Нос, придаточные пазухи носа

• Название: Нос, придаточные пазухи носа
• Анкор: lor_vse_k_ekzamenu.doc
• Дата: 29.04.2018
• Размер: 1.42 Mb.
• Имя файла: lor_vse_k_ekzamenu.doc
• Тип: Документы; #18651
• страница: 11 из 25

Лучевое лечение опухолей представляет специальную область онко-рентгено-радиологии. В этой области применяются различные методы рентгенотерапии, дистанционной кюритерапии, а также внутриполостная (интракавитальная) и внутриопухолевая (интратуморальная) кюритерапия в форме введения радиоактивных препаратов на строго определенные сроки. Если после окончания лучевой терапии имеется остаток на месте первичной опухоли, то удаление его производится электроэксцизией или электрокоагуляцией. Остатки регионарных метастазов после лучевого лечения удаляются, согласно правилам онкологии, вместе со всеми регионарными лимфатическими узлами и с окружающей клетчаткой. При этом удаляются одним блоком и грудино-ключично-сосковая мышца, и внутренняя яремная вена (операция Крайля).
42.Инородные тела глотки.

Инородными телами глотки являются как случайно попадающие в нее предметы (монеты, игрушки, стекло, зубные протезы, булавки и пр.), как и части пищи (мясные и рыбные кости и пр.).

В условиях жаркого климата инородными телами глотки становятся попадающие вместе с выпиваемой из открытых водоемов некипяченой водой живые пиявки, впивающиеся в глоточную стенку. Особенностью их являются кровотечения из мест укуса. Некоторые авторы причисляют к инородным телам глотки легко определяемые зондированием камни в лакунах миндалин.

Симптомы инородных тел глотки слагаются из ощущения чего-то постороннего в горле и колотья в определенной точке при каждом глотательном движении. При крупных инородных телах расстраивается речь и дыхание. Повреждение и последующее воспаление глоточной стенки сопровождаются болью, а также расстройством глотания, речи и даже дыхания. Обследование больного, обратившегося с жалобами на инородное тело глотки, начинается с опроса самого больного или, если это маленький ребенок, его окружающих. Следует отметить, что из всех обращающихся с жалобами на инородные тела глотки почти у половины в действительности инородных тел не оказывается; обнаруживаются лишь следы травмы, нанесенной проглоченным инородным телом или при попытках его удаления пальцем или инструментом. У отдельных лиц жалобы на несуществующие инородные тела вызываются или парестезиями, или излишней мнительностью. Однако окончательное заключение врач может сделать лишь после подробного обследования больного (осмотра, пальпации, рентгенографии), а также наблюдения за ним в течение ближайших дней. Причиной ощущений такого рода могут оказаться как глоточные процессы (фарингит, тонзиллит, опухоль), так и нервные заболевания (globus hystericus). Изредка причина таких ощущений кроется в удлинении шиловидного отростка, изменениях нервно-мышечного аппарата (Т. И. Гордышевский), а также изменениях шейных позвонков по типу спондилоза (А. Букур, 1964).

Обследование начинается с осмотра, при котором легко выявляются крупные инородные тела и не всегда легко — мелкие и прозрачные. Труднее всего обнаруживаются рыбьи кости или кусочки стекла, внедрившиеся в складки слизистой. Особые трудности возникают при подозрении на попадание инородных тел в нижний отдел глотки, например в грушевидный синус или в область перехода глотки в пищевод. Одним из признаков инородного тела, скрытого в грушевидном синусе, служит задержка в нем слюны (так называемое «слюнное озеро»). В таких случаях для диагностики и лечения, кроме обычной ларингоскопии и гортанных щипцов, используются прямые методы исследования (и лечения) с применением директоскопа или эзофагоскопа. Извлечение инородных тел глотки облегчается при анестезии и введении под кожу раствора атропина (1 : 1000).

Осложнения, связанные с воспалением вокруг места внедрения инородного тела в виде развития флегмон, абсцессов, общих септических явлений или кровотечений, предупреждаются быстрым распознаванием и извлечением инородных тел, а также предварительным и последующим применением антибиотиков и сульфаниламидов.
43.Хронический тонзиллит. Классификация Солдатова и Преображенского.

В возникновении хронического тонзиллита в подавляющем большинстве случаев основную роль играют предшествующие острые тонзиллиты, в особенности рецидивирующие. В результате даже при благоприятном их течении происходят местные и общие изменения, способствующие развитию хронического воспаления миндаликов. К ним относятся в первую очередь десквамация эпителия в лакунах и скопление в них экссудата. В паренхиме происходит пролиферация соединительной ткани с последующим отграничением воспалительных очагов вместе с вирулентной микрофлорой. Способствуют развитию хронического тонзиллита и такие последствия острых ангин, как образование спаек их с дужками и сужение отверстий лакун, чем затрудняется их опорожнение и облегчается сохранение микрофлоры, труднее поддающейся воздействию защитных сил организма и антибактериальной терапии. Этому способствуют и такие особенности строения миндалин, как глубокое расположение и обилие лакун или наличие добавочной миндаликовой дольки в мягком нёбе с глубоким recessus palatinus fossae supratonsillaris.

Развитию хронического тонзиллита способствует и общее изменение иммунологической реактивности организма (В. И. Иоффе, 1962; Д. А. Пигулевский, 1964), связанное с сенсибилизацией по отношению к микрофлоре миндалин и в первую очередь к стрептококку (Н. А. Бобровский, П. П. Сахаров, Е. И. Гудкова, 1963).

Источниками сенсибилизации, способствующими развитию хронического тонзиллита, могут служить наряду с микроорганизмами, населяющими миндалики, также и всасывающиеся из них продукты обмена и разложения воспалительных тканей (А. А. Мельников, 1963). Некоторые продукты питания при перегрузке ими рациона также могут сенсибилизировать организм (В. П. Николаевская, 1965). При этом возникает замкнутый круг, когда инфекционная и алиментарная сенсибилизация организма способствует развитию хронического тонзиллита, а хронический тонзиллит поддерживает и углубляет сенсибилизацию и аллергическую перестройку организма.

Учитывая нетипичность отдельных признаков хронического тонзиллита, в диагностике его приобретают наибольшее значение различные сочетания из следующих симптомов.

1. Ощущения «неловкости» в горле и в области шеи при глотании или при поворотах головы, чувство «покалывания» в горле, отдающего в ухо. Нередко имеет место неприятный запах изо рта, чаще связанный с разложением содержимого лакун (гнойные пробки). Кашель при отсутствии воспалительных явлений в других отделах дыхательных путей, как результат раздражения, исходящего из миндалин.

2. Наличие в анамнезе обострений, протекающих в одних случаях в форме острых ангин, в других — подострых.

3. Характерны для хронического тонзиллита шейные лимфадениты, ранее бывшие паратонзиллярные флегмоны и абсцессы, в особенности рецидивирующие.

4. Наличие воспалительного секрета в лакунах, определяемое при зондировании и надавливании на переднюю нёбную дужку.

5. Рубцовые спайки миндалин с нёбными дужками и боковой стенкой глотки как результат бывших воспалений. Этот признак, определяемый не только по внешнему виду, но и при зондировании, может служить надежным подтверждением хронического тонзиллита. Следует лишь иметь в виду, что за такие воспалительные сращения может быть принята физиологическая спаянность миндалин с дужками, встречающаяся у людей, никогда не болевших ангинами. Эта физиологическая спаянность отличается от патологической симметричностью и отсутствием других признаков воспаления.

6. Отечность, гиперемия и уплотнение. нёбных дужек как следствие коллатерального нарушения крово- и лимфообращения вблизи воспалительного очага. Отечные дужки представляются бледноватыми, а иногда даже цианотичными. Такая отечность иногда преобладает вблизи спайки передней и задней дужек (признак Н. В. Зака) как реакция на выделение воспалительных продуктов из лакун верхнего полюса миндалин. Под влиянием выделений из лакун наблюдается валикообразное утолщение краев передней и задней дужек (признак Б. С. Преображенского). При хроническом тонзиллите часто наблюдается гиперемия передних дужек (признак Гизе).

7. Повышенная чувствительность или болезненность, ощущаемая в области миндалины или нередко увеличенных глубоких яремных лимфатических узлов. Этот симптом определяется при непосредственном надавливании на миндалину шпателем и одновременном ощупывании шеи снаружи. Увеличение глубоких яремных лимфатических узлов, располагающихся у места впадения общей лицевой вены во внутреннюю яремную, удобнее определить не при одновременной пальпации шеи с обеих сторон, а ощупыванием каждой стороны отдельно при слегка запрокинутой и повернутой в противоположную сторону голове. Увеличенные узелки обычно определяются на границе верхней и средней трети грудино-ключично-сосковой мышцы и несколько кнутри от нее.

8. Повышение температуры до субфебрильных цифр, длящееся неделями и даже месяцами.

9. Общая интоксикация, проявляющаяся в виде слабости, быстрой утомляемостй, снижения как физчичecкoй, тaк и умственной работоспособности.

При диагностике хронического тонзиллита (как и фарингита) следует иметь в виду, что по поводу неприятных ощущений в глотке в виде длительных неострых болей, чувства постороннего предмета или «опухоли» в горле иногда обращаются люди среднего и пожилого возраста. В одних случаях у них отмечаются, а в других отсутствуют какие-либо признаки хронического тонзиллита или фарингита. В зависимости от этого объяснения всех жалоб больного хроническим тонзиллитом или фарингитом или не находят подтверждения, или отпадают в дальнейшем при неэффективности лечения фарингита и тонзиллита; неэффективной в отношении субъективных ощущений бывает в таких случаях и тонзиллэктомия.

Классификация хронического тонзиллита, предложенная Б. С. Преображенским (1964), построена на соотношении местных его проявлений и общих токсико-аллергических симптомов. В соответствии с современными представлениями о патогенезе хронического тонзиллита эта классификация предусматривает всего две формы этого заболевания. Первая — хронический тонзиллит простой (tonsillitis chronica simplex) и вторая — хронический токсико-аллергический тонзиллит (tonsillitis chronica toxico-allergica). Последний представлен двумя степенями выраженности токсико-аллергических явлений. Первая степень отличается легкими и непостоянными токсико-аллергическими явлениями, а вторая степень — более постоянными и выраженными.

Простому хроническому тонзиллиту свойственны только местные клинические проявления, наблюдаемые при лакунарной, паренхиматозной, склеротической и смешанной его формах. В отличие от компенсированного (по Л. А. Луковскому) хронического тонзиллита, диагноз простого хронического тонзиллита ставится и у больных, переносивших обострения (ангины), которые закончились полным выздоровлением. Важным признаком простого хронического тонзиллита служит то, что при нем вне обострений (ангин) никаких общих патологических явлений, устанавливаемых опросом, лабораторными и иными клиническими методами, нет или они крайне незначительны (Б. С. Преображенский, 1964).

Токсико-аллергический хронический тонзиллит, в отличие от простого, и вне обострений характеризуется общими симптомами токсико-аллергического характера, чем оправдывается наименование данной формы. Такими признаками являются общая слабость, понижение трудоспособности, субфебрилитет, временами, ломота в мышцах и суставах конечностей, в пояснице. Характерны для токсико-аллергического тонзиллита функциональные сердечно-сосудистые расстройства, проявляющиеся в виде тонзиллокардиального синдрома. Часты, хотя и не обязательны, при этом и объективные токсико-аллергические явления в виде умеренного лейкоцитоза (или лейкопении), ускорения РОЭ, снижения уровня альбуминов и повышения уровня глобулинов, обычно без гипопротеинемии. Появляется при этом часто лишь временная аллергическая реакция в виде припухания глубоких шейных лимфоузлов (лимфонодулопатия). При более тяжелом течении развивается типичное воспаление регионарных шейных лимфоузлов (лимфонодулит).

При дифференциальной диагностике хронических токсико-аллергических тонзиллитов I и II степени основным критерием должна служить не только интенсивность токсико-аллергических симптомов, но и их стойкость и длительность. Если все токсико-аллергические симптомы непостоянны, поддаются консервативному лечению и проходят при улучшении жизненных условий, климата и режима, то это служит основанием рассматривать заболевание как более легкий токсико-аллергический тонзиллит (I степень). Стойкость же субъективных и объективных явлений, как и неэффективность консервативных местных и общих лечебных мероприятий, говорит за более тяжелый токсико-аллергический тонзиллит (II степени).

Использование возникновения обострений (ангин) в качестве критерия при разграничении более легких токсико-аллергических явлений (I степени) от более тяжелых (II степени) требует индивидуального подхода. Так, при собирании анамнеза и обследовании больного с хроническим тонзиллитом нужно прежде всего выяснить, не является ли в данном случае отсутствие ангин симптомом так называемого безангинного хронического тонзиллита, который может сопровождаться или не сопровождаться хроническими общими симптомами. При отсутствии общих токсико-аллергических симптомов такая форма представляет собою простой хронический тонзиллит; при легких и нестойких общих симптомах — это токсико-аллергический тонзиллит I степени, а при более тяжелых и стойких — II степени. Следует, однако, иметь в виду, что безангинные формы редки, они чаще встречаются у детей и представляют собою особую форму проявления местной и общей реактивности организма, почему и требуют в практической работе индивидуального подхода. Гораздо чаще встречаются больные с хроническим тонзиллитом, у которых заболевание развилось после ряда ангин, и с каждым рецидивом их нарастают местные или общие токсико-аллергические симптомы. Очевидно, в таких случаях наличие ангин в анамнезе и их частота вместе с выраженностью последующих токсико-аллергических явлений могут служить ценным критерием для отнесения токсико-аллергических тонзиллитов к первой или ко второй степени. Однако, как показывает практика, нередко между тяжестью отдельных обострений хронического тонзиллита и последующими токсико-аллергическими явлениями зависимость может быть различная. Так, иногда бурно протекающая ангина и последующий паратонзиллит могут оставить после себя гораздо более легкие общие токсико-аллергические симптомы, чем обострение хронического тонзиллита, протекавшего в форме катаральной ангины.

Выделение простой и токсико-аллергической формы хронического тонзиллита целесообразно не только в целях совершенствования терминологии и классифицирования, но и из практических соображений. Уже из самого наименования токсико-аллергического тонзиллита вытекает возможность и опасность развития в связи с ним других инфекционно- и токсико-аллергических заболеваний, что повышает настороженность врача в отношении принятия действенных мер. Обязательность этого вытекает из того, что под токсико-аллергическим тонзиллитом понимается (в отличие от декомпенсированного тонзиллита) лишь та форма или стадия заболевания, при которой еще нет других, связанных с тонзиллитом заболеваний (т. е. тонзиллогенных осложнений). Практически это важно потому, что при констатации одного лишь токсико-аллергического тонзиллита еще не упущено то время, когда лечение тонзиллита сопровождается также и профилактическим эффектом в отношении возможных в будущем тонзиллогенных заболеваний. С присоединением же их к тонзиллиту те же меры достигают лишь лечебного эффекта и притом нередко ограниченного в отношении инфекционно- и токсико-аллергических заболеваний внутренних органов и суставов.
44.Методы консервативного лечения хронического тонзиллита.

Из большого числа рекомендованных в разное время методов в настоящее время находят широкое применение лишь немногие.

1. Промывание лакун миндалин раствором пенициллина (1 : 10 000 ЕД), альбуцида натрия (5%), растворами грамицидина и другими слабодезинфицирующими и антибиотическими средствами. Промывание производят специальной тонкой изогнутой металлической канюлей, надеваемой на 5-граммовый шприц, снабженный, подобно зубоврачебному, кольцами для II и III пальцев. Канюлю надо подбирать таких размеров, чтобы ею можно было без травмирования пройти на всю глубину лакуны. При отсутствии подобного шприца может быть использован обычный шприц и длинная игла, применяемая для люмбальных пункций, для чего конец ее соответственно выгибают над пламенем горелки, затупляют и отшлифовывают для предотвращения травм миндалины. Промыванию подвергают все глубокие лакуны. Чтобы не оставить без промывания какую-либо из лакун, врач знакомится предварительно с их расположением и глубиной, пользуясь при этом тонким пуговчатым зондом, размеры и изгиб которого подбирают в соответствии с индивидуальным строением миндалин. Поскольку промывание оказывается эффективным лишь тогда, когда удалось хорошо обработать все лакуны, целесообразнее его производить повторно одному врачу, который, ознакомившись с индивидуальными особенностями расположения лакун, скорее может достигнуть цели.

Промывание лакун не оказывает лечебного эффекта при хроническом тонзиллите в тех случаях, когда в глубине миндалин, например в паренхиме или в капсуле миндалин, имеются воспалительные очаги, отграниченные от лакун. Это весьма важное, но, к сожалению, не всегда учитываемое обстоятельство является противопоказанием для применения этого метода у больных, ранее часто болевших ангинами, так как в расчете на него своевременно не используются другие более эффективные способы лечения.

2. Инъекции лечебных средств в паренхиму и капсулу миндалин применяют как метод непосредственного воздействия на очаги воспаления. Наибольшее распространение получило сочетание пенициллина с новокаином. В зависимости от последующей реакции, применяют концентрации от 25 000 до 100 000 ЕД пенициллина в 1 мл 0,25% или 0,5% раствора новокаина. Такие инъекции делают ежедневно 5 дней подряд; после перерыва в 2—3 дня инъекции повторяют. Миндалины после этого уменьшаются, общее состояние улучшается, воспалительные явления затихают (Г. А. Чернявский, Б. С. Касимова и др.).

В порядке изыскания новых неоперативных методов борьбы с хроническим тонзиллитом предлагалось инъецировать в миндалины различные вещества в расчете на их десенсибилизирующее и противовоспалительное действие: 0,25% раствор формалина, раствор гипосульфита натрия (10—30%), раствор хлористого кальция, салицилового натрия, меркузала и др. (К. Г. Астахова, 3. Н. Мельникова). Предпринимались попытки использовать в борьбе с хроническим тонзиллитом кортизон, который инъецировался как в миндалины, так и внутримышечно, по аналогии с применением его при ревматизме (С. Н. Голубева). По отзывам авторов, эти средства приводят к уменьшению объема миндалин, урежению рецидивов, обострений, облегчению субъективных ощущений, однако полного излечения не наступает.

3. Лечение ультрафиолетовыми лучами хронического тонзиллита осуществляется путем направления лучей на миндалину как снаружи, так и через специальный локализатор, подводимый через широко раскрытый рот к самой миндалине. Применяют сочетание наружного облучения с внутриротовым. Дозировку определяют по общим правилам, исходя из расстояния между больным и излучателем, мощности излучателя, времени экспозиции. Во избежание ожога важно учитывать индивидуальную чувствительность больного, определяемую по эритемной дозе. Этот метод применяют в расчете на повышение местного иммунитета и обычно сочетают его с другими терапевтическими приемами.

4. Лучевое лечение хронического тонзиллита в виде рентгенотерапии состоит в облучении самих миндалин. При этом технические условия, дозировка и интервалы между облучениями, рекомендуемые разными авторами, весьма различны.

Представления рентгенологов о высокой эффективности рентгенотерапии при хронических тонзиллитах (Е. Д. Дубовый, 1940) к настоящему времени не получили подтверждения при лечении тонзиллитов и связанных с ними заболеваний со стороны оториноларингологов, терапевтов и педиатров (Д. Д. Лебедев и А. В. Долгополова, 1961). К тому же еще неясны и отдаленные последствия ее. Все это значительно ограничивает применение данного метода, а некоторых побуждает даже воздерживаться от него.

Эффективность рентгено- и радиотерапии хронических тонзиллитов различна от характера патоморфологических изменений и индивидуальной чувствительности к лучевым воздействиям, что выявляется нередко лишь в процессе лечения. При отсутствии эффекта от первого курса облучения рассчитывать на эффективность последующих нет оснований. В таких случаях приходится прибегать к другим и, в частности, хирургическим методам лечения, как более эффективным.

5. Из общеукрепляющих и десенсибилизирующих мер при лечении хронических тонзиллитов важное место принадлежит рациональному разнообразному питанию, которое должно включить достаточное, но не чрезмерное содержание белковых, жировых и углеводистых продуктов экстрактивных веществ, минеральных солей и витаминов. Полезно включение в рацион фруктов, лука и особенно чеснока. Ослабленным больным полезны повторные гемотрансфузии (малыми дозами), инъекции гамма-глобулина, приемы внутрь препаратов железа, гематогена, введение аскорбиновой кислоты с глюкозой, препаратов кальция, а при выраженных аллергических явлениях — назначение димедрола или супрастина. Эффективны и ароматические растительные вещества, предложенные Всесоюзным институтом лекарственных и ароматических растений (ВИЛАР) в форме препарата мерифит или тонзиллин, назначаемые внутрь в каплях с водой в течение 2 месяцев с последующим перерывом на 6 месяцев (Н. А. Бобровский, Д. Д. Лебедев и соавт., 1964).

6. Гальванокаустика лакун миндалин, часто применявшаяся раньше, в настоящее время в значительной мере уступила свое место тонзиллэктомии. Причина этого кроется в том, что стойкий положительный эффект гальванокаустик дает далеко не во всех случаях, а лишь там, где основным очагом служили лакуны, и притом доступные по своему положению для полного вскрытия электрокаутером. Поскольку эти условия не всегда могут быть выяснены заранее, нередко из-за очагов, оставшихся необработанными, возникают осложнения. Основным из них является тяжелая реакция после гальванокаустики в виде лихорадочной температуры и обострения тонзиллита, напоминающая тяжелую ангину со свойственными ей симптомами. Однако гальванокаустика миндалин при отсутствии противопоказаний в виде паратонзиллярных очагов и при вскрытии гальванокаутером всех лакун может дать положительный эффект, почему и заслуживает применения там, где тонзиллэктомия не может быть произведена.

Важным условием успешного выполнения этой операции является наличие специального гальванокаутера, пригодного не только для прижигания, но и для рассечения лакун, иногда производимого через всю толщу миндаликовой ткани. Для этого гальванокаутер должен обладать достаточной прочностью и не сгибаться при красном накаливании во время рассечения стенки лакуны. Его загнутый под прямым углом суженный конец накаливающейся части в соответствии с глубиной лакун должен достигать 2 см. Такой гальванокаутер после анестезии глотки смазыванием или пульверизацией 2% раствором дикаина вводят в лакуну в холодном состоянии. Затем включают ток до ранее установленного уровня — красного накаливания. Вся ткань миндалины между этой лакуной и глоточной ее поверхностью прожигается. При этом накаленную часть гальванокаутера должна с определенной силой направлять рука врача к глоточной поверхности миндалины, что обеспечивает более быстрое расщепление ее и ограждает от пережигания сосудов ее капсулы. Проникновение конца накаленного каутера за капсулу миндалины недопустимо, так как может привести к последующему угрожающему кровотечению из сосудов паратонзиллярного пространства. По числу лакун миндалины сверху донизу расщепляются гальванокаутером на 2—3—4 части, между которыми образуются щелевидные зоны ожогового некроза. Вид миндалины на 2—3-й день после каустики напоминает тяжелую некротическую ангину. Некротизированная ткань отпадает на 5—8-й день. Во избежание сращений края прижженных лакун разводят и тушируют 3% раствором ляписа в течение нескольких дней, впредь до их заживления. После такой каустики лакуны на всем их протяжении широко открыты в сторону глотки.

Рассечение лакун миндалины ножом по сравнению с гальванокаустикой имеет более ограниченное применение, поскольку связано с кровотечением. Для рассечения применяют крючкообразный (серповидный) нож на длинной ручке. Изгиб режущей части, подобно зонду, вводят после смазывания миндалин 2% раствором дикаина в каждую лакуну миндалины. Рассечение производят в сторону средней линии тела через всю ткань миндалины между ее поверхностью и лакуной. При этом иногда, вместо обычного небольшого, возникает кровотечение, требующее наложения зажима, прикладывания тампона с перекисью водорода или полуторахлористым железом. При тщательном рассечении нескольких лакун паренхима миндалины представляется иногда настолько раздробленной, что свисающие остатки перемычек между лакунами целесообразнее удалять конхотомом. Таким образом, остается лишь часть паренхимы и капсула миндалины. В таком случае операция превращается в тонзиллотомию. Во избежание сращений оставшиеся после рассечения части миндалины в течение нескольких дней смазывают 3—5% раствором ляписа.
45.Хирургическое лечение хронического тонзиллита.

Эта операция, называемая точнее экстракапсулярной тонзиллэктомией (в отличие от интракапсулярной, не затрагивающей капсулу и потому недостаточно эффективной), позволяет удалять миндалины вместе с их капсулой и вскрывать паратонзиллярные очаги в виде инфильтратов и абсцессов.

Тонзиллэктомия показана при простых хронических тонзиллитах (без токсико-аллергических явлений) и при хронических тонзиллитах, сопровождающихся токсико-аллергическими слабовыраженными и непостоянными явлениями (I степень), при условии, если заболевание не устраняется под воздействием консервативного лечения и профилактических мер. Безусловно, показана тонзиллэктомия при хронических тонзиллитах, осложняющихся паратонзиллитами или сопровождающихся выраженными токсико-аллергическими явлениями (II степени). При всех хронических тонзиллитах, сочетающихся с другими заболеваниями инфекционно-токсико-аллергической природы (ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит, заболевания сердца, желчных путей, почек, щитовидной железы, некоторые заболевания нервной системы, кожи и пр.), показания к тонзиллэктомии обосновываются в каждом случае наличием связи между тонзиллитом и этими заболеваниями, а также выбором наиболее благоприятного момента для операции (межприступный период или период ликвидации обострения). Поскольку при этом тонзиллэктомии нередко принадлежит существенная роль в комплексном лечении, проводимом оториноларингологами совместно с терапевтами, педиатрами и другими заинтересованными специалистами, привлечение их к обсуждению показаний и противопоказаний к операции, проведению подготовки к ней и выбора времени ее производства является существенным условием лечебного успеха (см. «Эффективность тонзиллэктомии»).

Противопоказания для тонзиллэктомии за последнее время значительно сузились в связи с совершенствованием предоперационной подготовки больных и техники операции. Так, в настоящее время эта операция с успехом производится детям, начиная со второго года жизни. Пожилой и старческий возраст сами по себе не являются препятствием к операции. Противопоказанием служат заболевания, сопровождающиеся явно выраженной сердечнососудистой, почечной, печеночной и легочной декомпенсацией, III стадия гипертонической болезни, кардиосклероз со стенокардией; абсолютным противопоказанием служат выраженные заболевания крови (гемофилия, лейкозы, геморрагический синдром). Временным противопоказанием служат острые инфекционные заболевания, активный туберкулез, а также и другие болезни, которым свойственно обострение под влиянием операционной травмы.

При легких же и средних формах гипертонической болезни (I и II ст.) осложнений во время и после тонзиллэктомии обычно не бывает, если проведена соответствующая подготовка.

В подготовку к тонзиллэктомии входит устранение гнойных очагов в ротовой полости по правилам стоматологии. В порядке контроля проводят наряду с анализами крови и мочи также и рентгеноскопию легких и сердца. При собирании анамнеза обращают особое внимание на наклонность к кровоподтекам и более длительному, чем обычно, кровотечению при травмах. От этих данных зависит необходимость более подробного обследования крови до и после всех мероприятий по подготовке к операции. Операцию откладывают не только при наступлении, но и при приближении менструации, поскольку в этом периоде кровоточивость повышается.

Производство операции в стационаре с круглосуточным дежурством отоларинголога является основным условием предотвращения послеоперационных кровопотерь и других осложнений. При отсутствии постоянного дежурного отоларинголога должна быть обеспечена круглосуточная возможность немедленного его вызова в случае возникновения геморрагии. Поскольку такие кровотечения чаще всего возникают в первые часы после операции, тонзиллэктомия должна производиться в начале рабочего дня, чтобы первые часы послеоперационного периода совпадали с пребыванием в стационаре врача, производившего операцию. Лучшей формой обеспечения отоларингологическим наблюдением тонзиллэктомированных больных в первые и самые ответственные сутки после операции (в стационарах, не имеющих постоянного дежурного отоларинголога) является производство тонзиллэктомии утром в день очередного дежурства врача, осуществляющего эту операцию.

Тонзиллэктомия в подавляющем большинстве случаев успешно и без осложнений производится под одной лишь местной анестезией. У лиц же с неустойчивой психикой, тяжело переживающих предстоящую операцию, а также при сопутствующих заблеваниях, где требуется ограждение психики и сердечно-сосудистой системы от раздражений, связанных с операцией, применяется соответствующая премедикация.

Необходимыми инструментами являются небольшой шприц с длинной и тонкой иглой, шпатель, лучше угловой, для держания его самим больным, специальный распатор с заостренными, но не слишком острыми краями, кривые ножницы, миндаликовая или (при ее отсутствии) крепкая носовая проволочная петля, несколько кровоостанавливающих зажимов (Кохера и Пеана) разной величины и скальпель. Весьма желательны более совершенные инструменты, как, например, кривые кровоостанавливающие зажимы, зубчатые щипцы для захватывания миндалин, самоотсасывающий распатор, соединенный шлангом с аспиратором. Очень удобны специальные миндаликовые ножницы с удлиненными ручными концами и укороченными (искривленными) режущими, что позволяет производить ими и рассечение, и отслойку без затраты времени на смену необходимых в разные моменты скальпеля, распатора, куперовских ножниц.

Послеоперационный режим предусматривает постельное содержание, наблюдение персонала, употребление жидкой прохладной пищи и питья. При болях назначают анальгин; пантапон или морфий лучше после операции не назначать, чтобы не вызвать у больного сонное состояние, при котором возможно незаметное стекание крови из глоточной раны в желудок. Начиная со 2-х суток глотание жидкой пищи постепенно облегчается и полностью восстанавливается к концу недели после операции. К этому времени, при отсутствии осложнений, больной может быть переведен в условия домашнего режима с освобождением от работы еще на 10 дней.
46.Инородные тела пищевода.

Инородные тела попадают в пищевод при различных обстоятельствах, чаще всего вместе с плохо разжеванной пищей при неосторожной поспешной еде. Способствующим моментом является отсутствие зубов и ношение съемных зубных протезов, закрывающих твердое небо, вследствие чего снимается его контроль. Имеет значение также и понижение рефлексов, например при опьянении.

Половина всех инородных тел пищевода приходится на людей в возрасте свыше 40 лет, около одной четверти — на детей до 10 лет, последняя четверть распределяется приблизительно одинаково между людьми второго, третьего и четвертого десятилетия жизни.

Характер инородных тел самый разнообразный. Больше всего костей — рыбьих, мясных, птичьих. Дальше следуют мясные завалы, зубные протезы, монеты, пуговицы. Встречаются и другие предметы: колечки от соски, обломки игрушек, запонки, даже крупные шахматные фигуры. Кости и мясные завалы нельзя назвать инородными телами в собственном смысле слова, так как они являются составными частями пищи и останавливаются в пищеводе только при большой величине.

Инородные тела пищевода бывают не только одиночными, но и множественными. В нашей клинике у ребенка 3 лет было одновременно извлечено три серебряных монеты.

Инородные тела останавливаются в пищеводе в местах физиологических сужений; наибольшая часть их (50-60%) застревает у входа или в шейном отделе. Объясняется это тем, что шейное сужение является первым значительным препятствием на пути постороннего предмета. Мощная поперечнополосатая мускулатура обусловливает здесь сильные рефлекторные сокращения пищевода. Второе место по частоте застревания инородных тел занимает грудной отдел, и наконец, третье — кардиальный (10-15%).

Сказанное относится к людям с неизмененным пищеводом.Если в пищеводе имеются сужения, например рубцовые сужения после ожогов, то в разных отделах его на месте сужений могут застревать даже мелкие предметы (косточки вишни и др.).

Симптоматика при инородных телах определяется характером, величиной их, наличием острых краев, а также расположением параллельно длиннику или поперек пищевода. Имеет значение и уровень, на котором застряло инородное тело. Больной жалуется на то, что пища проходит по пищеводу с трудом или он совершенно непроходим для нее. Обычно можно услышать характерный рассказ о том, что во время еды мясного супа или рыбы человек вдруг почувствовал, как что-то у него остановилось, «застряло» в горле и пища перестала проходить. Попытки протолкнуть ее глотком воды, коркой хлеба остались безуспешными. Проглатываемая вода с рвотными движениями выходит обратно. Иногда этими жалобами больной и ограничивается; реже, при осложненных инородных телах, он заявляет о боли, но об этом речь пойдет дальше. В некоторых случаях непроходимость пищевода больные связывают с исчезновением изо рта зубного протеза.

Общее состояние пострадавшего может быть не нарушено. В других случаях, как указывает К. Л. Хилов, голова у больного выдвинута вперед и вниз, он держит ее неподвижно, поворачивается, всем туловищем, говорит тихо и медленно. На лице больного выражение испуга. Если инородное тело задержалось в грудном отделе пищевода, больной избегает вертикального положения (давления на внутренние органы). Встречаются больные, особенно маленькие дети, которые после проглатывания предметов с гладкой поверхностью (монеты, пуговицы) ведут себя совершенно спокойно.

Специальное исследование нужно начинать с тщательного осмотра глотки и гортани. Больной не может точно определить местонахождение инородного тела. Иногда при указании на застревание инородного тела в пищеводе в действительности оно оказывается в небной миндалине, в корне языка, грушевидном синусе, и наоборот. Поэтому всякий раз отыскивание инородного тела надо начинать именно с глотки.

При осмотре нижнего отдела глотки порою можно отметить весьма важный признак, позволяющий высказываться положительно за наличие инородного тела в шейной части пищевода или во всяком случае о нанесенной им травме. Признак этот заключается в скоплении пенистой слюны в грушевидном синусе на соответствующей стороне. Одновременно можно увидеть здесь инфильтрацию слизистой оболочки, вследствие чего один синус представляется мельче другого. Может быть также припухлость черпаловидного хряща. Если в шейном отделе пищевода имеется острое инородное тело, то при надавливании на гортань и трахею отмечается болезненность.

При отсутствии этих изменений производится проба с глотком воды. В момент глотания часто можно заметить болезненную гримасу на лице больного, а также вынужденные движения головой и всем корпусом. Вода обычно быстро возвращается обратно. Решающего значения пробе с глотанием, даже если дают не воду, а кусочек хлеба, придавать нельзя, так как инородное тело редко полностью обтурирует пищевод, и, следовательно, вода и небольшие кусочки тщательно разжеванного хлеба могут проходить в оставшийся просвет и при наличии инородного тела.

Далее надо обратиться к рентгеновскому исследованию. При металлических инородных телах положение и локализация их определяются ясно и четко. Монеты обычно располагаются во фронтальной плоскости над вырезкой грудины. При подозрении на инородное тело, не задерживающее рентгеновы лучи, используют контрастные вещества. С. В. Иванова-Подобед предложила давать густую контрастную массу с последующим смыванием ее водой (модифицированный способ Ленка). Ю. А. Френкель и Г. М. Тавинин перед рентгеноскопией дают проглотить несколько комочков разрыхленной ваты, затем предлагают пить бариевую взвесь. На рентгеновском экране ясно заметно, как барий оседает на зацепившейся об инородное тело вате. Наличие тени на экране указывает на присутствие инородного тела. Прослеживая прохождение контрастной массы в прямом положении спереди, а также в первом и втором косом положениях, заключают о месте расположения инородного тела.

Задержка или остановка контрастной массы могут иметь место не только при наличии инородного тела в пищеводе, но и в том случае, когда оно прошло в желудок, причинив повреждение пищеводной стенке. Остановка контрастного вещества объясняется защитным спазмом пищевода на месте повреждения. Таким образом, рентгеновское исследование не всегда дает основания для окончательного заключения о наличии или отсутствии инородного тела, и возникает необходимость осмотра пищевода с помощью эзофагоскопа.

Дойдя с трубкой эзофагоскопа до инородного тела, необходимо ориентироваться относительно величины, расположения и прочности вклинения его, а прежде чем захватить посторонний предмет щипцами, следует выделить его, втягивая в трубку эзофагоскопа, как бы одевая последнюю на инородное тело.

Для дробления костей в пищеводе имеется специальный набор инструментов.

Небольшое инородное тело может быть прикрыто складкой слизистой оболочки, поэтому необходимо осматривать пищевод и при выведении трубки. В том случае, когда инородное тело находится в кардиальном отделе пищевода и относительно легко может быть низведено в желудок, нет нужды настаивать на обязательном извлечении его наружу.

При обнаружении ссадин на слизистой оболочке пищевода после удаления инородного тела необходимо тушировать их 5-10% раствором азотнокислого серебра.

В тех редких случаях, когда, несмотря на применение антиспастических средств, новокаиновой блокады, инородное тело остается настолько прочно вклиненным, что становится очевидной невозможность удаления его через естественные пути без большого риска разорвать стенку пищевода, следует прибегнуть к эзофаготомии.

После удаления инородного тела, даже если все обошлось быстро и хорошо и посторонний предмет находился в пищеводе недолго, необходимо в первый день исключить прием всякой пищи через рот, а в последующие два-три дня рекомендовать только жидкую пищу. Больной на это время должен оставаться под наблюдением оперировавшего врача, нужно следить за температурой тела.

Большую трудность представляет удаление инородного тела из стенозированного участка пищевода, особенно расположенного между двумя сужениями. Часто не удается подвести эзофагоскопическую трубку к инородному телу, и щипцы продвигаются через суженное место на ощупь. Иногда приходится прибегать к специальным приемам, например используя 100-граммовый шприц или электрический отсасыватель с тонкой резиновой трубкой, введенной через эзофагоскоп до инородного тела.

Инородное тело, оставаясь более или менее продолжительное время, давит на стенку пищевода и вызывает отек и разрыхление слизистой оболочкй, через микроскопические щели которой может пройти инфекция. При длительном пребывании инородного тела образуются пролежни. Если предмет острый, то, вклиниваясь в ткани, он вызывает нарушение целости слизистой оболочки и инфицирование ее, в результате чего развивается инфильтрат, а иногда и нагноение не только в подслизистой ткани, но и в мышечной стенке пищевода. При отграничении воспалительного очага может образоваться абсцесс в стенке пищевода, который затем вскрывается в просвет его. При неблагоприятных условиях воспаление распространяется и на серозную оболочку — появляется периэзофагит. Следующим этапом может явиться медиастинит.

При возникновении осложнении помимо застревания пищи появляются жалобы на более или менее интенсивные боли за грудиной, иррадиирующие в межлопаточное пространство, усиленную саливацию, дурной запах изо рта, повышение температуры, плохое самочувствие.
47.Эзофагоскопия. Показания, методика, осложнения.

Преимущество эзофагоскопии состоит также в том, что она позволяет взять для гистологического анализа кусочек ткани с подозрительного на злокачественное новообразование участка слизистой оболочки пищевода. При обнаружении доброкачественных опухолей и инородных тел эзофагоскопия из диагностической превращается в лечебную.

Для эзофагоскопии используются те же аппараты, что и для трахеобронхоскопии, причем употребляются смотровые трубки большого диаметра: №1 и №2 — у взрослых, №2 и №3 — у детей.

Прежде чем приступить к эзофагоскопии, нужно собрать подробный анамнез относительно настоящего и ранее перенесенных заболеваний не только пищевода, но и других органов, чтобы исключить противопоказания.

Противопоказания для эзофагоскопии в основном те же, что и для трахеобронхоскопии: выраженная сердечная недостаточность и атеросклероз, высокая степень гипертонии, стенозы гортани и трахеи. Резко выраженная аневризма аорты, острые воспалительные процессы в пищеводе считаются абсолютными противопоказаниями. В отдельных случаях, например при ущемленных инородных телах пищевода, когда имеется жизненная необходимость в удалении их, эндоскопию пищевода производят и при наличии этих заболеваний, но с особой осторожностью.

Как правило, эзофагоскопию производят натощак, так как возникающая при переполненном желудке рвота сильно затрудняет исследование.

Перед эзофагоскопией нужно измерить температуру тела и сосчитать пульс у больного, осмотреть полость рта, глотку и гортань, извлечь съемные зубные протезы, если они есть.

По поводу анестезии при эзофагоскопии существуют различные мнения. Ряд авторов (С. Беликов, Н. А. Паутов) полагает, что эзофагоскопию можно производить без всякой анестезии, так как она уничтожает только поверхностную чувствительность, а глубокая остается. Другие клиницисты рекомендуют применение общеобезболивающих средств в виде подкожного впрыскивания 1 мл 1% морфина или 1 мл 2% пантопона.

А. М. Рейнус считает, что лучшим анестезирующим веществом должно быть такое, которое способно вызывать понижение общей чувствительности и обладает противосудорожным действием. Таким веществом, по его мнению, является сернокислая магнезия. Он рекомендует впрыскивать за час до исследования 2 мл 50% сернокислой магнезии и 1,0 мл 1% морфина.

Довольно широкое применение при эзофагоскопии находят инъекции промедола в дозах 0,01-0,02 (1 мл 1-2% раствора). Препарат обладает обезболивающим и спазмолитическим действием. Опыт показывает, что лучше всего комбинировать подкожное введение морфина или промедола за 1/2-1 ч до осмотра пищевода с местной анестезией распылением 2% раствора дикаина непосредственно перед исследованием. Обычно бывает достаточно трехкратного орошения анестетиком полости рта и глотки с интервалами в 1-2 мин. На это затрачивается примерно 1,5-2 мл раствора дикаина. Тем больным, у которых наблюдается повышение саливации, одновременно с впрыскиванием морфина вводят подкожно 1 мл солянокислого атропина 1:1000. В последние годы все чаще производят эзофагоскопию под внутривенным барбитуровым наркозом в сочетании с интубацией и применением релаксантов.

Разъяснительная беседа с больными имеет большое значение для спокойного и успешного проведения исследования.

Эзофагоскопия, как и трахеобронхоскопия, может производиться в различных положениях больного: сидячем и лежачем на том или другом боку, на спине или на животе. Необходимо научиться эзофагоскопировать по крайней мере в двух положениях — сидячем и лежачем, например на животе. В первом случае исследуемый сидит перед врачом на низкой скамейке, раздвинув в стороны ноги, чтобы колени его не мешали врачу подойти близко. Корпус исследуемого наклонен вперед, а голова не очень резко откинута назад и удерживается помощником. Во втором случае больного укладывают на столе так, что согнутые локти находятся у самого края стола. Удобным является также коленно-локтевое положение, при котором в момент осмотра шейного отдела передняя часть туловища (и голова) находится ниже таза; при осмотре грудного отдела — спина выравнивается; при осмотре кардиального отдела — таз опускается на пятки. Положение головы больного во время исследования изменяется самим оператором или по его указанию помощником.

Техника введения эзофагоскопа. Смотровую трубку подогревают до температуры тела над пламенем спиртовой горелки или опусканием в горячую воду, чтобы избежать появления в ней «тумана», и для лучшего скольжения смазывают вазелином. Исследуемый свободно, без всякого напряжения открывает рот и высовывает язык, который врач удерживает через марлевую салфетку левой рукой, одновременно защищая передние зубы указательным пальцем. Трубку эзофагоскопа вводят по языку почти горизонтально. Исследуемый при этом вытягивает шею, как бы стараясь наползти на трубку. Как только покажется верхний край надгортанника, трубку переводят в строго срединное положение, проксимальный конец ее одновременно приподнимают, а дистальный (клюв) опускают, оттягивают кпереди и продвигают глубже. Клюв трубки скользит по надгортаннику и находится теперь над входом в пищевод.

Начальное отверстие пищевода имеет форму поперечной щели или розетки и находится на расстоянии 15 см от края верхних резцов. Его называют ртом, а края щели — губами пищевода. Проведение инструмента в начальное отверстие пищевода (в «рот» пищевода) — самый ответственный момент эзофагоскопии. В этом месте нередко встречаются затруднения. Главным препятствием для проникновения трубки бывает спазм нижнего констриктора глотки и мышц пищевода. Именно для того, чтобы преодолеть этот спазм, и впрыскивают указанные ранее лекарственные вещества. Иногда, подведя трубку к входу в пищевод, нужно некоторое время выждать. Примерно через полминуты спазм исчезает и удается войти в пищевод. Здесь допустимо некоторое надавливание на переднюю часть «губы» пищевода и перстневидный хрящ. Однако это надавливание отнюдь не должно быть резким и грубым. Нужно помнить, что на уровне первого сужения имеется место, не покрытое продольными мышечными волокнами, через которое при насильственном продвижении трубки может быть сделан ложный ход. Для отыскания «рта» пищевода можно воспользоваться в качестве проводника ватодержателем.

Затруднения часто объясняются неправильным положением головы исследуемого. Если голова сильно отклонена назад и резко выпячена шея, пищевод уплощается и в виде узкой ленты придавливается к шейной части позвоночника. При грубом манипулировании и неправильном положении головы может быть ранена задняя стенка глотки. Это ранение обычно неопасное, но нужно стремиться избежать его.

В момент проведения трубки, вследствие сильного надавливания на гортань, может наступить асфиксия. Она быстро проходит после удаления трубки. Наконец, трубка может не двигаться оттого, что больной зажал ее зубами.

Когда все затруднения преодолены, легкими вращательными движениями в момент вдоха или глотания проникают клювом трубки в пищевод. После этого язык больного отпускают. По мере продвижения трубки фигура розетки заменяется воронкой, которая все больше уплощается, и трубка эзофагоскопа попадает в грудной отдел пищевода. Теперь смотровую трубку удлиняют, вкладывая внутреннюю.

В грудном отделе перед глазами исследующего зияющий просвет пищевода с продольными мышечными складками. Он следует за дыхательными движениями: при вдохе расширяется, при выдохе сужается. Так же отчетливо передаются пульсаторные колебания прилежащей аорты. Здесь трубка эзофагоскопа скользит по пищеводу свободно, но лишь в том случае, если длинные оси их совпадают. Боковые смещения, в случае необходимости, производятся за счет соответствующих (в противоположную сторону) изменений положения головы исследуемого, а не дистального конца трубки.

На расстоянии 35-36 см от зубного края просвет пищевода начинает смыкаться. В нижнем отделе он закрыт. Третье сужение, как и в шейном отделе, имеет вид розетки и преодолевается с некоторым усилием, но скоро трубка как бы проваливается в желудок. Слизистая оболочка желудка узнается по высокой складчатости и темно-красному цвету, который отличает ее от бледно-розовой, гладкой, блестящей слизистой оболочки пищевода. При продвижении трубки осматривают просвет и стенки пищевода. Обратно трубку выводят медленно и уточняют данные осмотра.

Слизь, заполняющая просвет пищевода, отсасывается с помощью специального аппарата или удаляется ватодержателями. При свешивании головы за край стола у лежащего больного слизь и пищевые массы не только свободно стекают, но для освобождения от них можно промыть смотровую трубку струей воды. В этом большое преимущество исследования в лежачем положении. Иногда во время эзофагоскопии ранят слизистую оболочку, и наступает кровотечение. А. И. Савицкий рекомендует в таких случаях тампонаду ватными шариками, смоченными горячим физиологическим раствором поваренной соли. Если этого недостаточно, на кровоточащее место наносится раствор адреналина. При больших кровотечениях осмотр пищевода следует прервать, а ссадины тушировать 5% раствором азотнокислого серебра.

Эзофагоскопия вполне безопасное вмешательство, если она производится по достаточным показаниям, с соблюдением всех правил и в соответствующей обстановке. Продолжительность исследования должна соответствовать силам и выносливости больного. Это исследование можно производить в амбулаторных условиях, но в том случае, если при необходимости больной сразу же может быть госпитализирован. Иногда исследуемый в течение одного-двух дней испытывает боли при глотании. Температура у отдельных больных может повышаться до 37,5° C. При этом больному назначаются внутримышечные инъекции пенициллина и жидкая диета на два-три дня.