Нос, придаточные пазухи носа

• Название: Нос, придаточные пазухи носа
• Анкор: lor_vse_k_ekzamenu.doc
• Дата: 29.04.2018
• Размер: 1.42 Mb.
• Имя файла: lor_vse_k_ekzamenu.doc
• Тип: Документы; #18651
• страница: 8 из 25

Пищевод (esophagus) — отдел пищеварительного тракта, соединяющий глотку с желудком. Принимает участие в проглатывании пищи, перистальтические сокращения мышц П. обеспечивают продвижение пищи в желудок.

Длина П. взрослого человека равна 23—30 см, толщина стенки составляет 4—6 мм. В пищеводе различают шейную, грудную и брюшную части.

Шейная часть длиной 5—6 см начинается на уровне VII шейного позвонка позади перстневидного хряща гортани, располагается между трахеей и позвоночником; справа и слева от нее находятся доли щитовидной железы.

Грудная часть длиной 17—19 см проходит по заднему средостению сначала между трахеей и позвоночником, затем между сердцем и грудной частью аорты.

Брюшная часть П., расположенная между диафрагмой и кардиальной частью желудка (на уровне XI—XII грудных позвонков), имеет длину 2—4 см. В пищеводе имеются три сужения. Верхнее сужение (наиболее выраженное) соответствует области перехода глотки в пищевод, среднее находится в зоне прилегания П. к задней поверхности левого бронха, нижнее — в месте прохождения П. через диафрагму. По ходу П. на близком расстоянии от него помимо трахеи, сердца и аорты располагаются бронхи, общая сонная артерия, грудной проток, симпатический пограничный ствол, легкие и плевра, диафрагма, верхняя и нижняя полая вены.

Стенка пищевода состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и соединительнотканной (адвентициальной, в брюшной части серозной) оболочек. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием и отделена от подслизистой основы прослойкой мышечной ткани — мышечной пластинкой слизистой оболочки. В слизистой оболочке рассеяны железы П., вырабатывающие слизь. В подслизистой основе среди рыхлой соединительной ткани располагаются мелкие железы, лимфатические узлы, сосуды и нервы. Мышечная оболочка состоит из двух слоев; кругового (внутреннего) и продольного (наружного), между которыми находится прослойка рыхлой соединительной ткани. В области перехода П. в желудок мышечные волокна образуют сфинктер.

Кровоснабжение шейной части П. осуществляется преимущественно за счет нижних щитовидных артерий, грудной — за счет ветвей грудной части аорты; брюшной — левой желудочной и левой нижней диафрагмальной артерий.

Отток венозной крови из капиллярного русла П. происходит в подслизистое венозное сплетение, соединяющееся с поверхностными и глубокими венами П. Из шейной части П. венозная кровь поступает в нижнюю щитовидную вену, из грудной — в непарную и полунепарную вены, из брюшной части П. отток крови осуществляется в левую желудочную вену. Наличие портокавальных анастомозов приводит к расширению вен П. при портальной гипертензии.

Отток лимфы происходит в регионарные лимфатические узлы: из шейной части П. в глубокие лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены и трахеи, из грудной — предпозвоночные и задние медиастинальные лимфатические узлы, из брюшной части П. — в левые желудочные лимфатические узлы.

Иннервируют П. блуждающие нервы и ветви симпатических стволов, вместе образующие грудное аортальное сплетение.
33.Анатомия, физиология глоточного кольца Пирогова-Вальдейера.

Между небными дужками в треугольных нишах находятся небные миндалины (I и II). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно — между соединительнотканными волокнами находится масса лимфоцитов с их шаровидными скоплениями, называемыми фолликулами. Однако строение небных миндалин имеет важные с точки зрения клиники особенности. Свободная или зевная поверхность небных миндалин обращена в полость глотки и покрыта многослойным плоским эпителием. Отличным от строения других миндалин глотки является то, что каждая небная миндалина имеет 16—18 глубоких щелей, называемых лакунами или криптами. Наружная поверхность миндалин соединена с боковой стенкой глотки посредством плотной фиброзной оболочки, которую в клинике называют капсулой миндалины. От этой капсулы в паренхиму миндалины проходит множество соединительнотканных волокон, которые соединяются между собой перекладинами (трабекулами), образуя густопетлистую сеть. Ячейки этой сети заполнены массой лимфоцитов, которые местами сформированы в фолликулы; здесь встречаются и другие клетки — тучные, плазматические и т. д. Лакуны пронизывают толщу миндалины, имеют ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого порядка. Стенки лакун выстланы плоским эпителием, который во многих местах отторгается. В просвете лакун наряду с отторгнувшимся эпителием, составляющим основу так называемых миндаликовых пробок, всегда содержатся микрофлора, лимфоциты, нейтрофилы и т. д.

Важным с точки зрения патологии фактором является то, что опорожнение глубоких и древовидно разветвленных лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также из-за рубцовых сужений устий лакун, часть которых в перед ненижнем отделе небной миндалины к тому же прикрыта плоской складкой слизистой оболочки (складка Гиса). Эти анатомотопографические предпосылки создают благоприятные условия для возникновения в небных миндалинах хронического воспаления. Строение верхнего полюса миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как правило, именно здесь в наибольшей мере развивается воспаление. Иногда в области верхнего полюса долька небной миндалины может залегать в самом мягком небе выше миндалины, что необходимо учитывать хирургу при удалении миндалин.

Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гранулами или фолликулами, и позади небных дужек на боковых стенках глотки — боковые валики. Кроме того, имеются небольшие скопления лим-фаденоидной ткани у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагается язычная, или IV, миндалина глотки.

Таким образом, в глотке располагаются в виде кольца лимфаденоидные образования: две небные миндалины (I и II), две трубные (V и VI), одна глоточная (носоглоточная) (III), одна язычная (IV) и упомянутые более мелкие скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и получили название лимфаденоидного глоточного кольца Вальдеера-Пирогова.
34.Аденоиды (гипертрофия носоглоточной миндалины).

Заболевание характеризуется подъемом температуры от субфебрильного до лихорадочного уровня, особенно у детей. В отличие от воспаления зевных миндалин боль при глотании слабее и проецируется не под углом нижней челюсти, а за мягким нёбом. При задней риноскопии поверхность миндалины обнаруживает те же изменения, которые уже описывались при катаральной и фолликулярной формах ангин. Вследствие припухания воспаленной носоглоточной миндалины носовое дыхание затруднено. У больного появляется стремление выхаркнуть что-то, мешающее дыханию через нос, однако обычно без успеха. При распространении воспалительного процесса на лимфоидную ткань, расположенную вблизи устья глоточно-барабанной трубы, возникает ее закупорка, а нередко развивается и воспаление среднего уха, катаральное или гнойное.

Носоглоточная ангина по субъективным симптомам сходна с назофарингитом. Особенно трудно разграничить эти две формы при гипертрофии носоглоточной миндалины, как это часто бывает у детей дошкольного и младшего школьного возраста, у которых воспаление гипертрофированной носоглоточной миндалины может присоединяться к назофарингиту, и наоборот.

При воспалении носоглоточной миндалины у маленьких детей возникает скопление в носоглотке воспалительного секрета, от которого ребенок не может освободиться, как это делают взрослые путем отхаркивания и сморкания. Вследствие этого затрудняется и даже прекращается дыхание через нос, из-за чего ребенок не может спокойно спать, а в грудном возрасте — сосать молоко, что еще более отягчает состояние ребенка. У маленьких детей такое заболевание может сопровождаться менингизмом с характерными симптомами раздражения мозговых оболочек (рвотой, ригидностью затылочных мышц и т. д.). Иногда развивается диспепсия. Особенно часто заболевание осложняется воспалением среднего уха с одной или обеих сторон в результате вовлечения в процесс глоточно-барабанной трубы.

Лечение острой носоглоточной ангины начинается с закапывания в нос щелочных капель с глицерином и вдувания через нос смеси порошков синтомицина, альбуцида, норсульфазола. При общей интоксикации показаны назначения, рекомендуемые для лечения вульгарных ангин. Вследствие возможности присоединения отита необходимо наблюдать за ушами с целью более раннего его выявления. Во избежание смешения назофарингита с дифтерией носа нужно помнить о такой возможности и произвести посев на дифтерию мазков из носа и зева. Учитывая возможность проявления у ребенка какой-либо из инфекций (грипп, корь, скарлатина), начинающихся иногда при сходных носоглоточных симптомах, следует также установить соответствующее наблюдение.

С профилактической целью после ликвидации острых явлений в носоглотке необходимо более подробное обследование полости носа и его придаточных пазух с применением рентгенографии, так как синуиты могут поддерживать и назофарингит, и воспаление носоглоточной миндалины. Причиной острых носоглоточных ангин может служить и хроническое воспаление носоглоточной миндалины, сочетающееся с ее гипертрофией. В таких случаях рекомендуется лечение синуитов начинать с удаления аденоидных разрастаний, так как иногда успех достигается и без вмешательства на пораженной пазухе после удаления их.
35.Неспецифические ангины. Формы ангин.

Большое значение этих ангин в лечебно-профилактической работе определяется, во-первых, их частотой, а во-вторых, связью их с общими инфекционно-токсико-аллергическими заболеваниями внутренних органов и суставов (ревматизм, инфекционный полиартрит, холецистит, аппендицит, пиэлонефрит и др.). В одних случаях эти заболевания возникают уже в течение острой ангины, как ее осложнения, а в других — значительно позже, при переходе острого тонзиллита в хронический.

По частоте острые вульгарные ангины занимают второе место среди всех заболеваний взрослых и детей (после гриппа и острых катаров дыхательных путей). Однако точный учет заболеваемости острыми тонзиллитами встречает немалые трудности, так как нередко это заболевание не разграничивается от обострений хронических тонзиллитов (см. соответствующий раздел). Кроме того, заболеваемость острым тонзиллитом меняется в разное время и в разных местах в зависимости от возраста, плотности населения, климата, бытовых, производственных и прочих условий. Способствуют заболеваемости повышенная влажность, резкие колебания температуры и движения воздуха (ветер, сквозняк). В связи с этим в условиях СССР заболеваемость острыми тонзиллитами выше в I и IV кварталах. Однако и эти условия могут нивелироваться благодаря акклиматизации, чем, в частности, объясняется крайняя редкость ангин среди жителей Крайнего Севера — ненцев (И. В. Филатов). Известно, что при одних и тех же климатических условиях острый тонзиллит возникает чаще у детей и молодых людей (до 30 лет), а также среди городского населения (по сравнению с сельским). Значительно разнятся цифровые показатели заболеваемости острыми ангинами и на различных производствах, что свидетельствует о существенной роли производственных вредных факторов, а также санитарно-гигиенических условий на различных предприятиях.

Возбудителем острых банальных тонзиллитов чаще всего является стрептококк, преимущественно бета-гемолитический. Частота его высевания колеблется от 50 до 95% всех случаев в зависимости от бытовых, производственных, климатических условий, а также реактивности организма и предшествующего антибактериального лечения. Высеваются при острых ангинах из миндаликов и альфа-гемолитический стрептококк, стафилококк, пневмококк и др. В последнее время высказывается мнение об участии аденовирусов в возникновении острых ангин, по фарингоскопической картине сходных с банальными, но более контагиозных (О. Д. Янкелевич, Р. С. Дрейзин, А. Д. Князева, 1964; Э. Э. Кушнарева и В. В. Андреев, 1955).

Катаральная ангина бактериальной или вирусной этиологии характеризуется лишь гиперемией и некоторым набуханием миндалин и нёбных дужек, в отличие от фарингитов, затрагивающих лишь слизистую оболочку глотки. При ней не возникает выпота или некроза участков миндаликов, что имеет место при других формах ангин в виде налетов белого или серовато-белого цвета. Общее состояние при катаральной ангине у взрослых страдает незначительно. Температура обычно субфебрильная. Более высокая температура и общая интоксикация указывают на какое-то иное заболевание, одним из проявлений которого и служит катаральная ангина. Боль при глотании бывает, но выражена она незначительно и ощущается больше при пустом глотке, чем во время приема пищи.

Фолликулярная ангина характеризуется появлением на поверхности миндалин белых точек величиной с маковое или просяное зерно. Количество их зависит от величины миндалины и обычно колеблется от 5 до 15. Как уже упоминалось, появление этих точек отражает связанные с воспалением некробиотические процессы в лимфаденоидных фолликулах, расположенных под эпителием. Некротизированные конгломераты лейкоцитов в фолликулах приобретают белый цвет, что и делает их заметными на поверхности миндалины. С прогрессированием нагноительного процесса возникает и гиперемия всей поверхности миндалин и нёбных дужек. Размеры каждой из белых точек увеличиваются, и они могут даже сливаться вместе, образуя белые налеты на поверхности миндалин за счет некротизации лейкоцитов и эпителия. В более тяжелых случаях на всей поверхности миндалины образуется сплошной налет, слизистая оболочка вокруг которого оказывается гиперемированной. В этой стадии ангина приобретает вид фибринозно-пленчатой.

Лакунарная ангина сходна с фолликулярной как по общей реакции организма, так и по возможным осложнениям. Картина зева при лакунарной ангине отличается тем, что воспаление начинается не с фолликулов, а с лакун. Поэтому лакунарная ангина характеризуется в начальной ее стадии появлением на поверхности миндалин белых налетов против каждой из лакун, откуда они как бы выдвигаются в результате нагноения. Таких лакунарных налетов бывает вначале от 2 до 5 (по числу лакун). В дальнейшем, в результате распространения воспаления с лакун на всю миндалину, происходит распространение налетов на всю поверхность миндалины: налеты сливаются, но, однако, не переходят за пределы миндалины, например на дужки, язычок. Такие сплошные налеты бывают белыми или сероватыми, что дает основание называть заболевание фибринозно-пленчатой ангиной. Нёбные дужки представляются гиперемированными.

Лечение банальных ангин должно предусматривать не только борьбу с самой ангиной, но и предупреждение часто возникающих в течение ее и после нее местных и общих осложнений. Поэтому план лечения должен включать следующие мероприятия.

1. Создание домашнего постельного режима на все время повышенной температуры с освобождением от работы в среднем на 3—5 дней с момента нормализации температуры. Госпитализация показана, если без нее не может быть осуществлен постельный и домашний режим.

2. Как в начале обследования для уточнения диагноза, так и по ходу лечения для своевременного выявления возможных осложнений важно учитывать результаты анализов крови и мочи. Обычно острым ангинам свойствен умеренный лейкоцитоз (до 10 000) с увеличением количества палочкоядерных и сегментоядерных форм за счет лимфоцитов и умеренное ускорение РОЭ. При нарастании лейкоцитоза до 15 000—20 000, а РОЭ — до 20—30 мм в час следует думать о незаконченности процесса или присоединении осложнений, которые могут возникать вначале при отсутствии явных субъективных симптомов со стороны сердца или почек. Поэтому появление в моче форменных элементов и белка, тахикардия служат важным показателем осложнения, требующего соответствующего распознавания и лечения.

3. Борьба с инфекцией и интоксикацией обеспечивается медикаментозными средствами. Весьма эффективны норсульфазол и сульфадимезин. Они назначаются взрослым от 0,5 до 1,0 г 3—5 раз в день. С успехом применяются и менее токсичные сульфаниламидные препараты. Детям доза снижается в соответствии с возрастом и весом в 2—5 раз. При более тяжелом течении болезни и особенно при признаках общих и местных осложнений одновременно назначаются и антибиотики. Внутрь можно назначать террамицин, биомицин или феноксиметилпенициллин: взрослым до 100 000 ЕД 4—6 раз в день, а детям 1/2 или 1/4 дозы в зависимости от возраста, тяжести состояния и реакции больного на данный препарат. Однако прием антибиотиков внутрь является менее эффективным, чем инъекции. Поэтому в тяжелых случаях целесообразно в начале лечения назначать инъекции пенициллина от 300 000 до 800 000 ЕД в сутки. Детям доза снижается в 2—3 раза. Чем тяжелее состояние, тем важнее поддерживать необходимую концентрацию пенициллина на протяжении суток. Исходя из этого, в одних случаях можно ограничиться двумя инъекциями (утром и вечером), а при более тяжелом состоянии распределить ту же суточную дозу на 4—6 инъекций. Это особенно важно в первые сутки лечения: в целях предупреждения осложнений и для исключения подозрения в отношении дифтерии.

4. Для выяснения возможности и предупреждения аллергических реакций на инъецируемые антибиотики собирается анамнез в отношении переносимости этих антибиотиков; при указаниях на бывшие какие-либо местные или общие аллергические реакции, связанные с антибиотиками, назначение их противопоказано. В таких случаях лишь при настоятельной необходимости в антибиотикотерапии она может применяться при отсутствии реакции на внутрикожное введение сильно разведенного раствора антибиотика или на пробное введение малого его количества. Важно также применять не тот антибиотик, который вызывал в прошлом какие-либо подобные реакции, а другой, хотя этим полностью и не исключается возможность аллергической реакции. Для ослабления аллергических реакций одновременно с антибактериальными назначаются десенсибилизирующие средства. Показано применение хлористого кальция внутрь в виде 10% раствора по 1 столовой ложке 3 раза в день с молоком. Применяется и димедрол по 0,05 г 3 раза в день, особенно при ангинах с выраженным отеком слизистой оболочки. Как десенсибилизирующее средство эффективна и аскорбиновая кислота по 0,15 г 4 раза в сутки. Следует применять как обезболивающее и противоревматическое средство ацетилсалициловую кислоту (аспирин): взрослым по 0,5 г 3—4 раза в день, а детям вдвое-втрое меньшие дозы; применяется также салициловый натрий по 0,5—1,0 г 3 раза в день.

5. Местно целесообразно назначение тепла на область шеи в виде повязки или согревающего компресса. Непосредственное воздействие на воспаленные миндалины в виде смазываний эффективно лишь при фузоспирохетозной ангине. Частые полоскания горла с запрокидыванием головы не облегчают течения процесса, а лишь приводят к нежелательным напряжениям глоточной мускулатуры, утомляют и нарушают покой больного. Прополаскивание рта и зева достаточно производить 3 раза в день слабо дезинфицирующими растворами. В этих целях применимы: слаборозовый раствор марганцовокислого калия или растворы борной кислоты, двууглекислой соды, поваренной соли, приготовляемые из расчета 1/2 чайной ложки на стакан теплой воды.

6. Диета в остром периоде должна обязательно включать теплое и обильное питье в виде чая, желательно с лимоном, ягодными или фруктовыми сиропами, отварами сухих ягод, например шиповника. Пища в остром периоде должна быть преимущественно молочно-растительной, нераздражающей, а при болях в горле полужидкой. Не исключаются из диеты мясо и рыба. Для предупреждения запоров можно назначать клизмы, а при недостаточном их действии давать слабительные соли, 1/4 или 1/2 обычной дозы.

7. Из соображений профилактики следует прежде всего оградить окружающих от распространения инфекции контактным путем. С этой целью необходимо обеспечение больного плевательницей и обработка ее дезинфицирующими средствами; имеют значение и такие меры, как кипячение при стирке носовых платков и полотенец, которыми пользовался больной, мытье его посуды горячей водой, исключение поцелуев, рукопожатий, пользования одной посудой и т. д. При соблюдении этих условий пребывание в одной комнате с больным ангиной не угрожает заболеванием.

8. К мерам индивидуальной профилактики повторных ангин, нередко являющихся обострением хронического тонзиллита, относится лечение последнего. Важным в профилактическом отношении является устранение препятствий для носового дыхания. В зависимости от причин в данном случае показаны аденотомия, септум-операция, медикаментозное и оперативное лечение ринитов и синуитов. Важен уход за ротовой полостью и своевременное лечение зубов.

Большое профилактическое значение имеет закаливание организма, для чего рекомендуется систематическая утренняя зарядка с водными процедурами в виде обтираний и обливаний водой комнатной температуры с последующим растиранием кожи. Весьма эффективны и занятия спортом, особенно на открытом воздухе при соответствующем врачебном контроле.
36.Ангина Людвига.
37.Паратонзиллярный абсцесс. Виды по локализации.

Хотя паратонзиллярные абсцессы могут развиваться как осложнения банальных острых ангин, но гораздо чаще они развиваются при обострениях хронического тонзиллита. Реже паратонзиллиты возникают в связи с одонтогенными процессами, например при неправильном (затрудненном) прорезывании зуба мудрости, при воспалениях десен, краев альвеол, верхушки корня зуба (Е. В. Рапопорт, 1958). В настоящее время крайне редки паратонзиллярные абсцессы ушного происхождения, поскольку запущенные гнойные формы отитов-мастоидитов стали редкостью.

Симптоматика паратонзиллярного абсцесса складывается из общих и местных проявлений, развитие которых может начаться как во время острой ангины или обострения хронического тонзиллита, так и спустя несколько дней после стихания их. Наиболее яркими и типичными симптомами отличается первая паратонзиллярная флегмона у человека, не болевшего паратонзиллитами и не принимавшего до этого сульфаниламидов и антибиотиков. Паратонзиллиты чаще бывают односторонними, чем двусторонними. Нёбные дужки на пораженной стороне представляются выпяченными, иногда до такой степени, что миндалина и дужка переходят за среднюю линию и оттесняют язычок к противоположной стороне. Отек язычка иногда бывает резко выраженным.

Обычно гиперемия и налеты на миндалинах, характерные для острого тонзиллита и флегмонозной ангины, к моменту развития паратонзиллярного гнойника (т. е. на 2—3-й день от начала ангины) уже сходят. Если же они остаются или увеличиваются, то это должно вызывать подозрение в отношении дифтерии или ангины, развившейся на фоне поражения кроветворного аппарата.

Признаком гнойного паратонзиллита служат появление и нарастание пульсирующих болей в горле, иррадиирующих нередко в ухо. При этом раскрывание рта затрудняется иногда очень значительно. Глотание и отхаркивание становятся при этом настолько болезненными, что сопровождаются выражением страдания на лице. Непроглоченная слюна скапливается во рту, что приводит к слюнотечению.

Сопутствующая контрактура жевательных мышц ограничивает раскрытие рта иногда до узкой щели, что сильно мешает осмотру глотки. Самоочищение ротовой полости из-за этого затруднено, язык и губы покрываются беловатым налетом. Изо рта появляется неприятный запах. Речь становится невнятной и гнусавой из-за отечности мягкого нёба. Появляется припухание и болезненность лимфатических узлов вначале под углом нижней челюсти, а затем по ходу грудино-ключично-сосковой мышцы. В тяжелых случаях припухание распространяется и на другие шейные лимфатические узлы. Температура всегда лихорадочная и может достигать 39—40°. Значительные колебания между утренней и вечерней температурой характерны уже для какого-либо осложнения, в первую очередь острого тонзиллогенного сепсиса или парафарингеальной флегмоны. Обычно при этом развивается лейкоцитоз (10 000—20 000) со сдвигом влево. Ускоряется РОЭ до 30 мм в час и более. Больной имеет изможденный вид, чему способствует вынужденное голодание и бессонница из-за болей при глотании.

Однако такая типичная клиническая картина не развивается, если реактивность организма понижена, например, вследствие каких-либо предшествующих или сопутствующих заболеваний. Если больной до этого осложнения в течение длительного срока получал сульфаниламиды и антибиотики, хотя бы даже и в умеренных дозах, то симптомы паратонзиллярного абсцесса оказываются менее яркими. Боли в горле хотя и имеются, но не препятствуют глотанию, выпячивание миндалины выражено нерезко и может быть выявлено лишь путем сравнивания со здоровой стороной, а при двустороннем процессе устанавливается лишь при особенно внимательном и повторном осмотре. Гиперемия миндалин и дужек выражена слабо и приобретает застойный (цианотический) оттенок. Регионарные лимфатические узлы припухают настолько незначительно, что определяются лишь при сопоставлении с непораженной стороной, а в случаях двустороннего процесса выявляются только при тщательном и повторном осмотре. В таких случаях количество лейкоцитов в крови может быть и не повышенным. Для таких затянувшихся и вялых форм паратонзиллярного воспаления вместо лихорадочной температуры, свойственной флегмонозному воспалению, типичен субфебрилитет. Вяло протекающий процесс, особенно под влиянием длительного приема сульфаниламидов и антибиотиков, может сильно затянуться и закончиться даже рубцеванием с формированием толстой рубцовой капсулы, в которой лишь при удалении миндалин обнаруживаются скрытые гнойники.

В зависимости от расположения гнойника по отношению к миндалине различают три основные локализации (или формы) паратонзиллярных абсцессов: переднюю, заднюю и наружную.

При передней форме (или передне-верхней) гной скапливается под передней дужкой вблизи верхнего полюса миндалины или несколько ниже, где и возникает наибольшее припухание. В этом месте под давлением гноя происходит сначала изменение цвета тканей вследствие истончения стенки абсцесса, а в дальнейшем и прорыв его (чаще в конце 1-й или начале 2-й недели болезни). В этом месте удобнее всего, начиная с 3—5-го дня, производить вскрытие таких гнойников. Укол скальпелем (глубиной до 1 см) делают на месте наибольшего выпячивания по середине линии, соединяющей основание язычка с последним верхним зубом. Разрез выгоднее сделать уколом широкого скальпеля не перпендикулярно, а несколько наискось к горизонтали, так как косые разрезы не так быстро закрываются, что важно для оттока гноя. Такие абсцессы могут быть с успехом вскрыты и через надминдаликовую ямку уколом серповидного ножа или даже желобоватым зондОм. После инцизии следует расширить разрез пинцетом или корнцангом. Если до расширения раны гной не вытекал, то после расширения ее он может появиться в большом количестве. Такие абсцессы вскрываются и самопроизвольно, но при этом излечение наступает значительно позже.

Задняя форма паратонзиллярного абсцесса встречается реже передней; она возникает при формировании гнойника сзади или сбоку от миндалины. Гнойник обычно распространяется в сторону задней дужки, через которую его вскрывают на месте наибольшего выпячивания небольшим вертикальным разрезом, а через него и желобоватым зондом. Следует лишь отметить, что при такой форме, в отличие от передне-верхней, возникают более благоприятные условия для продвижения гноя книзу, чем создаются предпосылки для отека гипофарингса и даже входа в гортань. Такие абсцессы вскрываются и самопроизвольно через заднюю дужку, но это наступает позднее и может сопровождаться отеком нижнего отдела глотки.

Наружная форма паратонзиллярного абсцесса возникает значительно реже передней и задней при скоплении гноя между капсулой миндалины и боковой глоточной стенкой, т. е. в глубине миндаликовой ниши. Выход гноя из такого абсцесса через переднюю или заднюю дужку затруднен, в особенности, если имеются спайки после ранее бывших паратонзиллитов, а утолщенная капсула затрудняет прорыв гноя через миндалик и надминдаликовую ямку. При этом течение паратонзиллярного абсцесса затягивается. Определяемые при фарингоскопии признаки воспаления миндалин и дужек, как и затрудненное раскрывание рта, выражены при этом слабее, чем при передней и задних локализациях абсцесса. Без вскрытия абсцесса гной постепенно продвигается книзу, в сторону грушевидной ямки, или кнаружи. При этом воспалительный процесс может распространиться через боковую стенку глотки в парафарингеальное пространство. В таких случаях к паратонзиллярному абсцессу присоединяется парафарингеальный. Вскрытие наружных паратонзиллярных абсцессов через переднюю дужку или через надминдаликовую ямку вследствие их глубины произвести нелегко. Приходится производить разрез и последующее расширение его на глубину до 2,5 см, что связано с риском ранения сосудов. В связи с этим целесообразна предварительная пункция шприцем с длинной иглой. Если при этом глубина залегания абсцесса определяется в 3 см, то инцизии на такой глубине становятся опасными и лучше произвести вскрытие абсцесса через сделанный не столь глубоко разрез желобоватым зондом или пинцетом, а при вовлечении парафарингеальной клетчатки вскрыть абсцесс наружным разрезом (см. об осложнениях при лечении абсцессов глотки).

Консервативное лечение паратонзиллярных флегмон состоит в применении прогреваний, компрессоров в расчете на формирование (созревавание гнойника) и его вскрытие. При формировании абсцесса, начиная уже с 5-го дня, целесообразна инцизия его.

Вскрытие абсцессов глотки, в отличие от аналогичных операций на поверхности тела, требует от врача особых навыков из-за узости операционного поля, особенно при неполном раскрытии рта, и опасного соседства внутренней и наружной сонных артерий и их ветвей. Дело осложняется еще и тем, что инъекции 0,5% раствора новокаина в нёбные дужки и внутрикожная новокаиновая блокада в зоне, соответствующей воспалительному очагу, сами по себе нелегки для больного. В связи с этим вскрытие околоминдаликовых абсцессов быстрее и легче производится при такой ограниченной местной анестезии, как прикладывание к месту будущего разреза ватки или марли, смоченной 2% раствором дикаина.

В условиях стационара, если у больного имеются сопутствующие заболевания, в частности сердечно-сосудистой системы, перед вскрытием паратонзиллярного абсцесса показана соответствующая премедикация и более полная анестезия. За последние два десятилетия, учитывая положительный опыт тонзиллэктомии при паратонзиллярных флегмонах и абсцессах, опорожнение их с помощью инцизий стало применяться лишь в амбулаторных условиях, а в стационаре — при невозможности произвести тонзиллэктомию ввиду противопоказаний к ней или несогласия больного.

Вообще же при паратонзиллярных гнойных процессах тонзиллэктомия показана (по Б. С. Преображенскому) при наличии рецидивирующих ангин и абсцессов, невыраженном абсцедировании на протяжении 6—8 дней и более, при неясной локализации предполагаемого абсцесса, безуспешности инцизий или при недостаточной опорожняемости гнойника после его вскрытия, повторного расширения или самопроизвольного прорыва. Тонзиллэктомия успешно применяется и при аррозионных кровотечениях из миндалин или окружающих ее участков, возникающих при паратонзиллитах, поскольку в результате такой операции не только устраняется очаг инфекции, но и может отпасть необходимость в наружной перевязке крупных сосудов.
38.Язвенно-пленчатая ангина Венсана-Симановского.

Заболевание вызывается симбиозом веретенообразной (фузиформной) палочки (bac. fusiformis) с обычной спирохетой полости рта (spirocheta buccalis), почему и называется фузоспирохетозом.

Эти микроорганизмы-симбионты встречаются и как непатогенные сапрофиты и как возбудители воспаления, т. е. являются условнопатогенными.

Впервые эта ангина как заболевание с неизвестным возбудителем была описана М. П. Симановским в 1890 г. Это же заболевание уже вместе с возбудителем было позднее (1898) описано Пло (Plaut) и Венсаном (Vincent), с именами которых и связывалась эта форма ангин в иностранной литературе.

Поражение миндалин может произойти при попадании этих возбудителей извне или при перемещении их из очагов ротовой полости (стоматит, кариес, парадонтоз). Допустимо, что и ранее существовавший в углублениях слизистой оболочки фузоспирохетозный симбиоз активируется, превращаясь в возбудителя воспаления. Важным условием для заражения являются дистрофические изменения и нарушения целости тканей (некрозы, эрозии или язвы) при общем ослаблении организма (например, при алиментарной дистрофии, при кахексии, вызванной опухолью, лейкозом, лучевой болезнью и т. д.).

Начальным признаком фузоспирохетозной ангины служит появление на поверхности одной и значительно реже обеих зевных миндалин сероватого или желтоватого налета. Часто этот налет располагается у верхнего полюса миндалины или в надминдаликовой ямке. Боли и температурной реакции обычно не бывает. По удалении или самопроизвольном отторжении этого налета обнаруживается довольно глубокая язва (рис. 159, г); вначале она может быть небольшой, менее 1 см в поперечнике. Дно ее серого цвета, неровное. В этой стадии уже ощущается умеренная боль в горле и увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Однако температура повышается не всегда, и то лишь до субфебрильного уровня. Без лечения изъязвление обычно прогрессирует и на протяжении 2—3 недель может охватить большую часть миндалины и даже выйти за ее пределы на дужки, реже на другие стенки глотки. В этих случаях появляется и общая реакция, свойственная ангинам, вызываемым гноеродными возбудителями. Появляется и местная реакция в виде гиперемии вблизи язв, налетов на слизистой и опухания регионарных желез. Лейкоцитоз отсутствует, если фузоспирохетоз развивается на фоне общего ослабления организма и лейкопении.