход тонкий желудочный зонд на глубину 15-18 см., пальцем левой руки определите его положение в носоглотке и прижмите к задней стенке глотки, попросите заглатывать ( или продвиньте правой рукой ) зонд до установленной отметки. 8. Наберите в шприц Жане воздух 30-40 мл и присоедините его к зонду. 9. Поставьте головку фонендоскопа над областью желудка. 10. Вводите воздух через зонд в желудок под контролем фонендоскопа (услышите звуки). 11. Наложите зажим на зонд и отсоедините шприц, поместив наружный конец зонда в лоток. 12. Зафиксируйте зонд отрезком бинта и завяжите его вокруг лица и головы пациента (или лейкопластырем на спинке носа). Наберите в шприц Жане приготовленную теплую жидкую пишу, выпустите воздух. 13. Снимите зажим с зонда, подсоедините воронку или шприц Жане без поршня к свободному концу зонда, опустите их до уровня желудка. 14. Наклоните слегка воронку или шприц Жане и налейте в нее подготовленную пишу, постепенно поднимайте воронку до тех пор, пока пища не останется только в устье воронки. 15. Опустите медленно воронку до уровня желудка и повторите введение пищи в желудок. 16. Промойте зонд чаем или кипяченой водой после кормления. 17. Наложите зажим на конец зонда, снимите воронку. Конец зонда оберните стерильной салфеткой, зафиксируйте петлей бинта на шее пациента до следующего кормления (или прикрепите его к одежде пациента безопасной булавкой). 18. Снимите перчатки. Вымойте руки и осушите. Примечание: - зонд оставляют на весь период искусственного питания, но не более 2-3 недель, проводят профилактику пролежней слизистой; - пищу подогрейте на водяной бане до Т0-38°-40°С; - если нет противопоказаний, пациент находится в положении сидя; - если пациент без сознания, то он находится в положении лежа, повернув голову на бок; - при попадании зонда в трахею пациент синеет, кашляет, задыхается, в этом случае зонд необходимо немедленно извлечь. Гастростома – желудочный свищ, соединяющий желудок и переднюю брюппгую стенку. Пациентам с непроходимостью пищевода, возникшей вследствие рубцового сужения, опухолей, ожогов или ранений, на желудок накладывается свищ – гастростома, через который по введенной трубке производится питание больного. Значительно реже, при невозможности питания через желудок, аналогичный свищ – еюностома – накладывается на тощую кишку. В обоих случаях в полый орган (желудок, тощая кишка), подшитый к передней брюшной стенке, вводится резиновая трубка, которая также крепится к передней брюшной стенке – швом или полоской лейкопластыря длиной 15-16 см. Трубка вводится недалеко от основной лапаротомической раны, зашитой наглухо. Во время перевязки нужно следить, чтобы между обеими ранами не было контакта, т.к. лапаротомическая рана должна зажить первичным натяжением, а там, где выведена трубка, спустя некоторое время начинается нагноение как результат раздражения тканей инородным телом - резиновой трубкой. Иногда рядом с трубкой по каналу в брюшной стенке просачивается желудочное и кишечное содержимое. В процессе перевязки необходимо внимательно следить за положением трубки, удерживая ее на месте особенно во время смены полоски бинта, фиксирующего трубку. Если трубка выпала, то необходимо срочно сообщить об этом врачу. Сложность ухода заключается в том, что кожа вокруг гастростомы и еюностомы подвергается мацерации. VII. Кормление пациента. 69. Стандарт «Кормление пациента через гастростому» Цель: кормление пациента. Показания: все случаи нарушения проходимости пищеварительного тракта на участке ротовая полость - желудок; чепюстно-лицевые операции и травмы; ранение полости рта, глотки и пищевода; травмы, опухоли, поражения мозга, сопряженные с нарушением глотания; ожоги. Приготовьте: стерильную стеклянную воронку, салфетки, емкость (объемом 500 мл) с жидкой пищей подогретой до Т°- 35°-45°С, зажим, пластырь. Алгоритм действия: 1. Объясните пациенту ход процедуры, получите его согласие. 2. Подготовьте пациента к предстоящему кормлению. 3. Приготовьте полужидкую пишу, подогретую до Т°- 35°-45°С, 4. Придайте пациенту удобное положение. 5. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, наденьте перчатки. 6. Снимите с резиновой трубки салфетку, закрывающее входное отверстие и зажим. 7. Присоедините к резиновой трубке стеклянную воронку. 8. Поднимите воронку вверх, слегка наклонив ее в сторону пациента. 9. Введите через воронку в желудок, приготовленную пищу малыми порциями. 10. Промойте воронку и резиновую трубку после кормления чаем. 11. Снимите воронку и поместите в емкость с дезраствором. 12. Наложите на конец резиновой трубки стерильную салфетку и зажмите зажимом. 13. Осуществите уход за гастростомой (см. стандарт «Уход за гастростомой»). 14. Вымойте и осушите руки. VII. Кормление пациента. 70. Стандарт «Уход за гастростомой» Цель: лечебная. Показания: состояние после операции. Приготовьте: стерильные: пинцеты 3-4 шт., ножницы Кунера, перевязочный материал, перчатки, лоток, шприц Жане, флакон с 0,5% раствором калия перманганата, шпатель, паста Лассара в подогретом виде; нестерильные: лейкопластырь, лоток для отработанного перевязочного материала, емкости с дезинфицирующим раствором, КБСУ. Алгоритм действия: 1.Объясните пациенту цель и ход процедуры. 2.Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, наденьте перчатки. 3.Приготовьте полоски липкого пластыря длиной не менее 15-16 см, оберните трубку над кожей и приклейте концы пластыря к коже пациента. 4.Обработайте кожу вокруг стомы ватным шариком, смоченным 0,5%раствором калия перманганата, высушите тщательно сухим шариком. 5.Нанесите шпателем на кожу вокруг стомы толстый слой подогретой пасты Лассара. 6.Наложите поверх ласты стерильные салфетки, разрезанные по типу «штанишек» (первая салфетка укладывается разрезом книзу, вторая - разрезом кверху, третья - слева, четвертая - справа). 7.Уложите поверх стерильных салфеток большую салфетку с отверстием в центре (для выведения трубки). 8.Обвяжите плотно полоской бинта резиновую трубку, выведенную через отверстие в большой салфетке, и завяжите вокруг талии, как пояс, на два узла. Укрепите этот пояс второй полоской бинта. 9.Поместите использованные инструменты в емкость с дезинфицирующим раствором. 10.Снимите перчатки. Поместите перчатки, перевязочный материал в КБСУ. 11.После перевязки необходимо убедиться в том, что трубка проходима а ведет в желудок, для чего шприцем Жане или через воронку вливают в трубку небольшое количество стерильного раствора. При непроходимости или выпадении резиновой трубки из стомы необходимо сообщить врачу. VIII. Методы простейшей физиотерапии. Гирудотерапия. Оксигенотерапия. 71. Стандарт «Применение грелки». Цель: усиление кровенаполнения согреваемого участка тела, местное согревающее действие. Показания:I и III периоды лихорадки, постинъекционные инфильтраты, радикулит, дуоденальное зондирование, ушибы вторые сутки, невриты, невралгии. Противопоказания: острые воспалительные процессы и боли в брюшной полости, злокачественные новообразования, кровотечения, первые сутки после ушиба, нарушения целостности кожных покровов, инфицированные раны. Осложнения: ожоги, пигментация кожи. Места постановки: зона инфильтрата, поясничная область, область икроножных мышц, область правого подреберья. Приготовьте: резиновую грелку (1,5-2 литра), воду с Т° - 60° - 70°С, полотенце (пеленку), емкость с дезраствором, ветошь, водный термометр. Алгоритм действия: 1. Объясните пациенту цель и ход процедуры, получите его согласие на процедуру. 2. Налейте горячую воду (60-70°С) в грелку на 2/3 объема. 3. Вытесните воздух путем нажатия на грелку у горловины до появления воды у горлышка, завинтите пробку. 4. Переверните грелку пробкой вниз, проверьте на герметичность, вытрите грелку насухо полотенцем. 5. Заверните грелку в полотенце (пеленку). 6. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне. 7. Приложите его на нужный участок тела и держите до остывания. 8. Уберите грелку, откройте ее и вылейте воду. 9. Осмотрите кожу пациента (на месте приложения грелки должно быть только легкое покраснение). 10. Помогите пациенту занять удобное положение, укройте. 11. Обработайте грелку ветошью, смоченной в дезрастворе 2-х кратно с интервалом 15 минут. 12. Вымойте грелку водой, высушите и храните в специально отведенном месте. 13. Вымойте и осушите руки. Примечание: при частом и длительном применении грелки для предупреждения ожога, пигментации, смажьте кожу под грелкой вазелином или жиром. VIII. Методы простейшей физиотерапии. Гирудотерапия. Оксигенотерапия. 72. Стандарт «Применение пузыря со льдом». Цель: сосудосуживающее действие, длительное местное охлаждение. Показания: внутреннее кровотечение, острые воспалительные процессы в брюшной полости, ушибы, травмы (первые сутки), высокая лихорадка, послеоперационный период. Противопоказания: коллапс, шок, спастические боли в животе. Осложнение: местное переохлаждение. Приготовьте: пузырь для льда, лед кусочками, полотенце (пеленку), емкость с дезраствором, ветошь. Алгоритм действия: 1. Объясните пациенту цель и ход процедуры, получите его согласие на процедуру. 2. Откройте пробку пузыря для льда, заполните его кусочками льда на 2/3 объема. 3. Положите пузырь со льдом на горизонтальную поверхность, вытесните воздух и завинтите пробку. 4. Заверните пузырь со льдом в полотенце (пеленку). 5. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне. 6. Подвесьте пузырь со льдом над головой на расстоянии 5-7 см. на 10 минут с интервалом 15 минут или приложите пузырь со льдом на назначенное место на 15-20 минут с интервалом 30 минут). Зафиксируйте время. 7. По мере таяния льда в пузыре воду сливайте и подкладывайте новые кусочки льда. 8. Уберите пузырь со льдом, вылейте воду и удалите остатки льда. 9. Создайте пациенту покой и удобное положение. 10. Обработайте пузырь для льда ветошью, смоченной в дезрастворе 2-х кратно с интервалом 15 минут. 11. Вымойте и осушите руки. | ||||||||||||