Нос, придаточные пазухи носа

• Название: Нос, придаточные пазухи носа
• Анкор: lor_vse_k_ekzamenu.doc
• Дата: 29.04.2018
• Размер: 1.42 Mb.
• Имя файла: lor_vse_k_ekzamenu.doc
• Тип: Документы; #18651
• страница: 12 из 25

48.Анестезия слизистой глотки.
49.Наружный паратонзиллярный абсцесс.

Иногда это происходит при случайном повреждении боковой стенки глотки, хирургическом вскрытии паратонзиллярного абсцесса, после тонзиллэктомии.

Симптомы. Развитие окологлоточного абсцесса сопровождается резкой болью при глотании, нарастающей в первые 3 дня. В результате раздражения нижнего альвеолярного нерва присоединяется зубная боль, отмечается иррадиация боли в ухо, висок, челюсть, появляется и усиливается тризм жевательной мускулатуры, достигая такой интенсивности, что больной не может разжать зубы. Общее состояние обычно тяжелое, резко выражена интоксикация, повышается температура тела. На этом фоне кзади от угла нижней челюсти по­является постепенно нарастающая болезненная припухлость. Прощупать угол нижней челюсти не удается. Припухлость может распространяться до ключицы, на область околоушной железы. Увеличиваются и становятся болезненными при пальпации регионарные подчелюстные и шейные лимфатические узлы. В результате отека клетчатки окологлоточного пространства, резко выраженной болезненности пациент вынужденно держит голову с наклоном книзу и в больную сторону. При фарингоскопии отмечается равномерное выпячивание боковой стенки глотки. Иногда инфильтрат из среднего отдела глотки может распространиться в гортаноглотку, вызвав воспалительный процесс черпаловидных хрящей и надгортанника.

Диагноз затруднен в случае, если развитию окологлоточного абсцесса предшествует паратонзиллярный абсцесс, клинические симптомы которых во многом сходны. Одним из дифференциатьных признаков является уменьшение, а затем усиление тризма, возникающие в результате продвижения гноя из паратонзиллярной клетчатки в парафарингеальное пространство.

Осложнения. Инфекция может распространиться на близлежащие органы (полость черепа, средостение, крупные сосуды шеи) и вызвать осложнения (внут­ричерепные, медиастинит, синус-тромбоз, некроз сосудистой стенки с крово­течением). Гной может прорваться в ложе околоушной железы с развитием гнойного паротита. Кроме явных форм окологлоточного абсцесса, существуют стертые, протекающие бессимптомно и обнаруживаемые случайно.

Лечение. Необходимо только хирургическое вмешательство, заключающееся в широком вскрытии и дренировании абсцесса со стороны ниши нёбных мин­далин во время тонзиллэктомии или снаружи путем боковой фаринготомии. Кроме того, назначают антибиотики, десенсибилизирующую и общеукрепляю­щую терапию. Профилактикой при паратонзиллярных абсцессах являются тонзиллэктомия, своевременное рациональное лечение ангин и хронического тон­зиллита.
50.Острый фарингит. Классификация. Этиопатогенез, клиника, лечение.

В практическом отношении наиболее важными причинами фарингитов являются инфекционно-токсические и термические воздействия. Бактерии (чаще — стрептококки, реже — стафилококки и др.) и вирусы (гриппозные вирусы) и аденовирусы могут попадать в организм непосредственно перед заболеванием или, попав задолго до этого, могут существовать в организме в качестве симбионтов, активируясь лишь под влиянием различных, способствующих этому факторов.

Такими факторами в первую очередь являются температурные колебания. Они проявляются при длительном воздействии сниженной температуры окружающей среды, при кратковременных ее резких колебаниях или в виде изолированного охлаждения какого-либо участка тела без охлаждения всего организма. Такие термические раздражения усиливаются одновременным воздействием холодной воды на организм непосредственно или через промоченную одежду и обувь. Общеизвестно и вредное воздействие на некоторых людей изолированного потока холодного воздуха, называемого сквозняком, в особенности если этому предшествовало перегревание организма с потоотделением («испарина»). Возникающие при этом сосудистые реакции (спазм, расширение, парез) перерастают при недостаточной тренированности (закаленности) организма в нарушения многих сторон тканевого обмена и жизнедеятельности клеток. При этом снижаются и такие процессы, как пролиферация, фагоцитарная активность и продукция антител в лимфоидном аппарате глотки.

Этому способствует и сенсибилизация организма, возникающая под влиянием аллергенов, проникающих в организм как со стороны самой глотки (в частности, из воспаленных миндалин), так и иным путем, например с вдыхаемым воздухом или через желудочно-кишечный тракт, особенно при чрезмерном питании углеводами и животными белками (яйца, мясо, мучные и сладкие блюда). В условиях патологии, в частности при желудочно-кишечных расстройствах, нарушениях функции печени, травмах и других процессах, облегчается сенсибилизация эндогенного характера (аутоаллергенами).

Широко распространенными раздражителями глотки, часто сочетающимися с инфекционно-токсическими и термическими, служат химические раздражающие вещества, поступающие вместе с вдыхаемым воздухом и проглатываемой пищей (табачный дым, алкоголь, производственные пары, газы, пыль).

Симптомы острого воспаления слизистой оболочки глотки складываются из субъективных ощущений в горле и объективно наблюдаемых воспалительных изменений слизистой оболочки. Общая реакция организма при фарингите обычно невелика и ограничивается легким недомоганием и незначительными сдвигами температуры. Появление же значительной общей интоксикации и высокой температуры, резких болей в горле, сильного кашля уже нехарактерно для фарингита и должно служить основанием для подозрений в отношении гриппа, сезонного катара дыхательных путей или ангины, а детей — кори, скарлатины, при которых наряду с общими симптомами бывают также и фарингит и воспаление других отделов дыхательных путей.

Лишь при особых формах воспалений, чаще всего стрептококковой природы, общая и местная реакции бывают столь значительными, что выражаются высокой температурой (38—40°), общей интоксикацией, дисфагией, отеком слизистой оболочки, лимфатических узлов и подкожной клетчатки. Такие симптомы свидетельствуют уже не о фарингите, а должны определяться как рожа или как флегмона глотки.

В обычно же наблюдаемых случаях острого фарингита жалобы больного ограничиваются на нерезкие болевые ощущения в виде колотья в горле, особенно в момент пустого глотка (проглатывание слюны). В процессе еды эти боли постепенно ослабевают, а иногда при приеме теплой пищи и питья даже временно проходят. При распространении воспалительного процесса на мягкое нёбо больные ощущают его припухание как появление в горле чего-то постороннего и напрасно стараются от этого ощущения освободиться отхаркиванием. Часто при фарингитах отмечается покалывание и хлопание в ушах, особенно при проглатывании слюны, что связано с распространением воспаления на глоточно-барабанную трубу.

Из объективных симптомов наиболее характерными для фарингита являются покраснение и некоторое припухание слизистой оболочки задней и боковых стенок глотки, нёбной занавески и язычка. Следует отметить склонность маленького язычка к набуханию, увеличению в объеме и отеку, проявляющемуся в том, что его поверхность становится стекловидной. На задней стенке наблюдается увеличение и покраснение лимфаденоидных гранул (гранулезный фарингит), а на боковых стенках — лимфаденоидных валиков (боковой фарингит). Однако в большинстве случаев увеличение гранул и боковых валиков происходит в результате не острого фарингита, а хронического, периодически обостряющегося. Часто такие гипертрофии гранул и боковых валиков возникают, когда наступает ограничение секреции (сухость) в горле в результате трофических изменений, например после тонзиллэктомии.

Лечение острых фарингитов должно начинаться с назначения теплой, нераздражающей пищи, щелочных ингаляций, закапывания в нос (в лежачем положении) теплых капель из водного 0,5—1% раствора двууглекислой соды с добавлением 10% глицерина, что нередко снимает боли в горле, вызванные сухостью слизистой оболочки глотки. Эффективно при сухости и смазывание глотки 0,25% йодглицерином. При наличии общей реакции (например, субфебрильной температуры) показан аспирин внутрь, а при высокой температуре и наклонности к отеку слизистой — биомицин, террамицин, феноксиметил-пенициллин и другие антибиотики.

Что касается мер профилактики, то они должны проводиться с учетом патогенеза заболевания. Если фарингит связан с каким-либо раздражающим воздействием, например курением, простудным фактором, вынужденным ротовым дыханием, стеканием гнойного секрета из носа, тонзиллитом, или оральной инфекцией (альвеолярной пиореей, стоматитом, кариесом),— принимаются и соответствующие лечебно-профилактические меры. Заболевания, сопровождающиеся сердечно-сосудистой, почечной или печеночной декомпенсацией, могущие служить патогенетическим моментом для фарингитов, должны быть и основанием для включения в план лечения соответствующих диетических, режимных и медикаментозных назначений, заимствованных из терапевтической практики по согласованию с терапевтом.
51.Хронический фарингит.

Заболевание развивается из острого фарингита, если вызывавшие его причины действуют длительно. Чаще ими являются курение и употребление алкогольных напитков, вдыхание с воздухом паров, газов и пылевых частиц.

В числе причин перехода острого фарингита в хронический немалую роль играют и заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, печени, почек, гипоавитаминозы и др.

Способствуют развитию хронического фарингита также и заболевания носа и нёбных миндалин (риниты, синуиты, тонзиллиты), поскольку при них попадают инфицированные выделения и на слизистую оболочку глотки. Известную роль играет и затруднение или выключение носового дыхания, например при искривлении носовой перегородки, поскольку при этом выпадает защитная функция носа.

Наименьшие изменения имеют место при катаральном хроническом фарингите. Для него характерны жалобы на ощущение сухости и покалывания или покашливание. Слизистая оболочка умеренно утолщена, а сосуды ее расширены. При гипертрофии эпителиального покрова, подслизистой ткани и лимфоидных скоплений (гранул и боковых валиков) фарингит называется «гипертрофическим». Поверхность слизистой при этом неровна, а окраска неравномерна — местами с насыщенно красным оттенком. На отдельных участках видна пролиферация лимфоидной ткани.

При значительном развитии и воспалении лимфаденоидных гранул, достигающих на задней стенке глотки размеров чечевичного зерна и возвышающихся над поверхностью слизистой,— заболевание носит название хронического гранулезного фарингита (pharyngitis chronica granulosa). При вовлечении же в воспаление гипертрофированных лимфоидных валиков на боковых стенах глотки применяется термин «боковой фарингит» (pharyngitischronica lateralis). Следует отметить, что гиперплазия лимфоидных гранул на задней стенке и боковых валиков может встречаться и одновременно и порознь, как одно из проявлений воспаления всей слизистой оболочки глотки, так и без него. Гипертрофия гранул и боковых валиков (как и язычной миндалины) нередко наблюдается у лиц, перенесших тонзиллэктомию, что дает основание видеть в такой гипертрофии компенсаторно-приспособительную реакцию на раздражения в условиях выключения функции зевных миндалин.

От описанного гипертрофического фарингита резко отличается хроническое воспаление слизистой глотки, протекающее при ее постепенной атрофии или развившееся на фоне предшествующей атрофии слизистой оболочки. Такое состояние получило наименование атрофического фарингита (pharyngitis chronica atrophica). Признаками его служит иногда тягостное ощущение сухости и колотья в горле, вызванного насыханием на задней стенке глотки зеленоватого (гнойного) секрета. При этом в начальных стадиях атрофии задняя стенка глотки приобретает характерный «лаковый» блеск, и лишь впоследствии, при прогрессировании атрофии, на истонченной слизистой насыхают сероватые или зеленые гнойные корки, по удалении которых видна гиперемированная поверхность. Такие атрофические фарингиты часто представляют собой процесс, не ограниченный только глоткой, а в большей или меньшей степени распространившийся по всей слизистой оболочке верхних дыхательных путей. В соответствии с этим в отношении атрофических фарингитов получают признание и такие факторы этиопатогенеза, как неблагоприятные жизненные условия, неполноценность питания и, в частности, дефицит витаминов. Подтверждением этому служит резкое уменьшение частоты таких заболеваний в СССР вместе с улучшением жизненных условий, рационализацией питания, витаминизацией и пр.

Лечение должно включать в себя как общие, так и местные мероприятия. Исходя из анамнеза заболевания, условий жизни и работы больного, внимание должно быть направлено на устранение тех раздражителей, которыми может поддерживаться фарингит. При катаральных и гипертрофических формах излечение или значительное улучшение может быть достигнуто только при помощи таких мер, как прекращение курения, исключение спиртных напитков, ограждение от постоянных раздражителей климатического или производственного порядка. В других случаях эти мероприятия оказываются эффективными лишь по излечении одновременно имеющихся заболеваний носа (например, устранение девиации носовой перегородки, излечение хронического ринита или синуита). Немалое значение для борьбы с фарингитом имеет санация полости рта и миндалин. Наконец, важную роль в борьбе с фарингитом играет успешное лечение имеющихся заболеваний внутренних органов, нарушений обмена, витаминной недостаточности и проч.

Из местных мероприятий наибольшее распространение при хронических фарингитах нашло применение различных водно-щелочных или масляных ингаляций, проводимых в специальных ингаляториях или с помощью портативных ингаляторов. Достаточно эффективно закапывание этих же лекарств через нос; лучше это делать в лежачем положении и вводить их повторно по 5—10 капель до прохождения их в верхний, а затем средний и нижний отделы глотки. При этом оказываются эффективными средства, применяемые при лечении атрофических ринитов: щелочные капли, масляные растворы ментола и салола, глицериново-водно-щелочные смеси. Следует иметь в виду, что полоскания горла, охотно применяемые больными, омывают лишь зев и мягкое нёбо и не достигают задней стенки глотки. Поэтому в тех случаях, когда хронический фарингит сочетается с другими заболеваниями, при которых не противопоказано лечение минеральными водами, курортное лечение весьма желательно. Применение в виде ингаляций ессентукских вод №4 и №17, сероводородных ессентукских, мацестинских и других аналогичных им вод оказывается весьма эффективным при фарингите. Достигаемый обычно за 4 недели хороший лечебный эффект в условиях курорта бывает обязан комплексу мероприятий: применению местных воздействий (ингаляции минеральными водами, полоскания ими горла и их питье), общему воздействию ванн, купаний, отдыха и лечебного питания на курорте.

При сухих хронических фарингитах, когда ощущения чего-то постороннего и даже боли в горле вызываются насыханием на слизистой глотки секрета и гнойных корок, трещинами, лечение предусматривает в первую очередь размягчение и удаление секрета. Это достигается ингаляциями, закапыванием нераздражающих щелочных водно-глицериновых растворов через нос. Однако для устранения плотных сухих корок этого недостаточно. Надежная очистка и увлажнение слизистой глотки достигаются массажем глотки ватным тампоном, смоченным в йодглицериновом растворе (0,25%). Такой массаж рекомендуется начинать с носовой полости, чем достигается освобождение и ее от корок, благоприятно влияющее и на фарингит. Затем изогнутым ватодержателем полезно промазывать йодглицерином все стенки глотки, включая и носоглотку. При производстве 1—2 раза в неделю такого массажа все же следует в остальные дни, для создания необходимой влажности, закапывать слабые, нераздражающие щелочно-глицериновые капли через нос в лежачем положении для обеспечения увлажнения всех стенок глотки.
52.Фарингомикоз.

Заболевание характеризуется появлением на поверхности зевных и язычной миндалин белых, выступающих из лакун шипов. Они отличаются от лакунарных пробок твердостью и такой прочной спаянностью с эпителием лакуны, что с трудом отрываются пинцетом. В основе их лежит усиленная пролиферация эпителия с ороговением. Поскольку микроскопически в этих образованиях обнаруживается грибок leptotrix, возникло предположение о его этиологической роли в возникновении данного заболевания. Процесс протекает хронически и может долго оставаться необнаруженным из-за отсутствия воспаления окружающих тканей. Однако нередко такое состояние сопровождается неприятными ощущениями чего-то постороннего в горле.

Практически важно отличать такой процесс от начинающейся лакунарной ангины, за которую он может быть ошибочно принят при наличии общего лихорадочного состояния, якобы объясняющегося состоянием глотки.

Излечение достигается массажем ватным тампоном, смоченным в растворе йода в глицерине, а также гальванокаустикой каждого очага гиперкератоза в отдельности. При сопутствующем хроническом тонзиллите показана тонзиллэктомия.
53.Методы исследования глотки.

При заболеваниях глотки обследование начинается с анамнеза и выяснения субъективных симптомов. Одновременно производится наружный осмотр шеи и пальпация ее обеими руками симметрично с обеих сторон. При этом особое внимание уделяется выявлению прощупываемых лимфоузлов, их болезненности, плотности и подвижности, наличию болезненных зон, опухолей, аневризм, костных выступов позвоночника, шиловидного отростка и проч.

При фарингоскопии более удобен окончатый шпатель, так как он имеет более тупые края и меньше скользит по поверхности языка. Необходимое отдавливание языка книзу и кзади производится обязательно без высовывания языка, причем конец шпателя помещается не глубже чем на среднюю треть языка. Голова и шея больного должны располагаться прямо, во избежание ложного впечатления об асимметрии или выпячивании правой и левой стенок глотки. Лучшему осмотру глотки способствует глубокое дыхание и отвлечение внимания пациента. При этом обращается внимание на нарушения симметрии мягкого нёба, задней и боковых стенок глотки и их окраски; для оценки подвижности мягкого нёба обследуемому предлагается произносить звук Э. Более полный осмотр миндаликов и нижнего полюса их требует перемещения конца шпателя в сторону от средней линии языка и прижатия книзу сначала одного, а затем и другого его края. При отодвигании зондом края передней дужки латерально осматривается поверхность миндалика и определяется спаянность его с дужками. Для выявления содержимого лакун используется прием надавливания у места прикрепления миндалика к глоточной стенке.

Для этого, когда язык отдавлен шпателем, вторым тупым шпателем (или тупым концом другого инструмента), осторожно и постепенно надавливают на переднюю дужку. Миндалик при этом оттесняется к средней линии в большей или меньшей степени, в зависимости от наличия или отсутствия спаек. Его боковая поверхность несколько поворачивается кпереди («тонзиллоротация»), и из лакун выделяется их содержимое (гной, творожистые массы). Без должной осторожности этот прием не только вызывает боль, но может нанести травму и даже спровоцировать воспалительную реакцию. Однако при надлежащей технике он весьма полезен. Глубина лакун и их направление определяются зондированием. При обнаружении налетов подозрительных на дифтерию, применяется бактериологическое исследование их; в случае подозрения на фузоспирохетоз — бактериоскопия, а при подозрении на злокачественную опухоль производится цитологическое исследование пунктата или гистологическое исследование биопсированной ткани.

Осмотр носоглотки производится с помощью соответствующего по размеру подогретого носоглоточного зеркала, которое подводится под язычок в то время, когда язык отдавлен шпателем. Лишь при очень больших размерах носоглотки более удобно пользоваться не носоглоточным, а гортанным зеркалом. При различных наклонах зеркала, вводимого за нёбную занавеску без соприкосновения со слизистой оболочкой, удается лучами от лобного рефлектора осветить и осмотреть хоаны, устья евстахиевых труб, свод носоглотки и ее боковые стенки. Нередко осмотр носоглотки не удается, произвести из-за рефлекторного сокращения нёбной занавески и нёбных дужек. В таких случаях терпеливое приучение обследуемого к такому осмотру, отвлечение его внимания, советы дышать носом иногда позволяют уловить момент для введения зеркала за маленький язычок в фазе расслабления нёбной занавески и быстро осмотреть носоглотку. Если это все же не удается, то приходится прибегать к анестезии глотки повторным смазыванием 2% раствором дикаина и закапыванием нескольких его капель в нос, что удобнее сделать при запрокинутой назад голове или в лежачем положении обследуемого.

Однако бывает, что интенсивные глоточные рефлексы и утолщенная нёбная занавеска все-таки мешают осмотреть носоглотку даже и после анестезии. В таких случаях приходится применять сильное оттягивание нёбной занавески кпереди введенным за нее широким металлическим крючком, который перед введением зеркала передаётся в руку стоящему сбоку помощнику. Таким крючком может служить проволочный гортанный ватодержатель, если изогнуть в виде крючка его петлеобразную проволочную ручку, а рукой держать его конец, предназначаемый обычно для навертывания ваты.

При настоятельной необходимости, например, если предполагается опухоль, инородное тело и пр., наиболее полный осмотр носоглотки производится зеркалом после предварительной анестезии и оттягивания нёбной занавески двумя резиновыми трубками (от дуоденального зонда или катетера), проведенными через нос, носоглотку и рот. Осмотр производится, когда носовой и ротовой концы резиновой трубки, сильно оттянутые кпереди, туго завязаны узлом над верхней губой. Во избежание ущемления при завязывании резиновых трубок верхняя губа защищается несколькими слоями марли, помещаемой в виде валика между входом в нос и краем губы. Широкое раскрытие носоглотки при этом позволяет не только осмотреть ее гортанным зеркалом, но и вводить в нее инструменты для необходимых манипуляций, в частности для биопсии, под контролем зрения.

При обследовании нижнего отдела глотки по методике, применяемой при ларингоскопии, осматривают язычную миндалину, боковые стенки глотки и переход ее в пищевод. Однако именно последний отдел, как и грушевидные синусы, иногда не удается достаточно хорошо осмотреть из-за спастических глоточных рефлексов. В таких случаях приходится прибегать к анестезии дикаином (2%) или кокаином (5%) путем смазывания или пульверизации этими растворами гортанного отдела глотки и входа в гортань. Если и после этого, даже при интенсивном вытягивании языка, нижний отдел глотки осмотреть не удается, то следует оттянуть гортань кпереди специальным массивным тупым крючком (по размерам и форме напоминающим гортанный ватодержатель), помещенным на гортанную поверхность надгортанника до передней комиссуры голосовых связок. При полной анестезии гортани сильное оттягивание ее этим крючком кпереди должно производиться левой рукой обследующего, в то время как правая устанавливает и держит гортанное зеркало; язык больного, завернутый в марлю, оттягивает помощник или сам больной. В случае неудачи осмотр нижнего отдела глотки может быть произведен только прямым способом с помощью имеющегося в эзофагоскопическом наборе шпателя. Более удобен ларингоскоп (директоскоп) Ундрица или ларингоскоп, применяемый в анестезиологии для интубации трахеи. Этими инструментами обеспечивается возможность производства в нижнем отделе глотки многих манипуляций, в частности биопсии.

Рентгеноскопия и рентгенография шеи в боковой и передне-задней проекциях находят широкое применение при уточнении диагноза многих заболеваний, сопровождающихся деформациями глоточных стенок, позвоночника, шиловидного отрезка, а также при опухолях и инородных телах верхнего и нижнего отделов глотки. При обследовании носоглотки полезна и аксиальная ее проекция. Для диагностики опухолей носоглотки или аденоидов используются и жидкие рентгеноконтрастные вещества, закапываемые через нос (йодолипол). С целью уточнения локализации инородных тел или опухолей по отношению к глотке применяется и томографическая методика, а также введение через естественные пути, раневые каналы или свищи контрастных взвесей и металлических ориентиров в виде зондов.

Хотя пальпация глотки и должна производиться очень быстро, так как ведет к задержке у обследуемого дыхания и тягостным ощущениям, все же при соответствующем опыте врача она очень полезна при определении положения инородных тел, опухолей, инфильтратов, их плотности, подвижности. При пальпации боковых стенок среднего и нижнего отделов глотки ценные данные дает одновременное ощупывание другой рукой соответствующих отделов шеи (определяются плотные образования и в окологлоточном пространстве, например удлиненный шиловидный отросток). Врач становится справа и сбоку от сидящего на табурете пациента, левой рукой он прижимает к себе его голову, а указательным пальцем правой руки, одетой в тонкую перчатку, производит ощупывание, ориентируясь в носоглотке на край сошника, в ротоглотке — на дужки и миндалины, а в гипофарингсе — на черпаловидные хрящи и черпало-надгортанные складки.