Нос, придаточные пазухи носа
 Скачать 1.42 Mb.
|
|
Клиническая картина. Наиболее тяжелые осложнения со стороны глазницы и глаза наблюдаются при переходе воспаления из решетчатого лабиринта, лобной и верхнечелюстной пазух. Ведущими симптомами в этом случае будет экзофтальм, отек и инфильтрация мягких тканей преимущественно в каком-то участке орбиты, появляющиеся как следствие глазничной флегмоны; гиперемия кожи припухшей области, ограничение подвижности и смешение глаза, боЛь в области орбиты. Инфильтрация распространяется на верхнее и нижнее веки, конъюктиву. При самопроизвольном вскрытии флегмоны под кожу или наружу боль стихает. Предпосылкой такой картины бывает субпериостальный абсцесс, возникающий в верхнемедиальном углу глазницы. Верхнее веко обычно ограничено в движении, гиперемировано и припухшее. Хронический фронтит чаще в период обострения приводит к периоститу и поднадкостничному абсцессу, сопровождающемуся отеком и инфильтрацией мягких тканей передней и глазничной стенок пазухи. .Воспаление в задних клетках решетчатого лабиринта и клиновидной пазухе, распространяясь на глазницу, приводит к снижению остроты зрения, сужению полей зрения, увеличению скотомы и т. д. Верхнечелюстная пазуха реже бывает причиной глазничных осложнений; лишь развитие поднадкостничного абсцесса передней и верхней стенок пазухи может вызвать образование орбитальной флегмоны. Диагностика. Основывается на осмотре больного, включая исследование околоносовых дазух (рентгенография, пункция пазух), определение остроты и полей зрения, данных исследований крови и мочи, результатах общего обследования. Важным дифференциально-диагностическим признаком риногенных нарушений зрения служит проба с тампоном, смоченным 5% раствором кокаина и введенным в средний носовой ход под раковину на 2 ч на стороне поражения. Наступающее при этом улучшение зрения свидетельствует о вовлечении в процесс пазух. Лечение. При риносинусогенных глазничных осложнениях только хирургическое с одновременной общей противовоспалительной терапией. Вскрытие околоносовых пазух, особенно клеток решетчатого лабиринта у детей нередко производят наружным проходом. 27.Тромбоз кавернозного синуса. Патогенез, клиника, диагностика и лечение. Внутричерепным осложнениям риногенного характера относятся синустромбозы, а именно тромбозы пещеристого и верхнего продольного синусов, примыкающих к полости носа и его придаточным пазухам. Наиболее часто бывает тромбоз пещеристого синуса. Пещеристый синус, как известно, располагается над телом сфеноидальной кости и отделен от основной пазухи костной пластинкой и твердой мозговой оболочкой. Он представляет собой как бы коллектор, в который прямым или косвенным путем отводят кровь различные вены. Так, спереди в пещеристый синус вливается верхняя и нижняя глазничные вены, анастомозирующие в свою очередь с угловой, лобной, надглазничной и лицевой венами. В этот синус открываются вены мозга, крыловидного сплетения, решетчатые, крылонебные, вены глоточного сплетения, задняя ушная и затылочная вены. Отводящими являются верхний и нижний каменистые синусы. Пещеристый синус граничит с внутренней сонной артерией, отводящим, блоковидным и глазодвигательными нервами, а также с 1-й и 2-й ветвями тройничного нерва (Я. С. Темкин). Такое сложное строение синуса в известной мере объясняет клинику тромбоза. Инфекция из гайморовой пазухи может проникнуть в пещеристый синус по венам, анастомозирующим с глазными венами. При нагноительных процессах слизистой носа тромбоз пещеристого синуса обусловливается распространением инфекции по решетчатым и крылонёбным венам. Синустромбоз может произойти от простого фурункула крыла носа, когда инфекция достигает синуса по угловой и верхнеглазничной венам. При абсцессе глазницы поступление инфекции в синус происходит по глазничным венам и крыловидному сплетению. Из всех перечисленных заболеваний наиболее часто возникает тромбоз пещеристого синуса, при эмпиеме основной пазухи развивается периостит или остеомиелит верхней ее стенки, в результате чего инфекция контактным путем распространяется па стенку пещеристого синуса. Синустромбоз проявляется симптомами общесептического характера: наблюдается интермиттирующая лихорадка с потрясающими ознобами и проливными потами при общем крайне тяжелом состоянии больного. В случае отрыва кусочков тромба последние могут проникать в малый круг кровообращения и закупоривать легочные вены. Тогда возникают симптомы гнойного метастаза в легких. Более мелкие эмболы могут пройти малый круг кровообращения и задерживаться в мелких венах большого круга, образуя метастазы во внутренних органах, коже и в суставах со свойственной им симптоматикой. Кроме общих симптомов и симптомов со стороны отдаленных органов, при тромбозе синуса бывают отчетливо выражены и местные симптомы, прежде всего экзофтальм, отек век и конъюнктивы. Эти симптомы развиваются в результате застойных явлений, обусловленных прекращением оттока крови из глазничных вен в пещеристый синус. По этой же причине возникают кровоизлияния в сетчатке, застойный сосок с последующим невритом зрительного нерва. Вследствие отека клетчатки глазницы, а иногда и пареза глазодвигательных нервов, граничащих, как уже сказано, с пещеристым синусом, движения глазного яблока становятся ограниченными. Иногда разрыв тромбированных глазных вен или расплавление их стенок приводит к образованию абсцесса глазницы. Затруднение или полное прекращение оттока крови из лобной вены вызывает образование отека кожи лба. При распространении тромба синуса на другую его половину все указанные симптомы бывают двусторонними. В некоторых случаях тромб пещеристой пазухи, распространяясь в верхний и нижний каменистые синусы, поражает и сигмовидный синус. Тогда одновременно с местными глазными симптомами появляются и ушные в виде пастозности мягких тканей в области сосцевидного отростка и болезненности его в задних квадрантах (симптом Гризингера). В таких случаях определение исходного очага тромбоза синусов представляет большие трудности. При тромбозе пещеристого синуса в процесс могут вовлекаться мозговые оболочки и вещество мозга, в результате чего возникает менингит и абсцесс мозга с характерными для него симптомами. Одним из редких риногенных осложнений является тромбоз верхнего продольного синуса. Этот синус своим передним отделом граничит с задней стенкой лобной пазухи, вены которой изливают в него кровь. Поэтому тромбоз этого синуса чаще всего возникает при фронтитах. Инфекция может проникать по венозным сосудам пазухи и, кроме того, контактным путем при периостите задней стенки ее. Как и при всяком синустромбозе, заболевание переднего продольного синуса проявляется общесептическими симптомами; местные же признаки выражаются головной болью и отечностью мягких тканей лба и темени. Так как этот синус, подобно всем внутричерепным синусам, образуется дупликатурой твердой мозговой оболочки, то тромбоз его может осложняться менингитом и абсцессом мозга. Лечение всех внутричерепных осложнений — хирургическое в сочетании с антибиотикотерапией и применением сульфаниламидов. Производят операции на соответствующих придаточных пазухах; кроме того, трепанируют полость черепа и очищают вторичный очаг инфекции. Экстра- и субдуральные мозговые абсцессы и синусы вскрывают, освобождают от гноя и тромбов. При менингитах производят обнажение твердой мозговой оболочки на большом протяжении. 28.Злокачественные опухоли носа и придаточных пазух. К злокачественным образованиям носа и придаточных пазух следует отнести саркому и рак. По статистическим данным преобладают раковые опухоли. Исходным местом развития их наиболее часто является верхнечелюстная пазуха и решетчатый лабиринт и реже — носовая перегородка. В патоморфологическом отношении наблюдаются саркомы веретенообразноклеточные и фибросаркомы и раки — плоскоклеточные и аденокарциномы. Лимфосаркома, меланосаркома и карцинома. Обладая свойствами инфильтрирующего роста, опухоли могут прорастать в окружающие органы и ткани (глазницы, полость черепа, мягкие ткани лица, из носа в придаточные пазухи и, наоборот, — из придаточных пазух в полость носа). В отличие от злокачественных образований других частей тела опухоли носа и придаточных пазух метастазируют редко. Смерть больного наступает от кровотечения или внутричерепных осложнений. В зависимости от стадии заболевания развиваются те или иные симптомы. В начальной стадии опухоли, особенно придаточных пазух, остаются совершенно незамеченными, с последующим же увеличением их и прорастанием в полость носа наступает некоторое затруднение носового дыхания и нарушение обоняния. В дальнейшем при опухолях, глазным образом раковых, происходит распад их, сопровождающийся зловонными выделениями из носа и носовыми кровотечениями. При вовлечении в процесс глазницы появляются экзофтальм и слепота, а при прорастании опухоли в мягкие ткани лица — сильные боли. При риноскопии карцинома представляется в виде серо-красной опухоли, обычно распадающейся, легко кровоточащей при зондировании. Саркома же может напоминать собой полип, но обычно бывает красного цвета, плотной консистенции и неподвижна. Все эти симптомы могут во многом напоминать проявления инфекционных гранулем (сифилиса и туберкулеза), а потому при диагностике злокачественных новообразований следует дифференцировать их от этих форм, для чего необходимо производить серологические реакции и гистологические исследования кусочка ткани. В тех случаях, когда данные гистологического исследования вызывают сомнение, рекомендуется провести специфическое лечение. Лечение злокачественных опухолей носа и придаточных пазух до сих пор представляет собой трудно разрешимую задачу. По современным понятиям, более эффективным является комбинированное лечение — лучевая терапия в сочетании с хирургическими операциями. Рекомендуется до хирургических вмешательств применять дозу лучистой энергии, угнетающую рост злокачественных элементов, а после операции — лечебную дозу, соответствующую клиническому течению заболевания. Некоторые онкологи, применяют в начальных стадиях радиевую терапию, а хирургическое вмешательство сочетают с диатермокоагуляцией. Из хирургических вмешательств наиболее консервативным является операция Денкера, в далеко зашедших случаях предпочтительнее более радикальное вмешательство — резекция верхней челюсти с предварительной перевязкой наружной сонной артерии. Учитывая возможность развития предраковых состояний как следствия хронических нагноительных процессов придаточных пазух носа, необходимо производить в профилактических целях раннюю санацию их. 30.Доброкачесвенные опухоли носа и придаточных пазух. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли носа и придаточных пазух. К доброкачественным опухолям относятся папилломы, кровоточащий полип носовой перегородки, аденомы, хондромы и остеомы. Папиллома носа — сравнительно редкое заболевание. Эта опухоль, по виду своему напоминающая цветную капусту, может расти на слизистой оболочке носовой перегородки, нижних раковин и на нижней стенке преддверия носа. При сморкании больной ощущает что-то постороннее в ноздрях, а при разрастании папиллом может наступать и затруднение носового дыхания. Опухоль легко удаляется носовой петлей. Кровоточащий полип носовой перегородки в отличие от простых полипов представляет собой фиброматозное новообразование, чрезвычайно богатое сосудами. Развивается он чаще всего на передней трети перегородки, имеет округлую форму с гладкой или дольчатой поверхностью красного цвета. Основные жалобы больного: затруднение носового дыхания и частые, иногда сильные, кровотечения, возникающие при сморкании и, особенно, при ковырянии в носу пальцем. Такие новообразования легко удаляются обычной носовой петлей и во избежание послеоперационного кровотечения прижигаются гальванокаутером. Аденомы носа представляют собой железистую опухоль, развивающуюся чаще всего на tuberculum septi nasi, т. е. месте, наиболее богатом железистой тканью. По происхождению своему эта опухоль эмбрионального типа. Патоморфологически почти ничем не отличается от аденокарциномы, и только по клиническому течению заболевания можно судить об ее доброкачественности. Аденомы бывают небольших размеров, обладают медленным ростом и не имеют склонности к инфильтрирующему росту. При риноскопии на tuberculura septi nasi видна всегда подвижная опухоль розового цвета с ровной или слегка бугристой поверхностью. В зависимости от величины опухоли могут быть симптомы затруднения носового дыхания. Лечение — удаление опухоли носовой петлей. Хондрома относится к редким заболеваниям и встречается преимущественно в юношеском возрасте. Исходное место образования ее — носовая перегородка и стенки придаточных пазух. Патоморфологическим субстратом ее является гиалиновый, волокнистый или сетчатый хрящ, покрытый соединительнотканной капсулой и слизистой оболочкой. Опухоль имеет широкое основание и в зависимости от ее величины может вызывать затруднение носового дыхания. Лечение — хирургическое: эндоназальное или экстраназальное удаление ее. Остеома является наиболее частым заболеванием из доброкачественных новообразований носа и придаточных пазух. Излюбленное место развития ее — лобная пазуха, реже — решетчатый лабиринт. Гистологически эта опухоль отличается от нормальной кости тем, что периферия ее представляется в виде уплотненной кости, центральный же отдел — в виде спонгиозной. В большинстве случаев остеома имеет широкое основание. До сих пор остается неясным, развивается ли она из эмбрионального хряща, или из периоста, или же является следствием травмы. Остеома обладает медленным ростом. В начале заболевания больной не предъявляет никаких жалоб, но с течением времени в зависимости от локализации опухоли появляются явные клинические симптомы. Если опухоль развивается на задней стенке лобной пазухи, то увеличение ее роста может вызвать повышение внутричерепного давления, сопровождающееся головными болями. При локализации опухоли на нижней стенке лобной пазухи или в клетках решетчатой кости появляется выпячивание глазного яблока, на что больной и обращает внимание. В редких случаях имеет место прорастание опухоли и в полость носа, в результате чего возникает аносмия и затруднение носового дыхания. Диагностика этого заболевания не представляет особых трудностей. Наружные дефекты лица и экзофтальм заставляют думать прежде всего об остеоме или мукоцеле. Лечение только хирургическое, по типу операции Киллиана. ГЛОТКА, ПИЩЕВОД. 31.Клиническая анатомия глотки. Глотка (pharynx) — начальная часть пищеварительного тракта; одновременно является частью верхних дыхательных путей, соединяя полость носа с гортанью. Глотка делится на три части: верхняя — носовая часть, или носоглотка (эпифаринкс); средняя — ротовая часть, или ротоглотка (мезофаринкс); нижняя — гортанная часть, или гортаноглотка (пшофаринкс). Впереди носоглотка сообщается посредством хоан с полостью носа. Верхняя стенка, или свод Г., граничит с клиновидной и частью затылочной кости, задняя стенка — с I и II шейными позвонками. На боковых стенках носоглотки находятся глоточные отверстия слуховых труб, соединяющие носоглотку с правой и левой барабанной полостью. На задневерхней и боковой стенках носоглотки имеются скопления лимфоидной ткани, которые образуют глоточную и трубные миндалины. Ротоглотка условно отделяется от носоглотки плоскостью, продолжающей твердое небо кзади. Спереди посредством зева она сообщается с полостью рта. Зев ограничивается сверху мягким небом, язычком, снизу — корнем языка, с боков — небно-язычными и небно-глоточными дужками, в углублениях между которыми с обеих сторон находятся небные миндалины. В слизистой оболочке задней стенки Г. содержится лимфоидная ткань в виде отдельных фолликулов. Гортаноглотка начинается на уровне верхнего края надгортанника и, суживаясь книзу в виде воронки, доходит до уровня VI—VII шейного позвонка, переходя в начальную часть пищевода. На передней стенке нижней части Г., образованной корнем языка, расположена язычная миндалина. Лимфоидная ткань Г. вместе с миндалинами образует лимфоэпителиальное (лимфаденоидое) глоточное кольцо (кольцо Пирогова — Вальдейера). Стенки Г. состоят из слизистой, фиброзной, мышечной и наружной соединительнотканной оболочек. Слизистая оболочка Г. покрыта многослойным плоским эпителием (за исключением носоглотки, где имеются цилиндрический и мерцательный эпителий), содержит слизистые железы, которых особенно много в носоглотке и в мягком небе. Фиброзная оболочка — тонкая, плотная пластинка соединительной ткани, тесно связанная со слизистой и мышечной оболочками. Мышцы представлены двумя группами поперечнополосатых мышц, сжимающих и поднимающих Г. Сжимающих мышц (констрикторов) три: верхняя, средняя и нижняя. Начинаясь сверху и черепицеобразно прикрывая одна другую, они идут назад, где по средней линии образуют шов глотки. К мышцам, поднимающим Г., относятся шилоглоточная, небно-глоточная (лежит в толще одноименной дужки) и трубно-глоточная; последняя составляет толщу одноименной складки. Эта группа мышц имеет продольное и поперечное расположение. Мышцы Г. покрывает наружная соединительнотканная оболочка (адвентиция), которая посредством рыхлой клетчатки соединяется с окружающими анатомическими образованиями, что обеспечивает значительную подвижность глотки. Кровоснабжение большей части Г. осуществляется восходящей глоточной артерией, которая отходит от наружной сонной артерии. Верхнюю часть Г. снабжают также ветви лицевой и верхнечелюстной артерий, а нижнюю — ветви верхнещитовидной артерии. Глоточные вены отводят кровь от венозного сплетения, располагающегося преимущественно на наружной поверхности задней и боковых стенок Г., сплетение многочисленными анастомозами соединяется с подслизистым венозным сплетением глотки, с венами неба, глубоких мышц шеи и позвоночным сплетением. Отводящие лимфатические сосуды Г. и небных миндалин направляются к близлежащим заглоточным лимфатическим узлам, к латеральным шейным глубоким лимфатическим узлам. Иннервация глотки осуществляется ветвями языкоглоточного и блуждающего нервов, а также гортаноглоточными ветвями от верхнего шейного узла симпатического ствола. 32.Клиническая анатомия пищевода. |