О бластное государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Ивановский медицинский колледж
 Скачать 3.11 Mb.
|
|
Противопоказания: Абсолютных противопоказаний для гастроскопии нет. Относительными противопоказаниями к гастроскопии считаются следующие: Одышка в покое. Нарушения сердечного ритма. Нестабильное течение стенокардии. Высокое артериальное давление. Острый инфаркт миокарда или инсульт менее чем за 6 месяцев до процедуры. Изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, которые не позволят пациенту провести необходимое время в положении лежа на спине на жесткой поверхности. Подготовка к исследованию: В большинстве случаев никакой специальной подготовки не требуется, особенно при имеющейся рвоте. При удовлетворительном состоянии пациента желательна пpемедикация пpепаpатами атpопинового ряда и pаствоpом димедpола. За 30 минут до начала исследуемому вводится подкожно сульфат атропина - 1 мл 0,1%-ного раствора. При резком возбуждении больному дополнительно делают подкожную инъекциюпромедола (1 мл 0,1%-ного раствора). При гипотонии и нестабильной гемодинамике гастpоскопия может быть поведена практически сразу на фоне проводимых меpопpиятий, наплавленных на поддержание витальных функций пациента. Пpи наличии в желудке большого количества сгустков, делающих осмотp невозможным, показано отмывание желудка через толстый зонд. С целью анестезии смазывают глотку и верхний отдел пищевода 1-3%-ным раствором дикаина, 10% р-ром лидокаина (вместо смазывания можно применять орошение этим же раствором через пульверизатор). О наступившей местной анестезии свидетельствуют появившиеся затруднение глотания и чувство онемения в глотке. У тяжелых больных исследование может быть поведено без местной анестезии под пpикpытием баpбитуpатов или пpепаpатов для внутривенной анестезии. Для гастpоскопии у больных с желудочно-кишечными кровотечениями используются, как пpавило, эндоскопы с тоpцевым расположением смотрового окна. Проведение исследования: Для проведения гастроскопии больного укладывают на операционный стол на левый бок. При этом спина больного должна быть выпрямлена. При введении фиброгастроскопа его вводимому концу придают угол наклона, равный 70-90°С, что соответствует естественному анатомическому изгибу ротоглоточного кольца. При этом аппарат легко и быстро продвигается по глотке в пищевод. Следует помнить, что во время введения фиброгастроскопа его следует располагать по средней линии, иначе вводимый конец аппарата упирается в боковую стенку пищевода, и его продвижение прекращается. В тот момент, когда аппарат достигает самого узкого места - устья пищевода (место перехода глотки в пищевод), ощущается сопротивление, обусловленное спазмом нижнего сфинктера глотки. Для облегчения дальнейшего продвижения фиброгастроскопа через это место больной должен произвести глотательные движения, при которых вход в пищевод расширяется за счет того, что корень языка и гортань поднимаются кверху. Если спазм значительный и продвижение аппарата останавливается, нельзя продвигать его силой. В этом случае следует успокоить больного и через несколько минут повторить исследование или перенести его на другой день. Осмотр слизистой оболочки желудка производится при его раздувании воздухом. Так как воздух постепенно выходит из желудка, его введение время от времени повторяют. Объем вводимого воздуха не должен быть слишком большим, так как при чрезмерном раздувании желудка у больного возникают болевые ощущения и срыгивания. При проведении гастроскопии аппарат следует вращать вокруг оси, продвигать внутрь, слегка извлекать кнаружи, чтобы осмотреть всю поверхность слизистой оболочки желудка. Осмотр обычно начинают с субкардинального отдела, далее, проводя осмотр, гастроскоп медленно продвигают к выходному отделу желудка. После этого гастроскоп медленно извлекают, проводя повторный осмотр всех отделов желудка. При осмотре производят круговые движения гастроскопом. В каждой позиции осмотр осуществляют по четырем направлениям: вверх, вниз, спереди и сзади. После окончания исследования больной в течение 20 минут отдыхает, а затем в сопровождении медицинского персонала отправляется в палату. В течение 1,5-2 часов ему рекомендуется лежать и не принимать пищу. Осложнения при проведении гастроскопии: При форсированном введении гастроскопа могут произойти ранения глотки, которые преимущественно затрагивают заднюю стенку ее нижней части. При нарушении техники введения гастроскопа происходят повреждения грудного и абдоминального отделов пищевода и желудка. Наиболее опасные осложнения разрывы пищевода и перфорация желудка. Перфорация желудка возникает в результате ранения гастроскопом большой опухоли или при раздувании воздухом желудка, в котором имеется большая по размеру, глубокая или пенетрирующая язва. При разрыве пищевода и прободении желудка больной нуждается в экстренной хирургической помощи. У пожилых людей причиной осложнений при проведении гастроскопии могут послужить остеофиты шейного отдела позвоночника. Во время введения гастроскопа у таких больных может произойти ранение пищевода остеофитами. Беспокойное поведение больного во время гастроскопии может послужить причиной травм глотки и пищевода. Менее тяжелые осложнения - трещины и ссадины слизистой оболочки, для лечения которых применяют консервативную терапию: раствор азотнокислого серебра (0,12-200,0), покой, диета №1а. Редко встречаются осложнения после гастроскопии в виде кровотечений. Интестиноскопия Метод эндоскопического исследования тонкой кишки. Позволяет проводить осмотр и биопсию с последующим цитологическим и гистологическим исследованием. Применяются различные варианты: пероральные еюноскопия и интестиноскопия, перанальная илеоскопия; интраоперационная, а также интестиноскопия с использованием трансинтестинальных проводников. Пероральная еюноскопия.Проксимальные отделы тощей кишки (еюноскопия) можно осматривать с помощью гастродуоденоскопа с торцевой оптикой и специальных эндоскопов SIF-B, SIF-10. основным недостатком этого метода является перекручивание эндоскопа, поэтому сейчас разрабатываются новые модели с более подвижной дистальной частью и регулируемой жесткостью. SIF-10  Перанальная илеоскопия может быть осуществлена с помощью колоноскопа любого типа либо специального аппарата с широким биопсийным каналом, через который проводится дочерний управляемый эндоскоп - бэбископ. При интраоперационном исследовании, а также для интестиноскопии с использованием трансинтестинального проводника применяют длинные колоноскопы. Существует также капсульная интестиноскопия, которая заключается в проглатывании больным специальной капсулы, снабженной миниатюрной видеокамерой, процессором, системой для передачи информации. Во время прохождения по кишечнику капсула постоянно, со скоростью 2 кадра в секунду, передаёт видеоизображение на полупроводниковое записывающее устройство через систему датчиков, прикрепленных к коже живота. Позже, записывающее устройство подсоединяется к компьютерной рабочей станции, на которой изображения обрабатываются и могут быть просмотрены на мониторе и распечатаны. Общее количество снимков - более 50000. Данным методом можно выявить язвенные поражения тонкой кишки, гельминтоз, кровотечения из тонкой кишки или функциональные нарушения моторики кишечника. Современные капсулы обладают возможностью управления с помощью изменения магнитного поля, подаваемого на брюшную стенку.      Показаниями являются рентгенологически установленные или подозреваемые поражения тонкой кишки, кишечные кровотечения с неустановленным источником, полипоз кишечника, болезнь Крона, состояние после операций на тонкой кишке, нарушение всасывания, спру, энтериты. Противопоказания: тяжелая сердечая и дыхательная недостаточность, нарушения свертываемости крови, некомпенсированный сахарный диабет, стенозы пищевода, привратника, толстой кишки, острые деструктивные процессы в пищеводе, желудке, толстой кишке. Большой осторожности требует проведение И. при выраженном спаечном процессе в брюшной полости, значительном гастроптозе (при пероральной.), больших вентральных грыжах. Подготовка к пероральной интестиноскопии такая же, как к гастроскопии. При перанальной интестиноскопии, необходимо такое же тщательное очищение кишечника, как при колоноскопии. Осложнения наиболее серьезными являются прободение кишки эндоскопом, проводником и кровотечение. Ректороманоскопия Метод эндоскопического обследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки путем осмотра их внутренней поверхности с помощью ректороманоскопа, введенного через задний проход. Ректороманоскопия — наиболее распространенный, точный и достоверный метод исследования прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки. При помощи ректороманоскопа можно обследовать слизистую оболочку кишки на глубину 30-35 см от заднего прохода. Ректороманоскоп (относится к группе жестких эндоскопов без волоконной оптики) - прибор, представляющий собой металлическую трубку (тубус) с вмонтированной в нее осветительной системой и специальным краном. На кран надевается специальная трубка для нагнетания воздуха. В тубус вставляют специальный обтуратор с закругленным концом. Прибор тщательно смазывают вазелиновым маслом и в собранном виде продвигают через анальный канал на глубину 5-6 см. После этого извлекают обтуратор. Надевают окуляр, включают осветительную систему и под контролем зрения продвигают тубус на 25-30 см. Исследование проводят в колено-локтевом положении больного с хорошо прогнутой в поясничном отделе спиной.  Показания к ректороманоскопии:боли в области заднего прохода, выделения из него крови, слизи или гноя, нарушения стула (запоры, поносы), подозрение на заболевание прямой и сигмовидной кишки. лица старше 40 – с профилактической целью. Противопоказания: Абсолютных противопоказаний к обследованию практически нет. Относительными противопоказаниями служат сердечная декомпенсация, тяжелое общее состояние, сужение просвета анального клапана и прямой кишки, острые воспалительные процессы в области заднего прохода (острый парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов), при которых обследование лучше производить после стихания острых явлений; стенозирующие опухоли анального канала; химические и термические ожоги в острой стадии. Подготовка к ректороманоскопии: Важным условием для проведения ректороманоскопии является тщательное очищение толстой кишки от содержимого. Накануне ректоскопии больным днем назначают малошлаковую диету, вечером — только чай. Исследование проводят натощак. Вечером и за 2 часа до исследования очищают кишечник с помощью клизмы. Перед ректороманоскопией обязательно проводят осмотр области заднего прохода и пальцевое ректальное исследование. Если предложить пациенту потужиться, то наполняются и становятся видимыми наружные геморроидальные узлы. Исследование лучше проводить непосредственно после дефекации, т.к. в это время можно отчетливо диагностировать выпадение внутренних геморроидальных узлов. Техника выполнения: Ректороманоскопия обычно выполняется в коленно-грудном положении пациента. При выраженных болях в области заднего прохода (например, анальной трещине с болевым синдромом, анусалгии) ректоскопию проводят под местной (дикаиновая мазь, ксилокаиновый гель, перианальная блокада) или общей анастезией. В анальный канал вводят ректоскоп и постепенно продвигают его вперед при умеренной подаче воздуха для расправления просвета кишки, после удаления обтуратора ректоскопа под контролем зрения его проводят вверх до сигмовидной кишки. Затем круговыми движениями тубус выводят из просвета кишки, продолжая непрерывный осмотр ее стенки. При применении увеличивающей оптики можно рассмотреть мельчайшие изменения слизистой оболочки. При ректоскопии может быть взят материал для гистологического исследования. Осложнения: разрыв и перфорация стенки кишки, кровотечение, ссадины, эрозии  Колоноскопия   -Это метод осмотра слизистой оболочки толстой кишки с помощью гибких колоноскопов. Основные требования к эндоскопам, обусловленные анатомией толстой кишки (изгибы): наличие обзора вперед - торцевой оптики; возможность управления подвижным концом эндоскопа с целью проведения аппарата вдоль кишки и преодоления имеющихся в ней изгибов при постоянном визуальном контроле; достаточная эластичность в сочетании с прочностью тела эндоскопа (он должен быть мягче, чем гастроскоп, но одновременно достаточно упругим, чтобы предохранять стекловолокно от чрезмерного перегибания); возможность очищения оптического окна от кала и аспирации небольшого количества содержимого толстой кишки. Всем этим требованиям удовлетворяют современные колоноскопы: имеют управляемый дистальный конец с возможностью изгиба в двух плоскостях на 160-180 градусов, а также градуированную жесткость – т.е. на протяжении гибкой части эндоскопа жесткость изменяется, что обеспечивает минимальное образование загибов, ускорение ввода в кишку и минимальную травматичность. Также колоноскопы имеют дополнительные возможности, как и гастроскопы.  Показания к колоноскопии: Эктсренная КС, подозрение на кишечное кровотечение, инородные тела толстой кишки, острую кишечную непроходимость, перфорацию, дифференциальная диагностика заболеваний толстой кишки. Плановая КС: : показана по всех случаях, когда она способствует установлению или уточнению диагноза и выявлению изменений в изучаемых органах, которые могут повлиять на выбор рационального метода лечения, при выявлении изменений на рентгенограммах, недержании бариевой клизмы (невозможность ирригоскопии), хроническое кишечное кровотечение или ЖДА неясного генеза, воспалительные заболевания кишечника (БК, НЯК), контроль за колостомой, контроль за состоянием анастомоза, полипы толстой кишки. Противопоказания: тяжелое состояние больного, токсический мегаколон, дивертикулит, тяжелый аднексит и тазовый перитонит, недавняя операция на толстой кишке, инфекционные заболевания кишечника, острые инфекционные болезни, перитонит, а также поздние стадии сердечной и легочной недостаточности, выраженные нарушения свертывающей системы крови, тяжелые формамы язвенного и ишемического колита (Лeвитaн М.X., Бoлoтин C.М.) Подготовка к исследованию: За 2 дня до колоноскопии необходимо перейти на специальную (бесшлаковую) диету, исключив из рациона питания овощи и фрукты, картофель, зелень, ягоды, грибы, бобовые, черный хлеб. Разрешается: бульон, манная каша, яйцо, отварное мясо, вареная колбаса, рыба, сыр, масло, кисломолочные продукты, кроме творога. Накануне колоноскопии и в день проведения исследования разрешается прием только жидкой пищи - кипяченая вода, бульон, чай. Накануне колоноскопии в 14-15 часов необходимо принять 30-40 граммов касторового масла (2 столовые ложки). Для более комфортного приема масло можно растворить в половине стакана кефира. Замена касторового масла - водный раствор сернокислой магнезии 30% - 150мл за один прием. Другие слабительные (пурсенид; бисакодил 5 таб. - прием накануне колоноскопии в 12.00 дня - стул обычно появляется через 6-8 часов) не позволяют полностью очистить толстую кишку, поэтому должны использоваться в процессе подготовки при непереносимости касторового масла. После самостоятельного стула необходимо сделать 2 клизмы по 1,5 литра обычной, комнатной температуры, водой. Клизмы делают в 20 и 21 час. Утром в день колоноскопии (обычно в 8 и 9 часов утра) необходимо сделать еще 1-2 аналогичные клизмы, но обязательно до "чистой" воды. Подготовка к колоноскопии препаратом «Фортранс» Препарат «Фортранс» предназначен для подготовки желудочно-кишечного тракта к диагностическим исследованиям (в том числе к колоноскопии и ирригоскопии) а также к оперативным вмешательствам на кишечнике. Необходимая степень очистки толстого кишечника достигается: без очистительных клизм без дополнительного приема слабительного без длительного соблюдения безшлаковой диеты без посторонней помощи без болей в животе и чрезмерного газообразования Раствор препарата имеет фруктовый привкус. Данный вид подготовки идеально подходит больным с заболеваниями печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Действие препарата основано на сочетании высокомолекулярного полимера с изотоническим раствором электролитов, которые препятствуют всасыванию воды из желудка и кишечника. Раствор способствует ускоренному опорожнению кишечника. Наличие в растворе электролитов, соответствующих осмотическому давлению физиологического раствора, восполняет кишечную секрецию калия, натрия, хлора бикорбаната, в связи, с чем не происходит изменений состава жидких сред организма. А. Одноэтапная подготовка препаратом “Фортранс”. |