Нос, придаточные пазухи носа
 Скачать 1.42 Mb.
|
|
42.ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ГЛОТКИ ПРИ ДИФТЕРИИ, СКАРЛАТИНЕ И КОРИ В связи с антидифтерийными прививками и ликвидацией дифтерии как распространенного заболевания стали встречаться легкие и атипичные ее формы, особенно при повторных заболеваниях. В связи с этим в оториноларингологической практике несколько осложнилась задача дифференцирования дифтерии от других заболеваний с проявлениями в области зева. Начальные симптомы локализованной формы дифтерии могут быть сходны с катаральной или лакунарной ангиной, а чаще с атипичной ангиной, возникающей как обострение хронического тонзиллита. Для дифтерии более характерна меньшая болезненность при глотании, чем это бывает при ангинах; на гиперемированных миндалинах дифтерические беловатые налеты могут быть вначале сетчатыми и только со 2—3 суток превращаются в сплошные с гладкой или неровной поверхностью. Цвет сплошных налетов варьирует от белого до желтовато-серого. Плотное прилегание и невозможность их снятия без нарушения целости ткани миндалины, ранее считавшиеся обязательными признаками дифтерии, в настоящее время (видимо, под влиянием прививок, антибиотиков и сульфаниламидов) уже не могут считаться столь обязательным признаком. Среди других симптомов, характерных для локализованной дифтерии, выступает увеличение регионарных лимфатических узлов и общая интоксикация с тахикардией, обычно при дифтерии обгоняющей температурную реакцию, которая может быть субфебрильной и изредка даже нормальной. Распространенная форма дифтерии зева может развиться из локализованной при отсутствии специфического лечения, но может возникать и сразу как проявление ослабленного иммунитета. Налеты при ней отличаются массивностью, тесной спаянностью с подлежащими тканями и охватом, кроме миндалин, дужек и мягкого нёба. Это облегчает распознавание заболевания. Токсическая форма отличается бурным началом с высокой температурой (до 40°), хотя в отдельных тяжелых случаях высокой температуры может и не быть. Характерна общая разбитость, нередко рвота и боли в животе. Вялость и адинамия встречаются гораздо чаще, чем признаки возбуждения. Боль в горле менее сильная, чем при ангинах и перитонзиллитах. Картина зева отличается преобладанием гиперемии и отека слизистой, налеты серые, массивные со сладковато-гнилостным запахом. Дыхание нередко затруднено и без поражения гортани, вследствие распространения отека на верхний и нижний отделы глотки. Голос при поражении носоглотки становится гнусавым. Быстро нарастает отек сначала регионарных лимфатических узлов, а затем клетчатки в подчелюстной и шейной областях с распространением и на грудь. На практике между обычной распространенной и токсической формами наблюдаются промежуточные, именуемые субтоксическими. Геморрагическая форма часто сочетается с гангренозной. Последние в настоящее время крайне редки. При скарлатине воспаление в зеве наблюдается при всех ее формах, за исключением ожогов и ранений. Зев приобретает красный цвет и отличается резкой отграниченностью окраски твердого нёба от мягкого. В первые дни нередко наблюдаются точечные кровоизлияния в слизистой оболочке. Миндалины набухают и часто покрываются беловато-серыми налетами, подобно наблюдаемым при лакунарной ангине. Встречаются сходные с дифтерией некротические поражения миндалин с обширными налетами, переходящими на дужки. Эти налеты в дальнейшем иногда углубляются в ткань миндалины, что является следствием некротического процесса. Окружающая слизистая всегда гиперемирована. Такое поражение часто охватывает и носоглотку (некротический скарлатинозный назофарингит). В этих случаях носовое дыхание затрудняется, вокруг ноздрей появляются трещины и экскориации как следствие гнойного и даже геморрагического ринита. Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотны и болезненны. Язык вначале обложен, а с 4—5-го и до 10—го дня становится ярко-малиновым. Длительность такого процесса превышает время развития обычной ангины и достигает 2—3 недель, в течение которых температура бывает повышенной. При пенициллинотерапии подобные формы крайне редки. В случае возникновения их необходимо иметь в виду возможность сочетания скарлатины с дифтерией. Для кори катаральное состояние верхних дыхательных путей, в частности зева, является обычным. Поэтому ранние стадии кори могут быть ошибочно приняты за катаральную ангину. Отличием от нее могут служить проявления энантемы на мягком и иногда твердом нёбе в виде красных пятен неправильной формы, величиной от макового до чечевичного зерна, еще за 1—2 дня до кожной сыпи. Через 1—2 суток эти пятна сливаются в общую гиперемию нёба. Почти одновременно с этими пятнами, а иногда и раньше их появляются пятна Филатова, представляющие собой белесоватые папулы величиной с маковое зерно на слизистой щек, обычно против коренных зубов. В отличие от молочницы, они не снимаются тампоном и не сливаются вместе. Следует иметь в виду, что под влиянием пенициллина они могут и не проявляться. Налеты на миндалинах для кори не характерны и не заставляют думать о другом заболевании. 40.Заглоточный абсцесс. Острый ретрофарингеальный воспалительный процесс обычно бывает связан с воспалением лимфатических узлов, залегающих в заглоточном пространстве. Это бывает у детей грудного возраста, на 2-м и, реже, на 3—4-ом году жизни как осложнение ангины, ринита или детских инфекционных заболеваний. Начиная с 4—5 лет заглоточные лимфатические узлы подвергаются обратному развитию, и с этого времени связанные с ними заглоточные процессы становятся редкостью. Заболевание начинается с подъема температуры до субфебрильных или лихорадочных цифр. Затем присоединяются расстройства глотания и дыхания. Они проявляются различно в зависимости от локализации абсцесса, который может располагаться на уровне верхнего, среднего и нижнего отделов глотки. От этого зависит и симптоматика. Так, если абсцесс формируется на уровне верхнего отдела глотки, то из-за сужения носоглотки вначале выключается носовое дыхание. При осмотре зева заметно приближение гиперемированной задней стенки к мягкому нёбу. Ребенок начинает шумно дышать, стремится держать головку в запрокинутом положении. Сосание у грудных детей при этом расстраивается из-за затруднения носового дыхания. Увеличиваясь, абсцесс постепенно спускается книзу и становится виден более отчетливо, если приподнять нёбную занавеску носоглоточным зеркалом. В наличии флюктуации на задней стенке глотки можно убедиться путем пальпации. Абсцессы, развивающиеся на уровне ротоглотки и гортаноглотки, легко определяются при осмотре, поскольку выпячивание и приближение задней стенки глотки к дужкам и корню языка хорошо заметны. К этому времени уже отчетливо проявляется расстройство глотания и дыхания. Доминирующим симптомом при заглоточных абсцессах является затрудненное дыхание с характерным хрипом. Наблюдаемое при этом у детей приспособительно-защитное запрокидывание головы назад настолько характерно, что позволяет ставить диагноз даже на расстоянии. Если в вертикальном положении ребенок дышит лучше, то при укладывании его дыхание резко ухудшается, что заставляет мать держать ребенка все время на руках. Низко расположенные абсцессы удается видеть лишь при значительном отдавливании языка книзу или при ощупывании стенок глотки пальцем. Затрудненное дыхание заставляет врача быть готовым к экстренной трахеотомии. Заглоточные абсцессы у взрослых чаще всего связаны или с туберкулезным поражением шейных позвонков, или с травмой их. В таких случаях формированию абсцесса предшествуют боли в шейном отделе позвоночника при поворотах головы и при ее сотрясениях во время ходьбы. Увеличение гнойника происходит медленно, что позволяет использовать для диагностики все методы исследования вплоть до рентгенографии и томографии позвоночника. Лечение острых заглоточных абсцессов у детей сводится к их вскрытию и опорожнению, обеспечению дыхания и быстрейшей ликвидации воспалительного процесса с помощью антибиотиков. При больших абсцессах у маленьких детей для предотвращения аспирации гноя целесообразно перед вскрытием хотя бы частично отсосать гной шприцем через толстую иглу. Разрез делают по средней линии тела, чтобы не повредить крупных сосудов. Во избежание быстрого вытекания и аспирации гноя он должен быть небольшим (лишь укол скальпеля), после чего голову ребенка следует быстро нагнуть вниз. Полного удаления гноя достигают повторным разведением краев разреза пинцетом с последующим немедленным поворотом головы вниз для облегчения выплевывания гноя. Разведение краев разреза делается повторно на протяжении 2—3 дней после разреза. У взрослых эвакуацию гноя легче осуществить повторными отсасываниями. Приходится прибегать и к разрезам, например, при скоплении густого гноя или формировании секвестра тела позвонка. Оперативное лечение дополняют назначением антибиотиков (пенициллин, стрептомицин). При поражениях позвоночника применяют иммобилизацию по правилам ортопедии. 41.Злокачественные опухоли глотки. У мужчин злокачественные опухоли глотки наблюдаются значительно чаще, чем у женщин, причем это преобладание колеблется для различных видов опухолей в широких пределах. Так, по данным И. Н. Смирновой, низкодифференцированные опухоли у мужчин наблюдались чаще, чем у женщин, в 1,5 раза; дифференцированные встречались чаще в 2,3 раза, а отдельно взятый рак миндалин наблюдался в 7,5 раз чаще у мужчин, чем у женщин. При этом как у мужчин, так и у женщин злокачественные опухоли глотки чаще встречались между 30 и 60 годами. Саркомам глотки свойствен вообще и более молодой и даже детский возраст, в то время как рак глотки развивается преимущественно в пожилом и старческом возрасте. В настоящее время при классификации злокачественных опухолей глотки наряду с давно разработанным разделением их по признакам тех тканей, из которых они произошли (раки, саркомы, смешанные опухоли и прочие), используется также чувствительность этих опухолей к лучам Рентгена и радия. Такая классификация (Н. А. Карпов) предусматривает деление всех злокачественных опухолей глотки на следующие две основные группы: 1) низкодифференцированные высокочувствительные к рентгено- и радиооблучениям (условно они именуются недифференцированными — радиочувствительными опухолями) и 2) дифференцированные, менее рентгено-радиочувствительные (условно они называются дифференцированными радиорезистными опухолями). Чувствительность к лучам Рентгена и радия тем больше, чем ниже дифференцированность (зрелость) опухолевых клеток. Низкая дифференцированность и высокий уровень рентгено-радиочувствительности совпадают с высокой злокачественностью опухолей. На этом основано цитологическое определение степени злокачественности. Так, по Бродерсу, низкая, I степень злокачественности опухоли имеет место при выявлении в препаратах опухоли 75% дифференцированных клеток и лишь 25% недифференцированных; II степень устанавливается при равном соотношении дифференцированных и недифференцированных клеток; III степень — при наличии 75% недифференцированных и лишь 25% дифференцированных. К наивысшей, IV степени злокачественности относятся опухоли, содержащие 100% недифференцированных клеток. Для оценки злокачественности учитываются митозы, клетки с гиперхромным ядрышком, пойкилоцитоз, анизоцитоз и пр. (Л. М. Шабад). Такого рода морфологическая оценка злокачественности помогает в обосновании выбора лечения и прогноза. Для оценки злокачественности в диагностических и прогностических целях используется степень чувствительности опухоли к лучам Рентгена и радия при пробных облучениях. Это особенно важно, когда биопсия нецелесообразна, например, из-за малой доступности опухоли или опасений спровоцировать ею диссеминацию и метастазирование. К наиболее злокачественным низкодифференцированным относятся в первую очередь опухоли глотки, происходящие из тканей глоточного лимфаденоидного аппарата — эпителия лакун миндаликов, лимфоидных и ретикулярных клеток. Из этих элементов происходят: 1) лимфоэпителиальные опухоли (Шминке, Ревершон и Кутар); 2) рететелиальные опухоли или ретикулоцитомы (ранее относившиеся к лимфосаркомам или альвеолярным саркомам); 3) переходноклеточный (низкодифференцированный) рак и, наконец, 4) наименее дифференцированные — цитобластомы, генез которых остается неясным. Все эти опухоли имеют следующие общие черты: Они возникают в области лимфаденоидного глоточного кольца и чаще всего — в зевных миндалинах; имеют низкий уровень клеточной дифференциации; отличаются быстрым инфильтрирующим ростом; рано метастазируют в регионарные лимфоузлы; метастазы обгоняют в процессе роста первичную опухоль; отличаются наибольшей чувствительностью к рентгено- и радиооблучению по сравнению с другими опухолями. Дифференцированные (радиорезистентные) злокачественные опухоли глотки чаще представляют собой раки (ороговевающие, неороговевающие, аденокарциномы) и гораздо реже — саркомы (веретено-, кругло- и полиморфноклеточные), фибро- и миксосаркомы. Низкодифференцированные опухоли глотки встречаются чаще дифференцированных. Наряду с некоторым сходством клиники всех злокачественных опухолей глотки они имеют и особенности, позволяющие в некоторых случаях на основании анамнеза и данных осмотра определить предположительно, а иногда и точно принадлежность обнаруженной опухоли к той или иной группе. Так, раковым опухолям более, чем саркомам, свойственны ранние боли,— что объясняется инфильтрирующим характером роста раковых клеток, внедряющихся в окружающие, богато иннервированные ткани глотки. По размерам раковые опухоли меньше саркомы, что объясняется инфильтрирующим ростом и ранним распадом их. При осмотре глотки могут быть разграничены две формы дифференцированного рака: 1) язвенная и 2)папилломатозная. Первая, наиболее частая форма характеризуется небольшим выпячиванием самой опухоли в просвет глотки и ранним изъязвлением ее с характерной (хрящевой) плотностью краев опухоли. Такая язва отличается развороченными краями и кратерообразным дном. Микроскопически в большинстве случаев такие опухоли состоят из ороговевающих клеток. Регионарное метастазирование наблюдается сравнительно рано в виде плотных, сначала небольших и подвижных узлов, прощупываемых вначале в глубоких верхних шейных железах. Этой форме свойственны раннее глубокое прорастание тканей и связанные с этим иррадиирующие боли, что особенно характерно для опухолей, поражающих зевные миндалины. Папилломатозная, гораздо более редкая форма развивается незаметно из доброкачественных папиллом взрослых. Превращение проявляется увеличением их объема, распространением их по поверхности, изъязвлением и кровоточивостью, не свойственной доброкачественным папилломам. Эта форма рака хотя и протекает как поверхностная, но склонна к метастазированию. Дифференцированные опухоли соединительнотканного происхождения, т. е. разных видов саркомы, встречаются, как уже упоминалось, в глотке очень редко, причем исходят они преимущественно из окологлоточного пространства. Поверхность их, покрытая слизистой, бледна, долго не воспаляется и не изъязвляется даже при значительном размере опухоли. На поверхности видны растянутые кровеносные сосуды. Больные с такими опухолями не испытывают болей вплоть до развития больших изъязвлений и метастазов. Ранними симптомами их являются лишь функциональные расстройства механического порядка, вызванные сужением просвета глотки опухолью. Низкодифференцированные (радиочувствительные) опухоли глотки (т. е. лимфоэпителиомы, ретикулоцитомы, переходноклеточные раки и цитобластомы) отличаются быстрым ростом и ранним возникновением регионарных метастазов. Характерной особенностью этих опухолей является то, что рост регионарных метастазов опережает рост основной опухоли. Первично возникающая опухоль миндалины в первые недели и месяцы может походить на обычную одностороннюю гипертрофию миндалин. Требуется опыт и онкологическая настороженность, чтобы по сопоставлению односторонне увеличенного миндалика с прощупывающимися лимфатическими узлами высказать предположение о наличии злокачественной опухоли. Поэтому недостаточное знакомство с такой особенностью этих опухолей давало повод принимать шейные метастазы в лимфатические узлы за первичный очаг и ставить диагноз бранхиогенного рака шейных лимфатических узлов или лимфосаркомы их. Для раннего выявления регионарных метастазов большое значение имеет тщательная пальпация шейных лимфатических узлов. Учет наиболее раннего проявления и распределения увеличенных лимфатических узлов при тех или иных локализациях опухолей в глотке привел к построению ряда схем. Заслуживает внимания схема Дюкена. Из этой схемы следует, что при носоглоточных опухолях раньше поражаются самые верхние глубокие шейные лимфатические узлы, т. е. заглоточные и зашиловидные, залегающие вдоль внутренней яремной вены на уровне первого и отчасти второго шейных позвонков. При ротоглоточных локализациях опухоли метастазы по ходу внутренней яремной вены располагаются на всем протяжении второго и третьего и отчасти даже четвертого шейных позвонков. При злокачественных опухолях носоглотки первые регионарные метастазы следует искать в верхне-боковых шейных лимфатических узлах, которые располагаются под верхней третью грудино-ключично-сосковой мышцы, начиная от уровня верхушки сосцевидного отростка, между мышцей и восходящей ветвью челюсти; целесообразно в момент пальпации несколько повернуть и наклонить голову больного в противоположную сторону. Опухоли зевных миндаликов дают первые метастазы в глубокие шейные лимфатические узлы несколько ниже — на уровне угла нижней челюсти. Опухоли нижнего отдела глотки рано метастазируют в глубокие шейные лимфатические узлы, залегающие уже на уровне верхнего края щитовидного хряща (т. е. в области бифуркации сонной артерии). Диагностика злокачественных опухолей глотки нетрудна в поздних стадиях (III—IV) и очень трудна в самых ранних стадиях (I—II). Основным методом лечения злокачественных опухолей глотки является лучевой, а доброкачественных — хирургический. При дифференцированных, менее чувствительных к облучению злокачественных опухолях и при доброкачественных, с высокой склонностью к малигнизации, а также в подозрительных случаях применяется комбинированный метод, состоящий из предварительного лучевого лечения, а затем хирургического удаления опухоли (или ее диатермокоагуляции). Лечебная роль принадлежит также и перевязке (а по Н. А. Карпову, и перерезке) наружной сонной артерии с обеих сторон. В некоторых случаях после радикальной операции показано проведение лучевой терапии. При низкодифференцированных (рентгено-радиочувствительных) опухолях глотки оперативное удаление их противопоказано. Лишь в процессе проведения лучевой терапии применяется перевязка сонной артерии. |