Нос, придаточные пазухи носа
 Скачать 1.42 Mb.
|
|
ТУПЫЕ ТРАВМЫ Тупые травмы наружного носа нередко приводят к стойким деформациям его в виде искривления и западения, а также к деформации носовой перегородки. Перелом костей носа вызывает смещение пограничных с ним костей лицевого скелета, в частности носослезного канала. Частым осложнением тупой травмы наружного носа являются гематома и абсцесс носовой перегородки. Это осложнение может сопровождаться периоститом и перихондритом с секвестрацией хряща и костей перегородки. Нарушение целости ноздрей может привести к их сужению или заращению. Особенно тяжело протекают тупые травмы, нанесенные по корню носа, так как в этих случаях возможно образование трещин в ситовидной пластинке. Симптомы тупой травмы носа, его полости и придаточных пазух зависят от характера повреждения. В области повреждения наружные покровы лица припухают и приобретают синюшный оттенок, преимущественно в местах, богатых рыхлой клетчаткой, — в области верхнего и нижнего века. Появляется носовое кровотечение, дыхание становится затрудненным, и нарушается обоняние. При повреждении боковой стенки носа возникает слезотечение, а при травме корня носа (ситовидной пластинки) — ликворея; в случае же проникновения инфекции в полость черепа появляются симптомы внутричерепных осложнений, например менингита и абсцесса лобной доли мозга. Осложнение травмы носа флегмоной лица и тромбозом лицевых вен и кавернозного синуса протекает при симптомах септикопиемии. При наружном осмотре в этих случаях можно видеть деформацию носа, искривление и дефекты носовой перегородки, а при пальпации — подвижность и хруст в местах перелома костей носового скелета. Диагностике повреждений носа помогает рентгенография, благодаря которой определяется место перелома и его характер. Лечение таких пострадавших должно заключаться прежде всего в первичной обработке раны, а при переломе костей носа, при его смещении — репозиции отломков в возможно ранний срок. Эта процедура заключается в следующем. Под местной анестезией или под наркозом производят мануальное исправление формы костного скелета носа с последующей симметричной тампонадой обеих половин носа и наложением давящей повязки или пелота, удерживающих нос в нормальном положении. При более тяжелых последствиях повреждений (например, западении спинки носа, отрыве частей или всего носа) рекомендуется на первых порах выжидательная тактика, и только с исчезновением реактивных явлений можно приступать к выполнению ринопластических операций. Вполне понятно, что для предупреждения инфицирования поврежденных тканей во всех случаях тупой травмы следует проводить общее и местное лечение антибиотиками. Наибольший интерес и клиническое значение имеют огнестрельные травмы, вызывающие повреждения не только носа и его пазух, но и пограничных с ними органов (комбинированная травма). Тяжесть огнестрельных повреждений носа и придаточных пазух обусловливается свойствами ранящего предмета (пуля, осколок снаряда), а именно: его величиной, массой, формой, силой и направлением действия. В зависимости от действия этих факторов различают открытые, сквозные и слепые ранения. Под открытыми ранами понимаются касательные ранения лицевого скелета пулей или осколком снаряда, когда носовая полость или придаточные пазухи оказываются вскрытыми. При сквозных ранениях имеются два отверстия — место входа и выхода ранящего предмета, причем величина входного отверстия чаще всего бывает меньше величины выходного. В тех случаях, когда ранящий снаряд, пройдя через мягкие ткани и кость, застревает в раневом канале (независимо от того, сообщается ли последний с полостью носа и придаточными пазухами или нет), говорят о слепых ранениях. Касательные ранения носа и его пазух встречаются довольно часто, причем из придаточных пазух в первую очередь повреждаются поверхностно расположенные: лобная, гайморова и передние клетки решетчатой кости. Обычно такие ранения протекают более или менее благоприятно, если они бывают изолированными, т. е. без включения в раневую зону пограничных органов, например мозга и глаз. Так как в полости носа и в придаточных пазухах даже здорового человека всегда имеются патогенные микробы, то, помимо инфекции извне, всегда следует ожидать заражения раны микробами из носа и пазух. Даже в лучших случаях открытые касательные ранения заканчиваются неполным выздоровлением, так как последующий рубцовый стеноз естественных отверстий придаточных пазух способствует возникновению эмпиемы. Значительно опаснее касательные ранения носа и придаточных пазух со значительными дефектами мягких тканей лица и в комбинации с повреждением глазницы и стенок передней черепной ямки. В таких случаях инфекция, и особенно риногенная, может вызвать серьезные осложнения со стороны глазницы и полости черепа. Появляются симптомы дакриоцистита, флегмоны глазницы (при поражении верхнечелюстной пазухи, передней части решетчатого лабиринта и лобной пазухи), менингита, абсцесса мозга (при поражении лобных пазух) и тромбоз вен лица, v. ophtalmicae и sinus cavernosus с последующим сепсисом и менингитом. Из ранних симптомов травмы придаточных пазух следует упомянуть о разрывах слизистой оболочки с последующей эмфиземой области щеки, лба и глазницы, иногда спускающейся на шею и грудь. С развитием заболевания довольно часто в пораженных пазухах, особенно в гайморовой и лобной, можно обнаружить скопление псевдохолестеатомных масс. Последние представляют собой зловонные серого цвета творожистые скопления, напоминающие холестеатому среднего уха. Чаще всего они встречаются при травматических синуитах, осложненных остеомиелитом. При микроскопическом исследовании этих масс обнаруживается следующее: слизистая оболочка с отечной и местами склерозированной основной тканью, обильно инфильтрированной лимфоидными и плазматическими клетками; железы атрофичны, а выводные протоки их покрыты гиперплазированным эпителием; покровный эпителий цилиндрический или многорядный переходный; в толще слизистой имеются инкапсулированные костные секвестры; псевдохолестеатомные массы представляют собой сгущенную слизь с массой микробов без холестерина и с большим количеством крупных колоний гнилостных микробов; по периферии псевдохолестеатомы наблюдается скопление лейкоцитов. В более поздние сроки после ранения придаточных пазух, преимущественно лобных и решетчатых, может развиться мукоцеле с характерным выпячиванием глазничных стенок пазух и последующим экзофтальмом. На рентгенограмме удается видеть детали разрушения лицевого скелета. Поврежденные пазухи представляются завуалированными по сравнению с пазухами здоровой стороны. С течением времени, когда наружная рана закрывается, появляются все типичные признаки гнойного воспаления придаточных пазух. Если посредством риноскопии не удается обнаружить источник гноетечения, например из-за рубцовых заращений носа, то рентгенография позволяет уточнить локализацию гнойного очага, т. е. определить, имеется ли травматический гайморит, фронтит или этмоидит. К симптомам таких изолированных поражений носа и придаточных пазух следует отнести возможные расстройства речи в виде закрытой или открытой гнусавости, в зависимости от заращения полости носа или широкого сообщения ее с ротовой полостью. Все приведенные симптомы касательных ранений носа и его пазух могут быть и при сквозных ранениях с той только разницей, что определение размеров поражений представляется более трудным, но все же посредством рентгенографии удается точно установить характер повреждения. Лечение. При касательных и сквозных ранениях носа, придаточных пазух и пограничных областей хирург должен учитывать:
11.Носовое кровотечение. Кровотечение из носа (epistaxis) является симптомом местного поражения носа или общего заболевания, поэтому причины носовых кровотечений делят на местные и общие; такому делению обычно соответствуют и принципы лечения. Кровотечения из других отделов дыхательных путей бывают намного реже, чем из носа, Источник носовых геморрагии может находиться в разных отделах носа, однако наиболее часто кровоточащим участком является передненижний отдел перегородки носа (зона Киссельбаха). Кровотечения из этого участка в большинстве случаев необильные, обычно не угрожающие жизни больного. Местом кровотечения могут быть и другие участки носовой перегородки, верхние и задние отделы боковых стенок носа, откуда чаще бывают тяжелые кровотечения. Наиболее частой местной причиной кровотечения из носа является травма, которая может быть легкой, вызывающей незначительное кровотечение, и значительной, с повреждением решетчатого лабиринта и других тканей, что может обусловить обильное, угрожающее жизни больного носовое кровотечение. Иногда тяжелые повреждения лицевого скелета и всего черепа обусловливают обильные носовые кровотечения не только в момент травмы, но и спустя много дней и даже недель. Такие рецидивирующие кровотечения из носа возникают в связи с разрывом достаточно крупных ветвей основно-небной или решетчатых артерий (снабжающих кровью полость носа) и образованием здесь непрочных аневризм. Небольшие кровотечения возникают при удалении пальцем корок, прилипших к передненижнему отделу носовой перегородки. При таком отрывании корок возникают царапины и ссадины, чаще всего в зоне Киссельбаха, где имеется густопетлистая сосудистая сеть. Положение усугубляется еще и тем, что образование корок на слизистой оболочке этого участка связано с сухим передним ринитом, когда незначительное физическое воздействие пальцем при отрывании корки вызывает повреждение всего слоя слизистой оболочки до хряща. Здесь могут возникать перфорирующие перегородку изъязвления, которые являются источником чаще небольших рецидивирующих кровотечений. Местной причиной носового кровоточения могут быть хирургические вмешательства, доброкачественные (кровоточащий полип, ангиома, папиллома) и злокачественные (рак, саркома) новообразования носа и его околоносовых пазух, юношеская ангиофиброма носоглотки, язвы сифилитической, туберкулезной или другой природы. Общими причинами кровотечений из носа являются заболевания сосудистой системы и крови. Нередко первым признаком гипертонической болезни является носовая геморрагия; у больных гипертонией и нефросклерозом, сморщенной почкой чаще бывают рецидивирующие кровотечения из носа. Причинами носового кровотечения могут быть застой крови при пороках сердца, эмфиземе легких, заболеваниях печени, селезенки, при беременности. Тяжелые кровотечения из носа бывают при геморрагических диатезах, в группу которых входят гемофилия (у мужчин), геморрагическая тромбастения, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, капилляротоксикоз, геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Ослера у мужчин). Причины носовых кровоточений при этих заболеваниях неоднородны: в одних случаях нарушена система свертывания крови, в других — поражена сосудистая стенка. Заболевания органов кроветворения (лейкоз, ретикулез, гемоцитобластоз и др.) также могут сопровождаться кровотечением из носа и слизистых оболочек других локализаций вообще. В возникновении носовых кровотечений могут играть роль и другие разнообразные факторы: гипо- и авитаминозы, особенно витамина С, викарные (взамен отсутствующих менструаций), конко-метирующие (сопровождающие менструации), пониженное атмосферное давление, большое физическое напряжение, перегрев организма и др. Клиническая картина. Выделение крови из носа у одних больных начинается неожиданно, другие отмечают продромальные явления — головную боль, шум в ушах, головокружение, зуд или щекотание в носу. Нужно иметь в виду, что кровь в нос может затекать из других отделов верхних дыхательных путей — глотки, гортани, трахеи, легких, в редких случаях даже из среднего уха через слуховую трубу. Распознавание производится с помощью риноскопии, фарингоскопии и осмотра других ЛОР-органов. При носовом кровотечении кровь чистая, обычного вида, стекание ее по задней стенке глотки хорошо видно, особенно при запрокидывании головы, в то время как кровь из нижних отделов дыхательных путей в той или иной мере вспенена, фарингоскопически не определяется ее стекания. Однако кровоточащий участок может быть и в носоглотке; в этом случае иногда создается полное впечатление о кровотечении из задних отделов носа. Обычно кровотечение бывает из одной половины носа, но иногда кровь через носоглотку затекает в здоровую половину носа, что может послужить ошибочным основанием для передней тампонады этой половины носа. Различают незначительное, умеренное и сильное (тяжелое) носовое кровотечение. Незначительное кровотечение, как правило, бывает из зоны Киссельбаха; кровь в объеме нескольких миллилитров выделяется каплями в течение короткого времени. Прекращается такое кровотечение часто самостоятельно. Внешне безобидные, но часто повторяющиеся, длительно рецидивирующие незначительные выделения крови из носа могут особенно отрицательно повлиять на молодой, развивающийся организм и поэтому требуют радикального лечения. Умеренное носовое кровотечение характеризуется более обильным выделением крови, достигающим нескольких десятков миллилитров, но не превышающим 200 мл у взрослого. При этом изменения гемодинамики обычно находятся в пределах физиологической нормы. Лечебные мероприятие при этом должны обеспечить быструю и полную "остановку кровотечения. У детей, ослабленных взрослых внешнее выделение крови часто не дает полного представления об истинной кровопотере, поскольку часть крови затекает в глотку и проглатывается. Недостаточная оценка этого чревата тяжелыми осложнениями: в таких случаях обычно возникает обильная кровавая рвота, падает артериальное давление, учащается пульс. При сильном носовом кровотечении объем потерянной за сутки крови превышает 200 мл, иногда достигая 1 л и более. Такие кровотечения представляют непосредственную и быстродействующую угрозу жизни больного. Чаще всего сильное носовое кровотечение возникает при тяжелых травмах лица, когда повреждаются ветви основно-небной или глазной артерий, которые отходят соответственно от наружной и внутренней сонных артерий. Посттравматические кровотечения из носа нередко характеризуются не только обильностью, но и рецидивированием через несколько дней, а возможно, даже недель. Большая потеря крови при сильном носовом кровотечении вызывает падение артериального давления, учащение пульса, резкую общую слабость, потливость. При рецидивирующих формах кровотечения нередко возникает психическое расстройство, которое выражается в потере ориентировки во времени и месте пребывания, двигательном беспокойстве, паническом состоянии, что объясняется гипоксией головного мозга. Такой больной нуждается в многократном и незамедлительном переливании свежецитратной крови наряду с радикальными мерами по остановке кровотечения. Диагностика. Включает выяснение анамнеза заболевания (когда и после чего началось кровотечение, объем кровопотери), осмотр носа и остальных ЛОР-органов с целью установления источника кровотечения, измерение артериального давления и подсчет пульса. Производят клинический анализ крови, определяют гемоглобин, гематокрит и протромбин крови. При рецидивирующих кровотечениях исследуют коагулограмму и тромбоэластограмму, производят ангиографию ветвей наружной и внутренней сонных артерий. Лечение. Остановка носового кровотечения с помощью соответствующих методов, при необходимости — восполнение объема циркулирующей крови, эритроцитов, наводнение организма, восстановление белкового и электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. Наиболее простым методом остановки носового кровотечения является введение на 15—20 мин. в передний отдел кровоточащей половины носа шарика стерильной ваты или марли смоченных 3% раствором перекиси водорода. Затем пальцем придавливают крыло носа таким образом, чтобы вата была прижата к носовой перегородке. Больному придают сидячее положение, к носу прикладывают пузырь со льдом или смоченное холодной водой полотенце и т. д. Показанием к применению этого метода является незначительное кровотечение из переднего отдела носовой перегородки. При незначительных повторных кровотечениях из передних отделов носа можно инфильтрировать кровоточащий участок 1% раствором новокаина либо прижечь крепким раствором трихлоруксусной кислоты, ляписом или хромовой кислотой. Перед прижиганием нужно остановить или уменьшить кровотечение прижатием к кровоточащему участку ваты, смоченной перекисью водорода, затем обезболить слизистую оболочку прикладыванием к ней турунды, смоченной 5% раствором кокаина или другим анестетиком. Для удобства прижигания раскаленный на пламени спиртовки кончик металлического зонда опускают на 2—3 с в кристаллический порошок ляписа; при этом на кончик напаивается ляпис в виде жемчужины. Хромовую кислоту напаивают иначе: на кончик зонда берут несколько ее кристаллов и проводят над пламенем спиртовки, пока кристаллы не расплавятся и не превратятся в жемчужину красно-бурого цвета. Перегревание ведет к образованию окиси хрома зеленого цвета, которая не имеет прижигающих свойств. В необходимых случаях избыточный ляпис на слизистой .оболочке или коже нейтрализуют изотоническим раствором хлорида натрия, а кислоты — 5% раствором гидрокарбоната натрия. Прижигание можно произвести и гальванокаутером: наконечник разогревают до красного каления; при этом он не отрывает струп и обеспечивает хороший кровоостанавливающий эффект. При рецидивирующих кровотечениях из зоны Киссельбаха эффективным средством их прекращения является отслойка слизистой оболочки в этой области между двумя разрезами ее. 12.Тампонады носа. Техника, показания. При отсутствии эффекта, а также при более глубокой локализации источника кровотечения следует произвести переднюю тугую тампонаду кровоточащей половины носа. Предварительно с целью обезболивания производят 2—3-кратное смазывание слизистой оболочки анестетиком (2% раствор дикаина и др.). Переднюю тампонаду носа делают с помощью длинной (60—70 см) узкой турунды, коленчатого пинцета и гемостатической пасты или эмульсии. Турунду пропитывают гемостатическим составом и слегка отжимают, протягивая между сжатыми браншами пинцета. Тампонирование производят упорядоченным укладыванием турунды на дно носа от его входа до хоан. Коленчатым пинцетом или носовыми щипцами Гартмана турунду захватывают, отступая 6—7 см от ее конца, и вводят по дну носа до хоан, пинцет вынимают износа и вводят вновь без турунды для того, чтобы прижать уже уложенную петлю турунды ко дну носа, затем вводят новую петлю турунды и т. д. Верхние отделы носа при необходимости тампонируют последовательным заполнением полости турундой без петлевой укладки. В части случаев, когда после тампонады одной половины носа кровотечение продолжается из другой, приходится тампонировать ангиографию и под контролем ЭОП эмболизацию кровоточащего сосуда внутри черепа. Серьезным осложнением этой операции является обескровливание значительных участков мозга и параличи. Для задней тампонады заранее готовят и стерилизуют специальные тампоны: марлю складывают в несколько слоев таким образом, чтобы получился тампон в виде тюка размером примерно 3x2,5x2 см, перевязывают его крест-накрест двумя длинными (20 см) шелковыми нитками, одну нитку после перевязки отрезают, а три оставляют. Начинают заднюю тампонаду с введения тонкого резинового катетера в кровоточащую половину носа, проводят его до выхода конца через носоглотку в средний отдел глотки. Здесь захватывают катетер щипцами или пинцетом и выводят через полость рта наружу. К выведенному через рот концу катетера привязывают две нитки тампона и подтягивают катетер за носовой конец вместе с привязанными к нему нитками, увлекая тампон через рот в носоглотку. При этом необходимо указательным пальцем правой руки (стоя справа от больного) провести тампон за мягкое небо и плотно прижать его к соответствующей хоане. Выведенные через нос две нитки туго натягивают, затем тампонируют турундой эту половину носа и у входа в него нитки завязывают над марлевым валиком. Оставленный во рту конец 3-ей нитки предназначен для удаления тампона; его укрепляют лейкопластырем на щеке. Однако нитка во рту мешает больному и ее лучше обрезать чуть ниже уровня мягкого неба. В этом случае тампон удаляют с помощью щипцов или зажима Кохера, которыми захватывают нитку или тампон. Задний тампон из носоглотки извлекают через 2 суток, но если после удаления тампона кровотечение возобновляется, то после повторной задней тампонады его оставляют на 3—4, а иногда и на 7—8 дней, пропитывая указанным выше способом антисептическими растворами. Нужно учитывать, что при задней тампонаде нарушается дренаж из слуховой трубы той стороны, где стоит тампон, а при наличии гнилостной микрофлоры, которая появляется уже в первые дни после тампонады, может возникнуть острое воспаление слуховой трубы и барабанной полости. Поэтому после задней тампонады носа целесообразно сразу назначать антибактериальные препараты в обычной дозировке. 13.Методы исследования придаточных пазух носа и носа. К клиническим способам исследования носа и придаточных пазух относятся следующие: наружный осмотр, ощупывание, обнюхивание, выслушивание, осмотр носа посредством специальных зеркал (риноскопия), диафаноскопия, рентгенография. При наружном осмотре носа и всего лица можно обнаружить дефекты мягких и костных частей (огнестрельные ранения, тупая травма), припухлость кожных покровов щеки, лба, выпячивание глазного яблока, деформации носа (осложнение эмпиемы пазух, периостит, остеомиелит, мукоцеле, сифилис, травма носа), вульгарные и специфические процессы кожи преддверия носа (сикоз, экзема, фурункул, волчанка, склерома). Это исследование дополняется простой манипуляцией, заключающейся в том, что большим пальцем правой руки поднимают кончик носа, и тогда становятся видными более глубокие отделы преддверия. Этим же приемом пользуются для осмотра полости носа у малолетних детей, не позволяющих из-за боязни вводить в нос специальные инструменты. Ощупывание заключается в осторожной пальпации лицевого скелета с целью выяснения степени болезненности покровов носа и придаточных пазух, а также выявления возможных переломов скелета (острые заболевания придаточных пазух, травмы носа). Ощупывание слизистой полости носа производят посредством пуговчатого зонда пpи зеркальном осмотре. Зондирование в ряде случаев является ценным приемом. Им определяются консистенция, форма, подвижность, локализация патологических образований слизистой оболочки носа, а также наличие обнаженных участков кости и инородные тела (гипертрофия слизистой, доброкачественные и злокачественные новообразования, сифилитические секвестры, остеомиелитические очаги, твердые инородные тела). Посредством обнюхивания выдыхаемой через нос струи воздуха можно определить характер и степень запаха при таких заболеваниях, как озена, сифилис, риносклерома. Прием выслушивания используется в случаях изменения тембра голоса, вызванного выключением носового дыхания или широким сообщением носа с глоткой — голос больного принимает гнусавый оттенок (rhinolalia clausa и rhinolalia aperta). Помогает выслушивание и при пальпации стенок кист лицевого скелета, когда слышится пергаментный хруст. Осмотр полости носа посредством специальных зеркал (расширителя Френкеля, Гартмана, Киллиана), т. е. риноскопия, производится при условии искусственного освещения лобным рефлектором. У детей применяют миниатюрные зеркала. Различают переднюю, среднюю и заднюю риноскопию. Передняя риноскопия производится посредством зеркала Френкеля или Гартмана. Инструмент держат левой рукой, правая рука на голове больного. Бранши зеркала вводят параллельно носовой перегородке в преддверие носа. Глубокое введение расширителя — за край apertura piriformis, не имеет смысла и болезненно для больного. Для более детального осмотра полости носа рекомендуется производить переднюю риноскопию в двух позициях: 1) при прямом положении головы больного и 2) при откинутой назад голове. В первой позиции хорошо видны преддверие носа, передне-нижняя половина носовой перегородки, передний конец нижней раковины и общий носовой ход. При атрофическом состоянии слизистой оболочки посредством такого приема удается видеть и более глубокие отделы носа, вплоть до задней стенки носоглотки. Поворачивая голову больного вправо и влево, осматривают носовую перегородку и боковую стенку носа на большем их протяжении. Посредством передней риноскопии в первой позиции могут быть обнаружены заболевания кожи преддверия носа и слизистой оболочки носовой полости (экзема, сикоз, фурункул преддверия, волчанка кожи ноздрей и слизистой оболочки носа), различные атрофические, гипертрофические и вазомоторные состояния слизистой оболочки, инфекционные гранулемы (сифилис, туберкулез, склерома и др.), доброкачественные и злокачественные новообразования, кровоточащие места слизистой оболочки носовой перегородки (locus Kisselbachii). При второй позиции осматриваются верхние отделы носовой полости. Удается видеть верхнюю часть носовой перегородки, средний носовой ход, переднюю треть средней раковины и обонятельную щель. Поворачивая голову больного в ту или другую сторону, рассматривают носовую перегородку и среднюю раковину на большем их протяжении. На носовой перегородке становится видным tuberculum septi, расположенный на уровне переднего конца средней раковины. Особенное внимание следует обратить на средний носовой ход, в который открываются естественные отверстия гайморовой, лобной пазух и передние клетки решетчатого лабиринта; в случае заболевания этих пазух под средней раковиной обнаруживают скопления гноя. При гнойных процессах в основной пазухе и задних клетках решетчатого лабиринта можно видеть скопление гноя над средней раковиной, т. е. в верхнем носовом ходе, куда открываются естественные отверстия указанных пазух. Вторая позиция при передней риноскопии позволяет обнаружить и другие заболевания — полипы, опухоли, атрофию и гипертрофию слизистой, искривления носовой перегородки, язвенные процессы и пр. В некоторых случаях, особенно при патологии придаточных пазух, бывает необходим более детальный осмотр среднего носового хода и других глубоко расположенных участков носовой полости. Тогда уместно применять среднюю риноскопию. Полость носа трехкратно смазывают 10% растворам кокаина и спустя несколько минут приступают к осмотру. Пользуются зеркалом Киллиана средних размеров, конец браншей которого подводят под переднюю часть средней раковины, и, осторожно открывая зеркало, отодвигают раковину кнутри — средний носовой ход становится хорошо обозримым. Таким же приемом можно более детально рассмотреть и верхний носовой ход, но тогда браншами зеркала следует отодвинуть среднюю раковину кнаружи, для чего зеркало вводят между носовой перегородкой и средней раковиной. Наиболее трудным приемом является задняя риноскопия. Производится она для осмотра задних отделов полости носа и носоглотки. Больной открывает рот. Врач шпателем отдавливает вниз и кпереди спинку языка. Правой рукой он держит нагретый маленький ларингоскоп, который осторожно вводит за мягкое небо. На ларингоскоп наводит световой луч. При поворачивании ларингоскопа в различных направлениях становятся обозримыми носоглотка, хоаны, задние концы раковин, верхний и средний носовые ходы и глоточное устье евстахиевой трубы. При этом приеме больной должен дышать.носом — тогда мягкое небо отвисает и не мешает осмотру. Нередко отдавливание шпателем спинки языка вызывает рефлекторный спазм мускулатуры глотки, и задняя риноскопия не удается. В таких случаях приходится анестезировать корень языка, мягкое небо и носоглотку 2-5% раствором кокаина. При заболеваниях носа и придаточных пазух при задней риноскопии можно видеть скопления гноя в среднем и верхнем носовых ходах (эмпиема придаточных пазух), опухоли, полипы (особенно хоанальные), гипертрофии задних концов раковин, сужение и атрезии хоан и др. Диафаноскопия. В темной комнате лампочку диафаноскопа Геринга, В. И. Воячека или Вернике вводят в рот больного, после чего включают осветитель диафаноскопа. В норме хорошо просвечиваются воздухосодержащие гайморовы пазухи, которые представляются в виде розовых полей под глазницами. При наличии гноя или опухоли в этих пазухах они не просвечиваются. На месте пораженной пазухи видно темное пятно. В тех случаях, когда передняя стенка пазухи образована толстой костью и пазуха плохо просвечивается, рекомендуется оттянуть нижнее веко, и тогда становится видным полулунное розовое поле нижней тонкой стенки глазницы, являющейся верхней стенкой гайморовой пазухи. При поражении одной из двух пазух заметна асимметрия — светлое полулунное поле на здоровой стороне и темное на больной. Диафаноскопия лобных пазух производится тем же прибором, лампочка которого устанавливается у медиального угла глазницы. В некоторых случаях можно произвести диафаноскопию и решетчатых клеток. После анестезии в полость носа вводят до уровня средней раковины сальпингоскоп: в норме медиальная часть глазницы представляется освещенной, при патологии же решетчатого лабиринта стенка глазницы остается затемненной. Наиболее ценным вспомогательным приемом исследования придаточных пазух и носа является рентгенография. Чаще всего этим способом пользуются для диагностики заболеваний придаточных пазух. Применяют две проекции: 1) затылочно-лобную и 2) затылочно-подбородочную. Для производства снимка в затылочно-лобной проекции голову больного укладывают таким образом, чтобы лоб и кончик носа лежали на кассете; рентгенов луч направляют с затылка, немного ниже ptotuberantia occipitalis. На таком снимке видны лобные, решетчатые и гайморовы пазухи, костные же массивы черепа, как, например, пирамиды височных костей и нижняя челюсть, оказываются лежащими вне пазух — пирамиды проецируются на глазницы, а нижняя челюсть располагается ниже гайморовых пазух. В некоторых случаях, особенно при недоразвитии лобных пазух или при необходимости более детального анализа состояния придаточных пазух, рекомендуется производить затылочно-подбородочные снимки. Больной лежит лицом на кассете, прикасаясь к ней подбородком и губами; центральный луч направляют с затылка немного выше ptotuberantia occipitalis. На таком снимке бывают хорошо выраженными лобные пазухи, несколько увеличенные в своих размерах. Для исследования придаточных пазух иногда приходится прибегать к профильным снимкам, позволяющим судить о состоянии основных, лобных и решетчатых пазух. Для получения профильного снимка голова исследуемого укладывается на кассете таким образом, чтобы ее сагиттальная плоскость располагалась строго параллельно кассете; центральный луч направляют во фронтальном направлении чуть спереди (на ширину пальца) от козелка ушной раковины — битемпоральный снимок. На таком снимке бывают отчетливо выраженными основные пазухи, решетчатые и лобные в профильном их изображении. Однако при профильных снимках не представляется возможным судить о состоянии пазух той и другой стороны, так как они накладываются друг на друга, и потому по такой рентгенограмме можно судить только о глубине пазухи, а не о локализации процесса. При всех описанных проекциях диагностика поражений правой или левой основных пазух не представляется возможной. Только при аксиальных снимках черепа, а именно при подбородочновертикальных, основные пазухи выявляются раздельно друг от друга. Для получения таких рентгенограмм больной лежит на спине, откидывает голову назад и теменной частью укладывается на кассету; при этом положении подбородочная область находится в горизонтальной плоскости. Центральный луч направляется строго вертикально на щитовидную вырезку гортани. |