Нос, придаточные пазухи носа
 Скачать 1.42 Mb.
|
|
Рентгенография придаточных пазух носа позволяет получить ясное представление о локализации процесса пораженные пазухи оказываются «вуалированными» в сравнении со здоровыми. Следует обращать внимание на контуры пазух, что особенно важно при диагностике фронтитов. Может оказаться, что гной из любой пазухи свободно вытекает в область носа и пазуха остается пневматизированной, но узкие щелевидные места соединений передней и задней стенок еще сохраняют гнойный секрет. Тогда контуры пазухи бывают как бы смазанными, нечеткими по сравнению с контурами пазухи здоровой стороны. Если для диагностики воспалительных заболеваний придаточных пазух достаточно иметь один из указанных фасных снимков, то для определения локализации инородных тел, особенно при слепых огнестрельных ранениях, необходимо иметь рентгенограммы, сделанные в трех проекциях: 1) затылочно-лобной (фасный снимок, фронтальная плоскость), 2) битемпоральной (профильный, горизонтальная плоскость) и 3) подбородочно-вертикальной (аксиальный снимок, сагиттальная плоскость). Только при наличии снимков, сделанных в этих трех взаимноперпендикулярных плоскостях, удается уточнить местонахождение инородного тела. 14.Гематома, абсцесс носовой перегородки. Причиной гематомы носовой перегородки, как правило, является травма носа, при которой происходит кровоизлияние между хрящевой или костной пластинкой перегородки, с одной стороны, и надхрящницей (надкостница) — с другой. В редких случаях возможно образование гематомы при инфекционных, особенно вирусных, заболеваниях. Чаще гематомы перегородки носа встречаются в среднем и старшем детском возрасте. Гематома может быть одно-или двусторонней. Обычно она локализуется в хрящевом отделе перегородки, но может распространяться и на задние отделы. При односторонней или незначительно выраженной двусторонней гематоме носовое дыхание может остаться относительно удовлетворительным, поэтому больной, особенно ребенок, часто не обращает на это внимания. В таких случаях гематома нагнаивается, переходя в абсцесс носовой перегородки. Болевые ощущения при гематоме и абсцессе носовой перегородки отсутствуют или незначительны, что объясняет часто позднее обращение таких больных к врачу. При сформировавшемся абсцессе перегородки носа очень быстро (в течение нескольких дней) вовлекается в гнойный процесс четырехугольный хрящ перегородки. Возникший таким образом хондроперихондрит обычно ведет к дефектам и деформациям носовой перегородки и спинки носа. Опасность абсцесса перегородки носа состоит еще и в том, что, распространяясь кверху, абсцесс может дойти до крыши носа и вызвать внутричерепное осложнение. Диагностика гематомы и абсцесса перегородки носа основывается на данных анамнеза и риноскопической картине. Ощупывание зондом и пункция определяют окончательный диагноз. При наличии в пунктате гноя целесообразно послать его на исследование микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При наличии свежей гематомы (давность 1—2 сут.) лечение можно ограничить отсасыванием крови при пункциях и передней тампонадой соответствующей стороны носа. Абсцесс перегородки носа необходимо немедленно и достаточно широко вскрыть. Если процесс двусторонний, вскрытие также производят с обеих сторон, но не на симметричных участках перегородки; линии разрезов лучше направлять в разных плоскостях. После вскрытия в полость абсцесса ежедневно вводят турунду, смоченную гипертоническим раствором хлорида натрия, а после отторжения гнойных и некротических масс — полоску из перчаточной резины. 15.Острый ринит. Острый насморк является одним из наиболее распространенных заболеваний. В зависимости от этиологических факторов различают острые инфекционные и неинфекционные насморки. Первые из них называются rhinitis acuta, а вторые, неинфекционные, — coryza. В возникновении насморков существенную роль играет в качестве предрасполагающего фактора простуда. Экспериментальные исследования В. Ф. Ундрица, а также клинические наблюдения u показывают, что охлаждение отдаленных частей тела вызывает ряд функциональных расстройств слизистой оболочки носа, а именно: в начале воздействия холода слизистая оболочка становится анемичной, а затем, наоборот, гипермированной, набухает; значительно увеличивается и секреция слизи. Такие же функциональные изменения слизистой оболочки носа имеют место и при непосредственном действии на нее холодового фактора, а также и при охлаждении всего тела. При действии холодового фактора в том или ином виде реактивные силы организма и иммунобиологические его свойства снижаются, в результате чего создается благоприятная почва для развития микробов. Так возникают типичные острые инфекционные воспаления слизистой оболочки носовой полости. Возбудителями ринитов могут быть различные микробы, как-то: стрептококк, стафилококк, пневмококк, палочка Фридлендера и др. Подтверждением ведущей роли охлаждения в возникновении инфекционных насморков может служить то, что попытки вызвать такой насморк микробным заражением слизистой оболочки носа здорового человека, не подвергающегося охлаждению, не увенчались успехом. К острым насморкам неинфекционной природы относятся воспаления слизистой оболочки, вызванные механическими и химическими раздражителями (насморки мукомолов, камнетесов, слесарей и рабочих химической промышленности). Степень вредности той или другой пыли обусловливается рядом моментов: например, концентрацией, величиной пылевых частиц, их формой. Тяжелые, крупные, с заостренными краями пылевые частицы могут механически повреждать эпителиальный покров и вызывать воспаление слизистой оболочки, особенно в тех случаях, когда одновременно с действием пыли имеется и простудный фактор, снижающий сопротивляемость слизистой оболочки носа. На некоторых предприятиях образуется пыль, вредно действующая своими химическими компонентами (хром, фосфор, сера и др.). Степень воспалительных изменений при действии химической вредности зависит от концентрации ядов, сродства их с липоидами, парциального давления и растворимости в носовой слизи. Большей частью химические вещества действуют прижигающим образом, вызывая образование альбумината и тромбоза мельчайших сосудов с последующим некрозом слизистой оболочки. В слабых концентрациях химические вещества вызывают обычное воспаление. Разграничить инфекционные и неинфекционные острые риниты в большинстве случаев не представляется возможным, так как при неинфекционных формах слишком очевидным является действие предрасполагающего простудного фактора, который, понижая сопротивляемость слизистой оболочки носа, в то же время способствует присоединению инфекции. Патоморфологически на первый план выступает гиперемия слизистой и ее отечность. Так как слизистая оболочка носа, особенно носовых раковин, очень богата кавернозно-сосудистыми пространствами, то последние представляются сильно набухшими. В последующем гиперемия и набухлость слизистой все более усиливаются. Микроскопически уже в первые дни заболевания можно видеть изменения эпителия — ворсинки его исчезают, а сам эпителий местами отторгается. В более поздние сроки заболевания в эпителиальном и подслизистом слоях обнаруживается мелкоклеточная инфильтрация, особенно заметная вокруг желез и сосудов. Симптомы острого ринита слагаются из субъективных ощущений и данных объективного исследования, соответствующих классической тетраде Цельса — rubor, tumor, calor, dolor. В первые дни заболевания больной ощущает чувство жара и сухости (calor). В последующем это ощущение проходит. Второго субъективного признака — боли (dolor) как таковой — не бывает; она заменяется рефлексами чихания и слезотечения. Объясняется это относительно большим просветом носовой полости, исключающим возможность сдавления чувствительных болевых окончаний тройничного нерва. При осмотре носа обнаруживаются изменения слизистой оболочки: она представляется более красной, чем в норме (rubor) и припухает (tumor) вследствие расширения сосудистой сети и отека ткани. В некоторых случаях отечность может маскировать красноту слизистой, придавая ей серовато-розовый оттенок. Все перечисленные симптомы обусловливают выключение функций носа. Увеличение объема слизистой приводит почти к полной закупорке просвета носа, в результате чего носовое дыхание становится невозможным. Больной вынужден дышать ртом. Исключение носового дыхания, а тем самым и защитных рефлекторных функций способствует развитию воспаления слизистой оболочки нижележащих дыхательных путей (гортани,, трахеи и бронхов), а в грудном возрасте нарушает питание ребенка — он не может сосать грудь матери. Вследствие закрытия обонятельной щели припухлостью слизистой оболочки и отчасти паралича нервных окончаний обонятельного анализатора наступает anosmia respiratoria и anosmia essentialis. Набухание слизистой оболочки, уменьшение объема носовой полости нарушают и речевую функцию носа. Полость носа перестает нормально резонировать, речь принимает гнусавый оттенок — rhinolalia clausa. При острых насморках нарушается секреция желез слизистой носа. Количество выделяемого секрета связано с периодом болезни, а именно: в первые часы воспаления слизистая оболочка носа представляется менее влажной, чем здоровая, а затем начинается обильное выделение прозрачной жидкости, которая в последующем становится более вязкой, слизистой и слизисто-гнойной. В некоторых случаях количество выделяемой слизи бывает чрезмерно большим. Кроме местных симптомов, при остром рините могут быть и общие явления в виде недомогания и подъема температуры тела. Степень выраженности этих признаков в большей мере зависит от характера основного инфекционного процесса (грипп, скарлатина, корь), чем от самого ринита. К симптомам острых ринитов следует отнести и ряд сопутствующих признаков, представляющих собой как бы осложнения ринитов. Химический состав носовой слизи, а именно обилие в ней солей, способствует раздражению кожи ноздрей — эпидермис мацерируется, кожа краснеет и припухает. Воспаление слизистой носа может распространяться контактным путем на придаточные пазухи, евстахиеву трубу, барабанную полость, носослезный канал, слизистую нижележащих дыхательных путей, вызывая соответственно синуиты, сальпингоотиты, гнойный отит, дакриоцистит, ларингит, трахеит, бронхит со свойственными им симптомами. В зависимости от этиологического фактора симптомы острого ринита могут иметь специфические особенности. Например, при дифтерии слизистая оболочка носа покрывается фибриновыми пленками, при гриппозной инфекции обнаруживается склонность к геморрагии, при действии термических и химических раздражителей воспаление может быть на ограниченном участке с образованием изъязвлений. Продолжительность острых ринитов колеблется в пределах дней и недель. Если не наступает осложнений со стороны соседних органов, то чаще всего острые риниты заканчиваются выздоровлением. В затяжных случаях острые процессы могут переходить в подострую или хроническую форму гиперпластического характера. Лечение. Так как острые риниты представляют собой реакцию на действие инфекционных, термических и химических раздражителей, то с устранением этих этиологических факторов следует ожидать и прекращения заболевания. Вот почему при лечении больных острым ринитом следует прежде всего обратить внимание на эту сторону дела. При инфекционных ринитах рекомендуется введение антибиотиков или специфических сывороток (при дифтерии), при ринитах же неинфекционного характера — профилактические мероприятия в виде аппликации мазей или масел на слизистую носа. В качестве симптоматического лечения может быть рекомендовано введение в нос мази Симановского (Rp: Mentholi jap., Cocaini muriatici aa 0,1, Zynci Oxydati 1,0, Lanolini 15,0, Vaselini 10,0, M. f. ung). Небольшое количество мази вводят пальцем в нос, а затем производят вдыхание носом. Мазь в носу становится жидкой и, равномерно распространяясь по слизистой оболочке, оказывает анестезирующее и сосудосуживающее действие, отчего носовое дыхание становится свободным. Помимо указанных методов применяют ингаляции антибиотиков (пенициллин, экмолин), облучение кварцем, аэроионотерапию. 16.Острое воспаление верхнечелюстной пазухи. Вследствие сужения и даже полного закрытия просвета выводных отверстий пазух наступает задержка выделения секрета. Это объясняет появление головных болей и ощущение болезненного давления в области пазухи. При пальпации передней стенки пазухи боль усиливается. Нередко эти боли носят иррадиирующий характер, когда боль ощущается в зубах, во лбу или во всей половине лица. Появляется истечение гноя из пораженной половины носа. При лежачем положении гной может затекать в глотку, причиняя больному неприятные ощущения чего-то постороннего, мешающего. Раздражение выделяемым гноем слизистой оболочки носа вызывает ее набухание и закрытие обонятельной щели, в результате чего затрудняется носовое дыхание и теряется обоняние (аносмия). Симптомы острого гайморита наиболее отчетливо определяются при объективном исследовании больного. Признаком острого гнойного гайморита является скопление гноя в среднем носовом ходе, обнаруживаемое при передней риноскопии. Однако у некоторых больных этого не бывает, так как гной не выделяется через естественные отверстия пазухи вследствие набухлости слизистой оболочки. В этих случаях рекомендуется смазать слизистую оболочку среднего носового хода 2-5% раствором кокаина или 5% раствором эфедрина, наклонить голову больного в здоровую сторону и через несколько минут снова произвести переднюю риноскопию. При таком приеме гной из гайморовой пазухи может вылиться в средний носовой ход. Но иногда и этот способ не помогает обнаружению гноя в среднем носовом ходе. Объясняется это тем, что пазуха опоражнивается от гноя не через переднее, а через заднее, ниже и глубже расположенное дополнительное отверстие. В таких случаях гной затекает в носоглотку, и его можно обнаружить при задней риноскопии. Другим объективным симптомом острого гайморита является затемнение пораженной пазухи, определяемое посредством диафаноскопии, производимой в затемненном помещении. Только при положительных результатах диафаноскопии можно предполагать наличие острого гайморита, отрицательные же данные ни в коей мере не исключают этого заболевания. В таких случаях приходится применить более достоверный диагностический прием — рентгенографию. Общепринятой укладкой при рентгенографии является затылочно-лобная. Больной лбом и кончиком носа прикасается к кассете, а центральный луч направляется строго в медианной плоскости, несколько ниже затылочного бугра. Малейшее отклонение его от этой позиции может послужить причиной ошибочного чтения рентгенограммы. В таких случаях наслоение одной половины лицевого скелета на другую может вызвать искусственное изменение картины той или иной гайморовой пазухи. Такие порочные снимки легко узнаются по выраженности полулунной вырезки с одной стороны снимка. При правильной укладке эти вырезки не видны, и proc. coronoideus сливается с восходящим отростком нижней челюсти. При малейшем повороте головы больного в больную сторону становится хорошо различимой полулунная вырезка здоровой стороны. На правильно произведенной рентгенограмме пораженная пазуха оказывается более светлой, «вуалированной», чем контрольная, здоровая пазуха (негатив); при перепечатке же на позитив или при рентгеноскопии соотношения будут обратными. По совокупности всех субъективных и объективных симптомов диагностика острого гайморита не представляет особых затруднений. В настоящее время, когда для лечения гайморитов местно применяется пенициллин, в целях диагностики можно рекомендовать прокол гайморовой пазухи с промыванием ее и последующим введением раствора антибиотика. После местной анестезии слизистой оболочки нижнего носового хода и особенно его свода вводят специальную, слегка изогнутую, толстую иглу с таким расчетом, чтобы конец ее упирался в боковую стенку носа на уровне средней трети свода (на 3 см кзади от переднего конца нижней раковины). Боковую стенку носа проламывают и шприцем отсасывают содержимое пазухи. При остром гнойном гайморите шприц заполняется жидким незловонным гноем. Иногда конец иглы может оказаться стоящим выше уровня экссудата, тогда отсасывание шприцем не достигает цели. В таких случаях через иглу производят промывание пазухи физиологическим раствором. При наличии гнойного гайморита промывная жидкость становится мутной. Заканчивают эту диагностическую процедуру вливанием через иглу 5-10 мл раствора пенициллина (300 000-500 000 ЕД). В старых руководствах рекомендуется после прокола гайморовой пазухи производить вдувание воздуха. Такой прием является опасным — возможны такие тяжелые осложнения, как флегмона, эмфизема щеки и даже воздушная эмболия. 17.Острое воспаление лобной пазухи. По общим и местным субъективным признакам это заболевание во многом напоминает острые эмпиемы других пазух. При общем лихорадочном состоянии больные жалуются на головную боль, заложенность носа и истечение гноя из соответствующей половины носа. Эти симптомы заболевания усиливаются при задержке гноя и, наоборот, ослабевают при условии свободного опорожнения пазухи, особенно после смазывания слизистой оболочки среднего носового хода 5-10% раствором кокаина. При передней риноскопии можно видеть скопление гноя в переднем отделе среднего носового хода, т. е. у носового отверстия лобно-носового канала. Близко расположенный к этому отверстию передний конец средней раковины представляется гиперемированным и слегка отечным. К объективным симптомам следует отнести данные диафаноскопии и рентгенографии. Пораженная лобная пазуха при диафаноскопии не просвечивает, а на рентгенограмме представляется более «вуалированной». В целях лучшего обзора лобной пазухи, как уже указывалось, следует производить снимок при носо-подбородочной укладке, когда больной прикасается к кассете подбородком и кончиком носа, а центральный луч направляется с затылка несколько выше затылочного бугра. При такой укладке лобные пазухи на рентгенограмме кажутся несколько увеличенными в размерах. При небольших размерах пазух в передне-заднем направлении они представляются уплощенными, и тогда даже посредством рентгенографии бывает трудно заметить различие в просвечивании их. В этих случаях следует обратить внимание на контуры пазух — на пораженной стороне они представляются сглаженными. острых синуитов преимущественно консервативное и заключается в использовании таких приемов, которые способствуют лучшему опорожнению пазух от гноя и рассасыванию инфильтрата. К таким процедурам относится смазывание слизистой оболочки среднего носового хода сосудосуживающими растворами. Обычно пользуются 2-5% раствором кокаина, 2% или 3-5% раствором эфедрина. При действии этих средств естественные отверстия пазух расширяются и отток гноя из них улучшается. Кроме этих приемов, рекомендуются местные тепловые процедуры в виде согревающих компрессов, грелок, соллюкса и более глубоко действующие — диатермия и УВЧ. Эти физиотерапевтические процедуры способствуют транссудации и, следовательно, разжижению гноя, а также рассасыванию инфильтрата. Местные процедуры лучше сочетать с пенициллинотерапией. Через каждые 3 ч внутримышечно следует вводить по 100 000 ЕД антибиотика в физиологическом растворе; можно пользоваться и дюрантными препаратами, т. е. вводить пенициллин 2 раза в день по 500 000 ЕД в 1% растворе новокаина. При одонтогенных гайморитах следует удалить соответствующие кариозные зубы. В тех случаях, когда гнойный гайморит принимает затяжной характер, нужно спустя 2-3 недели, не прерывая упомянутого лечения, произвести прокол пазухи, промыть ее физиологическим раствором и ввести 10-15 мл раствора, содержащего 300 000-500 000 ЕД пенициллина. При малой эффективности общей и местной пенициллинотерапии необходимо произвести анализ на чувствительность микробов к этому антибиотику и при резистентности микробов к пенициллину заменить его другим препаратом, например стрептомицином. В последнее время практикуется промывание лобной пазухи раствором пенициллина через небольшое отверстие, сделанное в нижней или передней стенке пазухи. |