Комплект_обучающих_ситуационных_задач_неврология_ЛЕЧ_2014. Неврология и нейрохирургия. Темы 19 Топическая диагностика заболеваний нервной системы
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
Тема 14: «Объемные поражения нервной системы. Болезнь Реклингхаузена» Задача 1. Мужчину 53 лет в течение двух месяцев беспокоят постоянные головные боли распирающего характера, которые усиливаются в утренние часы. В течение последней недели утром на высоте головных болей возникает рвота, появилась и нарастает слабость в правых конечностях. При обследовании: снижение мышечной силы в правых конечностях до 4-х баллов, оживление сухожильных рефлексов и симптом Бабинского справа. При эхоэнцефалоскопии выявлено смещение срединных структур мозга слева направо на 7 мм. 1) Неврологические синдромы? 2) Локализация поражения? 3) Предварительный клинический диагноз? 4) Дополнительные исследования? 5) Лечебная тактика? Задача 2. У женщины 72 лет в течение года отмечались приступы клонических судорог в левой стопе, которые постепенно распространялись на всю ногу и далее на руку без потери сознания и продолжались на протяжении нескольких минут. За последний месяц приступы участились и стали ежедневными. Больную стали беспокоить головные боли распирающего характера, появилась и постепенно наросла слабость в левых конечностях. Последний припадок сопровождался утратой сознания и непроизвольным мочеиспусканием. При обследовании: мышечная сила в руке снижена до 4-х баллов, в ноге – до 2-х баллов, слева повышены сухожильные рефлексы и вызывается симптом Бабинского, снижение болевой и температурной чувствительности на левой половине тела. При осмотре окулистом выявлены застойные изменения на глазном дне. 1) Неврологические синдромы? 2) Локализация поражения? 3) Предварительный клинический диагноз? 4) Дополнительные исследования? 5) Лечебная тактика? Задача 3. Женщина 63 лет в течение последних 5 лет отмечает постепенное снижение слуха на правое ухо. В течение последнего года появились и нарастают головные боли, головокружение и шаткость походки. При обследовании: снижение всех видов чувствительности на правой половине лица, легкая слабость всех мимических мышц справа, утрачена вкусовая чувствительность на передних двух третях языка справа, потерян 34 слух на правое ухо, спонтанный горизонтальный нистагм вправо, интенционный тремор при выполнении пальценосовой и пяточноколенной проб в правых конечностях, неустойчивость в позе Ромберга и при ходьбе с отклонением вправо. 1) Неврологические синдромы? 2) Локализация поражения? 3) Предварительный клинический диагноз? 4) Дополнительные исследования? 5) Лечебная тактика? Задача 4. У женщины 28 лет в течение двух лет отмечаются нарушения менструального цикла. На протяжении последнего года появились и постепенно нарастают головные боли сжимающего характера, а также снижение зрения. При обследовании: выпадение боковых (наружных) полей зрения, других неврологических нарушений нет. В сыворотке крови резко повышено содержание пролактина. При рентгеновском исследовании черепа выявлено частичное разрушение стенок «турецкого седла». 1) Неврологические синдромы? 2) Локализация поражения? 3) Предварительный клинический диагноз? 4) Дополнительные исследования? 5) Лечебная тактика? Задача 5. Мужчина 50 лет, который год назад перенес операцию по поводу центрального рака легкого, в течение двух месяцев отмечает приступы клонических судорог в правой кисти длительностью несколько минут без утраты сознания. В последние две недели в момент приступов отмечает расстройство речи - не может произносить слова, однако, понимает обращенную речь. При неврологическом осмотре отмечаются оживление сухожильных и периостальных рефлексов на правых конечностях, симптом Бабинского справа. При эхоэнцефалоскопии выявлено смещение срединных структур мозга слева направо на 5 мм. 1) Неврологические синдромы? 2) Локализация поражения? 3) Предварительный клинический диагноз? 4) Дополнительные исследования? 5) Лечебная тактика? Задача 6. Женщина 70 лет обратилась к врачу с жалобами на постепенно нарастающее «ощущение неловкости» в левой руке, которое затрудняет выполнение привычной работы. Впервые подобные ощущения больная отметила 3 года назад, однако, к врачу обратилась только в настоящее время. При неврологическом обследовании: оживление сухожильных и периостальных рефлексов в левых конечностях, умеренное повышение мышечного тонуса по спастическому типу в них, симптом Бабинского слева, легкое снижение болевой и температурной чувствительности в левых конечностях, преимущественно в руке, астереогноз слева. При эхоэнцефалоскопии выявлено смещение срединных структур головного мозга справа налево на 5 мм. 1) Неврологические синдромы? 2) Локализация поражения? 3) Предварительный клинический диагноз? 4) Дополнительные исследования? 5) Лечебная тактика? Задача 7. Мужчина 68 лет обратился с жалобами на снижение зрения на «левый глаз» и головные боли. Два года назад больной обнаружил у себя в правой затылочной области под кожей небольшое опухолевое образование. Постепенно оно увеличивалась в размерах, в течение последнего года больного стали беспокоить головные боли и снижение зрения. Головные боли носят распирающий характер, усиливаются в утренние часы. При пальпации правой затылочной области у больного определяется умеренно болезненное образование, которое имеет плотно эластическую консистенцию и размеры 4×3×2 см. При обследовании выявлено выпадение левых полей зрения, других неврологических нарушений нет. При рентгеновском исследовании черепа в проекции патологического образования обнаружена зона деструкции кости размером 4×3 см. При осмотре окулиста выявлены застойные диски зрительных нервов. 1) Неврологические синдромы? 2) Локализация поражения? 3) Предварительный клинический диагноз? 4) Дополнительные исследования? 35 5) Лечебная тактика? Задача 8. Мужчина 55 лет обратился с жалобой на слабость в левых конечностях. Слабость появилась три месяца назад и постепенно нарастает. При обследовании: снижение мышечной силы в левых конечностях до 3 баллов в руке и 4 баллов в ноге, оживление сухожильных и периостальных рефлексов слева, легкое повышение мышечного тонуса в левых конечностях по спастическому типу, симптом Бабинского слева. При осмотре глазного дна окулист выявил у пациента застойные диски зрительных нервов с двух сторон. 1) Неврологические синдромы? 2) Локализация поражения? 3) Предварительный клинический диагноз? 4) Дополнительные исследования? 5) Лечебная тактика? Задача 9. Мужчина 27 лет обратился с жалобами на головную боль и шаткость походки. Впервые неустойчивость при ходьбе отметил два года назад, в течение последних трех месяцев стали беспокоить постепенно усиливающиеся головные боли распирающего характера, на высоте которых возникает рвота. Больной также отмечает, что головная боль нарастает в положении лежа на правом боку. При обследовании: спонтанный горизонтальный нистагм влево, легкое диффузное снижение мышечного тонуса, несколько преобладающее в левых конечностях, неустойчивость в позе Ромберга и при ходьбе с отклонением туловища влево, промахивание и интенционный тремор при выполнении пальценосовой и пяточноколенной проб, более выраженное в левых конечностях. 1) Неврологические синдромы? 2) Локализация поражения? 3) Предварительный клинический диагноз? 4) Дополнительные исследования? 5) Лечебная тактика? Задача 10. У женщины 70 лет в течение 6 месяцев отмечаются нарушение походки и изменения личности, которые постепенно нарастают. При обследовании: больная дезориенторована в месте и времени, эйфорична, у неѐ снижена критика к своему состоянию, обоняние утрачено справа, сухожильные и периостальные рефлексы оживлены слева, тонуса мышц повышен по спастическому типу в левых конечностях, симптом Бабинского выявляется слева, в позе Ромберга и при ходьбе не устойчива. При осмотре глазного дна отмечаются застойные изменения дисков зрительных нервов, которые преобладают справа. 1) Неврологические синдромы? 2) Локализация поражения? 3) Предварительный клинический диагноз? 4) Дополнительные исследования? 5) Лечебная тактика? Задача 11. Мужчина 50 лет предъявляет жалобы на постоянные головные боли распирающего характера, усиливающиеся в утренние часы. Головные беспокоят в течение четырех месяцев и постепенно нарастают, в течение последней недели утром на высоте головных болей возникает рвота. При обследовании: снижение силы в левых конечностях до 3-х баллов, повышение сухожильных рефлексов и симптом Бабинского слева. При проведении эхоэнцефалоскопии выявлено смещение срединных структур головного мозга справа налево на 7 мм. На глазном дне: выраженный застой дисков зрительных нервов. 1) Неврологические синдромы? 2) Локализация поражения? 3) Предварительный клинический диагноз? 4) Дополнительные исследования? 5) Лечебная тактика? Задача 12. Мужчина 60 лет в течение последних 5 лет отмечает постепенное снижение слуха на правое ухо. В течение последнего года появились и нарастают головные боли, головокружение, неустойчивость при ходьбе и изменение почерка. При обследовании: снижение всех видов чувствительности на правой половине лица, слабость всех мимических мышц справа, потеря вкусовой чувствительности на передних двух третях языка справа, утрата слуха на правое ухо, спонтанный горизонтальный нистагм вправо, интенционный тремор в 36 правых конечностях при выполнении пальценосовой и пяточноколенной проб, неустойчивость в позе Ромберга (отклонение вправо), снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов в правых конечностях. 1) Неврологические синдромы? 2) Локализация поражения? 3) Предварительный клинический диагноз? 4) Дополнительные исследования? 5) Лечебная тактика? Задача 13. У мужчины 45 лет, которому 6 месяцев назад произведена правосторонняя пульмонэктомия по поводу рака легкого, месяц назад впервые в жизни развился приступ клонических судорог в правых конечностях длительностью несколько минут без утраты сознания. Затем повторилось еще 5 сходных приступов. После последнего из них возникли нарушение речи и слабость в правых конечностях, появилась и стала быстро нарастать головная боль. При обследовании: собственная речь больного отсутствует, обращенную речь понимает, слабость в правой руке до 2-х баллов, в правой ноге – до 4-х баллов, в правых конечностях оживлены сухожильные рефлексы, повышен мышечный тонус по типу спастичности, обнаруживается симптом Бабинского. При эхоэнцефалоскопии выявлено смещение срединных структур головного мозга слева направо на 5 мм. 1) Неврологические синдромы? 2) Локализация поражения? 3) Предварительный клинический диагноз? 4) Дополнительные исследования? 5) Лечебная тактика? Задача 14. Женщина 67 лет обратилась к врачу с жалобами на постепенно нарастающее ощущение «неловкости» и слабости в правой руке, что затрудняет выполнение привычной работы. Впервые подобные ощущения стала отмечать два года назад, они постепенно нарастали. При неврологическом обследовании: оживление сухожильных и периостальных рефлексов в правых конечностях, умеренное повышение мышечного тонуса по спастическому типу в них, симптом Бабинского справа, легкое снижение болевой и температурной чувствительности в правой руке, астереогноз справа. При эхоэнцефалоскопии выявлено смещение срединных структур головного мозга слева направо на 5 мм. 1) Неврологические синдромы? 2) Локализация поражения? 3) Предварительный клинический диагноз? 4) Дополнительные исследования? 5) Лечебная тактика? Задача 15. Мужчина 30 лет обратился с жалобой на нарастающую в течение последнего года шаткость при ходьбе. Последний месяц стали беспокоить постепенно усиливающиеся головные боли распирающего характера, на высоте которых после ночного сна возникает рвота. При неврологическом обследовании: горизонтальный нистагм влево, легкое диффузное снижение мышечного тонуса, несколько преобладающее в левых конечностях, неустойчивость в позе Ромберга с отклонением влево, промахивание и интенционный тремор при выполнении пальценосовой и пяточноколенной проб в левых конечностях. 1) Неврологические синдромы? 2) Локализация поражения? 3) Предварительный клинический диагноз? 4) Дополнительные исследования? 5) Лечебная тактика? Задача 16. Больной 50 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области поясницы, затруднения при ходьбе, пошатывание, усиливающееся в темноте, чувство онемения и скованности в ногах. Из анамнеза известно, что около 2 лет назад стал отмечать онемение, которое сначала локализовалось в стопах и постепенно распространилось вверх до уровня поясничного отдела. Параллельно с онемением стал отмечать неуверенность походки. Несколько позднее присоединилась скованность в ногах, из-за чего стало трудно ходить. При осмотре мышечная сила в ногах достаточная, тонус повышен по спастическому типу, несколько больше справа. Коленные и ахилловы рефлексы высокие с расширенными зонами, клонус стоп. Справа подошвенный рефлекс не вызывается, слева – снижен. В пробе Ромберга с открытыми глазами неустойчив. При закрывании глаз пошатывание значительно усиливается. Снижение всех видов чувствительности по типу высоких носков, гиперпатия болевой чувствительности до уровня Th 12 - L 1 . На МРТ грудного и поясничного отделов 37 позвоночника на уровне Th 10 - Th 11 позвонков имеется неправильной формы образование гетерогенной структуры с сигналом высокой и низкой интенсивности в режиме Т2 и Т1, соответственно, которое разрушает дужку позвонка и сдавливает спинной мозг. 1) Неврологические синдромы? 2) Локализация поражения? 3) Предварительный клинический диагноз? 4) Дополнительные исследования? 5) Лечебная тактика? Задача 17. Больной 21 года поступил в неврологическое отделение с жалобами на слабость и похудание обеих рук, скованность в ногах при ходьбе, императивные позывы на мочеиспускание. В анамнезе: в течение 1,5 лет беспокоят постепенно нарастающая слабость в обеих верхних конечностях, атрофия мышц плеча, предплечья и кистей. Постепенно присоединилась слабость в ногах (сначала в мышцах бедер, затем в голени), скованность движений при ходьбе. Больной наблюдался в поликлинике по поводу шейной миелопатии. За несколько месяцев до госпитализации периодически стал отмечать императивные позывы на мочеиспускание. В неврологическом статусе - общемозговых и менингеальных симптомов нет. Черепные нервы без особенностей. Обращает внимание диффузная гипотрофия мышц плечевого пояса и верхних конечностей, несколько больше справа, снижение мышечной силы до 2-3 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы с верхних конечностей низкие, особенно справа. В нижних конечностях выявляется нижний спастический парапарез со снижением силы в проксимальном отделе до 2-3 баллов и в меньшей степени в мышцах голени до 3 баллов. Коленные и ахилловы рефлексы повышены D>S. Проводниковые расстройства чувствительности с уровня С 5 с двух сторон. Симптом Бабинского с 2 сторон, клонус стопы справа. На МРТ шейного отдела позвоночника выявлено увеличение поперечного размера спинного мозга на уровне С 2 -С 6 позвонков за счет структуры с интенсивностью сигнала, близкой к серому веществу. 1) Неврологические синдромы? 2) Локализация поражения? 3) Предварительный клинический диагноз? 4) Дополнительные исследования? 5) Лечебная тактика? Задача 18. Больной переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии из ЛОР клиники, где лечится по поводу двухстороннего гнойного отита. При осмотре: состояние тяжелое, гипертермия свыше 40°С, выраженная головная боль, повторная рвота. Выраженная ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Бехтерева, светобоязнь, непереносимость громких звуков. Черепные нервы без патологии. Левосторонний гемипарез со снижением силы до 4 баллов, симптом Бабинского слева. Левосторонняя гемигипестезия. Координаторные пробы выполняет неуверенно. В крови: лейкоцитоз свыше 15.000, СОЭ – 50 мм/час. При поясничном проколе выявленнейтрофильныйплейоцитоз до 100 клеток в мм 3 . На МРТ: объемное образование с капсулой в правой лобно-височной области. Вокруг основного очага - зона пониженной плотности. Умеренно выраженная симметричная гидроцефалия. 1) Неврологические синдромы? 2) Локализация поражения? 3) Предварительный клинический диагноз? 4) Дополнительные исследования? 5) Лечебная тактика? Задача 19. У мужчины, 42 лет, появились боли в грудном отделе позвоночника, не связанные с приемом пищи. Постепенно боли приняли четко опоясывающий характер. Через 4—5 месяцев к этим болям присоединилось онемение в правой стопе, а затем слабость в левой ноге. В течение года эти явления распространились на голень и бедро. В неврологическом статусе — функция черепных нервов не нарушена. Руки здоровы. В ногах резкое ограничение движений, больше слева. Коленные и ахилловы рефлексы высокие S>D. Тонус мышц повышен по спастическому типу. С. Бабинеского и Россолимо слева. Некоторое снижение мышечно-суставного чувства в левой ноге. Гипестезия правой ноги и туловища до уровня пупка. 1) Неврологические синдромы? 2) Локализация поражения? 3) Предварительный клинический диагноз? 4) Дополнительные исследования? 5) Лечебная тактика? 38 Задача 20. Больная 14лет, жалуется на головные боли с тошнотой и рвотой, чаще по утрам. Приступы потери сознания с судорогами и прикусыванием языка, возникающие 2-3 раза в месяц. Приступы потери сознания наблюдаются около 6 лет, головные боли появились 2 года назад, нарастают. Не обследовалась. При осмотре: правильного телосложения, на кже туловища, конечностей множество пятен «кофейного» цвета и опухолевидных образований размером от 2 до 20 мм, безболезненных. Снижено зрение на правый глаз (частичная атрофия зрительного нерва), расходящийся стробизм за счет правого глаза. Другие черепно-мозговые нервы без патологий. Общее оживление рефлексов. Слева рефлексы выше, слева симптом Бабинского. Чувствительных и координационных расстройств нет. 1) Предварительный клинический диагноз? 2) Дополнительные исследования? 3) Лечебная тактика Раздел 1. Неврология и нейрохирургия. |